Medicina interna - tosse

COLORAZIONE DI GRAM

La colorazione di Gram divide i batteri in 2 grandi categorie: gram positivi e

gram negativi. La colorazione di Gram vede se c’è la parete batterica: gram +

si colora in un certo modo,gram – non si colora. Ma la parete che si colora

conferisce al batterio una protezione. I batteri che sono protetti si producono

questa protezione e noi abbiamo scoperto che esistono delle sostanze che

inibiscono questa protezione (penicilline).

I batteri gram positivi hanno sì questa protezione,ma noi sappiamo bene come

togliergliela e quindi li ammazziamo meglio. I batteri gram negativi non hanno

questa protezione,ma sono più cattivi,perché producono delle

endotossine,delle sostanze che fanno molto male (sono tossiche) e i batteri

gram negativi riescono a generare delle infezioni peggiori dal punto di vista del

coinvolgimento del paziente globalmente parlando. Clinicamente sono peggiori

le infezioni da gram negativi rispetto le infezioni da gram positivi. È importante

sapere che i batteri presenti nell’escreato siano gram positivi o gram negativi

perché questo cambia la prognosi e la terapia,perché io non posso usare dei

farmaci antibiotici contro i gram positivi. Se io ho un’infezione da gram positivi

userò dei farmaci adatti per quell’infezione. Se io un’infezione da gram negativi

dovrò usare un altro tipo di antibiotico. Quindi è importantissimo l’esame

dell’escreato. E chi lo fa? L’infermiere. La colorazione di Gram non lo fa

l’infermiere, ma la raccolta dell’escreato sì. Quindi è importantissimo la

colorazione di Gram,ma anche le colture. L’escreato deve essere inviato in

microbiologia per essere sottoposto ad indagine colturale. Ne prendono una

piccola quantità,la spalmano su una capsula contenete un terreno di coltura

semisolido,i batteri crescono a colonie,si vedono il giorno dopo e si

identificano,e si fa un altro esame che si chiama antibiogramma.

Questo è l’esame microbiologico,ma abbiamo visto che la tosse può essere

cronica,e la tosse cronica può essere data da malattie neoplastiche. Quindi,per

cercare cellule tumorali,dobbiamo mandare il nostro escreato in anatomia

patologica per essere sottoposto ad esame citologico,cioè valutazione della

presenza di cellule: le cellule vengono viste,vengono colorate,si guarda la

morfologia delle cellule,cioè se sono cellule che in genere non ci sono

nell’escreato,perché nell’escreato troviamo macrofagi, qualche

granulocita,qualche cellula che tappezza l’epitelio bronchiale, qualche cellula

che tappezza l’epitelio alveolare. Non troviamo cellule neoplastiche. Come si fa

la raccolta per l’esame citologico? L’esame citologico sull’escreato si fa facendo

raccogliere l’escreato (più sputi) in un barattolo non sterile,in cui si può mettere

dell’alcool denaturato per impedire la proliferazione di batteri che distruggono

le cellule e che quindi non consentono più di vedere le cellule tumorali

all’anatomo patologo. Non è una metodica sterile, come non è una metodica

sterile la raccolta dell’escreato per esame microbiologico. L’escreato non è

sterile,bisogna solo evitare di contaminare l’interno del barattolo con le

mani,con la bocca del paziente,con la barba,… Quando il paziente deve

espettorare,espettora all’interno del barattolo. È possibile che voi abbiate un

escreato con dei batteri,ma che questi batteri non siano patogeni, non siano

batteri in grado di produrre una malattia. I batteri patogeni,invece,sono batteri

in grado di produrre un’infezione. La polmonite,per esempio,è prodotta dal

pneumococco,che è uno streptococco pneumonee. Se voi prendete uno

stuzzicadenti e lo raschiate su un dente,spalmate questo po’ di film che trovate

sui denti su un vetrino e guardate al microscopio,vi spaventate: la selva della

foresta amazzonica ha meno animali che quella goccina. Tutte le zone che sono

umettate,bagnate,consentono più vita delle zone che sono secche. Nel secco i

batteri vivono male, vivono meglio nell’umido, dove c’è acqua.

Questi batteri possono anche essere inalati e andare nell’escreto,ma non sono

batteri che portano a malattie,non sono patogeni. Se voi fate un’esame

dell’escreato,batteri ne potete trovare. Però,il microbiologo,fa una colorazione

di Gram dell’escreato,può trovare batteri qua e la,ma va a cercare certi tipi di

batteri.

Come facciamo a raccogliere l’escreato come si deve? Bisogna fare in modo

che il paziente abbia escreato. A volte bisogna indurre l’escreato: si fa inalare

al paziente delle soluzioni umide(per esempio facendo l’aerosol). Si può fare

dell’aerosol con della banale soluzione fisiologica,e così, inumidendo l’albero

tracheo-bronchiale il paziente potrà tossire ed espellere meglio. A volte però

noi siamo così avidi di escreato che andiamo a prelevarlo. Come lo preleviamo?

Inserendo un sondino di aspirazione nell’albero bronchiale. Questo può avere

dei vantaggi: quello di disostruire l’albero bronchiale e di prendere il materiale

che poi noi andiamo a coltivarlo in microbiologia. Anziché inserire un sondino

naso gastrico,inseriamo un sondino naso tracheale. È la stessa tecnica che si

usa in rianimazione per disostruire il paziente. Il paziente in rianimazione non

può essere intubato senza anestesia generale, perché l’avere un tubo nella

trachea determina tosse continua. Quindi per impedire il riflesso della tosse

viene sedato e viene narcotizzato. È in narcosi,è in coma farmacologico. Le sue

secrezioni un po’ vengono espulse con il meccanismo delle ciglia,ma un altro

po’ rimane li e rischia di intasare l’albero tracheo- bronchiale. L’infermiere della

rianimazione,quotidianamente,più volte aspira la trachea e i bronchi del

paziente. L’aspirazione è un procedimento che va fatto con grande

cautela,perché può provocare dei traumi e può provocare delle infezioni. Quindi

quello va fatto sterilmente. Quando noi invece vogliamo raccogliere

estemporaneamente dell’escreato,usiamo un sistema sterile,ma se infiliamo il

sondino naso-tracheale nel naso del paziente,il naso non è sterile,quindi un po’

si contamina. Il materiale che andate a prelevare(in genere si usa una siringa e

si aspira,oppure si inietta un po’ di liquido,5-10 cc,e si fa un broncolavaggio)è

materiale che potrebbe essere contaminato da batteri che sono più in alto. Per

esempio nei pazienti anziani ci può essere una micosi del cavo orale. Se voi

non siete stati bravi a fare la pulizia del cavo orale al paziente, inserendo

questo sondino contaminate il sondino con dei miceti che possono essere

ritenuti invece responsabili dell’infezione ma che in realtà non è così perché è

solo una contaminazione. In quel caso il medico legge il referto del

microbiologo e interpreta come contaminazione una segnalazione di presenza

di miceti nell’escreato.

BRONCOSCOPIA

È un’indagine endoscopica che va a vedere attraverso l’uso di particolari

tecnologie(delle fibre ottiche)cosa c’è nell’albero tracheo-bronchiale. È una

procedura molto utile per visualizzare per esempio tumori,o anche per

raccogliere dei campioni per un esame citologico o anche istologico o anche

microbiologico. Questa metodica consente di ispezionare la mucosa dei bronchi

principali e anche però della trachea,e può far vedere anche la presenza di

sacoidosi o di grandi neoplasie. Ovviamente chi fa la broncoscopia è un

medico,che ovviamente deve anestetizzare la gola del paziente perché

introducendo il broncoscopio irrita la laringe e poi la trachea.

Il bronco lavaggio(o lavaggio endobronchiale)è un’operazione molto utile anche

per la diagnosi di alcune malattie che non sono solo quelle neoplastiche,perché

ci consente di andare a vedere per esempio la presenza di granulociti,di

particolari quantità di macrofagi o di altre cellule che sono indice della

presenza di una certa malattia. Spesso si sottopongono i pazienti a questo

esame,per il quale occorre una certa preparazione: la prima cosa da fare è

ricordarsi che il paziente non deve aver mangiato,perché assieme al senso

della tosse si può,introducendo questo broncoscopio a fibre ottiche,scatenare il

senso del vomito. Per cui se il paziente ha mangiato vomita tutto il cibo che ha

mangiato e rischia di inalarlo.

Se qualcuno di voi assiste il medico broncoscopista,deve sapere come deve

avvenire la raccolta dei campioni,la raccolta dei materiali per il bronco

lavaggio,per la microbiologia,per l’anatomia patologica,..

COMPLICAZIONI DELLA TOSSE

Il paziente che ha tosse,può avere delle complicazioni,cioè dei problemi legati

al fatto che la tosse è cronica. In genere difficilmente nella tosse acuta

capita,anche se raramente può avvenire. Un paziente può avere per esempio

dolore toracico o addominale,perché dà molti colpi di tosse per via della

contrazione continua dei muscoli della gabbia toracica e dei muscoli

addominali. Oppure può avere parossismo: se uno tossisce tante volte,può

avere una sincope a causa dell’aumento della pressione intratoracica,che fa

ridurre il sangue che torna dalle vene. Praticamente è come se facesse tante

manovre di Valsalva,poi alla fine sviene perché ritorna poco sangue a livello del

cuore destro.

Una cosa che può capitare è quello di fratture costali,per colpi di tosse

particolarmente violenti. Le fratture costali possono comparire in pazienti che

stanno tutto sommato bene,ma fanno a volte sospettare la presenza di

malattie ossee come l’osteoporosi,oppure una molto più brutta che è il

mieloma.

ASPIRAZIONE

L’aspirazione di contenuto gastrico,l’aspirazione di cibo,l’aspirazione o

inalazione di materiale che non dovrebbe penetrare nell’albero

tracheo-bronchiale,sono tutti problemi tipici dell’assistenza infermieristica.

Io visto più volte infermieri ed oss dare da mangiare a pazienti disfagici e fare

inalare il paziente,cioè il cibo veniva inalato. Questo capita soprattutto con dei

cibi semisolidi (il peggiore di tutti è il purè,che può determinare un arresto

respiratorio). I cibi

peggiori sono quelli che hanno una componente liquida e una solida. Quelli

sono molto più difficili da deglutire nel paziente anziano che ha difficoltà nella

deglutizione. Cosa bisogna fare prima di somministrare il pasto al paziente?

Con un cucchiaio fargli deglutire prima dell&rsq