Malattie odontostomatologiche - Appunti

Anatomia del cranio

Il cranio si divide in:

• Neurocranio: che ha una funzione esoscheletrica, in quanto protegge l’encefalo;
• Massiccio facciale: (le malattie odontostomatologiche riguardano il massiccio facciale) e ha una funzione endoscheletrica, infatti, sostiene i tessuti molli della faccia e si colloca in posizione antero-inferiore del cranio.

Il massiccio facciale

In particolare, il massiccio facciale è costituito da 16 ossa, alcune delle quali sono impari come: lo sfenoide, la mandibola, l’osso etmoide e il vomere. Mentre altri sono pari come le 2 ossa nasali, le 2 conche nasali inferiori, le 2 ossa lacrimali, le 2 ossa zigomatiche, le 2 ossa mascellari e le 2 ossa palatine. Bisogna ricordare che le ossa mascellari superiori sono due, mentre la mandibola o osso mascellare inferiore è unica. Nel massiccio facciale sono presenti:

• Orbite (contenenti gli occhi),
• Ingresso delle vie aeree,
• Ingresso delle vie digestive.

Embriogenesi della bocca e del naso

La bocca si forma già alla fine della II settimana, nell’embrione si forma lo stomodeo, la cavità orale primitiva, dall’introflessione dell’ectoderma, che poi si addossa all’entoderma dell’estremità anteriore dell’intestino cefalico. Durante la III settimana, c’è una membrana faringea che deriva dalla fusione dell’endoderma ed ectoderma, che poi scompare e di conseguenza vi è una comunicazione tra l’intestino encefalico con l’esterno.

Nella IV settimana la volta dello stomodeo è dotata di un bottone frontale che si divide per introflessione in 3 bottoni secondari:

• 1 bottone nasale mediano o interno;
• 2 bottoni nasali esterni, chiamati anche processo nasale interno e esterno, da cui si forma il naso.

Mentre lateralmente ci sono 2 bottoni mascellari superiori e inferiormente ci sono 2 bottoni mascellari inferiori perché inizialmente la mandibola, che deve essere un osso unico ed impari, nella vita intrauterina si forma da due processi mandibolari che poi si saldano e si fondono nella parte centrale, dando origine a mento e labbro inferiore.

I processi nasali invece danno origine al massiccio mediano e la parte superiore del massiccio mediano dà origine al setto nasale, mentre la parte inferiore (che interessa la stomatologia) dà origine al processo intermascellare che a sua volta porta alla formazione di tre regioni:

• La regione interna dà origine al palato primitivo;
• La regione intermedia dà origine alla zona della mascella, chiamata premaxilla dove ci sono i 4 incisivi 2 centrali e 2 laterali sia nella dentatura decidua che nella dentatura permanente;
• La regione esterna da origine al labbro superiore e filtro.

Dunque, per quanto riguarda le strutture di interesse stomatognatico, dobbiamo ricordare che i processi mandibolari sono due che poi si fondono al centro portando alla formazione di un osso unico da cui deriva il mento e labbro inferiore, mentre la parte mediana del processo nasale dà origine superiormente al massiccio mediano che forma il setto nasale, la parte inferiore dà origine al processo intermascellare. Ci troviamo tra la VI-X settimana di gestazione. Questa parte sopra la zona grigia rappresenta il palato primitivo, mentre il palato secondario deriva dai processi mascellari in cui sono presenti due lamine orizzontali che danno origine a questi processi che avanzano e si incontrano lungo la via mediana, fondendosi tra di loro e inoltre si fondono anteriormente con il palato primitivo. In questo modo si completa il palato definitivo durante la X settimana nell’embrione. In sintesi, il palato primitivo deriva dal processo intermascellare, mentre il palato secondario o definitivo deriva dai processi mascellari. In questa slide fa vedere come si forma il processo nasale ma non interessa più di tanto.

Mandibola o mascellare inferiore

Dunque, i due mascellari si uniscono a formare il palato e la sutura che unisce queste ossa, alla nascita, ma anche per alcuni anni successivi potrebbe non essere ancora saldata, dunque, c’è la possibilità di azione da parte dell’ortodontista, il quale espande trasversalmente l’osso mascellare superiore applicando alcuni dispositivi ortodontici, come un espansore ortodontico palatale. Infatti, questa tipologia di terapia è possibile solo finché la sutura non si è ossificata, altrimenti si potrebbero provocare dei danni. Non c’è un’età fissa in cui questa struttura si fissa, in quanto l’età cronologica non corrisponde all’età della sutura, ma di solito è possibile intervenire quando il paziente è in crescita. Attualmente esistono degli apparecchi strumentali grafici tridimensionali, che consentono di capire se questa struttura ha ancora delle potenzialità per cui è possibile applicare degli espansori. Le ossa che interessano le malattie odontostomatologiche sono mandibola e mascellare superiore.

In sintesi, abbiamo visto che la mandibola nel feto è doppia in quanto ci sono due nuclei ossei che si fondono, per cui il neonato avrà già un osso unico ed è l’unico osso mobile del cranio grazie all’articolazione temporo-mandibolare. Nella mandibola si riconosce una branca ascendente chiamata ramo (7) in cui è presente l’angolo della mandibola che prende il nome di gonion(11), poi abbiamo due estremità ovvero il condilo(1) che è la parte della mandibola che costituisce parte dell’articolazione temporo-mandibolare e infine il processo coronoideo(2). L’angolo anche chiamato angolo goniaco, può avere ampiezza differente a seconda della tipologia facciale del paziente:

• Ci sono pazienti che hanno sviluppato le dimensioni orizzontali della faccia, e soprattutto il terzo inferiore del viso molto ridotto in questo caso questo angolo risulta essere a 90°;
• Ci sono pazienti che hanno il terzo inferiore del viso molto aumentato, la mandibola presenta un gonion ottuso, molto aperto.

Inoltre, nella mandibola abbiamo la branca orizzontale che è il corpo della mandibola, in cui si trovano gli alveoli dentari. Troviamo poi la sinfisi mandibolare, che rappresenta la zona in cui si è verificata la fusione dei due abbozzi delle ossa mascellari. Infine, troviamo un forame mentoniero localizzato tra radice del primo premolare e la radice del secondo premolare, il quale permette la fuoriuscita del nervo angolare inferiore per l'innervazione sensitiva del mento e la regione frontale inferiori.

Il mascellare superiore

Il mascellare superiore è formato da due ossa, che ossificandosi formano un osso solo e ha dei confini con strutture molto importanti, come le ossa zigomatica che, con l'osso frontale, con le due ossa nasali e con gli alveoli dell'arcata dentale superiore e circoscrive il naso con la spina nasale anteriore. Insieme all'osso zigomatico costituisce parte del pavimento della cavità orbitaria. Nel mascellare superiore troviamo la sutura palatina mediana, in cui troviamo un forame incisivo. Il mascellare superiore costituisce quindi la parte anteriori inferiori e del palato duro che si salda intorno alla V settimana di gestazione. Il palato duro e completato posteriormente dalle due ossa palatine che si saldano al centro. Dietro abbiamo la spina nasale posteriore e il foro palatino maggiore.

Nervi

Oltre alle ossa abbiamo i nervi e per quanto riguarda l'apparato stomatognatico è importante il nervo trigemino che ha 3 branche:

• Nervo oftalmico,
• Nervo mascellare che va ad innervare il mascellare superiore,
• Nervo mandibolare che va ad innervare la mandibola.

Nervo mascellare del trigemino

Dal trigemino si separa la branca mascellare che è sensitiva per cui dà la sensibilità alla fossa pterigo-palatina e dà origine ai nervi alveolari postero-superiori, che si anastomizzano poi coi nervi alveolari antero-superiori per cui si ha la sensibilità nel plesso dentale superiore. Nella cavità orbitale, il nervo continua con il nervo infraorbitale, che fornisce i nervi alveolari antero-superiori e si immette all'interno del canale infraorbitale. Fuoriesce dal medesimo canale impegnando il foro infraorbitale.

Nervo mandibolare del trigemino

A livello mandibolare abbiamo la terza branca e in questo caso si parla di nervo misto (sia vie sensitive che motorie): tronco anteriore (prev. motore), tronco posteriore (prev. sensitivo – nervo linguale e nervo alveolare inferiore) Nervo alveolare inferiore – decorre nel canale mandibolare (nervi alveolari postero-inferiori) e fuoriesce dal foro mentale nervo mentale e nervo incisivo.

L’articolazione temporo-mandibolare

L’articolazione temporo-mandibolare è posizionata bilateralmente e medialmente al meato acustico esterno, che serve per articolare il condilo della mandibola con l'osso temporale, precisamente il condilo mandibolare con la fossa glenoidea e tubercolo articolare del temporale. È una diartrosi condilare (condiloartrosi), cioè formata da capi articolari ellissoidali (condilo mandibolare e tubercolo articolare del temporale). Dal punto di vista funzionale è un ginglimo artoidale perché permette due tipi di movimento:

• Rotatorio: ginglimo
• Translatorio: artoidale

Come in tutte le articolazioni, è presente un menisco che divide l’articolazione in 2 compartimenti:

• Superiore, di tipo artroidale, deputato a movimenti traslatori (temporo-meniscale),
• Inferiore, deputato a movimento rotatorio (mandibolo-meniscale o condilo-meniscale.)

Il condilo

Il condilo mandibolare ha più o meno le dimensioni di una mentina di forma ovoidale, con una lunghezza circa di 2 cm e larghezza circa di 1 cm. Si restringe formando il collo del condilo che si fonde con il ramo della mandibola. Presenta un asse maggiore del condilo diretto latero-medialmente (dall’esterno all’interno) e dall’avanti all’indietro e forma un angolo di 90° con l’asse maggiore del collo. Questa è un’immagine di risonanza magnetica nucleare ed è una sezione presa assialmente. Gli assi maggiori dei due condili si incrociano formando un angolo di ampiezza variabile a concavità anteriore.

L’osso temporale

L’osso temporale accoglie il condilo con la fossa glenoidea e poi c’è il tubercolo articolare. La fossa glenoidea coincide con la forma del condilo, solo che è concava anziché essere convessa. Anch’essa ha una forma ellissoidale con l’asse maggiore diretto dall’esterno verso l’interno. Qui troviamo dei dettagli ingranditi:

• La fossa glenoidea,
• Il tubercolo articolare (eminenza).

Queste strutture possono avere delle forme che cambiano da paziente a paziente: Se il paziente ha un tubercolo articolare appiattito, durante un’apertura eccessiva della bocca rischia che il condilo fuoriesca dalla sua sede;

Il disco articolare

Il disco articolare ha una forma ovalare biconcava, costituito in parte da tessuto connettivo denso e in parte da cartilagine e la caratteristica importante è che non è né innervato, né vascolarizzato. Si dice che il disco articolare abbia una forma di “cappello da fantino” con la porta posteriore è concava verso il basso mentre la parte anteriore è concava verso l’alto.

Tessuto retrodiscale

La regione che è innervata e vascolarizzata è il tessuto retrodiscale, costituito da tessuto connettivo, ma a differenza del disco articolare è un connettivo altamente vascolarizzato e innervato e si attacca sulla parte posteriore del disco e il bordo superiore inferiore del tessuto prende il nome di lamina retrodiscale superiore e inferiore chiamata anche zona bilaminare. La funzione di questo tessuto è quello di far da equilibrio pressorio durante i movimenti, per cui durante i movimenti il condilo si sposta ruota e trasla e questa struttura serve a compensare gli equilibri pressori. Quando si apre completamente la bocca, si distende e ha una funzione di pompa.

Capsula articolare

La capsula articolare è costituita da tessuto connettivo denso fibroso con fibre collagene di tipo 1, anaelastico che circonda l'articolazione nella sua interezza. La faccia interna prende contatto con i margini del disco articolare e con le lamine retrodiscali (margine posteriore del disco) ed è rivestita da membrana sinoviale che produce il liquido sinoviale per il nutrimento e la lubrificazione dei componenti articolari. Le fibre della capsula, che si inseriscono sul disco articolare, servono a stabilizzare il condilo.

I legamenti

Anche i legamenti servono a stabilizzare i movimenti, avendo funzione di garantire stabilità ed essendo elementi passivi che limitano i movimenti eccessivi dell'articolazione. Le donne hanno legamenti più lassi degli uomini per costituzione per consentire il parto. Questa lassità legamentosa fa sì che siano di più i soggetti femminili a soffrire di patologie dell’articolazione. Ci sono 3 legamenti funzionali (collaterali, capsulare e temporo-mandibolare) e 2 legamenti accessori (sfenomandibolare e stilomandibolare).

I muscoli masticatori

C’è un muscolo che si inserisce nel disco articolare per cui se i muscoli sono contratti il disco cambia posizione correlando a patologie, il muscolo in questione è lo pterigoideo mediale. I muscoli sono:

• Massetere;
• Temporale;
• Pterigoideo laterale;
• Pterigoideo mediale.

Muscolo massetere

Il massetere è dotato di un capo superficiale e un capo profondo, è rivestito dalla fascia masseterina. Bisogna ricordare che ha la funzione di elevatore della mandibolare protrusore (fascio superficiale) della mandibola, quindi, quando apriamo la bocca e la portiamo in avanti si attiva il massetere. Origina dall’arco zigomatico, nel suo bordo inferiore e si inserisce a livello della faccia laterale del ramo ed angolo della mandibola. E le sue fibre sono orientate dall’avanti all’indietro e dall’alto verso il basso.

Il muscolo temporale

Il muscolo temporale ha origine dalla fossa temporale e dalla fascia temporale e va ad inserirsi nel processo coronoideo della mandibola e nel bordo anteriore del ramo. Serve a posizionare la mandibola in alto e indietro è un elevatore mandibolare; retrusore. Ha un una funzione sinergica per quanto riguarda la chiusura della bocca, ma il temporale è un retrusore, mentre il massetere è un protusore.

Il muscolo pterigoideo laterale

Il muscolo pterigoideo laterale presenta un capo superiore e un capo inferiore e ha origine nel capo superiore: grande ala dello sfenoide nella sua superficie infratemporale, mentre nel capo inferiore: superficie laterale della lamina pterigoidea laterale dello sfenoide. Per quanto riguarda l’inserzione, il capo superiore si inserisce nella capsula articolare e disco articolare, mentre il capo inferiore si inserisce nel collo del condilo. È diverso anche il movimento, infatti il capo superiore ha funzione diversa da quella inferiore. Il capo superiore si attiva durante la chiusura della bocca e contrasta l’azione della lamina retrodiscale che tende a portare il disco indietro. Il capo inferiore si attiva durante l’apertura della bocca e porta il condilo in basso, avanti e lateralmente. Il capo inferiore è un abbassatore (per aprire la bocca) e protrusore mandibolare (in sinergismo); Abbiamo un movimento di lateralità se agisce da solo.

Muscolo pterigoideo mediale

Il muscolo pterigoideo mediale origina dalla lamina pterigoidea laterale dello sfenoide e va ad inserirsi angolo della mandibola, faccia mediale come il massetere che si trova all’esterno ed è elevatore mandibolare. Per facilitare possiamo dire che sono quasi tutti degli elevatori tranne lo pterigoideo laterale, che è un abbassatore, il massetere protrude e il temporale retrude.

Attività dei muscoli durante la masticazione: fase di apertura

I muscoli si attivano durante la masticazione, e non solo quelli masticatori, ma anche il miloideo, ventre anteriore del digastrico e anche lo pterigoideo esterno capo inferiore.

Attività dei muscoli durante la masticazione: fase di chiusura

Si attivano i muscoli elevatori:

• Pterigoideo interno,
• Temporale,
• Massetere (massima azione sul lato di lavoro),
• Pterigoideo esterno nel capo superiore (lato di lavoro).

Durante la masticazione si verifica una fase di contrazione isotonica dei muscoli elevatori, seguita da una fase di contrazione isometrica. La massima potenza si sviluppa ad una distanza interincisiva di 15-20 mm (lunghezza dei sarcomeri).

La masticazione

La masticazione è un atto estremamente complesso che prevede che i cibi vengano frantumati e modificati chimicamente dall’impregnazione salivare. Consiste in movimenti ritmici di apertura e chiusura della bocca, accompagnati da spostamenti antero-posteriori e laterali della mandibola. La masticazione avviene a livello dei denti posteriori:

• I molari per triturare i cibi,
• Gli incisivi servono a incidere,
• I canini servono a dirigere il cibo.

Comincia tra il 5° e l’8° mese di vita, quando arriva il primo dentino, di solito l’incisivo e a 1 anno c’è l’attività ritmica di elevatori/abbassatori diventa ben organizzata e sincronizzata. Dunque, il ciclo masticatorio si compone di:

• Fase di apertura: la mandibola si abbassa, prima lentamente poi con movimento più veloce,
• Fase di chiusura: la mandibola torna nella posizione iniziale, prima rapidamente con contrazione isotonica, poi lentamente con contrazione isometrica fino alla max intercuspidazione,
• Fase di potenza o di lavoro (fase occlusale): il cibo viene schiacciato tra i denti; i muscoli elevatori si contraggono isometricamente.

Ciclo masticatorio

Di solito la masticazione avviene da un solo lato, per cui ognuno di noi ha un lato preferenziale, NON perché un lato è più funzionale. Abbiamo un lato masticante definito lato di lavoro e un lato non masticante definito lato di bilanciamento. L’80% della popolazione ha una masticazione è unilaterale, il 12% ha una masticazione unilaterale alternata e l’8% ha una masticazione bilaterale simultanea.