Malattie dell'apparato locomotore - Corso completo

Università degli Studi di Foggia

Facoltà di medicina e chirurgia

Malattie dell'apparato locomotore

Prof. Specchiulli

Malattie dell'apparato locomotore - ortopedia

Ortopedia: prevenzione e trattamento delle alterazioni morfologiche e funzionali

L'ortopedia si occupa delle malattie dell’apparato locomotore congenite e acquisite di natura infiammatoria, degenerativa, neoplastica e traumatica, mentre la traumatologia studia le alterazioni morfo-funzionali dell’apparato locomotore secondarie a traumi, fratture, lussazioni e distorsioni.

Visita del paziente ortopedico – Semeiotica

La visita del paziente ortopedico si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, che in alcuni casi consentono la diagnosi di certezza, come in caso di deformità, malformazioni congenite e lesioni traumatiche. In altri casi, sono necessarie indagini di laboratorio e strumentali per la diagnosi di certezza, come nelle neoplasie e malattie neuromuscolari, o quando è impossibile comunicare con il paziente, come nei bambini molto piccoli o pazienti affetti da disturbi cognitivo-comportamentali o politraumatizzati in stato di incoscienza.

Anamnesi

L’anamnesi è una raccolta accurata e ordinata di tutte le informazioni che consentono di ricostruire la storia clinica del paziente, a partire dalla nascita fino al momento della consultazione medica, e si distingue in anamnesi personale e familiare.

Anamnesi personale

L’anamnesi personale comprende le generalità del paziente, l’anamnesi fisiologica e patologica remota e prossima:

• Generalità del paziente:
  • Età: molte patologie si manifestano in determinate fasce di età, ad esempio le osteocondrosi si manifestano esclusivamente nell’infanzia-adolescenza, mentre l'osteoporosi è più frequente negli anziani.
  • Sesso: la displasia dell’anca e la scoliosi sono più frequenti nel sesso femminile.
  • Provenienza geografica: ad esempio, la displasia dell'anca.
• Anamnesi fisiologica:
  • Fasi dello sviluppo: problemi durante la vita intrauterina o al momento del parto (distocico), età della prima deambulazione.
  • Età di comparsa del menarca, regolarità del ciclo mestruale, gravidanze e menopausa.
  • Attività lavorativa o sportiva praticata (malattie professionali).
  • Abitudini di vita: alimentazione, fumo, alcol, caffè, droghe, vita sedentaria a rischio di malattie da disuso o immobilizzazione.
  • Allergie a farmaci o metalli, specie in previsione di un intervento ortopedico con protesi.
• Anamnesi patologica remota: si indaga su tutte le patologie di cui il paziente ha sofferto sin dalla nascita, eventuali traumi o interventi chirurgici pregressi dell’apparato locomotore o in altre sedi, valutando l'eventuale correlazione tra le patologie precedenti e quella attuale.
• Anamnesi patologica prossima: si indaga sui sintomi riferiti dal paziente, considerando anche l’aspetto psicologico, per capire se i disturbi sono esagerati o sottovalutati, oppure se si tratta di un disturbo psichico somatoforme non organico, con discordanza tra intensità dei disturbi riferiti e segni obiettivi o risultati di laboratorio e strumentali (simulazione).

Dolore

Il sintomo principale è il dolore e bisogna valutare le sue caratteristiche: dolore localizzato o diffuso, superficiale o profondo, acuto o sordo, di intensità lieve, moderata o severa, continuo, intermittente o a crisi parossistiche, influenzato o meno dalla postura, movimenti, attività fisica, presente anche a riposo (come in caso di infezioni, tumori, reumatismi), e se è associato ad altri sintomi e segni:

• Disturbi della sensibilità: parestesie come formicolii, bruciore, puntura di spillo; ipoestesia, iperestesia, anestesia.
• Contrattura muscolare, debolezza o astenia muscolare, claudicatio intermittens (cauda equina).
• Blocchi articolari, instabilità articolare con sensazione di cedimento.

Anamnesi familiare

L’anamnesi familiare consente di valutare la predisposizione alle malattie ortopediche, come la displasia congenita dell’anca, piede torto congenito, piede piatto, ecc.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo si basa sull’ispezione, palpazione, auscultazione, valutazione della motilità articolare, misurazioni segmentarie e perimetrali, ed esame neuromuscolare. Il paziente può essere esaminato in piedi (ortostatismo) o sdraiato sul lettino, indossando solo gli indumenti intimi.

Ispezione

All’ispezione si valuta la postura e l’allineamento tra testa, tronco e arti con eventuali disturbi della deambulazione (zoppia di fuga o antalgica, zoppia di caduta con Trendelenburg +), deformità, tumefazioni, edema, ecchimosi, lesioni cutanee, cicatrici da traumi o terapie chirurgiche pregresse.

Deformità

Le deformità sono distinte in paramorfismi e dismorfismi:

• Paramorfismi: deformità transitorie correggibili volontariamente, non dovute ad alterazioni scheletriche, come vizi di posizione o posizione antalgica, ovvero una posizione anomala assunta dal paziente per ridurre il dolore. I paramorfismi dell’età dello sviluppo, se non corretti, possono evolvere in dismorfismi per alterazioni strutturali scheletriche.
• Dismorfismi: anomalie morfologiche congenite o acquisite dell'apparato locomotore, correggibili solo mediante un adeguato trattamento ortopedico.

Palpazione e digitopressione

La palpazione e la digitopressione consentono di valutare:

• Dolorabilità locale
• Caratteristiche di una tumefazione: forma, dimensioni, consistenza (molle, elastica, dura), mobilità rispetto ai piani superficiali e profondi, dolorabilità e pulsatilità. In caso di traumi al ginocchio si può apprezzare un versamento intrarticolare con il segno del ballottamento rotuleo.
• Alterazione del profilo osseo in caso di fratture.

Auscultazione

L’auscultazione può evidenziare la presenza di scrosci osteo-articolari, scatti e crepiti durante i movimenti articolari, lesioni muscolo-tendinee e capsulo-legamentose, o movimenti tra i monconi in caso di fratture.

Valutazione della motilità articolare

La valutazione della motilità articolare si basa sullo studio dei movimenti attivi e passivi, valutando la limitazione dei movimenti articolari e la rigidità articolare guidati dall'esaminatore, fino al dolore acuto a causa dell’assità capsulo-legamentosa post-traumatica o costituzionale. In caso di movimenti preternaturali si può osservare un aumento dell'arco di movimento.

Misurazioni segmentarie

Le misurazioni segmentarie si eseguono con un centimetro da sarto, consentendo di misurare la lunghezza di un arto o di un suo segmento, considerando i punti di repere ossei che vengono contrassegnati con una penna dermografica, cioè:

• Arto superiore: apofisi coracoide, acromion, epicondilo, epitroclea, apofisi stiloide radiale o ulnare.
• Arto inferiore: spina iliaca antero-superiore, apice del grande trocantere femorale, emirima articolare interna o esterna del ginocchio, apice del malleolo interno o esterno.

Ci sono fattori che possono rendere imprecisa la misurazione, come l'obesità o la presenza di deformità osteo-articolari (varismo, valgismo) che non consentono la misura reale ma apparente, per cui è indicato l'esame radiografico comparativo degli arti.

Misurazioni perimetrali

Le misurazioni perimetrali sono utili per valutare il trofismo muscolare, misurando con un centimetro da sarto la circonferenza della coscia, gamba, braccio e avambraccio.

Esame neuromuscolare

L’esame neuromuscolare è utile per valutare la forza muscolare, sensibilità e riflessi osteo-tendinei.

Prove di sensibilità

Le prove di sensibilità si effettuano usando mezzi diversi:

• Sensibilità tattile superficiale: si valuta sfiorando la cute con un batuffolo di cotone.
• Sensibilità termica: si valuta versando sulla cute acqua calda o fredda.
• Sensibilità dolorifica: si valuta pungendo la cute con uno spillo.
• Sensibilità profonda o vibratoria: si valuta appoggiando un diapason in vibrazione sulla cute in corrispondenza di un segmento scheletrico.

Valutazione dei riflessi osteo-tendinei

La valutazione avviene mediante percussione con martelletto, tra cui abbiamo il riflesso rotuleo, riflesso achilleo, riflesso di Babinski (medio-plantare) in cui stimolando la pianta del piede mediante una punta smussa o l’unghia del pollice in condizioni normali si ha la flessione delle dita del piede, mentre in caso di lesione del 1° motoneurone (paralisi cerebrali infantili) si ha l’iperestensione dell’alluce e l’apertura a ventaglio delle altre dita; questo segno può essere positivo in condizioni normali nei bambini al di sotto dei 16-18 mesi.

Indagini di laboratorio

Le indagini di laboratorio comprendono l’esame del sangue, urine e liquido articolare, esame colturale, biopsia con esame istologico. L’esame del sangue comprende l’emocromo completo con formula leucocitaria e conta delle piastrine, elettroforesi sieroproteica, fattori della coagulazione, indici di flogosi (VES, PCR), indici reumatici (FR), calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina ossea e acida, osteocalcina, dosaggio ormonale (PTH, CT, Vit. D, estrogeni, androgeni), enzimi muscolari, ormoni tiroidei e TSH, cortisolo libero urinario.

L’esame delle urine prelevate al mattino o nelle 24h comprende la calciuria, fosfaturia, idrossiprolinuria e proteina di Bence-Jones, eliminata in alcune forme di mieloma. L’esame del liquido articolare è indicato in caso di versamenti (idrartro, emartro, piartro). L’idrartro è un accumulo di liquido sinoviale nel cavo articolare dovuto a lesioni di natura traumatica, patologie infiammatorie (distorsioni, rotture meniscali, artrite reumatoide) e patologie degenerative (artrosi).

L’emartro è una raccolta di sangue nel cavo articolare dovuta a traumi con rottura di strutture intra-articolari vascolarizzate (rottura del legamento crociato anteriore, fratture del piatto tibiale, condili femorali e rotula, lussazioni della rotula). Nelle fratture articolari si può osservare la presenza di gocce di grasso in sospensione nel sangue.

L’emartro può essere dovuto a un difetto di coagulazione, come nell’emofilia, con sanguinamenti articolari spontanei, ripetuti e a rischio di un’artropatia cronica invalidante (artropatia emofilica). Il piartro è una raccolta di pus nel cavo articolare dovuta ad un’artrite settica, associata a febbre alta e compromissione dello stato generale del paziente.

L’esame colturale è indicato in caso di infezioni, eseguito su urine, sangue o materiale prelevato da un focolaio essudativo o purulento (osteomielite), associato ad antibiogramma per valutare la sensibilità agli antibiotici del ceppo batterico isolato (terapia antibiotica mirata).

Biopsia con esame istologico

La biopsia con esame istologico è indicata per la diagnosi di una lesione tumorale, pseudotumorale o dismetabolica dello scheletro, ricorrendo a:

• Agoaspirato o agobiopsia per via percutanea.
• Biopsia a cielo aperto con esame estemporaneo al congelatore.

Esami strumentali

Gli esami strumentali più utilizzati in campo ortopedico sono:

• Radiografia: molto utile per la diagnosi delle fratture ossee, dato che il tessuto osseo presenta elevata densità dovuta all’alto contenuto di Ca²⁺ che gli consente di trattenere le radiazioni (raggi X), per cui l’osso appare radiopaco (bianco), rispetto ai tessuti molli e l’aria che sono radiotrasparenti e appaiono (grigio e neri). In genere, si ricorre all’Rx in proiezione antero-posteriore e laterale oppure alle proiezioni oblique o all'Rx dinamico per lo studio delle articolazioni durante le sollecitazioni meccaniche.
• Ecografia: esame non costoso e non invasivo (ultrasuoni) utile per lo studio dei muscoli, tendini e organi interni, tranne le ossa e i polmoni, indicato per la diagnosi precoce, perinatale, della displasia congenita dell’anca, diagnosi di tendinopatie, stiramento o strappo muscolare, cisti articolari o sinoviali, tumori delle parti molli.
• TC: fornisce immagini molto dettagliate rispetto all’Rx classico, permettendo di visualizzare strutture profonde non osservabili all’Rx (osso chiaro, tessuti molli scuri), indicata per lo studio delle strutture ossee della colonna vertebrale, diagnosi delle fratture articolari e diagnosi dei tumori dello scheletro, utile al chirurgo per definire i limiti di sezione, o per eseguire una biopsia TC-guidata con esame istologico.
• RM: non è invasiva in quanto non si usano i raggi X, fornisce immagini dettagliate sul piano trasversale, sagittale e frontale, indicata per lo studio dei tessuti molli, legamenti, muscoli, strutture nervose e vasi, anche se la RM è costosa e indicata solo in alcuni casi specifici, come la diagnosi delle patologie degenerative dei dischi intervertebrali (discopatia degenerativa), ernie del disco, patologie del rachide con interessamento delle strutture vascolo-nervose, diagnosi dei tumori dell’apparato locomotore, contusione ossea, fratture da stress o occulte che sfuggono all’Rx e TC, diagnosi precoce delle osteonecrosi, lesioni cartilaginee, diagnosi di conferma di tendinopatie, lesioni traumatiche dei tendini, legamenti e menischi.
• Artro-RM: indicata per la diagnosi di patologie articolari, iniettando un mezzo di contrasto nell’articolazione; l’angio-RM con gadolinio è usata per la diagnostica vascolare (m.d.c. e.v.).
• Scintigrafia ossea con Tc^99m, Gallio-citrato o leucociti marcati con Indio¹¹¹ (isotopi radioattivi): esame aspecifico, perché può risultare positivo in caso di tumori dello scheletro, primitivi o secondari a metastasi, lesioni pseudo-tumorali, osteomieliti, fratture da stress, necrosi asettiche, malattie metaboliche come la malattia di Paget e osteomalacia.
• PET o Tomografia ad Emissione di Positroni: utile per la diagnosi di conferma delle neoplasie e per il follow-up dopo terapia chirurgica, chemioterapia e radioterapia.
• DEXA/MOCO: utile per la diagnosi di osteoporosi e per valutare il rischio di fratture.
• Baropodografia: consente di valutare i carichi pressori sulla superficie plantare del piede durante la stazione eretta (statica) e durante la deambulazione (dinamica), poggiando la pianta del piede su una pedana munita di sensori barometrici collegati a una stampante, ottenendo una mappa pressoria in cui le zone rosse corrispondono alle aree di carico o pressione maggiore e le zone verdi alle aree di pressione minore, spesso con sovraccarico metatarsale.
• Elettromiografia e Elettroneurografia: diagnosi di patologie neuromuscolari da irritazione, compressione o lacerazione delle strutture nervose midollari o radicolari o dei nervi periferici.

Bendaggi e interventi ortopedici

Il bendaggio funzionale è un bendaggio articolare o muscolo-tendineo che consente di proteggere le articolazioni, muscoli e tendini dalle sollecitazioni meccaniche, distinto in:

• Bendaggio preventivo: usato dagli atleti durante gli allenamenti o le gare sportive per prevenire lesioni articolari o muscolo-tendinee nelle sedi già colpite da traumi precedenti.
• Bendaggio terapeutico: indicato nel trattamento di lesioni traumatiche acute o microtraumatiche croniche per favorire la guarigione della lesione evitando la immobilizzazione totale, dotato di operazione di compressione, scarico e stabilizzazione dopo un evento traumatico per evitare ulteriori danni, ridurre l’infiammazione e il dolore, e favorire la guarigione.
• Bendaggio riabilitativo: usato nella fase di recupero di un atleta dopo la guarigione di una lesione per favorire il ripristino dell’articolarità, sensibilità propriocettiva e coordinazione motoria.

Inoltre, si fa una distinzione tra bendaggi diversi a seconda del materiale da cui sono costituiti:

• Bende adesive estensibili o distensibili: dotate di proprietà compressive, indicate in caso di traumi articolari o muscolari con lo scopo di evitare la formazione di versamenti articolari ed ematomi muscolari, proteggere le strutture muscolo-tendinee dalle sollecitazioni distrattive, con funzioni di sostegno, stabilizzazione e scarico.
• Bende adesive inestensibili: dotate di funzioni di sostegno, stabilizzazione e scarico per proteggere le strutture capsulo-legamentose da sollecitazioni meccaniche e carichi di lavoro.
• Compresse di gomma schiuma: utili in caso di lesioni muscolari acute o anomalie della volta plantare per sollevare l’appoggio calcaneare.