Medicina e chirurgia d'urgenza, anestesiologia, infermieristica in area critica

TAC

È indicato fare una cerebrale entro 25 minuti dalla presentazione del paziente.

L’ictus può essere ischemico o emorragico e si presentano con due quadri differenti. L’ictus emorragico si

presenta con problemi neurovegetativi, con perdita di coscienza, con sintomi dolorosi nella parte del cervello

colpito. I sintomi di un ictus ischemico sono il formicolio delle mani e dei piedi che si verifica in posizioni forzate

e obbligatorie, la diminuzione del flusso dei vasi sanguigni causata del rattrappimento muscolari delle parti dei vasi

stessi. Un altro sintomo è rappresentato dallo zoppicamento intermittente, da spasmi muscolari intensi e dolori al

cuore, oltre ad un eccessivo senso di fatica.

Trattamento:

§ Trombolisi per l’ictus ischemico – farmaco più utilizzato ALTEPLASE

Criteri di elegibilità:

§ <80 anni;

§ tempo d’esordio < 6 ore;

§ assenza di controindicazioni maggiori;

§ PA < 185/110 mmHg, la riduzione della PA non deve essere aggressiva per il rischio di ridurre

ulteriormente la perfusione a livello della zona ischemica. Il trattamento indicato è indicato per valori

di PA > 220/120 mmHg.

§ Intervento neurochirurgico per l’ictus emorragico. Un paziente con emorragia intracranica si presenterà con uno

stato di coscienza alterato, associato a cefalea, deficit neurologici focali (deviazione dello sguardo), andatura

incerta, nausea, vomito, vertigini. Possono manifestarsi convulsioni.

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Approccio al paziente critico: Emergenze respiratorie

Insufficienza respiratoria acuta: condizione caratterizzata da alterata pressione parziale dei gas respiratori nel

sangue arterioso, che determina impossibilità di garantire adeguata ossigenazione e ventilazione polmonare

(collegati tra loro).

Si distingue in:

- Acuta: insorge improvvisamente in una situazione di benessere

- Cronica, insorge progressivamente e risulta persistente (si vede di più in urgenza, cronica che si riacutizza)

Parametri che si possono trovare

§ PaO2 <55-60 mmHg in aria ambiente (ipossiemia)

§ PaCO2 >45 mmHg (ipercapnia)

Polmonite

La polmonite è un’infezione del livello degli alveoli polmonari che si riempiono di liquido con conseguente

compromissione della funzione respiratoria. Causata da virus, batteri o altri microrganismi.

Distinta in:

- Acquisite in comunità (CAP),

- Nosocomiali (HAP),

- Associate alla ventilazione meccanica (VAP)

Segni e sintomi: dispnea, tachipnea, tachicardia, diaforesi, febbre con brividi, tosse, dolore toracico pleurico,

malessere generale, sintomi gastrointestinali

Trattamento: O2 tp, ATB

ALI e ARDS

Danno acuto polmonare (Acute Lung Injury - ALI e la sua forma più severa definita Sindrome Da

Sofferenza Acuta Polmonare (Acute Respiratori Distress Syndrome - ARDS).

Caratterizzati da quadro di insuff. respiratoria acuta, conseguente alle alterazioni del parenchima e all’edema

interstiziale

Criteri diagnostici:

- presentazione acuta,

- condizioni predisponenti,

- rapporto Pao2/Fio2 <200 mmHg per ARDS, <= 300 per ALI, <200 per ARDS

- infiltrazioni bilaterali al rx,

- pressione di incuneamento polmonare <=18 mmHg (con catetere di swan ganz)

Raccolta dati

Valutazione sulla porta: modalità di accesso, postura e aspetto generale, rapida valutazione ABC, colorito

temperatura della cute e sudorazione

Raccolta dati: sintomo o problema principale, caratteristiche del respiro (dispnea sogg o ogg, ortopnea),

simmetria espansione toracica, utilizzo muscolatura accessoria, presenza tosse secrezioni edemi declivi, patologie

concomitanti, fattori di rischio (tabagismo, inquinamento), terapia domiciliare, allergie note,

Rilevare PV e auscultare il torace: Rumori patologici:

- Stridore inspiratorio: ostruzione delle vie aeree;

- Sibili espiratori: ostruzione della via aerea;

- Crepitii o rantoli inspiratori; accumulo di liquido;

- Ronchi: accumulo di secrezioni;

- Sfregamento pleurico: associati a dolore locale

Necessario auscultare tutti i campi polmonari, anteriore e posteriore, i rumori devono essere uguali bilateralmente,

MV, dato dal passaggio si aria negli alveoli e si apprezza in tutta la fase respiratoria. 171

Indicatori di imminente insuff. Respiratoria

- Alterazioni stato cognitivo (soprattutto su base ipercapnica)

- Incapacità di liverare le vie aeree da secrezioni

- FR >30 atti/min o <6 atti/min

- spO2 <90

- utilizzo muscoli accessori

- incapacità di mantenere posizione supina

- FC >140

- Cianosi del letto ungueale e delle labbra

BPCO

Il paziente affetto da BPCO presenta una grave limitazione del flusso espiratorio a causa dell’infiammazione

cronica delle vie aeree con conseguente ridotta elasticità. Si determina così una sovradistensione degli alveoli, con

conseguente enfisema.

Per limitare il collabimento alveolare il paziente con BPCO deve mantenere un livello di pressione pleurica

maggiore durante la fase espiratoria, attraverso l’intrappolamento di una parte dell’aria inspirata (PEEP intrinseca

o auto-PEEP).

A causa dell’ipossia cronica i chemiorecettori non sono più sensibili alle variazioni dei livelli di ossigeno nel

sangue, ma rispettando invece le variazioni dei livelli di CO2.

La gestione in emergenza del paziente BPCO prevede la somministrazione di ossigeno tramite cannule nasale

o maschera Venturi, con l’obbiettivo di garantire una SpO2 tra 90-92%. Se il paziente rimane ipossico, risulta a

questo punto indicato l’ossigeno terapia ad alti flussi con reservoire.

Segni e sintomi Segni critici di grave compromissione

§ §

Dispnea Alterazione dello stato cognitivo

§ §

Tosse produttiva, sibili, ronchi Tachipnea > 30 atti/min

§ §

Ortopnea (posizione a tripode); Tachicardia

§ §

Utilizzo muscoli accessori; Desaturazione

§ §

Dolore toracico; Cianosi periferica o centrale

§ Diaforessi;

§ Intolleranza all’esercizio (edemi declivi)

Gestione in area urgenze se possibile.

Approccio al paziente: modalità di accesso; aspetto generale e postura; rimozione degli abiti; postura semi seduta,

evitare sforzi fisici; valutazione ABCDE; colorito, temperatura della cute e sudorazione.

Raccolta dati: sintomo o problema principale; caratteristiche del respiro; patologie concomitanti, farmaci, allergie

note;

Rilevare parametri vitali, garantire monitoraggio ECG, FC, PA, SpO2%

Eseguire ECG 12 derivazioni, EGA arterioso

Reperire 1 o 2 accesso venosi periferici di grosso calibro;

Posizionare catetere vescicale e monitorare bilancio idrico

(GCS Occhi 4 verbale 5 motorio 6 localizza stimolo, si avvicina ma non ci arriva, flette, estende)(:segno di

ulteriore compromissione)

Asma

L’asma è una patologia infiammatoria cronica dei bronchi, caratterizzata da una ipersensibilità delle vie aeree

ad allergeni o altri irritanti ambientali che vengono inalati. Il restringimento dei bronchi produce sibili respiratori

caratteristici.

Segni e sintomi:

§ dispnea progressiva con sibili ed espirazione prolungata;

§ tosse non produttiva, possibile disfonia;

§ tachipnea, ortopnea, cianosi;

§ dolore toracico;

§ tachicardia.

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Il trattamento prevede la somministrazione di:

- salbutamolo 5 mg nebulizzato (ogni 15-20 minuti) oppure in infusione continua (3-20 mcg/min);

- ipatropio bromuro 0,5 mg nebulizzato (ogni 4-6 h) (Clenil);

- idrocortisone 200 mg ev.

Anafilassi

L’anafilassi è una reazione di ipersensibilità grave, mediata o meno dalle IgE, dovuta all’esposizione ripetuta

ad un allergene.

(reazione allergica – risposta eccessiva dell’organismo ad agente irritantre). Quadro che peggiora

improvvisamente, attenzione all’edema delle vie aeree (oltre a bloccare flusso d’aria non permette intubazione).

Sono situazioni “pre-arresto”.

Segni e sintomi:

§ dispnea progressiva;

§ broncospasmo, edema laringeo con sensazione di morte imminente;

§ tachipnea, ortopnea, cianosi;

§ tachicardia;

§ orticaria, rinite, congiuntivite, dolore addominale, nausea, vomito.

Il trattamento prevede la somministrazione di

- adrenalina 500 mcg (ripetibile dopo 5 minuti), considerare somministrazione ev;

- clorfenamina (trimeton) 10-20 mg ev (antistaminico H1), ranitidina (ranidil) 50 mg ev (bloccante H2);

- salbutamolo 5 mg e ipratropio bromuro 0,5 nebulizzato (clenil);

- idrocortisone 200 mg ev;

- infusione di liquidi ev (1-2 litri);

- glucagone 1-2 mg im o ev ogni 5 minuti (nei pz in terapia con beta bloccante)

Pneumotorace

PNX può essere:

- Piccole dimensioni: la rima intrapleurica è appena aumentata

- Moderato: polmone collassato al 50% verso l’ilo

- Completo: polmone totalmente collabito

- Iperteso: l’aumento della pressione intra-pleurica spinge il polmone verso il lato sano

Clinica

Dolore toracico: trafittivo/puntorio, localizzato, intensità variabile, esordio improvviso,

ingravescente. Esacerbato dal dolore, associato a dispnea, tosse accessionale, tachicardia/bradicardia.

Esame obiettivo

- Emitorace interessato ipomobile

- Riduzione FVT

- Timpanismo diffuso

- Riduzione/abolizione del MV

- Se presenza enfisema sottocutaneo: rigonfiamento, crepitii, deformazione lineamenti del viso

Diagnosi

- RX torace à gold standard

• Evidenzia iperdiafania dei campi di sede di pnx

• Visibile la linea di confine tra il parenchima e la falda aerea

• Permette di vedere che il polmone tende a racchiudersi sull’ilo

• Aumento dello spazio intrapleurico

• Albero respiratorio di sosta verso sul lato sano spinto dall’aria che preme sul polmone interessato

• Videotoracoscopia: permette di distinguere 4 fasi della malattia:

1. parenchima polmonare apparentemente normale senza evidenza di lesioni macroscopicamente

evidenti;

2. aderenze pleuro-polmonari spesso causate da precedenti PNX piccole bolle di dimensioni inferiori a

2cm; queste lesioni enfisematose, ben visibili sulla superficie polmonare, hanno pareti sottilissime e

non vascolarizzate; 173

3. bolle multiple con un diametro >2 cm; si tratta di una vera distrofia bollosa che nella maggior parte

dei casi appare.

Embolia polmonare

Ostruzione di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata da materiale embolico di origine

extrapolmonare (gli emboli hanno origine dal cuore destro).

Patologia che tende ad aumentare con il crescere dell’età (che è un fattore di rischio). Può colpire anche i giovani,

anche dal puto di vista clinico sano.

Materiale embolico

- Emboli da trombosi venosa profonda (TVP): 85-90%, coaguli che partono da una trombosi di un sistema

venoso profondo;

- Emboli gassosi (aria, azoto);

- Emboli liquidi (liq