Malattie odontostomatologiche - Appunti

RESPIRAZIONE ORALE E DISMORFOSI DENTO-SCHELETRICHE

Non esiste un'unica causa che determina la malocclusione, ma c'è un'eziologia multifattoriale che interessa le malocclusioni dentali e scheletriche. I fattori eziologici più importanti sono quelli ambientali (fattori estrinseci): rappresentano pressioni disarmoniche dovute ad anomalie comportamentali e strutturali della muscolatura orofacciale e l'eliminazione di queste anomalie permette di prevenire o intercettare lo sviluppo completo della malocclusione.

Forma-funzione

Questo avviene perché c'è una connessione tra la forma e la funzione. Esistono molte teorie che cercano di spiegare la crescita cranio facciale, e la più accreditata attualmente è la teoria di Moss che sottolinea un'interdipendenza tra la forma (struttura scheletrica) e la funzione (struttura muscolare). Quindi se la forma è corretta anche la funzione è corretta, e viceversa. Questo

Vuol dire che, se riusciamo ad intervenire su un paziente pediatrico alterando positivamente la funzione, è possibile determinare una crescita corretta a livello scheletrico. Questa azione è svolta dall'ortognatodonzia intercettiva.

In fase evolutiva dove la dentatura è mista, è possibile intervenire applicando delle apparecchiature funzionali che riescono a modificare la funzione alterata, e a correggere la dismorfosi. In fase evolutiva si effettua ortopedia dento-facciale, mentre in fase adulta si effettua la chirurgia maxillo-facciale.

Paziente respiratore orale 14

Se il paziente è un respiratore orale, cioè ha un'anomalia che interessa la respirazione, è molto probabile che abbia una crescita alterata. Spesso questi pazienti presentano la "sindrome della faccia lunga" (long face syndrome):

• Faccia lunga e stretta
• Viso inespressivo
• Ipotonia muscolatura facciale
• Presenza di occhiaie che indica una bassa saturazione di ossigeno

quindi una difficoltà respiratoria, Naso piccolo, a sella con narici ipotoniche. Si effettua la prova del riflesso narinale che consiste nello schiacciare una narice con un dito, lasciarlo e valutare, se la narice si solleva il paziente respira con il naso, se la narice non si solleva il paziente è un respiratore orale. Labbra flaccide, secche e screpolate con labbro superiore corto e incompetente (non riesce a coprire completamente gli incisivi superiori, i quali sono esposti all'aria e sono maggiormente soggetti a carie e gengiviti). Il labbro inferiore è spesso ed everso. Di profilo si possono immaginare degli angoli cranici aumentati di ampiezza rispetto al normale: angolo intermascellare e cranio-mandibolare. Iperestensione del capo per cercare di far entrare una maggiore quantità di aria. Il rendimento scolastico è scarso: sono sonnolenti durante il giorno perché la notte non riescono a dormire bene e, nei casi più gravi, si possono.

avere delle apnee notturne.

Il piano di Francoforte è un piano immaginario che passa dal punto più basso dell'orbita al punto più alto del meato acustico esterno. Se il paziente ha un'iperestensione del capo, il piano di Francoforte è inclinato dall'indietro in avanti e dal basso verso l'alto.

La postura linguale è bassa e causa il prognatismo mandibolare, cioè un'accentuata crescita della mandibola in avanti. Solitamente si verifica il retrognatismo e postrotazione mandibolare, cioè la mandibola cresce in basso e indietro.

Arcata mascellare è stretta ed affollata con morso incrociato. Volta palatale è stretta e alta. Incisivi superiori sono pro o retro inclinati; incisivi inferiori sono retro inclinati. Morso aperto. Gengiviti e carie.

Ipertrofia delle tonsille e anomalie dell'arcata. È stato pubblicato un articolo che correla il grado di ipertrofia delle tonsille a delle anomalie della forma d'arcata.

È stato studiato un campione di bambini affetti da ipertrofia tonsillare, che sono stati divisi in 5 gruppi a seconda della gravità dell'ipertrofia: - Grado 0: non c'è ipertrofia tonsillare. Le tonsille sono localizzate correttamente nella fossa tonsillare. - Grado 1: le tonsille occupano < 25% dello spazio tra i pilastri. - Grado 2: le tonsille occupano 25-50% dello spazio tra i pilastri. - Grado 3: le tonsille occupano 50-75% dello spazio tra i pilastri. - Grado 4: le tonsille occupano > 75% dello spazio tra i pilastri. L'aria ha poco spazio per passare. Si è visto che maggiore è l'ipertrofia tonsillare, maggiore è la profondità della volta del palato. Inoltre, è stata osservata una correlazione inversa tra grado di ipertrofia tonsillare e le dimensioni trasversali d'arcata (distanza intercanina, interpremolare, intermolare): ad esempio, se il paziente è di grado 4 ha delle dimensioni trasversali piccole. Quindi, maggiore è il grado di ipertrofia e minore sono le dimensioni trasversali d'arcata. Spesso i pazienti con.

ipertrofia di grado 4 hanno malocclusioni di II classe e cross-bite monolaterale.

Caso clinico

Il bambino nella foto presenta un’asimmetria, morso incrociato a destra (cross-bite monolaterale a destra), morso aperto, linee mediane interincisive che non coincidono. Si tratta di un respiratore orale con un’arcata superiore stretta che trova un pre-contatto con il canino superiore di destra quindi per chiudere completamente la bocca deve spostare la mandibola. Questo fenomeno viene chiamato latero deviazione funzionale. Se quest’anomalia non viene corretta, la latero deviazione funzionale si trasforma in laterognazia scheletrica (asimmetria scheletrica). È importante fare una diagnosi corretta in un timing terapeutico corretto.

Qualche anno fa è uscito un articolo che sosteneva che se si elimina la causa dell’ostruzione respiratoria si può evitare di fare ortodonzia. È stato molto criticato perché prendeva in considerazione solo 8 casi.

Successivamente sono stati reclutati pazienti pediatrici che dovevano subire un intervento di adenoidectomia e presentavano anche delle malocclusioni. Questi bambini sono stati trattati per 1 anno. Lo scopo era quello di verificare se la malocclusione si risolvesse da sola eliminando l'ostacolo respiratorio e dopo 1 anno, si è visto che la malocclusione non si era risolta. A funzione corretta corrisponde una forma corretta però, se viene riportata la funzione corretta la forma ha bisogno di un aiuto terapeutico per correggersi. Inoltre, se il respiratore orale subisce un intervento di adenoidectomia, continuerà sempre a respirare con la bocca. Quindi se viene tolto l'ostacolo, la funzione rimane alterata, non ci può essere un miglioramento della forma. Gli ostacoli respiratori nasali sono: - ristrettezza congenita nasale - deformazioni setto nasale - riniti ipertrofiche - allergie croniche - polipi Gli ostacoli orofaringei sono: - ipertrofiatonsillareglossoptosi congenita (Robin) Gli ostacoli nasofaringei sono: - ipertrofia adenoide - ipertrofia linfoide (linfatismo) Diagnosi della respirazione orale Per poter fare diagnosi di respirazione orale è necessario fare una raccolta di dati anamnestici. Successivamente si fa: - Esame clinico extra-orale in cui si valuta il viso del paziente di fronte e di profilo, - Esame clinico intra-orale in cui si valutano le malocclusioni - Prove di valutazione della respirazione - Prove cliniche di respirazione Tra le prove di valutazione della respirazione troviamo: - La manovra di Robin® si effettua se il paziente presenta glossoptosi. Si chiede al paziente di respirare a bocca chiusa e di portare la mandibola in avanti. I pazienti affetti dalla sindrome di Robin hanno una mandibola piccola e retroposta che ostacola il passaggio dell'aria. - La prova di Rosenthel in cui si chiede al paziente di respirare con il naso, prima con entrambe le narici e poi alternandole due narici. Se il pazienteè un respiratore orale non riesce a portare a termine questa prova, e avrà un aumento dellafrequenza cardiaca e del respiro.Il riflesso narinale di Gudin® il naso è ipotonico con narici piccole e flaccide. Si comprimono le narici alternate e si valutal'allargamento delle narici. Se il paziente è un respiratore orale non si verifica questo riflesso perché la muscolaturanarinale è ipotonica.La Prova dello specchio di Glatzel® si chiede al paziente di respirare dal naso e si posiziona uno specchietto sotto le narici.In base alla quantità di vapore emesso si valuta quanto il paziente utilizza la respirazione nasale.Inoltre, possono essere eseguiti degli esami accessori come:Teleradiografia latero-laterale® mostra una visione bidimensionale.Endoscopia® si inserisce un fibroscopio flessibile dal naso o dalla bocca e valuta se sono presenti ipertrofie delle adenoidio tonsille.Tomografia computerizzata TAC® mostra una

visione tridimensionale

Risonanza magnetica nucleare

Fluoroscopia

Strumenti per respiratori orali

Gli ortodontisti utilizzano i seguenti strumenti per trattare un paziente respiratore orale:

• Disgiuntore o espansore rapido del palato che serve per espandere rapidamente il palato. Il disgiuntore agisce sulla sutura palatina mediana e ha successo su pazienti in cui la sutura non si è ancora ossificata (di solito si chiude intorno ai 20-30 anni a partire dalla parte posteriore e inferiore della sutura. Dopo l'espansione bisogna aspettare che si riformi l'osso. Il disgiuntore presenta una vite centrale in acciaio collegata a 4 bracci saldati alle bande.
• Attivatore, un dispositivo mobile che avanza la mandibola e aumenta lo spazio faringeo, e rieduca alla respirazione nasale.
• Placche che cambiano la postura della lingua evitando che il paziente tenga la lingua in posizione bassa

Con il disgiuntore la sutura si apre a ventaglio con un effetto maggiore nel settore anteriore e

inferiore del mascellare, percui dopo l'utilizzo del disgiuntore si forma un diastema tra i 2 incisivi centrali. Dopo un anno, i 2 incisivi centrali siriavvicinano perchè si riforma l'osso e le fibre paradontali che li fanno riavvicinare.Come detto in precedenza, è importante eseguire una riabilitazione respiratoria. Sono previsti esercizi di riabilitazionelocale e generale. In conclusione, se la terapia ortodontica è supportata da una terapia funzionale si ha un miglioramentodella respirazione. Inoltre, la respirazione orale non favorisce una crescita armonica dei mascellari e delle arcate, e lafunzione è uno dei fattori più importanti che guidano la crescita del distretto maxillo-facciale. Se la respirazione orale èalterata è importante che agiscano in team: pediatra, otorinolaringoiatra, ortodontista e logopedistaIL SUCCHIAMENTO E LA POSTURA LINGUALEIl succhiamento, come la respirazione orale, è un'abitudinela suzione. Inoltre, è importante evitare di cedere ai capricci del bambino e di accontentarlo sempre, in quanto ciò potrebbe contribuire a rendere la sua natura viziata. È fondamentale insegnare al bambino a rispettare le regole e ad accettare i limiti imposti dalla società.