Malattie cardiovalscolari e respiratorie, Cardiochirurgia - Appunti

COMPATIBILITA’:

sistema A B 0;

- compatibilità immunologica cross match: si mettono a contatto siero donatore e siero

- 

ricevente x vedere se c’è risposta immunologica (il siero del ricevente in lista è mantenuto

nel reparto di immunologia dei trapianti); se donatore e ricevente sono lontani, si fa solo

DOPO il trapianto e si fa solo un analisi degli Ac (tipizzazione linfocitaria);

matching dimensionale confronto tra dimensioni cuore ricevente e cuore donatore.

- 

IMPORTANTE tener conto delle resistenze polmonari (un pz terminale ha pressioni nei vasi

polmonari elevate) una C. TERMINALE causa IPERTENSIONE POLMONARE!



Effettuato il trapianto, il VD si troverà a pompare di fronte a elevate pressioni nel circolo

polmonare rischio altissimo di insuff.dx. Ecco perché è necessario che il cuore non sia



sottodimensionato, x non trovarsi in svantaggio in partenza; si può misurare se le elevate

pressioni polmonari siano REVERSIBILI o meno (misurazione dopo iniez.di vasodilatatori)

se reversibili, buone possibilità che con il trapianto ritornino normale, altrimenti



necessario trapianto cuore-polmoni.

RVP = resistenze vascolari polmonari = (P art.polmonare – P di wedge)/ portata cardiaca

se < 2 = no problemi di adattamento del VD;

- 2-4 = accurato matching dimensionale necessario;

- 4-6 = possono esserci problemi, in risposta si usano:

- Il miglior cuore possibile;

o Un cuore sovradimensionato;

o Un trapianto etero topico (viene mantenuto il vecchio cuore [che garantirà la portata

o DX] a cui viene affiancato il cuore nuovo che manterrà la portata SX);

Domino trapianto (uso un cuore con VD abituato a pompare contro pressioni

o elevate);

> 6 = trapianto combinato cuore-polmoni.

-

FASI: 1. PRELIEVO DAL DONATORE: può essere effettuato a distanza, preceduto da un’ispezione

diretta:

a. Si clampa l’aorta

b. Si chiude la cava superiore e si seziona l’inferiore;

c. Si inserisce una soluzione cardioplegica per fermare il cuore;

d. Si seziona l’aorta

e. Viene inserito il cuore in 3 sacchetti uno dentro l’altro, devono passare max 4 ore

dalla chiusura dell’aorta al reimpianto.

2. PREPARAZIONE DEL CUORE DA INSERIRE;

3. CARDIECTOMIA DEL RICEVENTE, lasciando le cupole dei due atri con lo sbocco delle

vene;

4. IMPIANTO con sutura atriale sx, poi setto, poi atrio dx; sutura arteria polmonare e poi

atriale. Una seconda tecnica prevede l’asportazione dell’intero atrio dx e una doppia sutura

delle cave (tecnica bicavale);

nel t.ETEROTOPICO si collega il cuore vecchio a quello nuovo, ed entrambi supportano il circolo.

INDUZIONE DI IMMUNOSOPPRESSIONE:

IMMUNOGLOBULINE LINFOLITICHE che permettono di rimandare l’inizio della t.di mantenimento con

CICLOSPORINA (pesantemente nefrotossica, meglio rimandarla, in pz che possono arrivare con

problemi anche renali legati alla c.terminale); in alternativa alla ciclosporina, TACROLIMUS (analogo);

TRIPLICE TERAPIA:

inibitore delle neuro calcine (ciclosporina);

- antimetabolita (azatioprina);

- corticosteroide (metilprenisolone).

-

PROBLEMATICHE del TRAPIANTO: terapia immunosoppressiva, che dev’essere perfettamente

bilanciata tra rischi di rigetto ed infezione.

RIGETTO: iperacuto (Ac preformati che attaccano immediatamente il c.trapiantato rischio 0 se cross



match negativo), acuto, cronico.

ACUTO: cellulare (valutato con biopsia endomiocardica)

- umorale (Ac mediato)

-

a distanza, rischio di rigetto CRONICO (espressione di risp.immunitaria a carico delle CORONARIE,

che si ispesssiscono diminuendo di diametro, con ispess.NON focale, non trattabile con angioplastica).

Lezione 6 maggio (Giulia)

ANEURISMA AORTICO

Dilatazione dell’aorta, differente da pseudo aneurisma perché la dilatazione coinvolge tutte e tre i

foglietti: intima, media, avventizia.

Si parla di sindrome aortica acuta e fanno parte di questa patologia:

Dissezione aortica

 Rottura

 Ematoma intramurale

 Ulcera penetrante



Ultime due possono essere considerate stadi iniziali della dissezione aortica.

Dimensioni dell’aorta normali: diametro di 3 cm in persona di taglia media, si parla di aneurisma

d’interesse chirurgico per dimensioni aortiche superiori ai 5 cm. Cut off però variano a seconda della

situazione clinica del paziente (es. sindrome di Marfan ha cut off minore di 45mm). Per un diametro >60

mm rischio di dissecazione 70 % e mortalità correlata è del 12%. Il grado di dilatazione è importante

perché modifica la legge di Laplace: tensione di parete è proporzionale al raggio.

C’è dibattito se considerare dilatazione in senso assoluto o in relazione alla taglia del paziente

(rapporto tra diametro aorta rispetto a superficie corporea è aortic ratio): a favore della prima c’è il fatto

che la legge di Laplace in realtà non viene modificata da superficie corporea, a favore della seconda c’è

il principio secondo il quale in soggetti con cuore di dimensioni maggiori è meno preoccupante un certo

grado di dilatazione dell’aorta.

Questa è chirurgia profilattica, perché so che non curando aneurisma questo porterà un rischio di

mortalità da complicanze maggiore dell’intervento chirurgico.

altri parametri usati per decidere se fare intervento chirurgico sono la velocità di crescita dell’aneurisma

maggiore del cm/anno( tanto più è elevato l’aneurisma tanto maggiore è la velocità di accrescimento) e

la natura della lesione ( se è aneurisma aterosclerotico il rischio di rottura sarà più basso, se è

aneurisma congenito o da patologia del connettivo la probabilità di complicanze più alte).

Sintomatologia è molto sfumata e riscontro è occasionale (es. radiografia, per altro motivo, al torace

evidenzia ombra aortica allungata).esame fondamentale è TAC con mezzo di contrasto che deve però

essere fatta in maniera esatta: taglio deve essere perfettamente trasversale ad aorta altrimenti se ho

taglio di sbieco posso vedere un aorta con un diametro sfalsato (effetto fetta di salame). Anche

ECOcardiogramma può indirizzare nella diagnosi di aneurisma ma sensibilità e sensitività è inferiore

alla TAC.

Fattori di rischio: aterosclerosi e ipertensione arteriosa.

DISSECAZIONE o DISSEZIONE AORTICA

Rappresenta emergenza cardiochirurgica, patologia rara con incidenza 10-20 casi per milione.

Patologia mortale con evoluzione grave, rappresenta 5-10% di morti improvvise con mortalità che

aumenta di 1-2% all’h (quindi da diagnosi a intervento deve passare il minor tempo possibile).

Sopravvivenza di dissecazione non trattata è del 50 % in 48h, se supera fase acuta ho 30% di

sopravvivenza nella settimana e solo 10 % supera il mese.

Consiste nello slaminamento parete aortica con sangue che si insinua nello spessore della parete, in

particolare nella tonaca media. Si forma quindi un falso lume nella parete. Ematoma di parete (sangue

è fuoriuscito nella parete) e ulcera penetrante ( in placca ulcerosata aterosclerotica il sangue può farsi

strada nella parete) possono essere fase iniziale di dissecazione e perciò considerate a loro volta

emergenze cardiochirurgiche.

Elemento patognomonico è la lesione intimale: lacerazione dell’intima e su tale taglio il sangue passa

all’interno della parete causando slaminamento.

Fattori predisponenti:

Ipertensione arteriosa

 aterosclesosi

 Aortite iatrogena (es. da cateteri vascolari)

 Disordini del connettivo (Marfan o Ehlers-Danlos)

 Medio necrosi cistica aorta (modificazione tonaca media aorta)

 Aneurisma aortico cronico

 Valvola aortica bicuspide

 Trauma: raro, trauma toracico crea rottura istmica. L’istmo è tratto di aorta ascendente in

 prossimità dell’arteria succlavia, connessa a legamento arterioso (ciò che rimane di dotto

Botallo che si oblitera dopo nascita).il trauma crea accelerazione e decelerazione che può

determinare rottura in questo punto perchè qui aorta è bloccata dal legamento arterioso.

Rottura vera e proprio può creare versamento pleurico, in genere però si forma solo pseudo

aneurisma a livello istmico (si riscontra in maniera occasionale ad anni di distanza dal trauma).

Coartazione aortica

 Feocromacitoma



SINDROME DI MARFAN

Patologia ereditaria, crea alterazione nella parete aortica. Crea lassità tessuti con habitus caratteristico

( pazienti alti con modificazioni somatiche, petto scavato, aracnoditalia). A livello cardiaco e aortico:

dilatazione aorta ascendente e ridondanza tessuto mitralico e insufficienza mitralica. Actesia

anuloaortica: dilatazione frequente di giunzione seno-tubulare o giunzione ventricolo arteriosa.

SINDROME EHNLERS-DANLOS

Lassità del connettivo con comparsa di connettivo.

Classificazioni dissezione aortica:

1. di De Barkey: tre tipi di dissezione

TipoI:dissezione aorta acendente,arco e aorta addominale

 tipoII: solo aorta ascendente e arco

 tipo III:coinvolta aorta discendente tipoA se limitato a porzione toracica

 tipo B se oltre a toracica coinvolge l’addominale

2. di Stenford è più semplice e grossolana.

Tipo A coinvolge aorta ascendente (coinvolge tipo I e II di De Bekey)

 Tipo B non coinvolge aorta ascendente (contiene tipo III De Bakey)



Distinzione di Stenford è funzionale al trattamento perché se coinvolta l’ascendente intervento deve

essere d’emergenza (tipo A) nel tipo B invece intervento solo se situazione sta evolvendo (segni di mal

perfusione, segni di rottura imminente, dissezione che progredisce nel tempo o dolore persistente con

fallimento della cura farmacologica).

Intervento è volto a chiudere porta d’ingresso (oblitero porta d’ingresso e si oblitera automaticamente il

falso lume non più alimentato) . Scollamento della parete può coinvolgere solo parte del vaso e può

avere frequentemente andamento spiraliforme, può avere porte multiple d’ingresso e di rientro.

Sintomi:

il soggetto avverte dolore molto forte percepito soprattutto in sede interscapolare posteriore ed è di tipo

migrante (espressione di progressione di dissecazione. sintomi neurovegetativi(vomito,nausea e

sudorazione) legati a dolore stesso o eventuale ipovolemia se c’è già elevato espandimento di falso

lume .

Poi ci sono sintomi legati al tipo di vaso interessato da dissezione: sintomi neurologici (coinvolti tronchi

sovraortici), sintomi da disturbo motorio o parestesia (interessamento vasi spinali),sintomi addominali

(dissezione in vasi addominali), sintomi renali quali anuria (coinvolti vasi renali), sintomi