Medicina interna - ematomi

EMATOMI, PETECCHIE, DIATESI EMORRAGICA.

L’ematoma è la presenza di un’emorragia che coinvolge diversi tessuti,che può

essere tessuto muscolare,tessuto sottocutaneo oppure un parenchima,cioè il

tessuto di un organo. Questa emorragia,cioè lo spendimento di

sangue,comporta un effetto massa,cioè c’è un gonfiore. Questo effetto di

massa per via del sangue travasato,determina la presenza di 3 dimensioni se

voi lo andate a toccare:

1. Lo spessore

2. La larghezza

3. L’altezza.È una cosa tridimensionale.

Molto spesso l’ematoma avviene a livello muscolare e quindi voi vedete una

tumefazione di un muscolo.

L’ecchimosi,invece,è sempre un’emorragia,ma è a livello cutaneo. Produce una

macchia solo poco rilevata,cioè lo spessore della macchia è lieve,è impalpabile.

È di colore rosso scuro e poi diventa violaceo,verdino, giallo e poi scompare. La

lesione può essere dolorosa se la palpate a causa della reazione

dell’emoglobina ridotta e della bilirubina che si formano in loco e anche dalla

reazione infiammatoria che avviene allo scopo di eliminare quella sostanza per

degradarla. Quand’è che succede questo? Molto spesso: quando voi per

esempio effettuate un prelievo. L’ecchimosi,a differenza dell’ematoma,ha solo

2 dimensioni: la larghezza e l’altezza. Non ha la profondità perché è piana,non

è una cosa quindi massima. Soltanto le emorragie che hanno una certa entità

producono degli ematomi.

La petecchia è una lesione piccolissima che si presenta come una lesione di

colore rosso scuro,che si presente in alcune zone in cui la nostra cute,il nostro

corpo entra in contatto con indumenti che creano delle microlesioni,che

comprimono(tipo gli elastici dei calzini). Possono anche comparire in zone dove

non c’è una lesione, una microlesione da parte di un elastico,ma dove c’è una

pressione di tipo gravitazionale del sangue,cioè negli arti inferiori (dove c’è una

maggiore pressione idrostatica).

La petecchia,se si comprime con un dito non scompare,perché c’è sangue

stravasato. Oggi parleremo dei processi che provocano emorragie. Questi

processi nascono,si inseriscono in un fenomeno che si chiama COAGULAZIONE

DEL SANGUE e che è un fenomeno positivo che impedisce di morire dissanguati

e che purtroppo qualche volta non funziona bene. Prima di vedere cos’è che

non funziona bene,dobbiamo capire la fisiologia,cioè quando funziona bene.

Immaginiamo una persona che si ferisca: esce il sangue. Perché esce il sangue?

Perché nel taglio si è tagliato anche un vaso sanguigno. C’è una

pressione,anche se minima,a livello venoso nel vaso,che fa si che sia maggiore

di quella atmosferica,per cui esce il sangue. E qui vediamo il sangue che

fuoriesce. Però se voi fate attenzione,dopo un po’ il sangue cessa di uscire.

Perché? Cosa succede di fatto? Mettiamoci come un occhio,una telecamera

nascosta all’interno del vaso e vediamo la parete di questo vaso con un

tagliettino,che è quell’affare nero,quella specie di luna nera dove il sangue

esce.

Cosa è successo li? È successo che una parte del vaso sanguigno,in genere la

membrana basale o le pareti esterne,sono venute a contatto con il sangue,cosa

che non succede mai perché il sangue è a contatto solo con la piastrellatura del

vaso sanguigno,cioè con l’endotelio. Invece in questo caso viene a contatto con

delle sostanze a cui non è abituato,ed in particolare con una sostanza che si

chiama collagene. Il collagene è quella sostanza prodotta dai fibroblasti,che

incolla i vari tessuti. E chi è che riconosce questo collagene? Ci sono residui di

cellule nel nostro sangue che si chiamano piastrine. Queste piastrine sono

piccole,ma sono molto numerose e sono le prime sentinelle che cercano di

impedire l’emorragia,perché hanno dei recettori sulla loro membrana che

riconoscono diverse sostanze e soprattutto riconoscono il collagene. Non

solo,ma queste piastrine hanno al loro interno dei granuli(che sono delle

vescichette),dei serbatoi contenenti delle sostanze che sono in grado di

richiamare altre piastrine. Si chiamano alfa-granuli. Cosa succede di fatto? Che

quando attivano le piastrine sul vaso rotto,riconoscono il collagene,si

appiccicano come se trovassero della colla e appiccicandosi si

raggrinziscono,cioè praticamente si contraggono,perché al loro interno hanno

delle proteine simili alle proteine dei nostri muscoli,che fanno sì che queste

cellule,queste proteine aggregano tra di loro e formano un iniziale tappo che si

chiama tappo piastrinico. Ma mentre fanno questo,mentre formano questo

tappo,si spremono, buttano fuori i loro granuli,e in questi granuli ci sono delle

sostanze di richiamo di altre piastrine,quindi richiamano altre piastrine ed è

come se amplificassero il fenomeno. Qui si vede la freccia grigia,che fa sì che

queste piastrine arrivano richiamate da quelle che si sono appiccicate alla zona

di emorragia,e si crea appunto una copertura,un tappo piuttosto grosso su

questa zona emorragica. Finisce tutto qua? No,perché questa zona emorragica

coperta da il tappo,se è in una arteriola per esempio,è soggetta a delle

pressioni di sangue piuttosto elevate. E questo tappo piastrinico è piuttosto

debole. Quindi occorre che ci sia un sistema un pochettino più efficace che va a

completare il lavoro di chiusura. Questo sistema è dato non più da delle

cellule,ma è dato dalla parte liquida del nostro sangue,cioè dal plasma. Che

cosa c’è nel plasma? Nel plasma ci sono tutte le sostanze necessarie per

coagulare il sangue. Il sangue in certe condizioni cambia la sua struttura

fisica,da liquido diventa una sostanza solida o semisolida gelatinosa. E questo è

quello che avviene quando noi ci feriamo: il processo è iniziato dalle

piastrine,ma subito dopo, man mano che le piastrine costruiscono il trombo

bianco,avviene la coagulazione del sangue. Ovviamente non avviene la

coagulazione di tutto il sangue nel nostro circolo arterioso e venoso, altrimenti

moriremmo,ma avviene solo in quella determinata zona. Immaginiamo sempre

il nostro trombo bianco lì che sta facendo la sua opera iniziale argine

all’emorragia e si attiva la coagulazione del sangue,cioè la parte

plasmatica,con l’attivazione dei vari fattori della coagulazione.

Tutte le strade della coagulazione,tutte le derivazioni,portano ad unico fattore

che si attiva,che si chiama trombina. La trombina da inattiva diventa attiva (da

pro-trombina diventa trombina). E cosa fa la trombina? La trombina

organizza,cioè praticamente è l’attore fondamentale per la formazione del

coagulo (ovvero del trombo in questo caso)sulla prete. Nel nostro plasma

circola una proteina che ha un altissimo peso molecolare,che si chiama

fibrinogeno. Questa proteina che viene prodotta dal fegato,è una proteina della

coagulazione,che è fatta da pezzi di proteine una attaccata all’altra ripetute.

Cosa fa la trombina? È un enzima proteolitico,che rompe

dei legami peptidici all’interno di altre proteine(in

questo caso all’interno della molecola fibrinogeno). Ed è

una molecola potentissima: prende questo fibrinogeno e

lo taglia a fette. Questi pezzi di fibrinogeno si

appiccicano alle piastrine(che hanno un recettore per il

fibrinogeno)e anche alla parete del vaso rotto e organizzati dalla trombina,cioè

spezzati dalla trombina,si organizzano tra di loro creando una rete

tridimensionale e inglobano in questo modo piastrine,ma anche globuli

rossi,globuli bianchi,.. cioè anche la parte corpus colata del

sangue,determinando una vera e propria chiusura

della ferita,della lacerazione del vaso

stabile,duratura,resistente al flusso sanguigno. Ma

perché avvenga questo,ci vuole un pochettino di

tempo,non avviene in un attimo. Quindi la prima

fase di contrasto all’emorragia è data dalle

piastrine e poi subito dopo interviene la

coagulazione del sangue,che completa il lavoro e lo rende definitivo.

Naturalmente succede che la ferita si chiude perché le piastrine producono dei

fattori,oltre che di aggregazione fra di loro e di richiamo delle piastrine

stesse,di stimolo ai fibroblasti a creare la cicatrice. Quindi dopo qualche giorno i

fibroblasti avranno fatto una bella cicatrice sul vaso che si sarà chiuso,

l’endotelio lo avrà ricoperto all’interno,i macrofagi avranno mangiato

tutto(avranno mangiato piastrine,portato via dendriti,distrutto i ponti di

fibrina)e tutto torna come prima,non si vede più niente. Quindi avremo una

chiusura del vaso completa e definitiva grazie appunto a delle sostanze che

sono prodotte dalle piastrine(PDGF),che stimolano la proliferazione delle cellule

endoteliali e dei fibroblasti. Il coagulo internamente al vaso viene rimosso da

dei meccanismi fibrinolitici dai macrofagi,per cui c’è la cosiddetta ”restituzio ad

integrum”,cioè praticamente al soggetto viene restituita la funzione.

Il nostro sistema della coagulazione del sangue è un sistema potentissimo:

pensate che in un paio di cc(ml) di plasma c’è una quantità di fattori della

coagulazione sufficienti a scatenare la coagulazione di 5 litri di sangue. Per

cui,se io avessi una sostanza in grado di scatenarmi la coagulazione e non

funzionasse un sistema che in qualche modo la rallenta,la controlla,io tutte le

volte che mi taglio morirei,perché mi coagulerebbe tutto il sangue di colpo. Altri

sistemi paralleli ma contrari come funzione a quello della coagulazione

esistono. Come quelli della coagulazione portano all’attivazione della

trombina,quelli della anti coagulazione portano all’attivazione di un fattore che

si chiama plasmina. Sono tutte delle proteine che hanno effetto di distruggere

le altre proteine. Sono enzimi proteolitici. Praticamente distruggono la rete

tridimensionale di fibrina che si è creata quando si è attivata la coagulazione.

È un fenomeno molto utile perché man mano che si crea il coagulo,all’esterno

di questo comincia a manifestarsi un fenomeno di distruzione del coagulo,che

necessita di un po’ di tempo,per cui il coagulo ha tutto il tempo di formarsi e

viene mangiato dall’esterno verso l’interno pian pianino e quindi c’è il tempo

per fare la cicatrice e perché tutto sia armonicamente sincrono. Noi abbiamo 2

grossi sistemi emostatici,uno che serve a coagulare il sangue,che agisce

insieme alle piastrine,ma siccome è molto

potente,va controllato da un altro sistema che si

attiva automaticamente quando si attiva la

coagulazione,ch