Medicina interna - emorragie dell'apparato digerente

DEFINIZIONI

Le emorragie,cioè la perdita di sangue dall’apparato gastroenterico,quando

l’emorragia avviene dalla parte superiore,si può manifestare con 2 sintomi:

EMATEMESI e MELENA. L’ematemesi è l’emissione di sangue con il vomito,e può avere

due caratteristiche: noi possiamo emettere vomito con sangue e vedere il sangue

rosso vivo,ma possiamo anche vedere l’emissione di sangue con il vomito dopo che è

stato un po’ lì nello stomaco e quindi è stato digerito. Quando il sangue si accumula

nello stomaco e rimane per qualche tempo,comincia a degradarsi e cambia colore.

Diventa un colore rosso scuro,fino ad un colore come il fondo del caffè.Quindi

l’ematemesi è o l’emissione di sangue rosso vivo,o l’emissione di sangue digerito che

ha delle caratteristiche molto scure. Il vomito di sangue ha un odore

sgradevolissimo,molto acido. Il motivo per cui noi avremo ematemesi di sangue rosso

vivo o ematemesi di sangue digerito dipende con che velocità e con che gravità

avviene l’emorragia,perché se noi abbiamo un’emorragia improvvisa,violenta,magari

di una varice esofagea o magari di un’ulcera brutta che ha erosa una arteria e si

riempie in pochi minuti di sangue,cosa

succede? Succede che lo stimolo del vomito

è immediato,perché si distende lo stomaco.

In più tutto il sangue ha un effetto irritativo

sulla parete gastrica. quindi,per le emorragie

violente,lo stomaco di riempie di sangue e lo

butta fuori. E avremo l’emissione di sangue

rosso vivo.

Nelle emorragie invece che si sviluppano più

lentamente,il sangue ha tempo ad

accumularsi nello stomaco,fa in tempo a digerire e poi si accumula,si accumula,si

accumula,e poi può essere emesso all’esterno. Il sangue ad un certo punto non è che

rimane lì: una parte viene emesso con il vomito,ma l’altra parte da qualche parte

finirà,e quindi finirà insieme con le feci. Il sangue digerito insieme con le feci dà delle

feci con delle caratteristiche molto particolari: sono delle feci molli,non formate,di

colore nero e di odore terribile.

Qui vediamo un’ematemesi: qui c’è l’emissione di sangue vivo. Qui vedete il vomito: la

prima cosa che dovete fare quando qualcuno vomita è guardare il vomito,perché ci da

delle informazioni importantissime. Voi dovete vedere il colore del vomito e se ci sono

residui alimentari oppure no.

La presenza di ematemesi e melena,o di solo melena,ci permette di distinguere se

l’emorragia è alta oppure bassa. Il sangue che proviene dallo stomaco o dall’esofago

viene digerito e viene emesso sotto forma di melena. Però può capitare che una

persona abbia un transito accelerato per qualche motivo e da un’emorragia alta voi

non vedete la melena,ma vedete le feci striate di sangue. È raro,ma può capitare.

Può capitare che qualcuno che ha un sanguinamento dello stomaco,ma ha uno

svuotamento rapido dell’intestino,può non avere melena,perché per far sì che si formi

la melena ci vuole qualche ora. Se uno svuota lo stomaco rapidamente,non fa in

tempo a formarsi la melena vera e propria e avremo delle feci un

pochettino con sangue rosso scuro. Dal punto di vista didattico,le

emorragie gastriche ed esofagee si presentano con ematemesi e

melena,mentre e emorragie che vengono dalla parte bassa dell’intestino si

manifestano con sangue nelle feci (RETTORAGIA). Il sanguinamento

superiore si presenta con melena? Il sanguinamento si presenta con sangue rosso

nelle feci,però ci può essere un caso in cui da un sanguinamento dello stomaco in una

persona che ha un rapido svuotamento dello stomaco e un rapido transito

intestinale,potremmo vedere del sangue ancora non completamente digerito nelle

feci.

E quindi non avere una melena. Dopo un’ematemesi ci sarà sempre melena,però noi

possiamo avere melena senza ematemesi. Questo perché il sanguinamento nello

stomaco può essere così tanto che non abbiamo mai ematemesi,però comunque

vediamo il problema alla fine,cioè vediamo la melena.

CAUSE DI EMATEMESI E MELENA

• ULCERA PEPTICA (55%): è la causa più frequente. L’ulcera peptica vuol dire

l’insieme di ulcera gastrica e ulcera duodenale.

• VARICI ESOFAGEE (14%): è una delle complicanze tipiche della cirrosi epatica.

• MALFORMAZIONI ARTEROVENOSE (6%): sono delle alterazioni della struttura del

vaso,in cui invece di esserci una vena e una arteria,ci sono tante piccole vene

che formano una specie di gomitolo. Sono derivate dal fatto che per qualche

motivo quel vaso lì non si è sviluppato molto bene. Le malformazioni

arterovenose hanno un’altra caratteristica importante: c’è una diretta

comunicazione tra un’arteria e una vena. Normalmente le arterie si riducono

fino ai capillari,vanno nei tessuti,dai tessuti partono i capillari venosi che

formano le vene. Non c’è mai una comunicazione tra arterie e vene. In queste

malformazioni invece c’è una comunicazione diretta tra arterie e vene. Queste

gomitoli di vasi sono molto superficiali,sono appena sotto la mucosa gastrica o

duodenale. Si chiamano anche angiodisplasie. Queste cose,che sono molto

superficiali,in presenza di una piccola erosione da una parte,da un piccolo

traumatismo,..possono sanguinare. Sono molto gravi,bisogna andare a cercare

con l’endoscopio e bruciarle.

• SINDROME DI MALLORY-WEISS (5%): in realtà è una cosa che sembra rara,ma

non è tanto rara ed è una complicanza spesso di vomito ripetuto. La sindrome di

Mallory-Weiss è una lacerazione,la formazione di rotture multiple a livello della

parte finale dell’esofago,dove l’esofago si inserisce nello stomaco. Questa può

essere spontanea per qualche motivo,ma più frequentemente capita nel caso

del vomito,soprattutto quando è ripetuto. Questo perché quando uno vomita

risale succo gastrico,lo stomaco quando si contrae aumen ta la pressione in

esofago. Il giunto esofago-gastrico non è che sia una roba molto elastica,quindi

noi abbiamo il vomito,aumenta violentemente la pressione nella parte inferiore

dell’esofago e questo può danneggiare la parete dell’esofago e dare dei

sanguinamenti. In questa sindrome si ha la rottura della mucosa della parte

finale dell’esofago,con sanguinamento.

• TUMORI: i tumori si possono manifestare nello stomaco come dei polipi,cioè con

una struttura che protrude verso l’interno dello stomaco. Però non è l’unica

manifestazione di tumori gastrici,perchè un tumore gastrico può manifestarsi

anche come un’ulcera. Un’ulcera,soprattutto quando è un’ulcera che non

guarisce bene,che persiste,potrebbe essere un tumore gastrico. Generalmente

si manifesta come un polipo,come una cosa che dà verso l’esterno,ma può

anche essere un’ulcera. Sia l’ulcera direttamente,così come il polipo,possono

sanguinare perché il passaggio del cibo può rompere,danneggiare il polipo e

farlo sanguinare.

COME SI FA A FARE DIAGNOSI DI EMORRAGIA DIGESTIVA?

Noi abbiamo l’emissione di sangue con il vomito o la melena. Però,magari non ci

crediamo,o non abbiamo visto un’emorragia direttamente. Allora,per capire se

veramente c’è sangue nello stomaco,si mette il sondino naso gastrico. Con il sondino

scendiamo in esofago e nello stomaco e aspiriamo il contenuto. Così facendo vediamo

se c’è il vomito,se c’è liquido biliare, se c’è sangue rosso o digerito. Se invece di

trovare sangue troviamo il succo biliare,siamo sicuri che non c’è stata nessuna

emorragia.

Con il sondino entrate dalle narici,le narici comunicano posteriormente con la

faringe,da li spingete giù il sondino,dite al paziente di deglutire un po’ d’acqua,si

chiude l’epiglottide e il sondino andrà in esofago. Voi lo spingete giù finchè non

arrivate nello stomaco. Quando è posizionato correttamente,aspirate e troverete del

contenuto gastrico. Per controllare se il sondino è in sede,si prende uno schizzettone

pieno d’aria,si spinge l’aria dentro nel sondino e con un fonendo sentirete se si

formano delle bolle d’aria sullo stomaco. Cosa che invece non sentite se voi lo avete

posizionato nella trachea. Il

sondino naso gastrico serve per confermare la diagnosi di

emorragie digestive.

Questa è la sede tipica dell’ulcera duodenale,cioè nella prima

parte del duodeno,cioè nel punto in cui si è

appena staccato il duodeno dallo stomaco.

L’ulcera gastrica può essere ovunque a livello

dello stomaco. L’ulcera della stomaco tipicamente

ha come sede la parte finale dello stomaco(cioè il piloro)e il corpo

dello stomaco. Più rare le ulcere che possono interessare il fondo.

Questo per una ragione anatomica: queste sono le aree più

vascolarizzate e anche le aree dove ristagna maggiormente il cibo.

Questa è un’immagine di varici esofagee. Le varici

esofagee sono queste robe che protrudono verso

l’interno.

Questo è un sanguinamento in diretta registrato in

gastroscopia di una varice esofagea. In cinque

minuti lo stomaco si riempie di sangue. Capita

di vedere casi di ematemesi abbondanti,in cui

si riempiono delle bacinelle di sangue! È una

causa molto grave di sanguinamento.

EMORRAGIE DELLA PARTE INFERIORE DELL’APPARATO

DIGERENTE

La prima porzione duodenale viene considerata tra le emorragie digestive superiori.

Dalla seconda,terza porzione duodenale in poi,parliamo di emorragie duodenali

inferiori. Questo perché queste emorragie,se non per cause eccezionalissime,non

daranno mai ematemesi. Soltanto se ci fosse un’ostruzione dell’intestino,tutto il

materiale ristagna e può risalire dallo stomaco. Ma questo si chiama vomito fecale,cioè

emissione di feci con il vomito.

Dalla seconda porzione duodenale in

poi,quindi,non abbiamo ematemesi:abbiamo

sanguinamenti bassi.

Il duodeno converge nel digiuno e poi nell’ileo. Il

digiuno e l’ileo servono per assorbire. Nello

stomaco abbiamo digerito il cibo sminuzzato,nel

duodeno abbiamo terminato la digestione

(perché arrivano i Sali biliari,i succhi biliari dal

pancreas e completano la digestione delle

proteine e degli zuccheri complessi); quindi nel

digiuno e nell’ileo arrivano delle sostanze

semplici che sono oligosaccaridi,o piccoli

frammenti di proteine o amminoacidi semplici.

Questi vengono assorbiti dal digiuno e dall’ileo. Alimenti diversi vengono