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Malattie dell'apparato locomotore - Corso completo

Appunti di Malattie dell'apparato locomotore - Ortopedia per l'esame del prof. Specchiulli su tutti gli argomenti del corso: le ossa e la osteogenesi imperfetta, l'osteoporosi sia Primitiva che Secondaria, la malattia di Paget. Sono anche affrontate le tecniche di indagine di laboratorio e quelle Strumentali. Sono quindi analizzate le malattie meccaniche, ovvero artrosi,... Vedi di più

Esame di Malattie dell'Apparato Locomotore docente Prof. V. Specchiulli

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ESTRATTO DOCUMENTO

neonato tenendo il pollice all’interno dita lunghe all’esterno fino al grande troncatere

, e le ,

ginocchia del neonato flesse a 90° anche flesse e abdotte

tenendo le con .

spingendo gradualmente

manovra di Ortolani manovra di riduzione

La è una che avviene

con le mani in direzione antero-posteriore, portando le anche in abduzione ed extrarotazione

,

riduzione della testa del femore nella cavità

scatto di entrata

apprezzando lo dovuto alla

dell'acetabolo .

manovra di Barlow manovra di lussazione

La è una , opposta a quella di Ortolani, in cui

adduzione dell'arto scatto di uscita testa femorale dall’acetabolo

durante l' si apprezza lo della .

perdita completa dei rapporti

Fase di Lussazione dell’Anca

Nella si ha la

articolari tra testa del femore e cavità dell'acetabolo accorciamento ed

con

extrarotazione dell’arto ritardo nell’inizio della deambulazione insufficienza dei

, ,

muscoli medio e piccolo gluteo con conseguente zoppia di caduta e fenomeno

muscoli medio e piccolo

di Trendelenburg, cioè in condizioni normali i

gluteo durante la deambulazione si contraggono dal lato dell'arto in

appoggio stabilizzando il bacino sul piano frontale

, , mentre in caso di

bacino si inclina dal lato opposto a quello

insufficienza di questi muscoli il

dell'arto in appoggio fenomeno di Trendelenburg zoppia di

e si parla di con

caduta dal lato opposto a quello della lussazione forme bilaterali

. Nelle si ha

zoppia di caduta in entrambi i lati andatura anserina

con tipica (latino anser = anatra).

perdita parziale dei rapporti articolari

Sublussazione dell’Anca

La è la che si verifica in caso di

displasia dell’anca persistente diagnosi e terapia tardive terapia inadeguata scivolamento

, o con

dell’epifisi femorale in direzione supero-laterale alterazione della superficie di carico deformità

, con

della testa femorale perde la sua sfericità forma ellissoide, a vagone

che e assume una

ferroviario o a ombrello coxartrosi secondaria precoce

, favorendo la comparsa di una .

lussazione vera e propria si riscontra negli adulti mai

La è una che

Lussazione Inveterata

trattati . esame clinico ecografia Rx

Diagnosi di Displasia Congenita dell'Anca

La si basa sull' , ed .

complicanze avvenute in gravidanza presentazione

Anamnesi

All' spesso i genitori riferiscono le ,

podalica al momento del parto predisposizione genetica con anamnesi familiare +

e .

segni di certezza segni di sospetto

Esame Obiettivo

All' si valutano i e i .

segno dello scatto manovre di Ortolani e di Barlow

Tra i segni di certezza abbiamo il durante le

fase di anca lussabile

che si apprezza nella .

Tra i segni di sospetto abbiamo:

segno di Galeazzi asimmetria tra le ginocchia accorciamento del femore sul lato affetto

 cioè da

con dismetria ≥ 1 cm .

limitazione dei movimenti di abduzione dell'anca

 che spesso viene apprezzata dalle mamme

perchè il neonato non allarga bene le gambe durante il cambio del pannolino.

asimmetria delle pieghe cutanee a livello delle cosce e delle natiche

 .

displasia congenita dell’anca associa ad altre malformazioni congenite

Spesso la si , come il

piede torto congenito torcicollo congenito miogeno spina bifida

, e . diagnosi

screening neonatale entro 24-48 h dalla nascita

L’ Ecografia consente lo con

precoce di displasia congenita dell’anca metodo di Graf ecografia dinamica

, ricorrendo al e all' .

misurando 2 angoli che si

Metodo di Graf

Il consente di valutare vari parametri morfologici

ottengono dall'intersezione di 3 linee

, cioè:

 passante nel punto di inserzione della capsula

linea di base, fondamentale

articolare al margine cotiloideo .

 tangente al margine inferiore dell'ileo e al margine cotiloideo

linea acetabolare .

 diretta tra il margine cotiloideo e il centro degli echi

linea dell'asse cartilagineo

del labbro acetabolare .

intersezione tra linea di base e acetabolare α

Dall' si ottiene l'angolo osseo che

grado di maturazione scheletrica dell'anca intersezione tra

esprime il , mentre dall' 28

spessore

linea di base e dell'asse cartilagineo cartilagineo β

si ottiene l'angolo che esprime lo

della cartilagine acetabolare

.

In base ai valori ottenuti otteniamo la con distinzione tra:

Classificazione di Graf

angolo > 60° angolo β < 55° angolo β > 55°

 α

anca normale: e nello stadio Ia, nello stadio Ib.

angolo tra 50-

 α

ritardo di ossificazione nello stadio IIa o displasia iniziale nello stadio IIb con

59° angolo β > 55°

, . angolo tra 43-49° angolo β > 77°

 α

anca critica, a rischio di decentrare nello stadio IIc con e .

angolo < 43° angolo β > 77°

 α

anca sublussata nello stadio IIIa e IIIb con e .

angolo < 43° angolo β > 77°

 α

anca lussata nello stadio IV con e .

instabilità movimento della testa femorale nell'acetabolo

L’ Ecografia Dinamica evidenzia l' con .

3° mese di

L’

Rx dell’Anca in proiezione antero-posteriore e laterale è possibile solo dopo il

vita compare il nucleo di ossificazione della testa femorale

quando , immerso tra le componenti

segni radiografici tipici dell'anca lussata

cartilaginee, valutando i cioè la :

triade di Putti

deficit

 obliquità o sfuggenza del tetto acetabolare per

dell'ossificazione dell'acetabolo che si calcola attraverso l'Indice

linea

Acetabolare che è un angolo dato dall'intersezione tra una

che passa tra il limite superiore e inferiore del cotile linea

e la

orizzontale di Hilgenreiner cartilagine

tangente alla

triradiata o ad Y superficie articolare

che si estende dalla

dell'acetabolo alla superficie interna del bacino compresa tra

,

i 3 nuclei di ossificazione dell'osso iliaco (ileo, ischio, pube),

formando 3 branche che proiettate su un piano assumono la

forma di una Y centro delle branche coincide con il centro dell'acetabolo

. Il .

misura dell'indice acetabolare avviene con un goniometro

La :

 indice acetabolare è pari a 18-19°

in condizioni normali l' .

 indice acetabolare è > 35° obliquità o sfuggenza del tetto acetabolare

in caso di lussazione l' con ,

alterazione anatomo-patologica principale della displasia congenita dell'anca

che rappresenta l' .

 mancata comparsa o ritardo di comparsa del nucleo di ossificazione della testa del femore

non è visibile all'Rx

che quindi .

 dell’epifisi prossimale del

ectasia o spostamento supero-laterale femore rispetto

connette il

all’acetabolo con interruzione o discontinuità dell'ogiva o arco di Shenton che

margine inferiore della metafisi femorale al margine inferiore della branca ileo-pubica tra

,

forame otturatorio e arco di Adams . precoce primi 6 mesi di vita

displasia congenita dell’anca

Terapia

La della deve essere nei con

possibilità di guarigione pari all'85-90% dei casi

. ridurre la testa del femore

Nella fase di anca lussabile è sufficiente la per

manovra di Ortolani

nell'acetabolo favorire

, seguita dall' in modo da

immobilizzazione con tutori ortopedici per 6-9 mesi

l'ossificazione dell'anca stabilizzazione delle strutture capsulo-legamentose lasse

, , usando

dispositivi diversi età del neonato entità della malattia

a seconda dell' ed :

 da 0 a 3 mesi si usa il cuscino divaricatore di Frejka o la mutandina divaricatrice di Milgram

mantengono l'anca in abduzione di 60-70° flessione di 100-110° rotazione neutra

che , e in modo

mantenere la testa femorale centrata nella cavità acetabolare rimodellamento

da , favorendo un

reciproco testa femorale scava la cavità acetabolare correggendo l'indice acetabolare

, infatti la e

acetabolo ripristina la sfericità della testa femorale primi 2 mesi

contemporaneamente l' . Nei il

divaricatore deve essere indossato in modo continuo di giorno e di notte usato

, , poi può essere

solo di notte giorno guarigione è pari al 100% dei casi se la

, applicando di un . La

triplo pannolino

terapia inizia entro 48-72 h dalla nascita < progressivamente col passare del tempo

, e .

 da 3 a 6 mesi in caso di diagnosi tardiva o fallimento della terapia con divaricatore si ricorre al

2 bretelle anteriori e 2 posteriori

tutore di Pavlick costituito da

fascia toraco-addominale mantengono le gambe del

e una che

bambino in extrarotazione e abduzione possibilità di

, con 29

necrosi della testa del femore

guarigione pari all'85% dei casi , evitando la che è una delle

complicanze iatrogene più frequenti .

In realtà, il tutore di Pavlick è meno usato rispetto al passato perchè richiede un monitoraggio

ortopedico e radiografico costante, per cui in caso di diagnosi tardiva si riduce con cautela la testa

,

del femore trazionando l'arto del bambino mediante una imbracatura collegata ad un peso di 1-2

per mantenere la testa del femore nell'acetabolo , poi si

Kg immobilizza con apparecchio gessato

mantenendo il bambino nella posizione a rana per 2 mesi effettuando un controllo radiografico

,

rinnovando il gesso fino a quando non viene ripristinata l'anatomia dell'articolazione coxo-

e

femorale . ostacoli meccanici impediscono la

La è indicata in presenza di che

Terapia Chirurgica o Cruenta

riduzione della lussazione (fattori di irriducibilità), tra cui abbiamo:

 aderenza pericefalica a livello della capsula stenosi dell'istmo

con .

 deformazione a clessidra della capsula articolare .

 introflessione del limbus o cercine fibrocartilagineo si inserisce sul contorno dell'acetabolo

che .

 ipertrofia del legamento rotondo diretto dalla fossa dell'acetabolo alla fovea capitis del femore.

 ipertrofia del pulvinar tessuto fibro-adiposo localizzato sul fondo dell'acetabolo

, cioè del .

 ipertrofia del tendine del muscolo ileo-psoas

.

terapia chirurgica rimuovere gli ostacoli meccanici centrare la testa

La consente di in modo da

del femore nella cavità dell'acetabolo a tutto spessore

, eventualmente dopo osteotomia di Chiari

dell’osso iliaco ricreare la profondità dell’acetabolo accogliere la testa del femore

per e , o dopo

a livello dell’ileo, pube e ischio coxa valga

, mentre in caso di

triplice osteotomia di Tönnis

antiversa si ricorre alla .

osteotomia femorale intertrocanterica varizzante e derotante

Coxa Valga e Coxa Vara

Coxa Valga Coxa Vara deformità del segmento prossimale del femore con

La e la sono dovute a

alterazione angolo cervico-diafisario angolo di inclinazione del collo

dell’ cioè l’

asse diafisario del femore asse del collo femorale

femorale normalmente

e l’

che si realizza tra l' ,

pari a 120°-130° .

coxa valga > dell'angolo cervico-diafisario lussazione dell'anca

Nella si ha un dovuto a ,

poliomielite scoliosi

o alcune forme di .

coxa vara < dell’angolo cervico-diafisario progressivo

Nella si ha una e un

accorciamento dell’arto quando l’

, distinta in una forma moderata angolo

e una grave quando l' .

scende fino a 110° angolo è < 90°

congenita acquisita

coxa vara 2/3 dei casi è bilaterale

La nei e può essere o .

forma più frequente

La è la ed è causata da una

cova vara congenita

displasia della cartilagine di ossificazione prossimale del femore . epifisiolisi

forma secondaria a malattie locali o sistemiche , come l’

La è una ,

coxa vara acquisita

osteocondriti osteocondrodistrofie traumi rachitismo

, , o .

coxa vara congenita esordisce con la deambulazione

Clinico

Dal punto di vista la dovuta al

progressivo accorciamento dell'arto zoppia di caduta risalita progressiva del grande

con ,

fenomeno di Trendelenburg

troncatere verso l'ala iliaca insufficienza dei muscoli medio e

con da atteggiamento in

piccolo gluteo l’arto

(abduttori dell'anca), mentre nelle fasi tardive presenta un

adduzione limitazione dei movimenti di abduzione ed intrarotazione

con .

andatura anserina accentuazione della lordosi

In caso di coxa vara bilaterale si nota una tipica con

lombare

. accorciamento del collo femorale variazioni dell'angolo cervico-diafisario

L’ evidenzia l’

Rx e le .

Terapia

La consiste nella dell'epifisi prossimale del femore.

osteotomia valgizzante o varizzante 30

Malattia di Perthes

Malattia di Perthes lesione necrotica asettica

La (Legg-Calvè-Perthes) è caratterizzata da una

dell'epifisi prossimale del femore alterazioni di tutta l'articolazione dell'anca

a rischio di

tipica del periodo dell'accrescimento scheletrico colpisce bambini con età

(osteocondrosi), , infatti

compresa tra 3-10 anni rapporto M/F = 4/1 incidenza pari a 1 nuovo caso/80.000

con e

bambini/anno distribuzione geografica fattori razziali rara

, con tipica correlata a , infatti è nella

razza nera australiani pellerossa più diffusa nei giapponesi ed eschimesi mongoli

, e , ,

monolaterale nel 90% dei casi bilaterale nel 10%

, . malattia idiopatica ad eziologia sconosciuta

Eziopatogenetico

Dal punto di vista si tratta di una ,

necrosi cefalica

anche se con molta probabilità la è di natura circolatoria-ischemica dovuta a

occlusione dell'arteria circonflessa femorale laterale o mediale , per cui si parla anche di malattia

vascolarizzazione della testa del femore è di tipo terminale

coronarica dell'anca, perchè la come

quella del miocardio non ci sono circoli collaterali

e .

occlusione dell'arteria del legamento rotondo del femore presente solo

Raramente si deve a che è

in 1 bambino su 3 si oblitera al termine dell'accrescimento scheletrico intorno ai 16 anni

e che , ,

assente negli adulti

per cui è . necrosi ischemica con ipoplasia del nucleo di ossificazione

L'occlusione arteriosa determina una

della testa femorale perde la sua sfericità e si appiattisce

che , seguita da un tentativo di riparazione

riassorbimento del tessuto necrotico da parte degli

da parte del tessuto osseo sano circostante con

osteoclasti neoformazione ossea da parte degli osteoblasti

e .

malattia di Perthes è asintomatica non viene diagnosticata

In questa fase la e , mentre diventa

sintomatica area necrotica collassa si addensa al di sotto della cartilagine di

quando l' e frattura osteo-condrale

incrostazione che riveste il femore , determinando una vera e propria e

alterazioni dell'acetabolo

esordio clinico della malattia

l' , mentre nelle fasi terminali si hanno che

coxartrosi secondaria

favorisce la comparsa di una .

Inoltre, sono state proposte altre teorie sulla eziopatogenesi della malattia di Perthes:

deficit del reflusso del sangue venoso ipertensione intraossea idrope

 congestione venosa con , e

articolare > del liquido sinoviale nella cavità articolare ripercuote sulla capsula

cioè che si

articolare comprime i vasi che irrorano la testa femorale

e .

microtraumi ripetuti deformità preesistenti

 fattori meccanici, cioè favoriti dalla presenza di ,

displasia congenita dell’anca perdita della sfericità della testa del femore

come la con ,

sovraccarico a livello della testa necrosi ischemica del nucleo di ossificazione cefalico

e .

esordio subdolo evoluzione progressiva

Clinico

Dal punto di vista la malattia di Perthes ha un , e

durata variabile dai 2 ai 4 anni

una . I sintomi sono piuttosto aspecifici:

dolore sulla superficie anteriore della coscia e ginocchio zoppia di fuga, antalgica

 con durante la

bambino prolunga la fase di appoggio sull'arto sano < il

deambulazione dovuta al fatto che il e

tempo di appoggio sull'arto affetto a causa del dolore (appoggio fugace, breve). 31

contrattura muscolare limitazione funzionale dell'anca deficit dei movimenti di

 con cioè

abduzione, intrarotazione ed estensione dell'anca

. flessione forzata

 manovra di Thomas + : il pz è in decubito supino; se l'esaminatore esegue una

flessione del ginocchio sul lato affetto di 15-20°

del ginocchio sull'anca sana a causa

si osserva la

del dolore coxartrite acuta

, ma è un segno aspecifico che si osserva anche nella .

Esame Radiografico

L' consente di valutare le :

5 fasi della malattia di Perthes

ipoplasia del nucleo cefalico > della rima articolare per

 : si ha (< dimensioni) e un

fase iniziale

edema della cartilagine epifisaria

, valutabili sono da un occhio molto esperto.

 con

fase di sclerosi, addensamento o metallizzazione del nucleo di ossificazione epifisario

perdita della sfericità e dell'altezza del nucleo di ossificazione irregolarità

appare schiacciato

che ,

della cartilagine di coniugazione articolare osteolisi

da .

inizia il processo di riparazione da parte del

 in cui

fase di frammentazione del nucleo

riassorbimento del tessuto necrotico da parte degli osteoclasti

tessuto osseo sano adiacente con e

neoformazione di tessuto osteoide non calcificato da parte degli osteoblasti alternanza tra

, con

zone radioopache iperdense zone radiotrasparenti ipodense

e (aspetto tigrato).

deposizione di sali di Ca nel tessuto

 2+

da

fase di riossificazione o guarigione primaria

ricostruzione del nucleo di ossificazione della testa femorale

osteoide con . rimodellamento della

 : si può avere la guarigione con restitutio ad integrum con

fase terminale

sfericità della testa del femore e della profondità della cavità acetabolare o la guarigione con

alterazioni della cartilagine di accrescimento

deformità residua da cioè:

 coxa plana appiattimento della testa femorale

con .

 coxa vara collo femorale corto e largo < dell'angolo cervico-diafisario fino a 95-100°

con , .

 coxa magna > di volume della testa femorale

con .

grave invalidità coxartrosi secondaria precoce intorno ai

o l’insorgenza

Tutto ciò determina una di

17-18 anni nel 50% dei casi . distingue 4 gruppi gravità delle lesioni

La in base alla

Classificazione Radiografica di Catterall

della testa femorale : edema midollare ischemia transitoria del nucleo di ossificazione

 gruppo I: caratterizzato da e ,

senza necrosi prognosi eccellente tende a risolversi nel giro di 6 mesi senza esiti

, con perchè , .

necrosi della porzione centrale limitata al 50% del nucleo di ossificazione

 gruppo II: , , mentre le

parti adiacenti sono sane e vitali prognosi è favorevole non c’è il rischio di collasso

; la in quanto

dell’epifisi e di deformità .

necrosi interessa il 75% del nucleo di ossificazione rischio di collasso deformità

 gruppo III: la con e .

necrosi interessa tutto il nucleo di ossificazione perde la sua sfericità

 gruppo IV: la che e si

deformità coxartrosi secondaria

presenta schiacciato prognosi sfavorevole

con conseguente e con .

suddiviso il nucleo di ossificazione

Inoltre, abbiamo la che ha

Classificazione di Herring

colonna laterale intermedia mediale

epifisario in 3 colonne distinguendo 3 gruppi in base

, cioè , e ,

all'interessamento della colonna laterale importante funzione di

(lateral pillar) che svolge un'

sostegno proteggendo l'epifisi da sollecitazioni < il rischio di collasso e deformità

, e :

colonna laterale del nucleo epifisario malato spessore uguale a quello

 gruppo A: la presenta uno

del lato sano prognosi buona

, con .

colonna laterale del nucleo epifisario malato < dello spessore inferiore

 gruppo B: la presenta una

al 50% rispetto al lato sano prognosi buona se trattata prima dei 9 anni

, con .

colonna laterale del nucleo epifisario malato subisce una < dello spessore > al

 gruppo C: la

50% rispetto al lato sano rischio elevato di collasso e deformità prognosi sfavorevole

con e .

Prognosi

La dipende anche da altri fattori:

età di comparsa della malattia prognosi è favorevole nelle forme ad esordio precoce prima

‒ : la ,

dei 5 anni di età lungo periodo di

, in quanto non appena il processo si esaurisce c'è ancora un

crescita residua rimodellamento reciproco tra testa femorale e acetabolo

in cui si può avere il ,

evitando le complicanze sfavorevole nelle forme ad esordio tardivo dopo i 10 anni di età

; è , .

segni clinici sfavorevoli limitazione dei movimenti dell'anca

‒ , come la . 32

segni radiologici sfavorevoli segno di Gage calcificazioni laterali sublussazione

‒ , come il con e

laterale della testa femorale .

ed ha l’obiettivo

Terapia

La è complessa di mantenere la testa del femore centrata nella cavità

acetabolare fino al termine della crescita scheletrica, in modo da prevenire le deformità e la

coxartrosi precoce, controllare il dolore e mantenere una buona funzionalità articolare.

La è indicata in caso di diagnosi precoce usando , come quello

terapia conservativa tutori ortopedici

mantenendo l'anca in abduzione e lieve flessione

di , , , , per un

Solter Petri divaricatore di Toronto

lungo periodo di tempo fino ai 16 anni

, , per cui è una terapia difficilmente accettata dai bambini.

La è indicata in caso di diagnosi tardiva, nel 3°-4° gruppo di Catterall, ricorrendo

terapia chirurgica deformità più

sostituzione protesica dell’anca

alla oppure alla in caso di

osteotomia di centrazione

gravi coxa plana coxa vara coxartrosi secondaria precoce

, come la o con .

Piede Torto Congenito

Piede Torto Congenito deformità del piede presente sin dalla nascita rappresenta la

Il è una e

deformità congenita più frequente .

Italia incidenza è pari a 1 nuovo caso/1000 bambini nati vivi rapporto M/F = 2/1

l’

In con ,

bilaterale nel 60% dei casi .

Eziologico

Dal punto di vista si tratta di una forma primitiva, idiopatica ad eziologia

predisposizione genetica con anamnesi

sconosciuta, anche se nel 15% dei casi si osserva una

familiare + posizione anomala del feto nella cavità uterina

, mentre raramente si deve ad una per

malformazioni scarsità del liquido amniotico gravidanza gemellare

, , ..., anche perchè spesso

Ecografia evidenzia la deformità precocemente a partire dalla 17^ settimana di gestazione

l' , ,

quando il feto è piccolo e il liquido amniotico è abbondante . piede equino-varo-supinato piede

Classificazione del piede torto congenito

La comprende il ,

talo-valgo-pronato piede valgo-convesso, reflesso o astragalo verticale

, .

80% dei casi

rappresenta l’

Il caratterizzato da:

Piede Equino-Varo-Supinato

flessione plantare dell’articolazione tibio-tarsica e medio-tarsica asse

 , in cui tra l’

:

equinismo

longitudinale del piede e della tibia si forma un angolo > 90° verticalizzazione del retropiede

con .

asse longitudinale del medio-avampiede e del retropiede si forma un angolo

 in cui tra l'

varismo

aperto medialmente

.

rotazione del piede lungo l'asse longitudinale rivolgendo la pianta medialmente

 con

supinazione

adduzione dell'avampiede

con .

retrazione delle strutture capsulo-legamentose e tendinee postero-mediali

Inoltre, si ha una cioè

tendine d’Achille legamento deltoideo tibiale posteriore flessore comune delle dita

del , , , e

stiramento delle srutture laterali

flessore lungo dell’alluce , e uno .

12^ settimana di vita intrauterina

avviene mediante l’ Ecografia esame

Diagnosi

La alla ,

nascita

obiettivo Rx

alla ed a 2 mesi di vita.

precoce nelle prime settimane dopo la nascita

Terapia

La deve essere ricorrendo a manipolazioni

dolce e graduale detendere le capsule, legamenti e tendini

eseguite in maniera per ,

correttive

ripristinare i rapporti articolari normale appoggio plantare

e il .

termine di ogni manipolazione

Al il in

piede viene immobilizzato apparecchio gessato femoro-

per mantenere la correzione ottenuta gesso deve essere cambiato

, . Il

podalico a ginocchio flesso

ogni 7-10 gg per 4-5 volte , poi si ricorre a eseguendo una

terapia chirurgica tenotomia

ed eventualmente

sottocutanea al tendine di Achille asportando le strutture capsulo-legamentose

applicare

. La correzione ottenuta deve essere mantenuta con un da

retratte tutore ortopedico

durante la notte possibilmente fino all’età di 3-4 anni evitare la comparsa di recidive

, , per .

posizione viziata del piede ultime

Il (10%) si deve ad una nelle

Piede Talo-Valgo-Pronato

settimane di gravidanza , caratterizzato da:

flessione dorsale della articolazione tibio-tarsica

 con .

talismo 33

asse longitudinale del medio-avampiede e del retropiede si forma un angolo

 in cui tra l'

valgismo

aperto lateralmente

.

rotazione del piede lungo l'asse longitudinale rivolgendo la pianta lateralmente

 con , .

pronazione grave difficile da trattare

Il è raro, e .

Piede Valgo-Convesso, Reflesso o Astragalo Verticale

Alluce Valgo

Alluce Valgo deformità dell’avampiede deviazione laterale o esterna

L’ è una caratterizzata da una

dell'alluce insufficienza capsulo-legamentosa della I articolazione MTF uso di

e dall’

favorita da

calzature sbagliate scarpe con tacco alto e punta stretta soggetti di sesso F con

, cioè , tipica dei

età > 40 anni rapporto M/F = 1/15 bilaterale

con , spesso . tendine

corda d’arco

La deformità si deve ad un meccanismo a , dove la corda è costituita dal

dell’estensore proprio dell’alluce tendine del flessore lungo dell’alluce , mentre l’arco

e dal è formato

I metatarso falangi dell’alluce alluce devia lateralmente base della 1^

: man mano che l’

dal e , la

falange spinge progressivamente la testa del I metatarso verso l’interno .

superficie interna della testa metatarsale premendo contro la tomaia della calzatura

La , , si

ipertrofizza patata cipolla

iperostosi secondaria

, creando una , detta volgarmente o , che può

borsite reattiva peggiora ulteriormente il dolore carico si sposta sulla

causare una che , mentre il

parte centrale del piede peggiorando una eventuale metatarsalgia preesistente

, .

dolore

Clinico

Dal punto di vista il pz presenta che è più intenso in caso di

dito ad artiglio a martello

associazione tra alluce valgo e altre deformità, come il o .

insufficienza della 1^ articolazione MTF

Nelle fasi avanzate si ha una con

dolore intenso

sovraccarico delle teste metatarsali esterne durante il cammino ,

callosità al di sotto delle teste metatarsali

e sviluppo di , per cui si parla di

metatarsalgia da trasferimento.

lussazione dorsale della falange prossimale del 2° e 3°

Inoltre, si può avere la

dito a livello dell’articolazione MTF deformità a martello del 2° dito

, e

ipercheratosi dorsale

. migrazione

L’

Rx sotto carico in proiezione dorso-plantare evidenzia la

laterale dei sesamoidi alterazioni dell'angolo di valgismo dell’alluce angolo

e le e

intermetatarsale

: asse del I metatarso asse della

 angolo di valgismo dell’alluce: si forma dall’intersezione tra l’ e l’

I falange dell’alluce condizioni normali

e in ha un valore <

.

15° assi del I e II

 angolo intermetatarsale: si forma tra gli

metatarso condizioni normali

e in ha un .

valore < 10°

si basa sull’

Terapia

La in caso di deformità modesta uso di

,

calzature comode a tacco basso e punta larga munite di

un plantare ortopedico a sostegno della volta trasversale

. Nelle forme rigide con presenza di callosità

del piede obiettivo

con l’

dolorose si ricorre alla correzione chirurgica

ripristinare l'angolo di valgismo dell’alluce angolo

e l’

di 34

intermetatarsale < la dislocazione laterale dei sesamoidi

, e di .

motivi estetici deformità lievi e

La correzione chirurgica non è indicata per e in caso di

asintomatiche .

Deviazioni Assiali del Ginocchio: ginocchio varo, valgo, recurvato e procurato

Deviazioni Assiali del Ginocchio deviazioni dell'asse meccanico femoro-tibiale sul piano

Le sono

frontale o sagittale ginocchio varo valgo recurvato procurato

, rappresentate dal , , e , anche se spesso

compaiono e si risolvono durante l'accrescimento

si tratta di deviazioni assiali fisiologiche che .

deviazione dell'asse meccanico femoro-tibiale con angolo aperto

Il è una

Ginocchio Varo

medialmente ginocchio varo dell’infanzia adolescenza

e dell’

, distinto in .

soggetti predisposti

manifesta nel 1° anno di età

ginocchio varo dell’infanzia

Il si in

geneticamente con anamnesi familiare + squilibrio transitorio del ritmo

, dovuto ad uno

di ossificazione porzione interna ed esterna delle cartilagini di coniugazione distale

fra la

del femore e prossimale della tibia . asintomatico si risolve spontaneamente

In genere, il ginocchio varo dell'infanzia è e terapia

nel giro di 2-3 anni

, mentre in caso di varismo persistente nel tempo si ricorre a

chirurgica periodo adolescenziale bloccando la crescita

con nel ,

epifisiodesi parziale

della cartilagine di accrescimento laterale del femore oppure si esegue una

termine dell’accrescimento scheletrico

al .

osteotomia correttiva durante la pubertà periodo di rapido

Il compare ,

ginocchio varo dell’adolescenza crescita asimmetrica della cartilagine di

accrescimento degli arti inferiori , dovuto ad una

coniugazione prossimale della tibia gonalgia sotto sforzo specie durante le

, e si manifesta con ,

attività sportive . misurando sotto carico, in piedi, la distanza

grado di varismo del ginocchio

Il viene valutato

tra i condili femorali mediali :

condili femorali mediali tendono a sfiorarsi

− in condizioni normali i .

varismo lieve distanza tra i condili femorali mediali è compresa tra 1 e 3 cm

− in caso di la .

varismo grave distanza tra i condili femorali mediali è > 3 cm

− in caso di la . angolo di

L’ consente di misurare l’

Rx panoramico degli arti inferiori in stazione eretta

angolo dell’asse meccanico tra femore e tibia

varismo

, cioè l' , con distinzione tra:

 varismo lieve angolo è < 10°

se l’ .

 varismo moderato angolo è compreso tra 10° e 30°

se l’ .

 varismo severo angolo è > 30°

se l’ , tale da richiedere una o .

osteotomia correttiva epifisiodesi

deviazione dell'asse meccanico femoro-tibiale con angolo aperto

Il è una

Ginocchio Valgo

lateralmente ginocchio valgo dell’infanzia adolescenza

e dell’

, distino in .

massima incidenza intorno ai 3-4 anni di età

ginocchio valgo dell’infanzia

Il ha la ,

tendenza a risolversi spontaneamente 98% dei casi entro il 7° anno di vita

con nel ,

predisposizione genetica con anamnesi

prognosi è influenzata

anche se la dalla

familiare + sovrappeso corporeo

e dal . 35

periodo prepuberale e puberale

ginocchio valgo dell’adolescenza

Il si osserva nel , causata da

iperproliferazione ed ossificazione della porzione mediale della cartilagine di coniugazione

una

distale del femore

. misurando sotto carico distanza tra i

grado di valgismo del ginocchio

Il viene valutato la

malleoli tibiali interni con distinzione tra:

 valgismo lieve distanza è < 3 cm

quando la .

 valgismo moderato distanza è compresa tra 3 e 5 cm

quando la .

 valgismo severo distanza è > 5 cm

quando la , tale da richiedere un intervento di epifisiodesi

porzione mediale della cartilagine di accrescimento distale del femore

della ,

parziale

consentendo la crescita della metà laterale .

deviazione dell'asse meccanico femoro-tibiale con angolo

Il è una

Ginocchio Recurvato

aperto anteriormente sul piano sagittale fino a 5-10° iperestensione delle ginocchia

e

iperlassità dei legamenti

dovuta a . In genere non necessita di alcuna terapia.

deviazione dell'asse meccanico femoro-tibiale con angolo

Il è una

Ginocchio Procurato

aperto posteriormente sul piano sagittale

.

Deformità della Volta Plantare: Piede Piatto

arco interno o mediale arco

è costituita dall’

Anatomico

La dal punto di vista ,

Volta Plantare

esterno o laterale arco longitudinale anteriore o trasverso

e .

1° metatarso e la tuberosità del calcagno arco

L’ è teso tra il , ed è un

arco interno o mediale

dinamico propulsione del piede sospeso dal suolo di 15-18 mm

che permette la , , costituito da:

1° metatarso 1° cuneiforme scafoide astragalo calcagno

 , , , e .

capsule e legamenti articolazione astragalo-calcaneale astragalo-scafoidea

 dell’ , ,

astragalo-cuneiforme

.

tendine del muscolo tibiale posteriore tendine del muscolo flessore lungo

 ,

dell’alluce tendine del muscolo abduttore dell’alluce tendine del muscolo

, e

peroneo lungo si inserisce medialmente a livello

che attraversa la volta plantare e

della testa del 1° metatarso guardiano della volta plantare

, detto perchè

contraendosi avvicina la testa del 1° metatarso alla tuberosità calcaneale ,

evitando l'appiattimento dell'arco interno .

arco di sostegno entra in contatto col suolo mediante il

L’ è un che

arco esterno o laterale 5° metatarso e la tuberosità del calcagno 5° metatarso

cuscinetto plantare , teso tra il formato da ,

osso cuboide calcagno legamento plantare tendine del

all’arco,

, , che conferisce resistenza e

muscolo peroneo lungo e breve agiscono come abduttori e anti-appiattenti

che .

teste delle 5 ossa metatarsali

L’ è teso tra le che sono

arco longitudinale anteriore o trasverso

legamenti intermetatarsali arco virtuale

tenute insieme dai , per cui in condizioni normali è un

poggia sul suolo sua comparsa nell’impronta plantare è patologica

perchè , mentre la con

distribuzione del carico alla testa del 1° e 5° metatarso ipercheratosi

(piede cavo) dove si ha ,

callosità ulcere teste del 2°, 3° e 4° metatarso sono normali

e , mentre le .

PIEDE PIATTO appiattimento della volta plantare valgismo del retropiede sotto carico

Il è un con

pronazione persistente del complesso astragalo-calcaneale alternare la pronazione in

e , anziché

fase di appoggio alla supinazione in fase di spinta .

piede piatto lasso o fisiologico piede piatto congenito neurologico

Si fa una distinzione tra , e .

si riscontra in quasi tutti i bambini nella prima infanzia

Il ,

Piede Piatto Lasso o Fisiologico

fino ai 3 anni di età strutture capsulo-legamentose della caviglia e del

, infatti alla nascita le

appiattimento della volta longitudinale deviazione in

piede sono lasse sotto carico

, e si ha un e una

valgo del calcagno a livello della sottoastragalica , per cui si parla di piede piatto valgo che in

asintomatico ginocchio valgo

genere è e può essere associato a . ipermobilità del piede consumo

Spesso sono i genitori a rivolgersi al medico dopo aver notato l' e un

asimmetrico eccessivo della suola delle scarpe legamenti diventano più resistenti

. In genere, i

verso i 6-7 anni scomparsa del piede piatto adolescenti obesi

favorendo la , tranne negli . 36

piede piatto sintomatico

Terapia

La è indicata in caso di applicando un plantare di sostegno della

, specie negli obesi, oppure si ricorre alla cioè

volta plantare artrorisi della sottoastragalica blocco

piede piatto

con o . Nei soggetti adulti con

chirurgico extrarticolare vite di Pisani protesi di Giannini

doloroso artrosi delle articolazioni del tarso

da si ricorre alla .

duplice artrodesi

fusione tra le ossa tarsali

Il (raro) si deve a sinostosi cioè a (astragalo,

Piede Piatto Congenito difetto di segmentazione delle ossa tarsali

scafoide, cuboide) dovute ad un durante la vita

tessuto fibroso fibrocartilagineo osseo

intrauterina con presenza di , o .

decorre in modo asintomatico fino all’adolescenza

Clinico

Dal punto di vista in genere , poi si

dolore contrattura muscolare riflessa blocca il piede in valgismo e pronazione

manifesta con e che

articolazioni tarsali molto rigide prima della

con , tale da richiedere una resezione della sinostosi

fine dell’accrescimento scheletrico termine dell’accrescimento

o una al

duplice artrodesi

scheletrico deformità non più correggibile

con .

squilibri muscolari paralisi cerebrali infantili

Il si deve a secondari a ,

Piede Piatto Neurologico

artrogriposi mielodisplasie dolore intenso disturbi della deambulazione

e , con e , tali da richiedere

un .

trattamento chirurgico correttivo

Lesioni Ostetriche: Traumi e Paralisi Ostetriche

Lesioni Ostetriche traumi ostetrici paralisi ostetriche

Le comprendono i e le che si verificano

durante l'espletamento di un parto difficoltoso , dovute a:

presentazioni anomale di spalla macrosomia fetale parto distocico

 cause naturali: e con .

trazioni sull'arto superiore applicazione del forcipe ostetrico

 cause artificiali: per .

più rare rispetto al passato paesi occidentali parto con taglio cesareo

Sono , specie nei , grazie al .

Traumi Ostetrici contusioni distorsioni fratture fratture della

I sono rappresentati da , o , tra cui le

clavicola distacco epifisario della testa dell'omero parto distocico

e il , dovute ad un .

Paralisi Ostetriche

Le comprendono le paralisi del plesso brachiale a livello dell'arto superiore,

che sono le più frequenti, e paralisi del plesso lombo-sacrale a livello dell'arto inferiore, più rare.

confluenza dei rami anteriori delle radici dal 5° all'8° nervo spinale

Il deriva dalla

plesso brachiale

cervicale 1° nervo spinale toracico tronchi di primo

e del ( ) che si anastomizzano formando i

C5-T1

ordine superiore, medio e inferiore tronchi di secondo ordine laterale, mediale e

da cui derivano i

posteriore rami terminali nervi periferici dell’arto superiore nervo

seguiti dai e dai cioè il

sovrascapolare nervo muscolo-cutaneo nervo mediano radiale ulnare circonflesso

, , , , e .

paralisi superiore di Erb-

Classificazione delle Paralisi del Plesso Brachiale

La comprende la

Duchenne paralisi inferiore di Dejerine-Klumpke paralisi totale

che è la più frequente, e .

paralisi superiore di Erb-Duchenne radici nervose C5-C6

La si deve all'interessamento delle e

metà superiore della C7 paralisi dei muscoli della spalla braccio

della , con conseguente e del .

La si deve all'interessamento del nervo circonflesso dei rotatori

paralisi dei muscoli della spalla

paralisi del muscolo deltoide assenza dei movimenti di abduzione del braccio

della spalla con con

paralisi dei muscoli della cuffia dei rotatori assenza dei movimenti di abduzione ed

e con

extrarotazione della spalla .

La si deve all'interessamento del nervo muscolo-cutaneo con

paralisi dei muscoli del braccio

paralisi del muscolo bicipite brachiale deficit della flessione dell'avambraccio sul braccio

con , che

deficit della

in parte viene vicariata dall'azione del muscolo brachiale anteriore, e soprattutto

supinazione dell'avambraccio , dato che questo muscolo si inserisce sulla tuberosità del radio e si

ha l'azione prevalente dei muscoli pronatore rotondo e quadrato, a cui non riesce ad opporsi il

muscolo corto supinatore. spalla ipotonica arto superiore addotto al tronco

Per cui alla nascita il neonato presenta , ,

intrarotato gomito esteso movimenti della mano sono conservati

, con , mentre i .

paralisi inferiore di Dejerine-Klumpke metà inferiore

(rara) dovuta all’interessamento

La della

della C7 radici C8-T1 conservati i movimenti di abduzione ed extrarotazione

e delle , per cui sono paralisi dei muscoli supinatori

dell'arto superiore pronazione dell'avambraccio

e , mentre si ha la

dell’avambraccio e della mano deficit della flessione del polso prensione, flessione e

, , della 37

abduzione delle dita mano ad artiglio

con tipica , mentre in caso di compressione del simpatico

miosi enoftalmo ptosi palpebrale

cervicale si ha la sindrome di Claude-Bernard-Horner con , , ,

cianosi della mano paralizzata segno del guanto ischemico di Rocher

o .

paralisi totale interessamento di tutto il plesso brachiale paralisi sensitivo-

si deve all’

La con

motoria completa ad un arto superiore (monoparesi).

Terapia

La deve iniziare entro alcune h dopo la nascita, , poi si

tenendo l'arto a riposo inizia una

bloccando l'arto in

e si

mobilizzazione passiva della spalla applica un tutore toraco-brachiale

abduzione di 90° gomito in flessione di 90° avambraccio a metà strada tra pronazione e

, ,

supinazione evitare le retrazioni fibrotiche delle strutture capsulo-legamentose

per

dell'articolazione scapolo-omerale favorire i movimenti in caso di reinnervazione muscolare

e .

momento in cui la mielinizzazione dei nervi

esame elettromiografico

Dopo 3 mesi si esegue un ,

estensione della paralisi

è completa , per valutare l' , tenendo conto che le lesioni diventano

irreversibili intorno al 1° anno.

Esiti di Paralisi Cerebrali Infantili

Paralisi Cerebrali Infantili disfunzioni del sistema muscolare lesioni dell’encefalo

Le sono dovute

immaturo cause prenatali perinatali postnatali

per , e :

infezioni materno-fetali intossicazioni malattie metaboliche

rosolia

 cause prenatali: , come la , , e

altre cause di sofferenza fetale ipossica oligo-idramnios distacco di placenta incompleto

come l’ e .

condizioni responsabili di anossia cerebrale durante il parto

 cause perinatali: , come

incompatibilità del fattore Rhesus ittero neonatale parto distocico parto prematuro

l’ , , , .

encefaliti meningiti traumi ictus prolungata asfissia

 cause postnatali: , , , o .

sede del danno cerebrale

Classificazione delle paralisi cerebrali infantili

La dipende dalla con

paralisi spastica paralisi atetosica o discinetica paralisi atassica paralisi miste

distinzione tra , , , .

La caratteristica comune è la presenza di una lesione del 1° motoneurone con conseguente

ipertono spasticità muscolare movimenti scoordinati ed involontari degli arti

e , associato a , che col

deformità dell’apparato locomotore

passare del tempo possono provocare .

Clinico

Dal punto di vista abbiamo manifestazioni diverse a seconda del tipo di paralisi. lesione

65% delle paralisi cerebrali infantili

La rappresenta il , dovuta ad una

Paralisi Spastica

più o meno estesa della corteccia encefalica motoria compromissione di molti gruppi

con

muscolari . Comprende 4 forme cliniche:

 interessamento dell’arto superiore e inferiore dello stesso emisoma

emiparesi (30%) con .

 interessamento degli arti inferiori

paraparesi (30%) con .

 interessamento di tutti e 4 gli arti

tetraparesi (30%) con .

 interessamento di 1 solo arto

monoparesi (10%) con .

spasticità muscolare difficoltà a iniziare i movimenti volontari

La paralisi spastica si manifesta con , e

incapacità di controllare i movimenti accentuazione dei riflessi neuromuscolari achilleo e rotuleo

,

clono segno di Babinski sfregando la pianta del piede

(iperreflessia), ed è sempre presente il cioè flessione delle dita

con una punta smussa o con l’unghia del pollice , in condizioni normali si ha la

del piede estensione dell’alluce e l’apertura a

si ha l’

, mentre in caso di lesione del 1° motoneurone

ventaglio delle altre dita .

funzioni cognitive conservate parzialmente o totalmente compromesse

Le possono essere oppure e

deformità dell'arto colpito dalla paralisi spasticità muscolare

si apprezzano a causa della ,

retrazione fibrosa delle capsule articolari accorciamento di muscoli e tendini

e .

emiparesi spastica prevalenza dei muscoli flessori e adduttori

Nell’ si ha una .

flessione e adduzione del pollice flessione del carpo

livello dell’arto superiore

A si osserva , ,

pronazione dell’avambraccio flessione del gomito adduzione e rotazione interna della spalla

, , .

piede equino-varo-supinato flessione e adduzione del ginocchio

livello dell’arto inferiore

A si ha , ,

deambulazione ad andatura falciante . 38

paraparesi spastica o morbo di Little prevalenza dei muscoli flessori

La è caratterizzata dalla con

piede equino ginocchio e anca flessi

, . 20% delle paralisi cerebrali infantili

La rappresenta il , dovuta

Paralisi Atetosica o Discinetica

lesione posta tra la base dell’encefalo e mesencefalo turbe dei movimenti

ad una , e si manifesta con

e del tono muscolare movimenti coreo-

coinvolgono tutto il corpo

che , in particolare il pz presenta

atetosici tremori incoordinazione paralisi dei muscoli della faccia strabismo smorfie

, cioè , e , con , e

scialorrea funzioni cognitive conservate corteccia cerebrale è indenne

, mentre le sono perchè la .

lesione del cervelletto

5% delle forme

La rappresenta il ed è dovuta a una e si

Paralisi Atassica

difficoltà di coordinare il movimento volontario ipotonia ipermobilità articolare

manifesta con , e .

lesioni estese in senso

10% delle forme

Le rappresentano il e sono dovute a

Paralisi Miste

orizzontale e verticale nel SNC grave compromissione delle funzioni motorie deficit cognitivi

, e .

Diagnosi

La delle paralisi cerebrali infantili in genere avviene dopo alcuni mesi dalla nascita

difficoltà alla deglutizione rigurgito

quando la mamma si accorge dei problemi del bambino, come , ,

rigidità dell’arto difficoltà dei movimenti mancato raddrizzamento della testa ritardo della

, , ,

deambulazione

. multidisciplinare

Terapia

La delle paralisi cerebrali infantili è basata sulla ,

terapia riabilitativa

o .

ortopedica chirurgica

La deve iniziare precocemente subito dopo la diagnosi di paralisi cerebrale

terapia riabilitativa evitare le deformità strutturate dell'arto colpito mantenendo il tono-

infantile con lo scopo di ,

trofismo muscolare e l'articolarità consentendo al bambino di eseguire i movimenti della vita

,

quotidiana

. prevenire la comparsa di deformità

La ha lo scopo di mediante

terapia ortopedica docce

usare la notte ginocchio esteso per vincere la flessione

o da , ad es. a e

gessate tutori di posizione

in talismo per vincere l’equinismo della caviglia

, oppure si usano ,

tutori rigidi o articolati appoggi

aiutano il bambino nella deambulazione

, che .

e guide correggere le deformità già instaurate non correggibili

La ha lo scopo di e

terapia Chirurgica

con la terapia conservativa :

 a livello del piede: allungamento del tendine di Achille e capsulotomia posteriore della tibio-

correggere l’equinismo garantire la stabilità e

per ; per

tarsica osteotomie e artrodesi del piede

mantenere un corretto allineamento .

 contratture in flessione

a livello del ginocchio: per le , per

allungamento dei flessori osteotomie

correzione delle deformità dell’asse del femore e tibia

la .

 contratture in adduzione dell’arto

a livello dell’anca: per le

tenotomie dei muscoli adduttori

inferiore associazione con la displasia congenita dell'anca

e in caso di .

osteotomie correttive Esiti di Polio (Poliomielite)

Poliomielite infezione virale spiccato

La è una causata dal (enterovirus) che ha uno

Poliovirus

motoneuroni del midollo spinale corna

trofismo per le strutture nervose , in particolare per i ,

anteriori del midollo spinale nuclei motori del tronco encefalico

e .

rinofaringe apparato respiratorio gastrointestinale

virus penetra nell’organismo

Il a livello del , e ,

diffonde per via ematica raggiunge le strutture nervose provocando l'infezione

si e , .

poliomielite è stata eradicata nei paesi occidentali

In realtà, la grazie alla vaccinazione di massa

infezione è

con o di , mentre l'

vaccino antipolio di Sabin con virus attenuato Salk con virus ucciso

ancora diffusa nei Paesi sottosviluppati dove non vengono eseguite le vaccinazioni di massa , o

manifesta dopo vaccinazione con virus attenuato nei pz defedati o immunodepressi

si .

frequente nell'infanzia può colpire qualsiasi fascia di età

In genere, è più ma .

infezione si manifesta dopo un periodo di incubazione di 2 settimane

Clinico

Dal punto di vista l' stadio iniziale stadio di paralisi precoce stadio di recupero

4 stadi

ed è caratterizzata da , cioè , ,

parziale stadio di paralisi permanenti

, .

durata di 2-8 gg

Lo ha una e si manifesta con un quadro simil-influenzale, cioè:

stadio iniziale

 cefalea febbre dolori addominali dolori muscolari nausea vomito diarrea stipsi

, , , , , , o . 39

 segno di Kerning pz flette le anche e le ginocchia

: il .

 segno di Brudzinski flettendo passivamente il corpo pz flette gli arti inferiori

: il .

poliomielite si arresta in questo stadio senza sequele e senza paralisi

Nel 50% dei casi la .

durata di ~ 2 mesi

Lo ha una , si manifesta con:

stadio di paralisi precoce

 paralisi flaccida asimmetrica e irregolare senza disturbi della sensibilità

, , .

 ipotrofia e ipotonia muscolare areflessia

e . recupero parziale o totale di alcuni muscoli

Lo è caratterizzato dal

stadio di recupero parziale

innervati da cellule della corna anteriori del midollo spinale non andate a necrosi .

si manifesta ~ 2 anni dopo l’inizio della

Lo stadio di paralisi permanenti o fase di stato

paralisi deformità disturbi trofici ipoplasia dello scheletro

patologia

, caratterizzato da , , , .

posizioni mantenute per molto tempo

Le deformità sono distinte in deformità statiche dovute a e

squilibri muscolari

deformità dinamiche dovute a :

 flessione del gomito, del polso e delle dita

dell’intero arto superiore

in caso di paralisi si ha .

 extrarotazione accorciamento e

paralisi dei muscoli glutei e adduttori dell’anca

in caso di si ha ,

ipotrofia dell’arto inferiore .

 ginocchio recurvato permettere la

in caso di paralisi del muscolo quadricipite si ha il per

stazione eretta .

 piede equino-varo-supinato piede

in caso di paralisi del muscolo tibiale posteriore si ha il e il

piatto-valgo piede talo

, mentre in caso di paralisi del muscolo tricipite surale si ha il .

 scoliosi

in caso di paralisi dei muscoli del tronco si ha un quadro di .

Terapia

La dipende dallo stadio in cui si trova la poliomielite:

 stadio iniziale: , .

riposo a letto somministrazione di farmaci antalgici e anti-infiammatori

 stadio di paralisi precoce: si ricorre a con per

terapia riabilitativa movimenti passivi graduali

mantenere o recuperare il tono-trofismo muscolare e l'articolarità , associati a ,

elettroterapia

mantenere le articolazioni in una posizione neutra

e uso di per , in

massaggi tutori ortopedici

prevenire le deformità

modo da .

 stadio di recupero parziale: e .

terapia riabilitativa con movimenti passivi e attivi tutori ortopedici

mantenere l’articolazione in una posizione

 stadio di paralisi permanente: si usano per

tutori

funzionale favorire la deambulazione correggere le deformità

per e per .

terapia chirurgica

Spondilolistesi

Spondilolistesi scivolamento in avanti di una vertebra su

La è una patologia caratterizzata dallo

quella sottostante rottura deformazione delle componenti posteriori della vertebra

in seguito alla o

che insieme al disco intervertebrale si oppongono allo scivolamento.

spondilolistesi ontogenetica acquisita

Eziopatogenetico

Dal punto di vista la viene distinta in e

(Marchetti-Bartolozzi). tipiche dell’infanzia-adolescenza interessano soprattutto

Le spondilolistesi ontogenetiche sono ,

fattori congeniti displasia delle vertebre

il tratto L5-S1 e sono favorite dalla presenza di , come la

lombari scivolamento delle vertebre

, che nel tempo possono favorire lo ; in genere sono dovute a

lisi del peduncolo vertebrale allungamento del peduncolo vertebrale

o ad .

manifestarsi in qualsiasi fascia d’età

Le spondilolistesi acquisite possono e sono dovute a:

 traumi frattura acuta dell’arco vertebrale posteriore atleti

, come la , in particolare negli che

esercitano forti stress sul rachide sollevamento pesi

, come nel .

 cause iatrogene secondarie ad interventi chirurgici al rachide rimozione delle apofisi

, cioè con

articolari posteriori liberazione delle radici stenosi severa del canale

, come nella in seguito a

vertebrale

.

 spondilolistesi secondarie ad altre malattie morbo di Paget patologia di Recklinghausen

, come il , ,

osteogenesi imperfetta osteocondroplasie neoplasie primitive dell’osso metastasi ossee

, , , e

infezioni

. tipiche dei soggetti di sesso F con età > 50 anni colpiscono

Le spondilolistesi degenerative sono ,

degenerazione del disco intervertebrale

soprattutto il tratto L4-L5 e sono correlate alla con

40

restringimento dello spazio intervertebrale deformazione del legamento flavo

conseguente ; la

instabilità del segmento vertebrale interessato favorisce lo scivolamento

determina che . Inoltre,

speroni sclerosi subcondrale ipertrofia ossificazione dei legamenti

si formano , , e . lombalgia

Clinico

Dal punto di vista la spondilolistesi può manifestarsi con quadri diversi di ,

radicolopatia periferica claudicatio neurologica

e , a seconda dei meccanismi.

durante l’attività quotidiana sollevamento pesi sforzi correlata

La lombalgia si presenta , , ed è

alla postura degenerazione del disco intervertebrale faccette articolari

, forse dovuta alla o delle :

dolore di tipo meccanico peggiora con la stazione eretta deambulazione

il pz presenta un che , e

posizione seduta migliora se il pz si sdraia

, mentre . Spesso resiste alla terapia medica.

simmetrica interessa entrambe le radici che emergono

La radicolopatia periferica in genere è , dolore irritativo simmetrico lungo il decorso

dallo spazio colpito

; inizialmente il pz presenta un

delle radici ad entrambi gli arti inferiori

.

irritazione delle radici restringimento bilaterale dei canali di fuoriuscita delle

L’ si deve al

radici peggiorare con l’accentuarsi dello scivolamento vertebrale compressione

e può , fino a

radicolare deficit radicolare

o a . scivolamento di una vertebra sull’altra

La claudicatio neurologica è dovuta al fatto che lo fenomeni compressivi a livello del sacco

< del lume del canale vertebrale

provoca la , provocando

durale < della circolazione del liquido cefalorachidiano < della forza degli arti

con conseguente e

inferiori

. diagnosi eziologica della

L’

Esame Radiografico del rachide in proiezione laterale è utile per la

spondilolistesi gravità della deformità

e per valutare la .

lombalgia radicolopatia deficit periferici studio del canale

In caso di , o è necessario lo

vertebrale RMN TC

mediante o .

Terapia

La della spondilolistesi può essere conservativa o chirurgica:

lombalgia radicolopatia irritativa lieve-moderata

 : indicata in caso di o ,

terapia conservativa

basata sul , mediante , e

riposo immobilizzazione della regione lombare corsetti fisioterapia

.

antiinfiammatori lombalgia non responsiva alla terapia conservativa

 : indicata in caso di

terapia chirurgica

radicolopatia claudicatio in fase avanzata < lo scivolamento dei corpi

oppure o , con lo scopo di

vertebrali decomprimendo il sacco durale e le radici nervose ristabilire l’altezza del disco

, , e

intervertebrale con un . Si esegue un

trapianto osseo solido artrodesi anteriore dei corpi vertebrali

(addominale) o .

per via anteriore per via posteriore

Spondilolisi e Spondilolistesi Istmica

Spondilolisi interruzione dell’istmo porzione di arco posteriore della

La è una , cioè della

vertebra unisce l’apofisi articolare superiore a quella inferiore

, che , che in

compare nell’infanzia o nell’adolescenza raramente in età adulta

genere , .

Spondilolistesi

Nella maggior parte dei casi la spondilolisi evolve nella che

scivolamento ventrale

per definizione è uno (anteriore) che si osserva solo nel

graduale e

rachide lombare, prima della maturità scheletrica, in maniera

modesta rapidamente e in modo marcato

, mentre avviene al momento della

pubertà (olistesi = scivolamento).

Eziopatogenetico

Dal punto di vista la spondilolisi sembra essere dovuta a:

predisposizione congenita minore resistenza meccanica dell’istmo

 con .

microtraumi ripetuti attività fisica semplice motilità del rachide in stazione

 dovuti all’ o alla

eretta frattura da durata

con (ginnastica artistica, sollevamento pesi..., con ipersollecitazioni in

estensione o compressione ed estensione del rachide lombare).

spondilolisi interessa soprattutto la L3 ed L4

Anatomo Patologico

Dal punto di vista la ; a

livello dell’istmo l’osso è sostituito da tessuto fibrocartilagineo spazio vuoto

oppure c’è uno .

difetto istmico può essere monolaterale o bilaterale

Il .

4 gradi di scivolamento

In caso di spondilolistesi si distinguono : 41

olistesi fino al 25%

‒ grado I: (è la forma più frequente).

olistesi pari al 25-50%

‒ grado II: .

olistesi pari al 50-75%

‒ grado III: . spondiloptosi

olistesi > 75%

‒ grado IV: (rara), detta anche .

asintomatica lombalgia

Clinico

Dal punto di vista la spondilolisi può essere o raramente causa una

intermittente sotto sforzo continua

o .

asintomatica lombalgia dolore radicolare

La spondilolistesi può essere , può manifestarsi con e/o .

lombalgia incostante

Nei bambini e adolescenti i sintomi sono presenti nel 20% dei casi, cioè ,

dolore radicolare

attività fisica

legata all’ , eventualmente associata a , specie in caso di

spondilolistesi marcate al

(≥ grado).

In caso di scivolamento al grado II si apprezzano vari segni clinici:

prominenza parte dorsale

‒ dell’arco

, alla palpazione, della , non scivolata, posteriore.

iperlordosi lombare

‒ .

contrattura dei flessori della coscia ridotta mobilità in flessione del tronco

‒ con .

brevità del tronco prominenza del sacro flessione delle ginocchia in stazione eretta

‒ , e .

dolore ad uno o entrambi gli arti inferiori

In presenza di compressione radicolare vi è e raramente

deficit radicolari . lombalgia è continua o ricorrente

Negli adulti la sintomatologia è simile, anche se spesso la ; il

dolore radicolare compressione della radice emergente a livello della pseudoartrosi

è dovuto a cauda equina a livello del bordo posteriore

(L5 per olistesi di L5 e L4 per olistesi di L4) o della

della vertebra sottostante non vi sono segni obiettivi di compressione radicolare

. Spesso .

si basa sull’ Esame Radiografico proiezione laterale ed obliqua del rachide

Diagnosi

La in

entità dello scivolamento forma della vertebra trapezoidale

valutando l’

lombare , la che può essere

base maggiore posteriore vertebra sottostante può presentare l’angolo antero-

con , mentre la

altezza del disco sottostante

superiore arrotondato , e l’ .

radiografie laterali sotto carico in massima flessione ed estensione del tronco

Le , dette

instabilità della vertebra olistesica

, possono evidenziare l’

radiografie funzionali , cioè se lo

scivolamento > in flessione < in estensione

e .

segni radiografici interruzione della continuità dell’arco posteriore nella zona

abbiamo l’

Tra i

sottostante al peduncolo segno della decapitazione del cagnolino

, con tipico , cioè si ha

interruzione del collo del cagnolino dell’arco posteriore

l’ .

Nei bambini o adolescenti le radiografie devono essere effettuate ogni 4-6 mesi quando si ha una

tendenza all’> dello scivolamento. stato dei dischi adiacenti

RM

La può essere utile per valutare lo , particolarmente di quello

degenerato nell’adulto;

sottostante alla vertebra scivolata, che spesso è inoltre è utile per

compressione delle strutture nervose

evidenziare una eventuale .

spondilolisi asintomatiche lombalgia occasionale

Terapia

La non è necessaria in caso di o ,

lombalgia continua o ricorrente

mentre in caso di è indicata la per

ginnastica posturale

stabilizzare il rachide , fino alla .

terapia chirurgica

RM dischi adiacenti alla vertebra interessata sono normali

Se la dimostra che i , si effettua una

posti nell’area di

ricostruzione dell’istmo con e

innesti ossei prelevati dalla cresta iliaca

disco sottostante è degenerato

pseudoartrosi. Quando il , si effettua una artrodesi vertebrale

con .

strumentata barre e viti a fissazione peduncolare

spondilolistesi terapia dipende dall’età del pz sintomatologia grado di scivolamento

Nella la , e .

Nei bambini e adolescenti con forme di grado I, asintomatiche o con lombalgia occasionale, è utile

controllo radiografico periodico nel periodo di sviluppo puberale evitare gli sport

un , e bisogna

più traumatici . Mentre in presenta di lombalgia frequente o quando le radiografie evidenziano una

forme di I

accentuazione progressiva dell’olistesi ricostruzione dell’istmo

è necessaria la nelle

grado forme di grado II lombalgia

, mentre l’ è indicata nelle con o

artrodesi vertebrale strumentata

dolore radicolare frequente, ricorrente o continuo vertebra è ipermobile in flesso-estensione

, la

tendenza alla progressione dello scivolamento pz ha scarsi sintomi

o mostra , oppure il ma la

vertebra olistesica è la L4 scivolamento è > 30%

e lo . 42

olistesi di grado III e IV

Le richiedono un .

trattamento chirurgico

adulti lombalgia cronica ricorrente o continua dolore radicolare

Negli con oppure con è indicata

l’ tra la vertebra olistesica e la sottostante.

artrodesi strumentata intertrasversaria o intersomatica

forme di grado III e IV

Nelle può essere indicato un , cioè si

intervento di riduzione intraoperatoria

riporta la vertebra dorsalmente verso la sua posizione normale.

MALATTIE del RICAMBIO OSSEO

Osteogenesi Imperfetta

Osteogenesi Imperfetta malattia delle ossa fragili o delle ossa di vetro

L’ o è una rara

malattia ereditaria dei tessuti connettivi incidenza 1 nuovo caso/20.000 nati/anno

con di , dovuta

mutazione dei geni Col1-A1 e A2 deficit della sintesi del procollageno di tipo I

ad una con che

costituisce gran parte della matrice ossea formazione di molecole biologicamente instabili

con ,

deficit della neoformazione ossea da parte degli osteoblasti iperattività di

caratterizzata da un e

riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti osteoporosi ossa fragili fratture

, con e a rischio di

patologiche, spontanee deformità e incurvamento della ossa spesso invalidanti

, , , associata ad

alterazione dei legamenti occhi denti cute

, , e . forma lieve forma letale

4 varianti cliniche

La distingue cioè la ,

Classificazione di Sillence

prenatale forma grave progressiva forma moderatamente grave

, , :

fragilità ossea lieve senza deformità bassa

 : AD, distinta in una forma IA con , ,

forma lieve

statura ipoacusia perdita dell’udito precoce verso i 20-30 anni alterazione dei

, cioè in seguito ad

denti normali sclere di colore blu

piccoli ossicini dell’orecchio medio e interno , , che a causa del

loro spessore più sottile lasciano intravedere la coroide sottostante , e una forma IB con

dentinogenesi imperfetta deposizione anomala della dentina

da .

fragilità ossea grave fratture e deformità

 : AD/AR, caratterizzata da con

forma letale prenatale

ossee gravi intrauterine e perinatali arti corti con nanismo sclere blu coste a rosario o sottili

, , , .

insufficienza

morte del feto durante la gravidanza o dopo la nascita

Spesso si ha la per

respiratoria e ventricolare fratture costali multiple scoliosi grave < volume toracico

da e con , oppure

emorragie cerebrali lesioni del midollo spinale con paralisi

da e .

fragilità ossea grave fratture neonatali

 : AD/AR, caratterizzata da con

forma grave, progressiva deformità ossee progressive arti molto corti scoliosi

ossa lunghe e vertebre

soprattutto delle , , ,

grave ritardo di crescita sclere normali dentinogenesi imperfetta

, , , . scoliosi sclere blu

 : AD, distinta in una forma IVA con , nei giovani

forma moderatamente grave

sclere bianche deformità ossee moderate denti normali

e negli adulti, , , e una forma IVB con

dentinogenesi imperfetta impronta basilare manifestazioni neurologiche nistagmo

e con cioè ,

spasmo facciale paresi dei nervi periferici disturbi della sensibilità propriocettiva

, , ,

papilledema compressione del tronco encefalico tetraplegia arresto respiratorio morte

fino a , , e .

Diagnosi

La di osteogenesi imperfetta si basa su:

 Anamnesi familiare + ed Esame obiettivo .

 alterazione dei markers biochimici di turnover osseo

Indagini di Laboratorio : , cioè

osteocalcina telopeptide C ed N-terminale del procollagene di tipo I fosfatasi alcalina ossea

, , . 43

 assottigliamento generalizzato delle ossa deformità incurvamento delle ossa

Rx delle ossa : , con

microfratture multiple calli di frattura iperplastici ossificazioni pseudotumorali dei tessuti

lunghe

, , o

molli

.

 Biopsia ossea con analisi del collageno : utile per la diagnosi di conferma.

 osteoporosi rischio di fratture

DEXA

: e .

diagnosi precoce, prenatale biopsia dei villi coriali con

Inoltre, è importante la mediante

intorno alla 10^-12^ sett. di gestazione donne con anamnesi familiare +

analisi del DNA nelle

per osteogenesi imperfetta mutazioni del collagene di tipo I

, valutando le , mentre nel 2° trimestre

deformità e fratture ossee intrauterine

l’ e l’

Rx Ecografia

di gravidanza evidenziano le .

prevenire e trattare le

dell’osteogenesi

Terapia

La imperfetta è con lo scopo di

chirurgica

fratture e le deformità ossee . Per il trattamento delle ossa lunghe si ricorre a osteotomie correttive

seguono l’accrescimento in

e con o che

osteosintesi chiodi endomidollari chiodi telescopici

lunghezza dell’osso , mentre in caso di scoliosi gravi e progressive si ricorre a stabilizzazione

con e .

precoce fissazione segmentale artrodesi vertebrale

Malattia di Paget

Malattia di Paget osteopatia cronica accelerazione del turnover osseo

è un’

La dovuta ad una , per

ossa crescono in maniera anomala diventando più grandi più morbide deformabili

cui le , e .

colpisce soggetti di sesso M con età > 50 anni più diffusa in Nord Europa e USA

In genere ed è .

soggetti predisposti geneticamente con anamnesi

sconosciuta

L’

Eziologia è ma spesso colpisce

familiare + infezioni paramixovirus virus respiratorio sinciziale

, favorita da da (morbillo) o ,

Ag virali strutture del nucleo-capside virale

dimostrata dalla presenza nell'osso pagetico di e .

Clinico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra una forma monostotica che è la più frequente

interessamento di un solo osso interessamento di 2 o più ossa

con , forma poliostotica con , e

interessamento di tutte le ossa

forma generalizzata con , molto rara.

sacro colonna vertebrale femore cranio pelvi

Le ossa più colpite sono il e (50%), (46%), (28%) e

(22%). asintomatica diagnosi avviene casualmente mediante un Rx

Spesso la malattia di Paget è e la ,

forme sintomatiche dolore osseo tumefazioni deformità

mentre le si manifestano con , e .

dolore osseo cupo, continuo compressione del periostio riccamente

Il può essere dovuto a che è

innervato > della P intraossea eccessiva vascolarizzazione della matrice ossea non

o ad un da

dolore trafittivo

ossificata microfratture fratture complete

, oppure si tratta di un dovuto a o .

Tra le deformità più frequenti abbiamo:

 varismo del ginocchio arti inferiori deformati a parentesi

(asse femoro-tibiale) con .

 > di volume di uno o più corpi vertebrali in direzione sagittale e < dell’altezza compressione

, con

radicolare e midollare dolore che si irradia agli arti inferiori

responsabile della comparsa di , fino

crollo della colonna vertebrale tetraparesi paralisi agli arti superiori e inferiori

al e , cioè .

 > di volume del cranio e deformità osso frontale ossa parietali

per interessamento dell’ , delle o

osso mascellare restringimento del forame uditivo compressione del nervo acustico

dell' con e

cefalea ipoacusia compressione cerebrale e cerebellare

(VIII nervo cranico) responsabile di e , .

 bacino allargato . 3 fasi

si basa sull’

Rx

Diagnosi

La che distingue :

> del riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti

 fase osteolitica o distruttiva dovuta ad un

distruzione progressiva delle ossa appaiono riccamente vascolarizzate

con che .

accelerazione sia della neoformazione che del riassorbimento osseo

 fase intermedia con , per cui

aree di osteolisi alternate ad aree di sclerosi ispessimento della corticale

abbiamo e .

spiccata neoformazione ossea da parte degli osteoblasti

 fase osteosclerotica o osteoplastica con ,

perdita della differenziazione cortico-trabecolare > di volume dell’osso più morbido

, che diventa e

deformabile

. 44

>>

> dei markers di rimodellamento osseo

Indagini di laboratorio

Le evidenziano un , cioè

fosfatasi alcalina > idrossiprolina urinaria

e . degenerazione verso

maligna nell’1% dei casi

L’

Evoluzione della malattia di Paget è con

l'osteosarcoma notevole > del dolore resistente alla terapia antalgica >

caratterizzato da un , , ed

improvviso della fosfatasi alcalina RM

. In tal caso la diagnosi di conferma avviene mediante la ,

Scintigrafia ossea biopsia ossea

e . dolore persistente deformità progressive fratture

Terapia

La è indicata in presenza di , e

patologiche

, ricorrendo a: dolore

 (FANS) in caso di .

antinfiammatori non steroidei

 (alendronato, risedronato, pamidronato, acido zoledronico) o che

bifosfonati calcitonina

inibiscono l’attività di riassorbimento osseo degli osteoclasti . fratture

 in caso di .

uso di apparecchi gessati, tutori o terapia chirurgica

deformità

 in presenza di .

osteotomie correttive

 associata o meno a

laminectomia decompressiva delle strutture nervose o midollari

con .

stabilizzazione vertebrale strumenti a fissazione peduncolare

grave compromissione articolare

 in caso di .

artroprotesi degenerazione sarcomatosa

 in caso di .

resezione chirurgica Osteoporosi

Osteoporosi malattia osteo-metabolica cronica iperattività di riassorbimento osseo da

L’ è una da

parte degli osteoclasti deficit del processo di neoformazione ossea da parte degli osteoblasti

e con

< della massa e densità ossea rarefazione delle trabecole dell’osso spugnoso

, (vertebre),

assottigliamento della corticale dell’osso compatto alterazione quantitativa e

(ossa lunghe),

qualitativa della struttura delle ossa più fragili alto rischio di fratture patologiche,

che diventano ad

spontanee, non traumatiche invalidanti, mortali alti costi sociali e per il SSN

, spesso , con .

osteoporosi frequente nei Paesi Occidentali

l’

Epidemiologico

Dal punto di vista è più , colpisce

soggetti di sesso F età > 50 anni incidenza che > con l’età raggiungendo il

soprattutto con con ,

picco dopo i 70 anni colpisce M e F con la stessa frequenza

(70%) quando .

Fattori di Rischio di osteoporosi

I sono:

massa ossea < di ~ lo 0,3%/anno nei M 1%/anno

 e dell’

età e sesso: è stato dimostrato che la

nelle F a partire dai 24-28 anni periodo post-menopausale

, , con picco nel , ecco perché

l’osteoporosi è più frequente nel sesso F in età senile.

menopausa precoce < degli estrogeni

 fattori ormonali o endocrini: con che normalmente

gravidanza allattamento

inibiscono la funzione di riassorbimento osseo degli osteoclasti , , ...

 predisposizione genetica con anamnesi familiare + per osteoporosi e fratture spontanee.

 stile di vita:

 vita sedentaria o scarsa attività fisica .

 2+

dieta povera di Ca ipocalcemia iperproduzione del PTH > il riassorbimento osseo

con e che .

 abuso di alcool inibisce l’assorbimento intestinale del Ca 2+

che .

 fumo di sigaretta stimola il riassorbimento osseo

che (accelera il catabolismo).

 scarsa esposizione al sole mancata attivazione della vit. D

con .

 basso peso corporeo massa ossea cresce in proporzione all’> del peso , ecco perché l’obesità

: la trasforma le catene

c’è l’

è un fattore protettivo perché nel tessuto adiposo che

enzima aromatasi

alifatiche dei grassi in estrogeni determina una > stimolazione meccanica sul tessuto

e perchè

osseo (esercizio gravitazionale sullo scheletro).

Classificazione Eziopatogenetica dell’Osteoporosi forme primitive secondarie

La comprende le e .

Osteoporosi Primitive

Le comprendono:

 osteoporosi di tipo I o post-menopausale

.

 osteoporosi di tipo II o senile

.

 osteoporosi idiopatica giovanile e dell’adulto ad eziologia sconosciuta (“osteoporosi migrante”).

,

 osteoporosi post-partum

. 45

osteoporosi post-menopausale senile

sono l’

Le forme più frequenti e .

osteoporosi di tipo I o post-menopausale

L’ insorge dopo la menopausa (fisiologica o

squilibrio ormonale < degli estrogeni

patologica organica o post-chirurgica), legata ad uno con .

estrogeni inibiscono il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti

In condizioni normali gli >

(bloccando la secrezione di IL-6 da parte delle cellule osteoblastiche stromali del midollo),

l’increzione di calcitonina < l’increzione del PTH favorendo l’assorbimento intestinale di Ca 2+

e ,

idrossilazione della vit. D enzima 1α-idrossilasi renale

e l’ per intervento dell’ , mentre dopo la

menopausa questi meccanismi di protezione vengono a mancare.

osteoporosi di tipo II o senile soggetti anziani con età > 65-70 anni

L’ colpisce , correlata alla

2+

< fisiologica dell’attività osteoblastica ridotto apporto di Ca con la dieta deficit fisiologico della

, ,

capacità di convertire la 25(OH)D in 1,25(OH) D a livello renale ridotto assorbimento

con

2

2+

intestinale di Ca ridotta attività fisica scarsa esposizione ai raggi UV solari con mancata

, ,

produzione della vit. D a livello cutaneo menopausa uso di corticosteroidi ad alte dosi e per lunghi

, ,

periodi di tempo terapia delle malattie reumatiche

specialmente per la (< calcemia e > PTH).

osteoporosi post-partum primi mesi dopo il parto

L’ è molto rara, si verifica nei , soprattutto

alterazioni della regolazione degli ormoni calciotropi

primipare

nelle in seguito ad (PTH, CT, Vit.

fratture e crolli dei corpi vertebrali

D, estrogeni), è responsabile di .

Osteoporosi Secondarie dovute ad altre patologie

Le sono :

ipertiroidismo sindrome di Cushing ipogonadismo con

endocrinopatie

 : , (> corticosteroidi),

carenza di estrogeni iperparatiroidismo osteopatia

, poiché il PTH stimola gli osteoclasti con

diabete mellito scompensato o chetoacidosi diabetica

fibroso-cistica < riassorbimento

, con

tubulare di Ca iperproduzione di PTH stimola il riassorbimento scheletrico

2+ e che .

linfomi leucosi

neoplasie primitive o secondarie a metastasi, solide o ematiche

 , come ,

mieloma multiplo chemioterapia e radioterapia osteoporosi rilascio

; l’

e , aggravate dalla si deve al

da parte delle cellule neoplastiche di citochine osteopenizzanti (PGE2, OAF) oppure alla

distruzione diretta delle trabecole ossee da parte delle cellule neoplastiche .

insufficienza renale cronica iperparatiroidismo secondario

malattie croniche

 , soprattutto l’ con .

artrite reumatoide

malattie reumatiche citochine

 , come l’ con intervento delle

osteopenizzanti terapia corticosteroidea protratta nel tempo

e .

resezioni gastro-enteriche celiachia morbo di Crohn epatopatie

malattie gastrointestinali

 : , , ,

croniche malassorbimento intestinale di Ca e vit. D

2+

(cirrosi epatica) con .

corticosteroidi terapia immunosoppressiva

osteoporosi da farmaci

 : (< attività osteoblasti),

antirigetto post-trapianto ormoni tiroidei eparina

(ciclosporina A), , (> attività osteoclasti).

paralisi

osteoporosi da immobilizzazione prolungata o da disuso

 da (paraplegici) o

fratture ossee con uso di apparecchi gessati , per cui si tratta di una osteoporosi distrettuale.

osteoporosi è asintomatica

in genere l’

CLINICO

Dal punto di vista ecco perchè la diagnosi spesso

fratture patologiche spontanee non traumatiche

avviene solo in seguito alla comparsa delle , , o

traumi lievi sforzi minimi cadute accidentali in ambiente domestico tappeti vasca da

dovute a , o su ,

bagno o doccia interessare qualsiasi segmento scheletrico

, che possono , anche se le fratture

corpi vertebrali collo del femore polso

osteoporotiche più frequenti sono quelle dei , e .

fratture dei corpi vertebrali

Le sono più frequenti a livello T -T ed L -L , in genere sono

8 12 1 3

fratture amieliche per compressione impatto a spacco

da o , che si verificano anche in seguito a

comparsa improvvisa di un dolore

normali movimenti della vita quotidiana , e si manifestano con

molto intenso a livello toraco-lombare

, ma a differenza delle fratture vertebrali traumatiche, in

quelle osteoporotiche il pz riesce a mettersi in posizione supina e a ritornare in stazione eretta,

nonostante la presenza del dolore. deformità a cuneo con base

Inoltre, nelle prime 2-3 settimane dopo la frattura si può verificare una

posteriore del corpo vertebrale schiacciamento di

per cedimento della corticale anteriore o uno

tutto il corpo > del grado di cifosi dorsale

deformità a cuneo favorire

. La determina un che può

l’insorgenza di altre fratture delle vertebre sovrastanti e sottostanti da sovraccarico , fino al

crollo vertebrale < della statura cifosi dorsale a grande arco avvicinamento

con e con conseguente 46

tra arcate costali e ali iliache < della capacità polmonare < del volume della cavità

, e

infezioni polmonari ernia iatale

addominale e l’

, che possono favorire altre complicanze, come le .

Terapia

La si basa sul e .

riposo a letto per 2-3 sett. uso di un corsetto ortopedico per 2-3 mesi

Per evitare la deformità a cuneo o lo schiacciamento si può eseguire una o una

vertebroplastica

si infiltra

, che

cifoplastica iniettando per via percutanea nel corpo vertebrale del cemento acrilico

tra le trabecole ossee aumentando la resistenza dell’osso < il dolore limitare

, e consentendo di

l’uso del corsetto . In caso di compressione midollare si ricorre a e

laminectomia decompressiva

.

stabilizzazione vertebrale

fratture del collo del femore gravi alto rischio di invalidità mortalità pari al

Le sono , ad o di

25% dei casi entro 6 mesi dalla frattura entro 12 mesi dal trattamento chirurgico

o a causa

complicanze tromboemboliche piaghe da decubito da immobilizzazione prolungata

delle e . Il pz

dolore all’anca, coscia e ginocchio impotenza funzionale ematoma

presenta con e comparsa di ;

arto si presenta accorciato ed extraruotato

l’ . fratture scomposte

fratture mediali o intracapsulari

Le in genere sono responsabili della

lacerazione dell’arteria circonflessa femorale necrosi cefalica avascolare, asettica scarsa

con e

tendenza a consolidare sostituzione protesica dell’anca

, per cui si ricorre alla in particolare a

endoprotesi cefalica cementata stelo in titanio rivestito di idrossiapatite

costituita da uno che è

materiale ceramico simile all’osso inserito nel femore cupola

un e viene , e da una che viene

inserita nell’acetabolo consentendo al pz di camminare precocemente

, .

buona tendenza a consolidare

fratture laterali o extracapsulari

Le hanno una per cui si

ricorre a con , , (DHS) o .

osteosintesi vite placca-vite placca-vite dinamica chiodo gamma

fratture del polso epifisi distale di radio e ulna cadute sul palmo

si hanno tra l’

Le , in seguito a

della mano o sollevamento pesi meno temibili

, ma sono le .

Diagnosi

La di osteoporosi si basa su:

 fattori di rischio fratture spontanee o da traumi banali osteoporosi secondaria a

Anamnesi : , ,

patologie preesistenti .

 Indagini di Laboratorio :

 calcemia fosforemia calciuria fosfaturia PTH

valutazione degli indici di turnover osseo: , , , , ,

calcitonina vit. D ormoni tiroidei e TSH estrogeni e androgeni cortisolo libero urinario

, , , , .

 osteocalcina fosfatasi alcalina ossea attività osteoblastica

per valutare l’

e .

 telopeptide C-terminale del collagene 1 idrossiprolinuria attività osteoclastica

per valutare l’

e .

 Densitometria ossea a doppia energia di raggi X DEXA (a doppio raggio fotonico) o

valutando il rischio di

misurare la densità ossea

Mineralometria Ossea Computerizzata Moc per ,

fratture in base ai valori del T-score che corrisponde alla densità della massa ossea del pz (BMD)

in rapporto a quella di una popolazione di giovani-adulti sani di riferimento.

L’OMS Criteri

ha stabilito i per la diagnosi:

 normale T-score > ‒1 rischio di fratture basso importante la prevenzione

: se con ; in tal caso è .

 osteopenia T-score è compreso tra ‒1 e ‒2,5 rischio di fratture medio

: se con ; è opportuno

iniziare la terapia per l'osteoporosi in presenza di altri fattori di rischio di frattura

specie .

 osteoporosi T score < ‒2,5 rischio di fratture alto

: se con .

 osteoporosi conclamata T-score < ‒2,5 pz già presenta le fratture

: se e il .

 rarefazione delle trabecole dell’osso spugnoso < di

Rx tradizionale e TC : evidenziano la e la

spessore dell’osso corticale compatto localizzare la sede e il tipo di frattura

, e consentono di .

Prevenzione dell’Osteoporosi < o eliminare i fattori di rischio

La consiste nel cioè evitare la vita

evitando le

, ,

sedentaria praticando attività fisica costante mantenere un giusto peso corporeo

diete dimagranti drastiche , ,

astenersi dal fumo, alcol e caffè assumere un adeguato apporto di

2+ .

Ca e vit. D con gli alimenti o integratori

osteoporosi primaria correggere lo squilibrio tra riassorbimento e

dell’

Terapia

La ha lo scopo di

neoformazione ossea farmaci che inibiscono l’attività osteoclastica

mediante e farmaci che

stimolano l’attività osteoblastica :

 farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti: 47

 (raloxifene) indicati nelle donne in post-

SERM o modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni

evitando gli effetti cardiovascolari rischio di neoplasie della mammella ed

menopausa, e il

endometrio rispetto alla terapia sostitutiva con estrogeni < il rischio di fratture

, e .

 potenti inibitori dell’attività osteoclastica

(alendronato, risendronato, ibandronato):

bifosfonati attività antalgica

dotati anche di utile nei pz con osteoporosi conclamata in presenza di fratture.

 , somministrata alla .

calcitonina dose di 200 UI/die mediante spray nasale

 farmaci che stimolano la neoformazione ossea da parte degli osteoblasti: agli anabolizzanti

(androgeni) sono stati aggiunti farmaci di ultima generazione come il teriparatide che è un

frammento attivo del PTH (rhPTH) somministrato s.c. a livello della coscia o addome, 1 volta/die, e

> la densità ossea < il rischio di fratture

il ranelato di stronzio per os, che consentono di e di .

2+

terapia con Ca e vit. D dieta

E' stato dimostrato che nei pz con età 70 anni la , attraverso la e

integratori prevenzione e cura dell'osteoporosi

, è utile per la .

2+

Si consiglia un e ,

apporto di vit. D pari a 400-800 UI/die Ca pari a 1300 mg/die negli adolescenti

, ,

1000 mg/die negli adulti fino a 50 anni 1200 mg/die negli adulti > 50 anni 1500 mg/die negli adulti

, monitorando periodicamente la terapica attraverso una

affetti o a rischio di osteoporosi

densitometria indagini di laboratorio

e .

osteoporosi secondaria

In caso di bisogna e .

curare la malattia di base assumere calcio e vit. D

Osteomalacia e Rachitismo

Osteomalacia Rachitismo osteopatie di natura metabolica deficit

L’ e il sono caratterizzate da un

2+

della mineralizzazione ossea carenza di Ca e Vit. D

dovute nella maggior parte dei casi ad una con

eccessiva produzione di tessuto osteoide non calcificato rarefazione delle trabecole ossee

, e

rammollimento osseo ossa tendono a deformarsi incurvarsi

(malacia), per cui le , , mentre

raramente si hanno fratture più plastiche come nell’osteoporosi.

essendo e non fragili

rachitismo si manifesta nell’infanzia osteomalacia si manifesta in età adulta

, l’

Il : sono

malattie frequenti nei paesi in via di sviluppo gravi carenze alimentari

dovute a , mentre sono

rachitismo congenito nei nati prematuri

rare nei paesi occidentali dove si osservano casi di che

necessitano di un maggior apporto di vit. D .

rachitismo e l’osteomalacia

Eziopatogenetico

Dal punto di vista il possono essere dovuti a:

2+

insufficiente apporto di Ca e Vit. D con gli alimenti

 malnutrizione: .

 scarsa esposizione ai raggi U.V. solari con mancata attivazione della vit. D.

cirrosi epatica epatite < sintesi del 25-idrossi-colecalciferolo

 epatopatie croniche cioè , con .

deficit dell’enzima 1 -idrossilasi renale mancata conversione

 α

insufficienza renale cronica con e

del 25-idrossicolecalciferolo in 1,25-diidrossicolecalciferolo osteodistrofia renale

, fino all’ perché

carenza della vit. D deficit dell’assorbimento di Ca a livello intestinale

2+

la provoca un con

ipocalcemia iperproduzione del PTH iperparatiroidismo secondario

e con nel tentativo di > la

osteite fibroso-cistica riassorbimento osseo marcato formazione di aree cistiche

calcemia, e da e .

ipocalcemia ipersecrezione di PTH

2+ 2+

 malassorbimento intestinale di Ca , vit. D e P con e che

2+

riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti inibisce il riassorbimento renale di Ca

stimola il e

2+

e P eccessiva produzione di tessuto osteoide demineralizzato

con . alterazioni del recettore della

 osteomalacia e rachitismo da ridotta responsività recettoriale da

vit. D livelli di vitamina D normale o >

in presenza di .

bifosfonati fluoruri antiepilettici

 osteomalacia iatrogena da farmaci: , , (rachitismo).

Clinico

Dal punto di vista il rachitismo si manifesta nell'infanzia con:

 diarrea persistente grave compromissione delle condizioni generali del bambino ritardo

e con

della crescita scheletrica e ponderale ritardo della dentizione, deambulazione e maturazione

,

sessuale anemia sideropenica

, .

 deformità scheletriche macrocefalia e craniocefalia fronte olimpica accentuazione delle

: con ,

bozze frontali ritardo di chiusura delle fontanelle torace ad imbuto scoliosi rosario rachitico

e , , , con

bacino a tricorno valgismo di anca e

noduli a livello delle giunzioni condro-costali

presenza di , , 48

ginocchio braccialetto rachitico polso ingrossato ispessimento ed edema tra metafisi ed

, cioè per

epifisi .

 tetania ipocalcemica crampi muscolari alle gambe dolori alle ossa cingoli scapolare

con , specie ai

parestesie disestesie astenia generale convulsioni depressione immunitaria

e pelvico , , , , e .

L’osteomalacia si manifesta intorno ai 40-50 anni in maniera più sfumata rispetto al rachitismo:

 calo ponderale e anoressia storia di 10-20 anni di malassorbimento

, dovuta ad una con

numerose scariche diarroiche variabili da 5 a 20 al giorno

, .

 dolore osseo notturno bacino femore rachide cingolo scapolare

, spesso , localizzato al , , e , e

astenia muscolare intensa impedire la deambulazione

tale da .

 deformità ossee bacino stretto a forma di cuore da carta da gioco varismo di anca e

, ad es. ,

ginocchio deformità a cuneo dei corpi vertebrali cifosi lombare ipercifosi toracica

, con o ...

 pseudofratture di Looser-Milkman

: patognomoniche della osteomalacia, soprattutto a livello del

fratture non a tutto spessore soluzione di continuo

femore tibia bacino coste scapola

, , , e , cioè con

nel segmento scheletrico lineari e nastriformi perpendicolari alla superficie ossea

, , , che differiscono

assenza del callo osseo non si ha lo spostamento

per l’

dalle fratture ossee vere e proprie e perchè

dei monconi

, anche se spesso precedono la comparsa di fratture vere e proprie.

Diagnosi di rachitismo e osteomalacia

La si basa su:

 deficit di vit. D causa una < dell'assorbimento di calcio e fosfato

Indagini di Laboratorio : il

< calcemia e fosfatemia iperparatiroidismo secondario > del PTH stimola il

con , con che

iperfosfaturia ipocalciuria >

riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti determinando e ,

fosfatasi alcalina > idrossiprolinuria

, (idrossiprolina: amminoacido della matrice ossea che si libera

in caso di notevole riassorbimento osseo con distruzione del collagene tipo 1).

 > di dimensioni e deformazione a coppa di champagne delle

Rx : nel rachitismo si osserva un

metafisi delle ossa lunghe aspetto irregolare del fronte di ossificazione metafisario

(radio e ulna),

segno della frangia ginocchio varo > della radiotrasparenza ossea cranico

con , , , specie a livello con

ritardo di chiusura delle fontanelle .

> della radiotrasparenza ossea rarefazione delle trabecole della

Nell’osteomalacia si osserva un ,

spongiosa assottigliamento del tessuto osseo corticale pseudofratture di Looser-Milkman

, ,

ipercaptazione del radioisotopo

Scintigrafia ossea

valutabili anche alla con .

 tessuto osteoide demineralizzato

Biopsia ossea : evidenzia la presenza di .

Terapia

La si basa sulla nel 1° anno di vita, per

somministrazione di calcio e Vit. D tutori ortopedici

correggere il varismo del ginocchio nell'infanzia

, o

epifisiodesi osteotomia valgizzante

in caso di varismo in età adulta, .

intertrocanterica terapia della malattia di base

Infezioni Osteo-Articolari: Osteomieliti e Morbo di Pott

Osteomielite infezione dell'osso e midollo osseo acuta o cronica

L' è un' , .

forma ematogena forma esogena

L'osteomielite acuta viene distinta in una e una ad es. dovuta ad

contaminazione di una frattura esposta

una .

Osteomielite Acuta Ematogena colonizzazione delle ossa

L’ è la forma più frequente dovuta alla

germi provenienti da un focolaio infettivo distante infezioni oro-faringee

da parte di , come le

foruncolo infezione delle vie urinarie gastro-enterite polmonite ascesso polmonare

(carie), , , , o .

Stafilococco aureo ed epidermidis Streptococchi

70% dei casi causata

Nel è dallo , poi da ,

Emophilus influentiae Pneumococco Pseudomonas aeruginosa

, , ... anche se la sua incidenza è

notevolmente diminuita grazie all’uso degli antibiotici.

infezione ha un picco di incidenza intorno ai 10-20 anni 50-60 anni

L' e uno a .

metafisi delle ossa lunghe ricca rete di vasi

sedi più colpite

Le sono le caratterizzate da una

sinusoidi circolazione ematica rallentata facilita l’attecchimento del batterio negli spazi

dove la

midollari . focolaio infettivo metafisario raccolta

Anatomo Patologico

Dal punto di vista nel si forma una

ascessuale ascesso

contenente pus può superare il canale midollare

, , che fino a determinare un

sottoperiostale fistola drena il pus

che può farsi strada attraverso i tegumenti creando una che 49

verso l'esterno cartilagine di accrescimento

. Nei bambini e adolescenti in fase di crescita la

funge da barriera di protezione impedendo la diffusione dell'infezione dalla metafisi all'epifisi

,

e articolazioni alcuni rami dell'arteria metafisaria

, mentre nei bambini di età < 1 anno

attraversano la cartilagine di accrescimento favorire la diffusione precoce

e possono

dell'infezione all'epifisi e cavità articolare con artrite settica del lattante caratterizzata dalla

distruzione dell'articolazione grave deficit della crescita scheletrica

e .

febbre alta di tipo settica malessere generale

l’esordio

Clinico

Dal punto di vista è acuto con , ,

astenia anoressia dolore alle ossa spontaneo esacerbato dalla palpazione iperemia cutanea al

, , ed ,

termotatto impotenza funzionale tumefazione dei tessuti molli circostanti

, e .

Diagnosi

La si basa su:

 > VES e PCR leucocitosi neutrofila

Indagini di Laboratorio emocoltura

: , ; l' con prelievo all'acme

mentre l’ agoaspirato del materiale infetto esame colturale

febbrile è + nel 50% dei casi, con e

identificare il microorganismo antibioticoterapia mirata

antibiogramma è utile per e per l' .

 osteolisi

fasi iniziali è negativo

Rx scheletro

: nelle , mentre dopo 2-3 settimane evidenzia l' con

rarefazione ossea metafisaria reazione periostale problemi di diagnosi differenziale

e creando con

osteosarcoma sarcoma di Ewing

l' e .

 leucociti marcati si

Scintigrafia ossea con leucociti marcati : utile nei casi dubbi dato che i

aree ossee rimaneggiate

localizzano elettivamente nel focolaio dell'infezione evidenziando le .

osteomielite acuta ematogena

dell’

Terapia

La si basa su:

 , .

riposo a letto immobilizzazione con tutore o apparecchio gessato

 (cefalosporine) in attesa dei risultati

terapia antibiotica ad ampio spettro per via parenterale

dell’esame colturale e antibiogramma, seguita da .

terapia antibiotica mirata

 dell’ascesso e

drenaggio endomidollare o sottoperiostale lavaggio con antibiotico a getto continuo

scomparsa della febbre normalizzazione dei parametri di laboratorio

fino alla e .

per 3-4 gg

Osteomielite Cronica cronicizzazione di una forma acuta non trattata o

L’ può nascere come

trattata tardivamente forma cronica ab inizio

, oppure si tratta di una .

necrosi del frammento osseo infetto

Nella si ha la

cronicizzazione di una forma acuta

delimitata dal tessuto osseo sano circostante

(devascolarizzazione) che viene che va incontro a

sclerosi sarcofago o cassa da morto

creando una specie di , detto sequestro osseo che favorisce la

crescita e proliferazione dei germi non viene raggiunto da antibiotici e macrofagi

perchè , e

fistole secernente

alcune volte comunica con l'esterno attraverso una detta cloaca.

intensa reazione periostale bulbo di cipolla foglia di carciofo sole radiante

Rx

L' evidenzia un' a , a , a ,

creando problemi di diagnosi differenziale con il sarcoma di Ewing.

Le sono rare e comprendono 2 forme:

osteomieliti croniche ab inizio cavità ascessuale rotondeggiante interno di un'area

 l'ascesso di Brodie caratterizzato da una all'

osteolitica di grosse dimensioni metafisi o diafisi di femore e tibia

localizzata a livello della ,

orletto sclerotico

delimitata da un (osteite addensante con eburneizzazione).

ispessimento della corticale spessore

 osteomielite sclerosante di Garré caratterizzato da un , con

doppio o triplo rispetto alla norma localizzata a livello della diafisi di femore e tibia senza

, ,

limitata allo strato esterno della

raccolte ascessuali senza reazione osteolitica

e , alcune volte

corticale osteomielite corticale circoscritta

e si parla di .

Morbo di Pott colonna vertebrale

Il è una TBC osteo-articolare che ha come sede d'elezione la ,

Micobacterium tuberculosis o bacillo di Koch

per cui viene anche detta spondilodiscite TBC, dove il

per via ematica per via linfatica

partendo da un granuloma miliare polmonare

giunge oppure o

per contiguità ascesso ossifluente

in presenza di un .

spongiosa del corpo vertebrale attecchimento

Il bacillo infetta soprattutto la dove l' è favorito dal

flusso ematico lento della circolazione sinusoidale , mentre nei casi più gravi l'infezione interessa

disco intervertebrale discopatia restringimento del disco

il determinando una vera e propria con ,

irregolarità delle limitanti vertebrali superiori e inferiori sinostosi o fusione dei corpi vertebrali

fino a

che è indice di guarigione del processo infettivo. 50

Anatomo Patologico

Dal punto di vista a livello del corpo vertebrale si forma il cosiddetto

cellule di Langhans cellule epitelioidi macrofagi circondati da

granuloma TBC costituito dalle , e ,

bacilli distruzione delle trabecole ossee sovvertimento dell'architettura

, responsabile della con

essudato

del corpo vertebrale . Inoltre, si ha la formazione di un , detto ascesso ossifluente perchè

tende a migrare e spostarsi lungo le vie anatomiche preformate .

sintomi e segni precoci e tardivi

Clinico

Dal punto di vista il morbo di Pott è caratterizzato da .

Tra i sintomi e segni precoci abbiamo:

rigidità del tronco deficit dei movimenti di flessione

 con .

dolore acuto presente anche a riposo si esacerba durante la notte resistente agli analgesici

 , , .

cifosi a breve raggio di curvatura interessamento di 2 corpi vertebrali lombari

 per .

Tra i sintomi e segni tardivi abbiamo:

ascessi ossifluenti cervicali, dorsali o lombari

 :

 sviluppo di una bozza a livello del muscolo sternocleidomastoideo

ascessi latero-cervicali con disfagia improvvisa

o ascessi anteriori in sede retrofaringea con comparsa di .

 spazi intercostali laterali spazi costali retromediastinici

ascessi dorsali: interessano gli o gli .

 triangolo inguinale di Scarpa glutei muscolo ileo-psoas

ascessi lombari: si espandono nel , nei o .

paraplegie o emiplegie compressione midollare secondaria alla deformità scheletrica

 da .

Diagnosi

La del morbo di Pott si basa su:

 > moderato della VES n° leucociti quasi normale

Indagini di laboratorio : , .

 dermoreazione alla tubercolina è +

Test alla tubercolina di Mantoux : la .

 alterazione del segmento rachideo colpito

un’

RM

: evidenzia precocemente .

 distruzione della porzione anteriore dei corpi vertebrali e del

Rx : nelle fasi avanzate evidenzia la

disco cifosi a breve raggio di curvatura

con .

 Biopsia a cielo chiuso con esame istologico e colorazione di Ziehl-Neelson : consente la

bacillo di Koch

diagnosi di conferma dell’infezione mettendo in evidenza il .

Terapia

La della TBC consiste nella somministrazione contemporanea di almeno 3 farmaci attivi,

isoniazide streptomicina rifampicina etambutolo

in particolare l’ associato a , o .

Nelle fasi iniziali si , mentre se il danno osseo è esteso e la

immobilizza la colonna con un corsetto dell’ascesso

colonna è instabile si ricorre al , e

drenaggio chirurgico freddo somatectomia

, fino alla .

discectomia del metamero interessato sostituzione dei corpi vertebrali con innesti ossei

Spondilodiscite infezione colpisce 1 o due corpi vertebrali e il disco intervertebrale

è un’

La che , e

spondilodiscite ematogena spondilodiscite post-chirurgica

tipica dell’infanzia

viene distinta in e

colpisce il 2% dei soggetti adulti sottoposti a chirurgia vertebrale Stafilococco

che , spesso da .

Spondilodiscite Ematogena punto di passaggio dorso-lombare

La interessa soprattutto il che viene

circolo paravertebrale di Batson

raggiunto dai germi attraverso porzione

il , a livello della

anteriore del corpo vertebrale subito al disotto del piatto cartilagineo germi si diffondono

; poi i

nel disco intervertebrale colonizzato e distrutto rischio di propagare l’infezione

che viene , con

alla vertebra adiacente . ascesso pus tende a farsi strada in senso antero-laterale

In caso di formazione di un , il e, a

pleura sotto al diaframma lungo lo psoas loggia

seconda della sede, si diffonde verso la , , o nella

ascesso epidurale

renale

, mentre raramente si diffonde posteriormente con formazione di un .

fusione ossea tra le vertebre adiacenti

disco intervertebrale viene distrutto

Spesso il e si ha la .

idrotorace reattivo

infezione al rachide dorsale

In caso di si può avere un . astenia anoressia

Clinico

Dal punto di vista la spondilodiscite ematogena si manifesta con , e

febbre dolore vertebrale modesto dolore

esacerbato dalla digitopressione delle apofisi spinose

, , ,

toracico o addominale irradiarsi agli arti inferiori simulando una malattia polmonare o

che può ,

addominale acuta appendicite

, come l’ .

limitazione dei movimenti del rachide di natura antalgica

L’

Esame Obiettivo evidenzia una con

contrattura dei muscoli paravertebrali atteggiamento

infezione lombare

, e in caso di si osserva un

in flessione dell’anca contrattura riflessa del muscolo psoas

per .

> VES e PCR leucocitosi

Indagini di Laboratorio

Le evidenziano con . 51

ipointensa in T1 iperintensa in T2

evidenzia sin dalle fasi iniziali un’immagine del disco

RM

La ed ,

raccolte ascessuali

senza distinzione tra nucleo polposo ed anello fibroso , successivamente le

paraspinali <

. L’ settimane dall’esordio clinico della malattia

Rx è utile solo dopo 2-3 osservando la

di spessore dei dischi intervertebrali sclerosi dei dischi erosione dei piatti vertebrali adiacenti

, ed .

si esegue un’ emocoltura biopsia vertebrale o discale esame

Nei casi dubbi fino alla con

istologico e colturale .

Terapia

La della spondilodiscite ematogena si basa sulla somministrazione di antibiotici ad ampio

immobilizzare la colonna vertebrale durante

e applicazione di un per

spettro corsetto ortopedico

la fase attiva dell’infezione drenaggio dell’ascesso

. In alcuni casi è necessario il , mentre in caso di

grave ipercifosi dopo la guarigione dell’infezione

si ricorre alla .

correzione chirurgica

Spondilodiscite e Spondilite post-chirurgica

La è tipica dei pz sottoposti a:

discectomia infezione si propaga dal disco verso i corpi vertebrali adiacenti

 (ernia discale): l’ .

artrodesi vertebrali spondilite settica spondilodiscite

 : si verifica una che può diventare una se

infezione si diffonde ad uno o più dischi

l’ . dolore vertebrale dopo alcuni giorni dall’intervento

Clinico

Dal punto di vista si ha la comparsa di irradiarsi alla regione

diventa sempre più intenso impedire la stazione eretta

che , tanto da , e può

anteriore del collo, torace o addome febbricola

, a seconda del disco interessato, associata a

persistente ferita chirurgica arrossata secernere liquido siero-purulento

. La può essere o .

> VES e PCR continuano ad > anche dopo 2-3

Indagini di Laboratorio

Le evidenziano un , che

settimane dall’intervento diagnosi precoce dopo più di 1 mese

, mentre l’

RM Rx

. La consente la

erosione dei piatti tibiali

dall’intervento evidenzia l’ .

Terapia

La della spondilodiscite o spondilite post-chirurgica si basa sulla somministrazione di

, , seguita da

antibiotici a largo spettro riposo a letto per alcune settimane deambulazione con un

dolore non migliora dopo 3-4

a seconda della sede interessata. Se il

corsetto o collare cervicale

settimane di terapia sospendere la somministrazione degli antibiotici per qualche

, si può

giorno cambiare l’antibiotico.

biopsia a cielo chiuso con antibiogramma

, si effettua una per

terapia antibiotica deve essere continuata per 1-2 mesi normalizzazione degli

La fino alla

indici umorali .

Artrite Settica Ematogena infezione da germi piogeni si diffondono per via ematica

L’ è un’ che

in una articolazione diartroidale grave distruzione della cartilagine ialina e

, fino a causare una

altre strutture articolari .

infezione frequente nei neonati prematuri e nei bambini associata ad una

Si tratta di un’ , spesso

osteomielite acuta ematogena adulti malattie

, mentre negli spesso è favorita dalla presenza di

sistemiche terapie con corticosteroidi o altri farmaci per lunghi periodi di tempo

e .

neonati germi si possono localizzare nei sinusoidi metafisari attraversano le cartilagini

Nei i ,

di accrescimento seguendo i vasi che connettono le metafisi con le epifisi raggiungono

, e

l’articolazione bambini più grandi queste connessioni vascolari si chiudono

. Nei per cui la

diffusione diretta dell’infezione dalla metafisi all’articolazione può avvenire solo a livello

anca e gomito posizione endoarticolare delle metafisi prossimali del femore e del

dell’ per la

radio adulto diffusione del germi nell’articolazione avviene attraverso i vasi della

. Nell’ la

membrana sinoviale . essudato purulento ricco di enzimi litici lisosomiali

l’

Anatomo Patologico

Dal punto di vista è che

distruggono rapidamente la cartilagine articolare tessuto di granulazione infiltra la

, mentre il instabilità articolare

membrana sinoviale riempire l’articolazione

fino a con conseguente .

aumentare del pus capsula articolare si distende capi ossei tendono a sublussarsi

Con l’ , la ed i

o lussarsi vasi epifisari possono occludersi > della P intracapsulare

. I sia per , come accade

occlusione diretta da parte di emboli piogeni completa

nell’anca, sia per , ad alto rischio di

distruzione epifisaria , come avviene spesso nei neonati, con esiti invalidanti in età adulta.

adulto enzimi litici distruggono le cartilagini che rivestono i due capi articolari

Nell’ gli , fino a

grave artrosi anchilosi ossea

o l’

provocare una nei pz non sottoposti a trattamento. 52

anca

l’artrite interessa soprattutto l’

Clinico

Dal punto di vista settica ematogena nel neonato ,

malessere generale pianto

ginocchio spalla gomito caviglia

, , e , in genere si manifesta con e che

scatenato dai movimenti neonato cerca di evitare febbre è assente

viene che il , la e la diagnosi

versamento endoarticolare

l’ Ecografia

di conferma avviene con che evidenzia un , fino alla

sublussazione o lussazione dell’anca biopsia con esame colturale e antibiogramma

. La sono

isolare il microorganismo responsabile e per la scelta terapeutica adeguata

importanti per .

sintomi e segni sono simili a quelli della osteomielite

Nei bambini più grandi e negli adulti i raccolta

acuta ematogena > VES, PCR e leucociti

; l’ Ecografia

, associati a può evidenziare la

fluida endoarticolare RM scintigrafia ossea

, anche se la diagnosi precoce avviene mediante la o la ,

< dello spazio articolare

l’

Rx TC

mentre nelle fasi avanzate e la evidenziano la a causa

dell’assottigliamento della cartilagine articolare e la distruzione più o meno marcata dei capi ossei.

evitare la distruzione articolare

dell’artrite

Terapia

La settica è d’ per , per cui non

urgenza

appena si fa diagnosi di conferma si esegue una , e

artrocentesi artrotomia svuotamento della

e l’

, per effettuare i

raccolta purulenta lasciando drenaggi intra-articolari lavaggi evacuazione del

, associando ad una adeguata .

liquido infetto antibioticoterapia generale

MALATTIE della CARTILAGINE

Epifisiolisi dell’Anca o Epifisiolistesi

Epifisiolisi dell’Anca scivolamento dell'epifisi prossimale del femore rispetto alla metafisi

L’ è uno

scarsa resistenza della cartilagine di accrescimento cervico-cefalica

dovuta ad una , distinta in:

 epifisiolisi in varo o varismo cervico-cefalico, rappresenta la forma più frequente, con

scivolamento della testa femorale in basso, medialmente e posteriormente

.

scivolamento della testa femorale in alto e

 epifisiolisi in valgo o valgismo cervico-cefalico con

posteriormente

. epifisiolisi incidenza di ~ 3 nuovi casi/100.000

l’ ha un’

Epidemiologico

Dal punto di vista

abitanti/anno colpendo soggetti con età compresa tra 10 e 16 anni rapporto M/F = 5/1 più

, con ,

frequente nelle popolazioni nordiche soggetti obesi

, soprattutto nei .

bilaterale interessa prima un’anca poi quella controlaterale

Nel 30% dei casi è , anche se , .

traumi pregressi

Cause

Le dell'epifisiolisi non sono chiare, probabilmente è secondaria a

dell'infanzia a livello del collo del femore processi flogistici endocrini

, ed (> GH), ricordando che

cartilagine di accrescimento dell’epifisi femorale passa da un

durante il periodo della crescita la

orientamento orizzontale a quello obliquo > del peso corporeo sovraccarico a

e che l' determina un

livello della cartilagine metafisaria epifisiolisi bambini obesi o

, ecco perchè l’ spesso si verifica nei

che hanno subito un rapido accrescimento ipersecrezione dell’ormone della

, ad es. in seguito a

crescita GH (gigantismo da adenoma ipofisario). cartilagine di

zona

scivolamento della testa del femore

Lo si verifica in una dove la

accrescimento pur essendo ipertrofica, ispessita poco resistente alle sollecitazioni meccaniche

è ,

forze che agiscono a livello della cartilagine di accrescimento

cioè alle forza di pressione

dell’epifisi prossimale del femore rappresentate dalla che

forza di

agisce sulla cartilagine in modo perpendicolare (peso corporeo) e la

taglio agisce sulla cartilagine in senso tangenziale

che , determinando il

cedimento strutturale scivolamento reciproco tra epifisi e metafisi

con , detto

epifisi subisce uno spostamento minimo rimane più o

: l’ perchè

epifisiolistesi

meno contenuta nell’acetabolo metafisi subisce un notevole

, mentre la

spostamento in senso antero-laterale . pre-epifisiolisi epifisiolisi acuta epifisiolisi

Clinico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra , e

subacuta o cronica

. lieve dolore all’anca sporadico

esordio insidioso dopo attività

La pre-epifisiolisi ha un con , ,

sportiva durante i movimenti di grado più estremo spesso passa inosservato

, specie , che .

53

trauma avvenuto nell’infanzia non si

L’ , mentre all’

anamnesi spesso è + esame obiettivo

per un

apprezzano anomalie di conformazione e di atteggiamento dell’anca completamente mobile

che è .

dolore acuto intenso

scatenata da un trauma

L’epifisiolisi acuta spesso è ed è caratterizzata da

regione inguino-femorale irradiarsi al ginocchio esacerbato anche dai

nella che tende ad ,

arto atteggiato in flessione, adduzione ed

minimi movimenti ; all’ si osserva l’

esame obiettivo

extrarotazione impotenza funzionale zoppia di fuga

e con .

L’epifisiolisi subacuta o cronica rappresenta la forma più frequente (60%), può essere considerata

pre-epifisiolisi non va incontro a rottura evolve progressivamente

una che ed , caratterizzata da:

 dolore cronico, persistente localizzato all’anca parte distale e mediale della coscia

, e spesso al

ginocchio scompare con il riposo

, che .

 instabilità e limitazione funzionale dell’anca anca

movimento di intrarotazione

, specie del con

atteggiata in extrarotazione e abduzione progressivo accorciamento dell’arto

e .

 zoppia antalgica epifisiolisi bilaterale

in caso di .

dell’epifisiolisi

Complicanze

Le più temibili sono:

deformità severa della testa del femore coxartrosi precoce invalidità

necrosi cefalica

 la con , e

nel pz giovane

. necrosi acuta della cartilagine articolare dell’anca flogosi fibrosi rigidità

condrolisi

 la con , , e ,

irreversibile

alcune volte .

Rx assiale in proiezione antero-posteriore e laterale dell’anca

Diagnosi

La si basa sull' che

allargamento e irregolarità della cartilagine di accrescimento

evidenzia un

aree litiche e sclerotiche segno di Trethowan

con nella pre-epifisiolisi, e il linea

cioè su una radiografia in proiezione antero-posteriore si traccia una

testa resta al di

lungo il margine superiore del collo del femore e se la

sotto di questa linea epifisi è scivolata

significa che l’ .

entità dello scivolamento

L’

Rx in proiezione laterale consente di valutare l' con distinzione tra:

interessa meno di 1/3 del collo del femore

‒ epifisiolisi di I grado con scivolamento lieve se .

interessa i 2/3 del collo del femore

‒ epifisiolisi di II grado con scivolamento moderato se .

interessa più dei 2/3 del collo del femore

‒ epifisiolisi di III grado con scivolamento grave se .

alterazioni della forma del collo femorale

scivolamento dell’epifisi femorale

Lo determina lungo le

riassorbimento

nuove linee di carico , infatti la zona superiore al collo va incontro a , mentre la zona

neoformazione ossea < dell’angolo cervico-diafisario coxa

inferiore va incontro a , e si ha una con

vara acquisita sindrome del collo gobbo

o .

Terapia

La dipende dalla fase della malattia: intervento minimamente invasivo

 in caso di pre-epifisiolisi si ricorre alla epifisiodesi che è un

eseguito sia sull'anca malata che su quella sana controlaterale

che viene perchè nel 30% dei

epifisiolisi insorge prima in un’anca dopo un certo periodo di tempo interessa quella

l’

casi e

controlaterale collo femorale fissare l’epifisi alla

: si introduce una nel in modo da

vite metallica

metafisi impedire un ulteriore scivolamento periodo post-operatorio

e , mentre nel si immobilizza

almeno 6 settimane

con per .

apparecchio gessato pelvi-podalico terapia è d’urgenza entro 24 h

 in caso di epifisiolisi acuta con notevole spostamento la

dall’inizio dei sintomi , ricorrendo ad una mediante cioè

riduzione in anestesia manovre delicate

flessione, rotazione interna e abduzione dell’anca , seguita dalla .

epifisiodesi

evitare le manovre riduttive forzate

 in caso di epifisiolisi cronica bisogna perchè possono

causare la necrosi cefalica e della cartilagine articolare , mentre si ricorre alla .

epifisiodesi

cartilagine di coniugazione si chiude

Dopo l’epifisiodesi, sia nelle forme acute che croniche, la

definitivamente nel giro di 3-12 mesi impedendo ulteriori scivolamenti garantendo la

, e

funzionalità articolare .

deformità residue ricostruire

In caso di si ricorre a per

osteotomie femorali intertrocanteriche

l’angolo cervico-diafisario , mentre in caso di necrosi epifisaria o distruzione completa della

dell’anca

cartilagine articolare, si ricorre alla .

sostituzione protesica 54

Tumori Primitivi e Metastatici dell’Apparato Locomotore

Tumori dello Scheletro e dei Tessuti Molli tumori primitivi benigni o maligni

I sono distinti in e

tumori secondari a metastasi

.

Tumori Primitivi tumori osteogenetici

I a seconda del tipo di tessuto interessato sono distinti in ,

condrogenetici fibrogenetici mielogenetici angiogenetici

, , e :

osteoma-osteoide osteoblastoma osteosarcoma

 tumori osteogenetici: e tra i benigni, tra i

maligni. osteocondroma condroma condrosarcoma

 tumori condrogenetici: e tra i benigni, tra i maligni.

fibroma non ossificante fibrosarcoma istiocitoma fibroso

 tumori fibrogenetici: tra i benigni, e

maligno tra i maligni, ma sono rari.

mieloma plasmocitoma

 tumori mielogenetici: o (maligni), mentre non ci sono forme benigne.

angioma angiosarcoma

 tumori angiogenetici: (benigno), (maligno), molto rari.

Inoltre, abbiamo: emangioendotelioma tumori a cellule giganti sarcoma di Ewing

‒ tumori a malignità intermedia: , , .

lipoma emangioma fibroma fibromatosi liposarcoma

‒ tumori dei tessuti molli: , , e (benigni), ,

rabdomiosarcoma sarcoma sinoviale

e (maligni).

malattie dello scheletro manifestazioni cliniche e

‒ malattie pseudo-tumorali: caratterizzate da cisti

segni radiologici simili ai tumori diverse dal punto di vista istopatologico

, ma , come la

ossea giovanile cisti ossea aneurismatica istiocitosi a cellule di Langerhans displasia fibrosa

, , , e

tumori bruni da iperparatiroidismo .

Osteosarcoma tumore maligno osteogenetico molto aggressivo a rapida

L’ è un (osteoblasti), ,

evoluzione metastasi polmonari

, con comparsa precoce di , che presenta due picchi di incidenza,

infanzia-adolescenza soggetti anziani

cioè nell' e nei .

metafisi delle ossa lunghe femore tibia omero

Colpisce le , cioè , e , ed esistono diverse varianti,

osteosarcoma classico osteosarcoma parostale osteosarcoma periosteo osteosarcoma a

cioè , , ,

piccole cellule multicentrico emorragico

, , .

è l’osteosarcoma

La forma più frequente classico intramidollare o centrale (90%) che si

tumefazione di consistenza molle dolorosa limitazione funzionale dell’arto

manifesta con una , con

colpito fratture non traumatiche, spontanee

si accresce rapidamente

, che fino a causare delle .

Diagnosi

La si basa su:

 lesione a margini irregolari infiltrativa distruttiva densa

Esame Radiografico : evidenzia una , , , o

osteoblastica distruzione precoce della corticale aspetto a raggiera tessuto

, con e tipico del 55

triangolo di Codman

neoplastico reazione periostale

, formazione del dovuto a , compreso tra il

piano della superficie esterna della corticale periostio che viene sollevato

ed il .

 lesione intraossea rapporti con i tessuti

TC e RM : forniscono immagini più dettagliate sulla e

molli adiacenti metastasi polmonari occulte

, consentendo di valutare eventuali .

 > fosfatasi alcalina > LDH

Indagini si Laboratorio : , (indice di citolisi).

 biopsia ossea con esame istologico estemporaneo al congelatore : diagnosi di conferma.

si basa sull’

Terapia

La associata a (metotrexate, cisplatino,

asportazione chirurgica chemioterapia

necrosi della massa tumorale e delle cellule

deossirubicina, adriamicina) che determina la

tumorali residue evitando l’amputazione dell’arto migliorando la prognosi e le possibilità di

, ,

sopravvivenza riducendo il rischio di recidive

, e .

casi molto avanzati ed estesi sarcoma

L’ è indicata solo in , specie quando il

amputazione

interessa il fascio vascolo-nervoso principale dell’arto .

Sarcoma di Ewing tumore osseo ad elevato grado di malignità origine

Il è un di

neuroectodermica tipico dell'età pediatrica

(cellule della cresta neurale), (infanzia, adolescenza),

diafisi e metafisi delle ossa lunghe

che colpisce soprattutto la .

massa di consistenza molle dolente circondata da una

Clinico

Dal punto di vista si apprezza una , ,

tumefazione calda ed eritematosa sintomi e segni di malessere generale febbre

, associata a cioè ,

calo ponderale astenia anemia leucocitosi > VES e LDH

, , , , , simulando una osteomielite.

metastasi locali e a distanza polmone

Inoltre, è responsabile di , specie a livello del .

L’

Esame Radiologico mette in evidenza:

 infiltrazione della diafisi riassorbimento osseo locale chiazza

con e formazione di una .

 sollevamento del periostio reazione periostale

da (deposizione a bulbo di cipolla).

L’origine è dimostrata dalla presenza di un’ enolasi neurone-specifica nelle

nervosa del tumore 95% dei casi

cellule neoplastiche traslocazione cromosomica reciproca t(11;22)

e dalla nel .

avviene valutando la presenza dell’ Ag di membrana CD99

Infine, la diagnosi di conferma che

marcatore specifico delle cellule del sarcoma di Ewing

rappresenta il . < il rischio di

Terapia

La si basa sulla , e ,

resezione chirurgica chemioterapia radioterapia

metastasi e recidive > la sopravvivenza del pz

e .

Metastasi Ossee lesioni neoplastiche più frequenti dello scheletro incidenza

Le sono le con carcinoma

elevatissima pari al 70% dei pazienti deceduti per cause tumorali

, , secondarie al

della prostata mammella polmone tiroide reni e vie urinarie tubo digerente bambini

, , , , e , mentre nei

neuroblastoma nefroblastoma

sono frequenti metastasi ossee

le da e .

metastasi per via ematica tessuto osseo spongioso

In genere, la avviene interessando soprattutto il

ossa ricche di midollo osseo ematopoietico

riccamente vascolarizzato

che è , e le .

2 gruppi di metastasi scheletriche

Possiamo fare una distinzione tra :

tumori del polmone apparato

 metastasi osteolitiche: sono le forme più frequenti, secondarie a ,

gastro-intestinale rene tiroide

, e . tumori primitivi della prostata mammella

 metastasi osteoaddensanti: secondarie a o .

Clinico

Dal punto di vista le metastasi ossee si manifestano con:

decadimento delle condizioni generali calo ponderale astenia anoressia febbricola

− con , , , .

dolore continuo recrudescenze notturne produzione di prostaglandine da parte

− con , dovuto alla

fratture patologiche, spontanee, non traumatiche

delle cellule tumorali o da specie a livello delle

ossa lunghe e del rachide .

compressione midollare dolore al rachide disturbi sensitivo-

− (midollo spinale, cauda equina) con ,

motori alterazioni del SNA

parestesie astenia paraplegia tetraplegia ritenzione

, cioè , , o , e con

urinaria stipsi impotenza

, e .

soppressione midollare soppressione dell'emopoiesi

invasione del midollo osseo

− da con ,

eritropoiesi piastrinopoiesi granulopoiesi citopenia

specialmente della e , rispetto alla con

periferica variabile da lieve a grave

.

ipercalcemia fattore prognostico sfavorevole

− : (metastasi litiche). 56

RM TC Scintigrafia ossea biopsia ossea

Diagnosi

La delle metastasi ossee avviene mediante la , , ,

diagnosi di conferma

con esame istologico PET

o la per la .

Terapia

La si basa sulla: chemioterapia ormonoterapia

− : , .

terapia medica antiblastica

− .

bioterapia

− .

radioterapia

− .

terapia radiometabolica

− , .

bifosfonati farmaci analgesici

osteosintesi sostituzione protesica

− : in caso di fratture o .

chirurgia ortopedica

− .

riabilitazione FRATTURE

Frattura interruzione parziale o totale della continuità di un segmento osseo

La è una in cui:

 sede in cui si è verificata la frattura

focolaio di frattura

il è la .

 linea che separa 2 o più segmenti dell'osso fratturato

rima di frattura

la è la .

 porzioni principali dell’osso fratturato

monconi di frattura

i sono le .

 porzione che si separa dall’osso o dai monconi di frattura

frammento di frattura

il è una .

cause sede e tipo di frattura caratteristiche

Classificazione delle Fratture

La tiene conto delle , ,

della rima di frattura spostamento dei monconi di frattura stabilità della frattura

, e .

Classificazione Eziologica delle Fratture

La comprende:

fratture traumatiche

 .

fratture patologiche, spontanee, non traumatiche

 .

fratture da stress, da durata o torbide

 .

distacchi epifisari

 .

Fratture Traumatiche trauma diretto indiretto vince la resistenza

Le sono dovute ad un o che

meccanica e l'elasticità dell’osso . frattura nella sede di impatto

Il trauma diretto in genere è un trauma ad alta energia con , come

incidente stradale schiacciamento corpo contundente penetrazione di un proiettile

in caso di , , e .

frattura che si verifica a distanza

Il trauma indiretto in genere è un trauma a bassa energia con

della sede di impatto frattura del gomito per caduta sul palmo della mano

, ad es. la .

meccanismo traumatico

In base al si fa una distinzione tra:

ossa lunghe rachide

 fratture da flessione a livello delle e del .

rotazione dell’osso lungo il suo asse maggiore

 fratture da torsione o spiroidi dovute a .

fratture dei corpi vertebrali per caduta dall'alto

 fratture da compressione come le .

contrazione muscolare trazione violenta da parte di

 fratture da trazione o avulsione dovute a o

un tendine o legamento a livello delle apofisi sporgenze ossee su cui si inseriscono

, cioè delle

fratture articolari o para-articolari

tendini e legamenti frattura del polo superiore

, con , come la

della rotula per trazione esercitata dal tendine del muscolo quadricipite femorale .

fratture delle ossa lunghe Sede

Le in base alla sono distinte in:

epifisi prossimale o distale delle ossa lunghe frattura

 interessa l’

frattura epifisaria: , distinta in

interessamento o meno della articolazione artrosi

extra intra-articolare

o in caso di , a rischio di

secondaria frattura dell'epifisi prossimale di omero o femore

, mentre in caso di si fa una

57

frattura extra intracapsulare lacerazione dei vasi

distinzione tra e che è a rischio di

necrosi avascolare dell’epifisi

intracapsulari che vascolarizzano l'epifisi con .

distacco epifisario

 frattura metafisaria, a rischio di .

livello del corpo delle ossa lunghe

 frattura diafisaria a .

Fratture Patologiche

Le sono fratture spontanee, non traumatiche che si verificano in soggetti

patologie ossee preesistenti osteoporosi tumori ossei primitivi o secondari

che presentano , come l' e

a metastasi notevole < della resistenza meccanica delle ossa frattura spontanea

con , con o da

traumi lievi banale caduta movimento di torsione con frattura del collo del femore

come una o un .

Fratture da Stress o da Durata più

Le sono dette anche fratture da fatica perchè sono

metatarso collo del femore tibia

frequenti negli sportivi (corridori), specie a livello del , e , e sono

Causate da:

microtraumi continui sollecitazioni funzionali sottomassimali che non superano le resistenze

‒ con

meccaniche dell'osso agiscono sempre sullo stesso segmento osseo

e .

eccessive sollecitazioni distrattive da parte di gruppi muscolari ipertrofici causano il

‒ che

cedimento progressivo dell'osso .

deformità predisponenti volta plantare asse del piede sollecitazioni

‒ a livello della o dell' con

meccaniche continue sui metatarsi . frattura non interrompe mai

L'evoluzione delle fratture da durata è caratteristica, infatti in genere la

contemporeaneamente le due corticali interessa prima la corticale esterna sottoposta allo

ma ad es.

stress continuo avanza lentamente verso la corticale interna passando inosservata man

e , , e

mano che interessa la corticale interna consolidamento della corticale esterna

si ha il , ecco

momento della diagnosi callo osseo

perchè al spesso si osserva solo il .

dolore insorgenza graduale esacerbato dagli sforzi fisici e

Alcune volte si manifestano con ad ,

digitopressione recede con il riposo dolore acuto movimenti o sforzi intensi

che , oppure durante i .

diagnosi precoce delle fratture da stress

RM Scintigrafia ossea

La consente la , la evidenzia

iperattività osteometabolica tipica delle fratture da stress prima che avvenga l’interruzione

l’ , callo osseo

della continuità dell’osso Rx

(reazione da stress), mentre l' evidenzia dopo 1-2 mesi il .

fisioterapia magnetoterapia terapia con onde d'urto

Terapia

La si basa sul e con e per

riposo

accelerare il processo di consolidamento della frattura guarigione entro 3-4 mesi

con .

Caratteristiche della Rima di Frattura

In base alle si fa una distinzione tra:

frattura completa rima di frattura interrompe completamente la continuità dell’osso

 quando la

suddiviso in 2 o più monconi rottura del periostio

che viene , spesso associata a .

frattura incompleta rima di frattura interrompe parzialmente la continuità dell’osso

 quando la ,

tra cui abbiamo: fratture incomplete a livello della diafisi delle ossa

fratture a legno verde

‒ :

lunghe meccanismo di flessione

tipiche dell’infanzia dovute ad un con

interruzione della porzione convessa dell’osso porzione concava si

, mentre la

flette ma non si rompe per l’elasticità del tessuto osseo .

fratture incomplete a livello della metafisi o epifisi delle ossa

infrazioni

‒ :

lunghe ossa brevi e piatte

o a livello delle .

fratture delle ossa spongiose

infossamenti metafisi della ossa

‒ : , come la

frammenti si compenetrano

lunghe vertebra

o una , in cui i causando un

infossamento dell’osso .

Decorso della rima di frattura

In base al si fa una distinzione tra:

rima di frattura ha un decorso perpendicolare

 frattura trasversale in cui la

rispetto all’asse maggiore dell’osso .

rima di frattura ha un decorso obliquo rispetto

 frattura obliqua in cui la

all’asse maggiore dell’osso . rima di frattura descrive una spirale o un segmento

 frattura spiroide in cui la

di spirale lungo l'asse maggiore dell'osso .

Numero delle linee o rime di frattura

In base al si fa una distinzione tra: 58

2 o 3 linee di frattura fratture

 fratture multiframmentarie o multiple con e distinzione tra

doppie triple stesso segmento osseo o in segmenti diversi

o nello .

In caso di fratture multiple nello stesso segmento osseo si fa una distinzione tra:

 1 focolaio di frattura forme più frequenti

fratture monofocali con , sono le .

 2 focolai di frattura

fratture bifocali con .

 3 focolai di frattura

fratture trifocali con .

n° di frammenti variabile da 4 a 10 piccole dimensioni

 fratture comminute con , di ,

penetrazione di

diafisi delle ossa lunghe

che interessano soprattutto le , causate da

proiettili traumi da incidenti stradali lesioni delle parti molli muscoli

o , spesso associate a , ,

vasi nervi

o . fratture chiuse esposte

In base all’

Integrità del mantello cutaneo si fa una distinzione tra ed .

tegumenti a livello del focolaio di frattura sono

Nelle , che sono le più frequenti, i

Fratture Chiuse

integri accumulo di sangue nei tessuti formazione di un ematoma

, ma spesso si ha un con che

> della P interstiziale comprime i vasi sanguigni tamponando il

determina un che ,

sanguinamento limitando le dimensioni dell’ematoma stesso

e .

lesione più o meno ampia dei tegumenti

Nelle si ha una da parte del

Fratture Esposte o Aperte

moncone di frattura agente traumatico proiezione esterna del moncone

dell’

o , con a rischio di

infezioni da contaminazione emorragie lesioni nervose

, e .

Spostamento e Stabilità o meno dei monconi

In base allo si fa una distinzione tra:

non si ha la scomposizione e spostamento dei monconi

 fratture composte e stabili, in cui .

scomposizione e spostamento dei monconi di frattura

 fratture scomposte e instabili con da

trauma violento contrazione muscolare con trazione sulle sedi di inserzione ossea azione della

, o

forza di gravità da parte del moncone distale non più solidale con la parte prossimale .

4 tipi

spostamento dei monconi

Lo può essere di :

moncone si posta lateralmente rispetto all’altro

 spostamento laterale (ad latus) in cui un .

 spostamento longitudinale (ad longitudinem) in cui un

moncone si sposta cranialmente o caudalmente rispetto al

primo azione dei muscoli che si inseriscono sul moncone

per ,

accavallamento tra i monconi

per cui si ha un e si parla di

frattura ingranata . 2 monconi formano

 spostamento angolare (ad axim) in cui i

un angolo aperto medialmente, lateralmente, anteriormente o

posteriormente

. moncone

 spostamento rotatorio (ad peripheriam) in cui un

ruota verso l'esterno e l'altro verso l'interno lungo l'asse longitudinale

.

DIAGNOSI delle Fratture

La è soprattutto clinica mediante:

 frattura traumatica meccanismo traumatico

Anamnesi

: si valuta se si tratta di una e il

frattura spontanea

responsabile patologie ossee preesistenti

, o di una dovuta a .

 segni di certezza segni di probabilità

Esame Obiettivo : consente di valutare la presenza di e .

I sono:

segni di certezza di frattura

crepitii rumori durante i movimenti dei monconi per attrito

 : che si apprezzano .

mobilità preternaturale motilità di un moncone compreso tra 2 segmenti ossei perdita

 : per

della continuità anatomica dell’osso .

I sono:

segni di probabilità di frattura

dolore acuto, spontaneo ed esacerbato dalla palpazione e movimenti impotenza o limitazione

 con

funzionale nei movimenti attivi e passivi .

atteggiamento di difesa o di riposo dell’arto traumatizzato

 .

deformità scheletrica scomposizione dei monconi

 dovuta a . 59

interruzione del profilo osseo

 .

tumefazione locale ecchimosi ematoma emartro

 con eventuale , o .

lesione dei tegumenti nelle fratture esposte

 .

polsi periferici edema cianosi

Inoltre, si valutano i (circolo arterioso), la presenza di e (circolo

condizioni neurologiche periferiche sensibilità motilità attiva

venoso) e le cioè la e .

 sede e il

Rx in proiezione antero-posteriore, laterale e/o oblique : consente di stabilire la

tipo di frattura frattura è completa o incompleta articolazioni

, se la , l'eventuale interessamento delle

a monte e a valle del segmento osseo frattura articolare sublussazione lussazione

con , o .

linea di frattura radiotrasparente interruzione delle

segni radiologici diretti

Tra i abbiamo la e l'

trabecole

. addensamento perifocale articolare tumefazione o

segni radiologici indiretti

Tra i abbiamo l' e ,

versamento emorragico diastasi o separazione dei capi articolari fratture articolari

, da

intracapsulari .

 diagnosi delle fratture composte o scomposte

TC : utile per la specie a livello del rachide per

invasione del canale vertebrale da parte dei frammenti

valutare l’eventuale .

 interessamento dei dischi intervertebrali e delle strutture vascolo-

RM : consente di valutare l'

nervose del rachide strutture osteo-articolari lesioni di tendini e

, delle valutando la presenza di

legamenti diagnosi di fratture da stress

, ed è utile per la non visibili con le altre indagini.

TERAPIA delle FRATTURE d’urgenza di primo soccorso

La consiste in 3 fasi, cioè ,

terapia

e .

terapia definitiva della frattura riabilitazione subito dopo l’evento traumatico

Terapia d’Urgenza di Primo Soccorso

La avviene .

In presenza di ferite bisogna e coprirla con un

detergere e disinfettare la ferita bendaggio

contenere il sanguinamento ridurre i rischi di infezione

per e .

compressivo sterile < il dolore locale evitare gli

Il segmento osseo fratturato deve essere immobilizzato in modo da ed

spostamenti dei monconi di frattura lesioni neuro-vascolari . L’immobilizzazione

a rischio di può

spalla gomito

avvenire con mezzi di fortuna come un o per la o , una

telo foulard

polso mano

per il o la , una

tavoletta tavola con bendaggio

arto inferiore

per l’ .

circolare colonna vertebrale

I traumi più pericolosi sono quelli della , ad

paralisi consigliabile aspettare l’arrivo

alto rischio di , per cui è

del personale specializzato se il pz deve essere

, ma

necessariamente spostato dal luogo dell’incidente , ad es. per il

rischio di incendio o esplosione del veicolo necessario

, è

l’intervento di più persone per evitare movimenti della

colonna potenzialmente pericolosi (collare cervicale). indagini strumentali

Il pz viene trasportato al dove sarà sottoposto alle per la

Pronto Soccorso

diagnosi di conferma scelta terapeutica

e per la .

La può essere o .

Terapia Definitiva della frattura conservativa chirurgica

La dipende dal tipo di frattura:

Terapia Conservativa o Incruenta

‒ in caso di frattura composta si ricorre alla .

immobilizzazione del segmento osteo-articolare

‒ in caso di frattura scomposta si ricorre alla e .

riduzione dei monconi immobilizzazione

L’ avviene mediante o .

Immobilizzazione apparecchi gessati tutori avvolgendo la parte interessata

L'apparecchio gessato (doccia gessata, gesso circolare) si ottiene

con cotone coperto da una benda impregnata di pasta di gesso o altro materiale

che viene

indurente tutori terapia

, anche se rispetto al passato sono usati di meno grazie all'uso di o alla

immobilizzazione deve comprendere il segmento osseo fratturato articolazione

chirurgica più l’

. L’

prossimale e distale al segmento osseo articolazione carpo-metacarpale e il gomito in

, ad es. l’

caso di frattura dell’epifisi distale del radio ...

articolazione prossimale viene posta in flessione

evitare la rotazione dell’arto nel gesso l’

Per . 60

I gessi attualmente usati sono il , il , la , il

brachio-metacarpale gambaletto ginocchiera femoro-

radice della coscia alle articolazioni MTF

dalla , mentre nei bambini si usano ancora il

podalico include la pelvi e l'arto inferiore coscia fino

che e il che include la

pelvi-podalico pelvi-condiloideo

alla regione sopracondiloidea del femore lasciando libero il ginocchio

, .

include il torace, spalla e arto superiore fino al

Raramente si usa il che

gesso toraco-brachiale

polso . apparecchi plastica gommapiuma metallo altro materiale

I tutori e i corsetti sono di , , o , che

immobilizzare il segmento

quasi completamente sostituito gli apparecchi gessati

hanno per

osteo-articolare evitando le complicanze dovute all'uso degli apparecchi gessati.

allineare i monconi di frattura prima di applicare

La consente di

Riduzione della frattura

l'apparecchio gessato , e può essere o con .

manuale trazione transcheletrica

La viene distinta in:

riduzione manuale frattura di

effettuata manualmente dall'operatore

 riduzione estemporanea, , come in caso di

Colles a livello della metafisi distale del radio . fratture dell'avambraccio

 riduzione sull’arto posto in trazione con tiranti e pesi, indicata nelle

in bambini che non devono essere operati applicando i tiranti ad un dito della mano

, (pollice),

lasciando l'arto in trazione per 10-15 min. Rx prima di

, seguita dalla e da un

riduzione manuale

applicare l'apparecchio gessato riduzione è avvenuta in maniera corretta

per verificare se la .

fratture degli arti

La è indicata soprattutto nelle quando è

riduzione con trazione transcheletrica

difficile ridurre o mantenere ridotti i monconi di frattura contrazione muscolare

a causa della o

trazione esercitata da tendini e legamenti . Si introduce trasversalmente nell'osso un filo di acciao

filo viene fissata una staffa collegata ad un

detto filo di Kirschner, in ; al

inossidabile anestesia

peso mediante un sistema di tiranti e carrucole lasciando l'arto in trazione per 1 o più giorni

, .

Si fa una distinzione tra:

 adagiando il filo di trazione sul telaio

nelle fratture del femore

trazione sopracondiloidea

ortopedico di Braun

.

 in caso di fratture della tuberosità tibiale o del calcagno.

trazione transcalcaneare

 dell’omero.

in caso di fratture

trazione transolecranica

In caso di traumi cervicali si ricorre alla halo traction o trazione ad aureola

, a cui possono essere

introducendo 4 viti nel tavolato esterno del cranio

agganciati dei pesi ridurre o mantenere ridotte fratture o lussazioni

, per .

La è indicata in caso di:

Terapia Chirurgica o Cruenta delle fratture

 fratture multiple, scomposte, non riducibili mediante terapia conservativa fratture

, come le

scomposte di radio e ulna tibia e perone

, . 61

 spostamento dei monconi da retrazioni muscolo-tendinee frattura della rotula

, come la .

 difficoltà a mantenere la riduzione dei monconi frattura del collo del femore

, come la .

 fratture con interessamento delle superfici articolari frattura del piatto tibiale

, come la .

 fratture patologiche, spontanee

.

 fratture con lesioni vascolari severe

.

 fratture non consolidate dopo terapia conservativa

.

 fratture che necessitano di una lunga fase di immobilizzazione, non accettata dal pz .

La terapia chirurgica si basa sulla e (immobilizzazione cruenta),

riduzione cruenta osteosintesi

oppure sulla .

sostituzione protesica nelle fratture osteo-articolari

La è un per

Riduzione Cruenta della Frattura intervento a cielo aperto sul focolaio di frattura

rimuovere gli ostacoli meccanici eventualmente interposti tra i frammenti fasci

, , come

muscolari lembi capsulari

e , e .

ripristinare la morfologia del segmento scheletrico

fissare i monconi

Dopo la riduzione si ricorre alla che consente di

Osteosintesi interna o esterna

rimossi a consolidazione avvenuta

mediante che possono essere .

mezzi di sintesi o fissatori

L’ è indicata:

osteosintesi interna

 pz in cui è impossibile stabilizzare i monconi di frattura per via incruenta

nei .

 pz in cui è necessario < i tempi di immobilizzazione

nei (sportivi...) in modo da consentire una

mobilizzazione precoce applicare progressivamente i carichi di lavoro

e .

mezzi di sintesi

Nell’osteosintesi interna i sono per

applicati sul periostio o nel canale midollare

cui si fa una distinzione tra e .

fissazione periostale endomidollare mezzi di sintesi attraversano i

Nelle i

fissazione periostale, transcheletrica o transossea

frammenti ossei si localizzano sulla superficie ossea

o , tra cui abbiamo:

spessore variabile da 0,5-2 mm fissare piccoli frammenti ossei

 con , usati per o

fili di Kirschner

frammenti più grandi bambini non ledere le cartilagini di accrescimento

nei per .

spessore più grande indicati nei soggetti adulti

 con , .

fili di Steinmann 1-2 mm di spessore fratture della rotula

 di , indicati specie per le .

cerchiaggi con filo metallico fissare piccoli frammenti al resto dell’osso

 per .

viti di vario calibro e lunghezza placca munita di fori si introducono le viti

 : costituite da una in cui che

sistema placca-vite

attraversano l’osso fratture laterali dell’epifisi prossimale del femore fratture

, indicato per le ,

diafisarie o metafisarie della tibia , omero, radio e ulna epifisi distale del radio

o dell’ .

si basa sull’

La , tra cui:

fissazione endomidollare introduzione di chiodi nel canale midollare

fratture di ossa con canale midollare stretto

 (3-4 mm) in caso di

chiodi di Rush rigidi e sottili

perone fratture a carico delle metafisi o epifisi delle ossa lunghe

come il , o .

fratture diafisarie del femore, omero o tibia

 in caso di .

chiodi larghi di grande spessore

munito di un foro attraverso cui si introduce una vite fissare il chiodo all'osso

 γ: per e

chiodo

impedire la rotazione dei monconi fratture laterali dell'epifisi prossimale del

, indicato per le

femore o pertrocanteriche introducendo una vite nel collo e nella testa femorale

, .

capaci di curvarsi quando sono introdotti nel canale midollare

 chiodi elastici, lunghi e sottili

delle ossa lunghe opponendosi alle forze di flessione e rotazione dei

(fratture diafisarie)

monconi

, tra cui abbiamo i (Transcutaneous Elastic Nail).

chiodi elastici transcutanei TEN

La è indicata in caso di:

osteosintesi esterna

 frattura esposta a rischio di infezioni

, .

 fratture comminute e instabili perdita di sostanza ossea

con .

 stabilizzazione preliminare nei politraumatizzati ricoverati in terapia intensiva e rianimazione

.

 pseudoartrosi da riduzione, immobilizzazione o vascolarizzazione inadeguata .

applicati sulla superficie corporea fori

I sono e presentano dei attraverso cui si

fissatori esterni introdotte nei monconi a distanza dal focolaio di frattura

inseriscono delle che vengono .

lunghe viti

Infine, in caso di fratture osteo-articolari severe si ricorre alla sostituzione protesica

pz

con protesi interna, parziale (endoprotesi) o totale (artroprotesi), specie nei

dell'articolazione

anziani evitare le complicanze da immobilizzazione prolungata

per . 62

evitare l’ipotrofia muscolare rigidità articolare da

ha l’obiettivo

La di e la

Riabilitazione

immobilizzazione non incluse nel gesso

mediante e

mobilizzazione attiva delle articolazioni

, mentre dopo la rimozione del gesso bisogna

stimolazione dei gruppi muscolari inclusi nel gesso

recuperare la forza muscolare e l’articolarità mediante , ,

elettrostimolazione massaggi esercizi di

, ...

contrazione muscolare contro gravità e contro resistenza movimenti articolari attivi e passivi

Processo di Guarigione delle Fratture primario secondario

Il può essere o .

La guarigione primaria o per prima intenzione si ottiene mediante cioè

terapia chirurgica

affrontare e immobilizzare i monconi di frattura

con per in modo

osteosintesi sistema placca-viti

evitare i micro o macro-movimenti

da che si osservano quando si usano gli apparecchi gessati con

callo di irritazione periostale impedisce la guarigione corretta

rischio di formazione di un che .

gurigione avviene con formazione diretta dei canali di Havers

In tal caso la .

La guarigione secondaria o per seconda intenzione avviene mediante l'uso di apparecchi gessati

formazione del callo periostale

o che favoriscono la in varie fasi:

tutori dinamici stravaso di sangue

inizia subito dopo la frattura

 fase infiammatoria: favorita dallo con

ematoma necrosi delle cellule delle estremità dei monconi

formazione di un nel focolaio di frattura,

formazione del tessuto di granulazione leucociti, macrofagi, mastociti e fibroblasti

e costituito da .

callo fibroso fibroblasti

 fase della riparazione: caratterizzata dalla formazione del da parte dei

e condroblasti deriva dal periostio

, distinto in callo periostale, esterno, che , e callo midollare,

tessuto osteoide non calcificato cartilagine

deriva dal midollo osseo

interno, che , costituito da , e

tessuto fibroso deposizione di sali di calcio ossificazione del callo fibroso

. In seguito a si ha l' con

callo osseo

formazione del . osteoblasti e osteoclasti

 fase di rimodellamento del callo osseo da parte degli con

consolidamento ripristino della struttura e resistenza fisiologica dell’osso 6 settimane-

e nel giro di

1 anno più rapido ed efficace nei bambini

, .

fattori stimolanti o inibenti

Guarigione delle Fratture

La dipende da :

stimolazione meccanica dovuta al carico adeguato apporto di Vit. D e calcio

 fattori stimolanti: , ,

azione di fattori di crescita e ormoni calciotropi ...

carenza di calcio e Vit. D deficit degli ormoni calciotropi infezioni inadeguato

 fattori inibenti: , , ,

apporto ematico interposizione di tessuti molli tra i monconi diastasi > 5-6 cm

, dovuta a ,

osteoporosi neoplasie riduzione inadeguata della frattura

, , ...

COMPLICANZE delle FRATTURE generali o locali precoci tardive

Le possono essere , o .

shock ipovolemico embolia polmonare adiposa trombosi

Tra le abbiamo lo , ,

Complicanze Generali

venosa profonda piaghe da decubito

e .

shock ipovolemico politraumatizzati emorragie cerebrali, intratoraciche e

Lo è tipico dei con

intraaddominali fratture diafisarie del femore ematoma voluminoso da 500 ml a 2 lt di

e con

sangue pallore tachicardia ipotensione arteriosa < diuresi anuria

, , , , fino ad .

embolia polmonare adiposa fratture diafisarie di femore e tibia

L’ in genere si osserva nelle con

rilascio in circolo di grasso midollare micro-embolie polmonari

e (infiltrazioni bilaterali sfumate

confusione mentale disorientamento temporo-spaziale insufficienza

all'Rx). Si manifesta con , ,

respiratoria tachipnea petecchie emorragiche puntiformi sul tronco febbre

con , comparsa di , ,

tachicardia insufficienza renale ipossiemia all'emogasanalisi

, e (PaO < 60 mmHg), fino al

2

coma morte del pz

e (ARDS).

trombosi venosa profonda (TVP) formazione di un trombo in una vena

La si deve alla

profonda degli arti inferiori pz costretti a stare immobili a letto per lunghi periodi di

soprattutto nei

tempo frattura terapia chirurgica livello del bacino e arti inferiori

in seguito ad una e a , specie se

fattori di rischio sovrappeso o obesità triade di Virchow

associati ad altri , come il , , cioè

trombosi pregressa anamnesi

ipercoagulabilità del sangue stasi danno delle pareti vascolari

, e , ,

familiare + neoplasie maligne assunzione di contraccettivi orali gravidanza

, , e .

gonfiore dell’arto nel giro di poche h dolore eritema calore

La TVP si manifesta con , , e , fino a

quadri di ischemia distacco di emboli

, ad alto rischio di tromboembolia polmonare in seguito al 63

dal trombo attraverso la circolazione ematica cuore arterie polmonari

, che giungono al e ,

embolia massiva insufficienza respiratoria e cardiaca severa

ostruendole , provocando con .

Prevenzione

E' importante la mediante .

terapia anticoagulante con eparina per almeno 20 giorni

piaghe da decubito lesioni cutanee pz costretti a stare immobili a

Le sono che si osservano nei

letto per lunghi periodi di tempo dorso-lombare sacrale tallone ulcere

, localizzate a livello , e , con

molto dolorose infezioni sepsi morte

a rischio di , e , per cui è importante la mobilizzazione precoce

, e .

attiva o passiva del pz a letto pulizia accurata della cute profilassi antibiotica

nascono come conseguenza dell'evento traumatico

Le , come la

Complicanze Locali Precoci

frattura-lussazione lesioni nervose lesioni vascolari sindrome compartimentale infezioni

, , , , .

frattura-lussazione trauma violento riduzione manuale difficoltosa

La si deve ad un con .

lesioni nervose lesioni dei nervi periferici lesioni del midollo spinale

Le sono distinte in e .

stiramento, compressione o lacerazione da parte dei

 le lesioni nervose periferiche sono dovute a

monconi di frattura subito dopo la frattura dopo riduzione incruenta

che si osservano o , tra cui

lesione del nervo radiale nervo ulnare

fratture della diafisi dell’omero

abbiamo la nelle , nelle

nervo mediano

fratture dell’epitroclea o sovracondiloidee dell’omero fratture dell’arto

, nelle

nervo circonflesso o ascellare nervo peroneale o sciatico

superiore fratture della spalla

, nelle ,

popliteo esterno fratture dell’acetabolo testa del perone

nelle o della ...

elettromiografia

L' (EMG) conferma la lesione del nervo in modo da stabilire se intervenire

chirurgicamente con o .

neurolisi sutura dei monconi nervosi cervico-dorsale

 le lesioni del midollo spinale in genere interessano il tratto , causando disturbi

deficit della forza muscolare paresi paralisi flaccida atrofia

sensitivo-motori, cioè (ipostenia), o ,

muscolare < o assenza dei riflessi cutanei o osteo-tendinei iporeflessia o areflessia disturbi

, , cioè ,

sensitivi disturbi vasomotori nel

parestesie formicolii torpore ipoestesia anestesia

cioè con , , o , e

territorio di distribuzione del nervo leso .

lesioni vascolari agente traumatico monconi di frattura lacerazione

Le sono causate dall' o dai con

della parete di un vaso arterioso ematoma voluminoso grave

, rapida comparsa di un e di una

sindrome ischemica periferica dolore pallore

lesione di un vaso di grosso calibro

in caso di con , e

scomparsa dei polsi periferici gravi danni neuromuscolari

, fino a (necrosi).

sindrome compartimentale complicanza ad alto rischio di amputazione di un arto

La è una ,

frattura della tibia frattura sovracondiloidea

tipica delle ,

dell'omero frattura di radio e ulna notevole

, , dovuta ad una

tumefazione di uno o più muscoli a livello del focolaio di

frattura edema ed ematoma

per , associata eventualmente

applicazione di un apparecchio gessato troppo stretto

all' ,

notevole > della P intracompartimentale

responsabili di un con

compressione dei vasi che decorrono nella loggia muscolare notevole sofferenza dei tessuti

, da

deficit dell'apporto di sangue, O e sostanze nutrienti deficit della rimozione di sostanze

e

2

ischemia severa dell'arto necrosi

cataboliche (CO ) con fino a nel giro di alcune ore.

2

dolore molto intenso edema cianosi disturbi della sensibilità ipo-anestesia

Si manifesta con , , , cioè , e

paresi muscolare dell'estremità dell’arto polsi arteriosi periferici sono normali

, mentre i .

misurazione della P intracompartimentale per via percutanea

Diagnosi

La si basa sulla .

Terapia l’arto in posizione declive

La consiste nella , per

rimozione immediata del gesso mettendo

defluire l’ematoma

far , nei pz ipotesi ed eseguendo una

somministrando ossigeno fasciotomia

entro 8 h dall’inizio dei sintomi sezione chirurgica delle fasce muscolari

con .

sindrome di Volkmann conseguenza della sindrome compartimentale non

La nasce come

trattata o trattata in ritardo ipotrofia e retrazione

, in genere si manifesta dopo 3 settimane con

muscolare fibrosa deformità dell'arto mano ad artiglio frattura

e , come la tipica in caso di

sopracondiloidea dell’omero interessamento dei muscoli della regione volare

con

dell'avambraccio e dei muscoli della mano corretta chirurgicamente

, che viene .

infezioni fratture esposte contaminazione del focolaio di frattura da

Le sono tipiche delle per

parte di germi provenienti dall’ambiente esterno , tra cui la gangrena gassosa da Clostridium

shock settico febbre alta ottundimento del sensorio perdita di

perfrigens che si manifesta con , , , 64

conoscenza edema bronzino di consistenza dura crepitii alla palpazione

, e nel focolaio di frattura.

identificare il batterio

emocoltura

L' è importante per .

terapia antibiotica mirata

Terapia

La si basa sulla , fino a

infusione di liquidi ossigenoterapia

Clostridium è un batterio anaerobio muore in presenza di O

dato che il e .

iperbarica 2

difetti di consolidazione necrosi ossea

Le sono rappresentate dai ,

Complicanze Locali Tardive

ischemica artrosi secondaria

e .

Difetti di Consolidazione ritardo di consolidazione pseudoartrosi

I comprendono il , ,

consolidazione in posizioni viziose . guarigione lenta della frattura persistenza della

Il si deve ad una con

Ritardo di Consolidazione

rima di frattura scarso sviluppo o mancata formazione del callo osseo

o (Rx e Scintigrafia ossea).

mancata consolidazione della frattura entro i tempi massimi previsti

La si deve alla

Pseudoartrosi movimenti tra

falsa articolazione movimenti preternaturali

per cui si crea una con , cioè dei

i monconi di frattura associata a dolore

più o meno .

pseudoartrosi lassa, ipotrofica o atrofica non si forma il callo osseo

Si fa una distinzione tra in cui

tessuto fibroso tra i monconi pseudoartrosi serrata o ipertrofica callo

ma , e in cui si forma un

fibroso, cartilagineo non ossifica e non guarisce

che . fattori

Il ritardo di consolidazione e la pseudoartrosi dipendono da vari :

sede e tipo di frattura fratture diafisarie sono più a rischio di ritardo di consolidazione o

 : le

pseudoartrosi rispetto alle fratture metafisarie minore vascolarizzazione della

a causa della

corticale diafisaria rispetto all’osso spongioso metafisario frattura trasversale

, specie in caso di

limitata superficie di contatto tra i monconi fratture con lesione dei vasi nutritizi

con . Le , come

collo del femore rischio di pseudoartrosi necrosi ossea avascolare

quelle del , sono a e .

presenza di fratture multiple bifocali o trifocali in un osso lungo

 .

eccessiva diastasi tra i frammenti per cattiva riduzione o interposizione di lembi muscolari

 .

esposizione del focolaio di frattura sovrainfezione batterica

 con .

instabilità dei monconi dopo terapia conservativa o chirurgica

 .

scarso apporto di calcio e vitamina D con gli alimenti

 .

marcata atrofia ossea senile osteoporosi

 o .

ritardo di consolidazione immobilizzare i

Terapia

La in caso di si basa sulla per

osteosintesi

monconi in modo corretto , con , ,

fisioterapia elettroterapia ultrasuonoterapia terapia con onde

stimolare la formazione del callo osseo

d’urto per , somministrazione di , , ...

calcio vit. D bifosfonati

pseudoartrosi

In caso si ricorre a con o che consentono un

osteosintesi viti chiodi endomidollari

carico rapido e completo stimola la formazione del callo osseo

che, a sua volta, .

cause iatrogene manovra

La in genere è dovuta a come una

Consolidazione in Posizione Viziosa

di riduzione sbagliata guarigione della frattura deformità ossea

ed è caratterizzata dalla con specie

accorciamento o allungamento dell’arto

valgismo varismo

in o , associata o meno ad un , tale da

richiedere una con ed .

terapia chirurgica osteotomia osteosintesi

Necrosi Ossea Ischemica deficit dell'apporto

complicanza rara grave

La è una ma dovuta ad un

di sangue ai monconi ossei deficit dei processi riparativi ritardo di consolidazione

con , o

pseudoartrosi eccessive sollecitazioni meccaniche del segmento osseo

. Bisogna evitare che viene

protetto completa formazione di nuovo tessuto

fino a quando l’ Rx

con non evidenzia la

tutori

osseo guarigione che può avvenire anche dopo alcuni anni

con .

Artrosi Secondaria fratture articolari non consolidate non

complicanza tardiva

L’ è una delle o

trattate adeguatamente mancato ripristino della congruenza tra le superfici articolari

con .

Fratture della Regione della Spalla

Fratture della Regione della Spalla fratture della clavicola fratture

Le comprendono le ,

dell’estremo prossimale dell’omero fratture della scapola

e .

Fratture della Clavicola trauma diretto caduta

piuttosto frequenti

Le sono , dovute ad un per

sulla spalla trauma indiretto caduta sul gomito o sul palmo della mano fratture

o ad per , distinte in

del terzo medio terzo laterale terzo mediale

, e . 65

diastasi tra i due monconi

Le fratture del terzo medio della clavicola sono le più frequenti, con deformità

accavallarsi tra loro accorciamento della clavicola

che possono determinando l' con e

asimmetria tra le due spalle

, e si manifesta con:

 dolore esacerbato dai movimenti della spalla e palpazione del focolaio di frattura

, .

 atteggiamento di difesa dell’arto spalla abbassata braccio addotto, accostato al torace

con , con

gomito flesso avambraccio sostenuto dalla mano controlaterale testa deviata verso il lato

e ,

affetto per < la tensione del muscolo sterno-cleidomastoideo .

 motilità preternaturale della clavicola fratture complete si esercita una

in caso di quando

pressione sul frammento mediale .

lesione dei vasi succlavi o del plesso brachiale parte dei

Complicanze

Tra le abbiamo la da

consolidazione viziosa pseudoartrosi

monconi problemi soprattutto di natura estetica

, con ,

secondarie al mancato trattamento di una frattura scomposta .

Terapia

La in caso di frattura composta si basa sul ; se la frattura è

bendaggio ad otto per 40 giorni

scomposta si ricorre a e con o .

riduzione cruenta osteosintesi chiodo di Rush sistema placca-vite

3 tipi

Le fratture del terzo laterale sono distinte in :

frattura composta senza compromissione dei legamenti

 e , per cui non necessita di terapia.

frattura scomposta compromissione dei legamenti clavicola sporgente in alto

 con e , tale da

richiedere una .

terapia chirurgica

frattura con compromissione dell'articolazione della spalla

 ; .

bendaggio funzionale

Le fratture del terzo mediale sono rare e richiedono un semplice .

bendaggio a sciarpa

Fratture dell’Estremo Prossimale dell’Omero

Le rappresentano il 5% di tutte le fratture,

traumi diretti caduta accidentale sulla spalla traumi indiretti

dovute a come una o in seguito a

caduta sul gomito o palmo della mano in atteggiamento di difesa .

frattura

La viene distinta in: collo chirurgico

 fratture a 2 parti a livello del (punto di

passaggio dall’epifisi prossimale alla diafisi omerale).

trochite

 fratture a 3 parti a livello del (grande tuberosità

collo chirurgico

dell’omero) e , sono le più frequenti.

trochine

 fratture a 4 parti a livello del (piccola tuberosità

trochite collo chirurgico

dell’omero), e . dolore alla spalla esacerbato dalla

Clinico

Dal punto di vista la frattura si manifesta con , tumefazione

digitopressione e movimenti del braccio pz cerca di evitare

che il , e comparsa di una

ed ecchimosi dopo alcuni giorni lesioni complesse

, specie nelle .

lesione del nervo ascellare fratture-

Complicanze precoci

Tra le abbiamo la specie in caso di

necrosi della testa omerale

lussazioni Complicanze tardive

(rara), mentre tra le abbiamo la e la

pseudoartrosi

. TC

Diagnosi

La si basa soprattutto sulla .

Terapia

La dipende dal tipo di frattura:

 in caso di frattura composta del collo chirurgico si ricorre a immobilizzazione con fasciatura alla

.

Desault o tutore per 20-30 giorni

 in caso di frattura scomposta del collo chirurgico e/o del trochite si ricorre a riduzione e

, o .

immobilizzazione con fili di Kirschner chiodi endomidollari sistema placca-viti

 in caso di frattura scomposta del trochine si ricorre a e con

riduzione immobilizzazione fili di

o con .

Kirschner percutanei viti

 in caso di frattura a 4 parti o fratture-lussazioni si ricorre alla .

protesi omerale

Fratture dell’Arto Superiore

Fratture dell’Arto Superiore fratture della diafisi omerale gomito

Le comprendono le , del ,

avambraccio estremo distale del radio mano

, (polso) e della .

Fratture della Diafisi Omerale collo chirurgico e la metafisi distale

Le si verificano tra il

dell’omero caduta sul braccio addotto rima di frattura

causate

, da un trauma diretto con e 66

trasversale caduta sul palmo della mano a gomito esteso

, oppure da un trauma indiretto con con

torsione o flessione della diafisi sull’asse longitudinale dell’arto rima di frattura obliqua o spiroide

e

interposizione di lembi muscolari tra i monconi di frattura

caratterizzata spesso dall' .

frattura scomposta del terzo medio dell'omero spostamento dei monconi

Spesso si tratta di una con

muscolo grande pettorale muscolo deltoide muscolo bicipite tricipite brachiale

per azione del , , e .

dolore impotenza

Clinico

Dal punto di vista la frattura della diafisi omerale si manifesta con e

funzionale pz cerca di alleviare tenendo il gomito flesso a 90°, in leggera trazione

che il .

braccio si presenta più corto deformato

Nelle fratture scomposte con spostamento dei monconi il e ,

mobilità preternaturale movimenti passivi

con nei , mentre dopo alcuni giorni si ha la comparsa di

tumefazione del braccio ecchimosi estendersi all’avambraccio

una con che può .

evidenzia la sede della frattura

Rx esame neurologico periferico elettromiografia

L' , l' e l'

escludere la presenza di lesioni del nervo radiale potrebbero essere attribuite

consentono di che

alle manovre di riduzione della frattura , creando problemi dal punto di vista medico-legale.

lesione del nervo

Complicanza

Infatti, la più frequente delle fratture della diafisi omerale è la

radiale fratture del terzo medio

ramo del plesso brachiale

, che può essere lesionato nelle quando il

fratture del terzo distale

nervo decorre nella doccia di torsione dell’omero nervo

, e nelle quando il

passa dalla regione posteriore a quella anteriore dell’omero .

contusione compressione stiramento del nervo reversibili spontaneamente

In genere, si ha una , o ,

lacerazione del nervo paralisi deficit dei

nel giro di qualche settimana , raramente una con e

movimenti di estensione del polso e delle dita della mano tipica mano cadente

con , tale da

richiedere un oppure l'applicazione di un

intervento di sutura termino-terminale dei monconi nervosi

nervo surale

, come il .

innesto nervoso prelevato da un nervo meno importante

Terapia

La in caso di fratture composte e chiuse è applicando un

conservativa tutore funzionale per

esteso dall’ascella al gomito

, , mentre in caso di fratture scomposte si ricorre a

60 gg riduzione

e con o .

cruenta immobilizzazione chiodo endomidollare sistema placca-viti

Fratture del Gomito fratture sovracondiloidee fratture del capitello radiale

Le comprendono le , ,

condilo omerale troclea epitroclea olecrano dell'ulna apofisi coronoide

, , , e .

Le più frequenti sono le fratture sovracondiloidee e del capitello radiale.

parte superiore dell'epicondilo

Le interessano la e possono estendersi

Fratture Sovracondiloidee

epitroclea trauma indiretto caduta sul palmo della mano a

all’ , dovute nel 90% dei casi ad un con

gomito esteso (frattura in estensione).

Nell'infanzia possiamo avere: senza alterazioni della morfologia dell’osso

 fratture a legno verde, incomplete .

deviazione del moncone distale in varismo o valgismo direzione

 fratture da impatto con , in

ventrale o dorsale

. spostamento posteriore o dorsale del moncone distale

 fratture scomposte in estensione con per

azione del muscolo tricipite brachiale . spostamento anteriore o ventrale del moncone distale

 fratture scomposte in flessione, rare, con

azione del muscolo bicipite brachiale e brachiale anteriore

per .

Nei soggetti adulti possiamo avere 2 tipi principali di fratture:

trasversali oblique composte scomposte

 fratture sopracondiloidee, o , o con

spostamento anteriore o posteriore del moncone distale .

fratture a T 2 colonne molto

 fratture sopra-intercondiloidee dette o delle ,

complesse e gravi . dolore

Clinico

Dal punto di vista la frattura sovracondiloidea si manifesta con

tumefazione con

esacerbato dai movimenti del gomito digito-pressione

e ,

ecchimosi locale deformità fratture scomposte

e nelle .

Terapia

La dipende dal tipo di frattura:

 l’arto

nelle fratture composte la con

terapia è conservativa immobilizzando apparecchio gessato

con , seguita da .

o tutore brachio-metacarpale gomito flesso a 90° terapia riabilitativa 67

 riduzione d’urgenza

nelle fratture scomposte si ricorre a mediante

in anestesia generale trazione

con movimenti opposti alla direzione di spostamento del moncone distale,

manuale fissando i

e applicando il

frammenti con 2-3 fili di Kirschner gesso brachio-metacarpale con gomito flesso

(include braccio, avambraccio e metacarpo).

 nelle fratture gravemente scomposte si ricorre a ,

trazione transolecranica per 2-3 giorni

controllando lo stato neuro-vascolare , seguita dalla ,

riduzione della frattura in anestesia generale

consentendo la mobilizzazione precoce

o , ed

osteosintesi con fili di Kirschner sistema placca-viti

evitando la rigidità del gomito .

Complicanze delle fratture sopracondiloidee

Tra le abbiamo:

lesioni del nervo radiale paresi o

 lesioni nervose: le sono le complicanze più frequenti con

lesioni del nervo ulnare

paralisi mano cadente mano benedicente

e tipica , raramente si hanno con

lesioni del nervo mediano mano di scimmia

o con .

sindrome compartimentale sindrome di Volkman lesione dell'arteria omerale

 lesioni vascolari: , , .

deviazione in varismo o valgismo del gomito riduzione difettosa della

 deformità ossee: da

frattura lesioni delle cartilagini di accrescimento del gomito

o , tali da richiedere una osteosintesi

con , o . Il varismo del gomito rappresenta solo

fili di Steinmann sistema placca-viti fissatore esterno

compressione del nervo ulnare

difetto estetico

un , mentre il valgismo può causare una .

deficit dei movimenti di flesso-estensione prono-supinazione

 rigidità del gomito con e , specie nei

pz non sottoposti ad un'adeguata terapia riabilitativa dopo la rimozione del gesso .

~ 1/3 di tutte le fratture del gomito

Le rappresentano dovute ad

Fratture del Capitello Radiale

trauma indiretto caduta sul palmo della mano gomito parzialmente flesso

un per con , spesso

frattura della testa e/o del collo del radio lussazioni del gomito lesione del

associata a , con

legamento collaterale mediale e instabilità articolare dolore esacerbato dai

, per cui il pz presenta tumefazione del

movimenti di prono-supinazione e digitopressione fino alla comparsa di una

gomito limitazione dei movimenti di flesso-estensione

con .

Le fratture del capitello radiale sono classificate in 3 tipi che richiedono una terapia diversa:

fratture composte del capitello o del collo del radio

 : immobilizzazione del gomito in

o , seguita da un periodo di .

gesso tutore brachio-metacarpale per 20 giorni riabilitazione

fratture parcellari, moderatamente scomposte del capitello o del collo del radio

 angolazione o spostamento del capitello < 30°

con : o cioè

terapia conservativa chirurgica

con o .

osteosintesi piccole viti fili di Kirschner

fratture pluriframmentarie del collo del radio spostamento del capitello > 30°

 con :

mediante o , specie in

terapia chirurgica osteosintesi applicazione di una protesi di capitello radiale

frattura-lussazione del gomito lesione del legamento collaterale mediale

caso di con .

settimane dall’intervento chirurgico

Dopo 1-2 si inizia la .

riabilitazione del gomito

Fratture dell’Avambraccio fratture isolate a livello della diafisi del

Le sono rappresentate dalle

radio o dell'ulna fratture biossee a livello del radio e ulna frattura-lussazione di Monteggia

, , o di

Galeazzi , e possono essere dovute a:

 trauma diretto caduta sull'avambraccio frattura nel punto di impatto

con e .

 trauma indiretto caduta sul palmo della mano frattura terzo medio del radio

con e a livello del e

terzo distale dell'ulna che sono le zone più sottili e meno resistenti.

Le fratture biossee sono distinte in 2 tipi:

 fratture a legno verde o incompleta tipica dei bambini. rima di frattura trasversale

 frattura completa: è la forma più frequente in qualsiasi fascia di età con

obliqua terzo medio punto di passaggio tra terzo medio e terzo distale

o , localizzata al o nel , in

68

frattura scomposta spostamento dei monconi azione dei muscoli

genere è una con per

dell’avambraccio , cioè muscolo pronatore rotondo e quadrato, bicipite brachiale, breve supinatore.

frattura dell’ulna associata a lussazione del

frattura-lussazione di Monteggia

La è una

capitello radiale frattura della diafisi radiale

frattura-lussazione di Galeazzi

, mentre la è una

associata a lussazione dell’epifisi distale dell’ulna , molto rara. dolore modesto lieve

Clinico

Dal punto di vista le fratture a legno verde sono caratterizzate da con

impotenza funzionale assenza di deformità

e , mentre le fratture scomposte si manifestano con

dolore intenso impotenza funzionale marcata deformità accorciamento recurvazione

, , cioè , ,

mobilità preternaturale

procurvazione dell’avambraccio , e .

sindrome compartimentale esposizione del

e l’

Complicanze precoci

Tra le possibili abbiamo la

focolaio di frattura con infezioni pseudoartrosi

complicanze tardive

, mentre tra le abbiamo la .

prevede l’

Terapia

La nei bambini con frattura incompleta a legno verde immobilizzazione in gesso

o nelle fratture complete ma non scomposte,

brachio-metacarpale per 3 settimane 3-6 settimane

mentre in caso di fratture scomposte si effettua una sul

riduzione sotto anestesia letto ortopedico

eseguendo una e una , applicando un

trazione al pollice controrotazione a gomito flesso a 90°

, altrimenti si ricorre alla .

apparecchio gessato brachio-metacarpale osteosintesi con fili di Kirschner

Nei soggetti adulti con frattura composta si con

immobilizza gesso brachio-metacarpale per 2-3

, mentre in caso di frattura scomposta si effettua la e

mesi riduzione della frattura osteosintesi con

rapida mobilizzazione del gomito e del polso

, consentendo una .

sistema placca-viti

Fratture dell’Estremo Distale del Radio o fratture del polso fratture

Le rappresentano le

più frequenti dello scheletro soggetti anziani di sesso F affetti da osteoporosi

, soprattutto nei , e

fratture di Colles Goyrand fratture pluriframmentarie

comprendono le , di e .

caduta sul palmo della mano in estensione rima di

La Frattura di Colles si deve ad una con

frattura trasversale metafisi distale del radio scomposta ingranata

a livello della , spesso ma con

frattura da strappamento della stiloide ulnare

compenetrazione dei monconi , associata ad una .

dolore esacerbato dai movimenti del polso e

Clinico

Dal punto di vista il pz presenta ,

digitopressione tumefazione deformità a dorso di forchetta spostamento dorsale del moncone

, , da

deformità a baionetta

distale spostamento radiale del moncone distale Rx

, o da , valutabili all' .

Terapia

La in genere è mediante

conservativa riduzione estemporanea, manuale della frattura

(all’ascella) o si applica l’

o in , e

senza anestesia anestesia tronculare generale apparecchio

30-35 giorni

per , seguito da un periodo di .

gessato brachio-metacarpale fisioterapia riabilitativa

Se il frammento distale del radio è instabile si introducono i fili di Kirschner per via percutanea

, oppure si applica un o si ricorre ad un

fissandoli al frammento prossimale fissatore esterno

applicando una .

intervento a cielo aperto placca a T o a L

deficit dei movimenti di flesso-estensione del

In genere si ha la guarigione, raramente si ha un

polso deformità del polso sindrome del tunnel carpale riduzione dei monconi è inadeguata

, , se la .

caduta sul dorso

La Frattura di Goyrand è più rara, detta Colles inversa perchè dovuta ad una

della mano spostamento ventrale del moncone distale deformità a ventre di forchetta

con e .

fratture multiple dell'epifisi radiale articolari interruzione

Le Fratture Pluriframmentarie sono , con

della superficie articolare

, tale da richiedere una e

riduzione a cielo aperto applicazione di una

, .

placca a T o a L fissando i vari frammenti con 2 o più viti

Fratture del Bacino e dell'Acetabolo

Fratture del Bacino traumi molto violenti gravi incidenti

Le sono dovute a come in caso di

stradali cadute dall'alto cataclismi naturali lesioni di grossi vasi organi

, , ... spesso associate a e

addomino-pelvici gravi emorragie difficili da controllare shock ipovolemico

con fino allo (terapia

fratture del bacino con o senza interruzione o disgiunzione del cingolo pelvico

d'urgenza) distinte in .

fratture del bacino senza interruzione del cingolo pelvico

Le sono a prognosi migliore, tra cui:

avulsione della spina iliaca antero-superiore da parte

 fratture da avulsione ossea (strappo) cioè

del muscolo sartorio avulsione della spina iliaca antero-inferiore da parte del muscolo retto

, 69

femorale avulsione della tuberosità ischiatica da parte dei muscoli ischio-crurali muscolo

e cioè

bicipite femorale semimebranoso semitendinoso

, e . pz anziani osteoporotici

 fratture delle branche ileo-pubica e ischio-pubica frequenti nei , anche

guariscono in 30 giorni senza provocare impotenza funzionale

se . dolore all'ano durante la

 fratture del sacro, specie la frattura-lussazione del coccige con

defecazione interessamento del plesso sacrale

per tale da richiedere l'intervento di .

coccigectomia

fratture del bacino con interruzione del cingolo pelvico

Le comprendono 4 forme:

branche ileo-pubica e ischio-pubica di dx e sx

 fratture a gambe divaricate interessano le , alcune

spostamento a farfalla o ad X dei monconi lesione dell'uretra e vescica

volte con e .

scontro tra auto e pedone sulla superficie

 fratture da compressione laterale dovuta ad uno

frattura delle branche pubiche omolaterali spostamento interno, mediale

laterale del bacino con ,

dell'emibacino accavallamento della sinfisi pubica senza lesioni dell'articolazione sacro-iliaca

e , .

scontro tra auto e pedone sulla

 frattura da compressione frontale (sagittale) dovuta ad uno

diastasi o apertura anteriore della sinfisi pubica fino a 7-12 cm

superficie frontale del bacino con ,

diastasi posteriore delle articolazioni sacroiliache dx e sx tipica apertura del bacino a libro

e con .

incidente con trauma diretto sulla

 frattura verticale di Malgaigne: è la più grave dovuta ad un

frattura della branca ileo-pubica e ischio-pubica omolaterale rottura della articolazione

pelvi con ,

sacroialica sollevamento dell'emibacino rottura dei legamenti sacro-tuberoso e sacro-spinoso

, , che

rottura dell'uretra con emorragia retro-

sono patognomoniche di queste fratture, spesso associate a

peritoneale lesione dell'arteria iliaca vescica vagina utero

, , , e . Si e

riduce la diastasi stabilizza il bacino

bloccando l’emorragia interna perischeletrica

con o , .

morse pelviche fissatori esterni

Fratture dell’Acetabolo incidente stradale urto contro il

Le in genere sono dovute ad un con

cruscotto a ginocchio flesso non si allacciano le cinture di sicurezza forza di

, specie se , in cui la

sfondando

impatto si trasmette lungo la diafisi fino alla testa femorale funge da ariete

che

l’acetabolo frattura-lussazione dell'anca lussazione della testa femorale

o determinando una con

anteriore o posteriore lussazione intrapelvica lesioni vascolari e viscerali

, oppure con .

Classificazione delle fratture dell'acetabolo secondo l'OMS

La comprende:

 frattura della parete anteriore isolata o associata a frattura della colonna anteriore che

parte dall'ala iliaca attraversa tutta la parete anteriore

, a livello dell'eminenza ileo-pettinea,

dell'acetabolo superando il forame otturatorio discontinuare la branca ileo-pubica

, fino a .

 frattura della parete posteriore isolata o associata a frattura della colonna posteriore che

parte dalla grande incisura ischiatica attraversando la parete posteriore dell'acetabolo

, fino a

discontinuare la branca ischio-pubica

.

Le fratture della parete anteriore e posteriore possono associarsi alla frattura orizzontale del cotile

rima di frattura passante per il centro della cavità acetabolare

con , ottenendo 2 grandi frammenti,

ala iliaca branche ileo-pubiche e ischio-pubiche

cioè l' da un lato e le dall'altro.

rima di frattura che dalla grande tuberosità ischiatica

 frattura a T o trasversale con

attraversa tutta l'articolazione all'interno della cavità acetabolare termina al limite della

e

linea innominata frattura trasversale si associa una linea

. Si parla di frattura a Y quando alla

di frattura verticale attraversa il forame otturatorio discontinua la branca ischio-pubica

che e .

 frattura delle due colonne (a 3 frammenti).

dolore intenso esacerbato dalla pressione sul grande

Clinico

Dal punto di vista si manifesta con ,

troncatere succussione sul calcagno limitazione funzionale dell'anca stato di

o , con , fino ad uno

shock specie in caso di frattura-lussazione.

complicanza precoce

La più temibile è la paralisi parziale o totale del nervo sciatico per

paralisi del

compressione o lacerazione da parte dell'acetabolo o della testa femorale , con

muscolo popliteo esterno deficit della flessione dorsale e pronazione del piede anestesia sulla

e ,

faccia laterale della gamba e dorso del piede .

necrosi asettica della testa femorale lacerazione

complicanze tardive

Tra le abbiamo la da

artrosi dell'anca post-traumatica

dell'arteria circonflessa femorale e l’ .

Diagnosi

La si basa su:

 Rx in proiezione antero-posteriore e obliqua proiezione otturatoria iliaca

distinta in e . 70

pz in decubito laterale sul lato sano

proiezione otturatoria o obliqua interna

La si ottiene con il

e bacino inclinato di 45° tenendo un cuscino sotto la natica dell'arto interessato , consentendo la

fratture della parete anteriore colonna anteriore dell'acetabolo

diagnosi delle e .

pz in decubito laterale sul lato malato e

proiezione iliaca o obliqua esterna

La si ottiene con il

bacino inclinato di 45° tenendo un cuscino sotto la natica dell'arto sano , utile per la diagnosi

fratture della parete posteriore colonna posteriore dell'acetabolo

delle e .

 TC 3D

: consente di valutare le strutture interessate studiando 4 piani:

articolazioni sacro-iliache dx e sx

‒ il piano sacro-iliaco evidenzia le .

anca dall'alto

‒ il piano tettale permette di vedere l' . clessidra dell'anca fondo

‒ il piano colonnare consente di visualizzare la cossiddetta costituita dal

dell'acetabolo colonna anteriore colonna posteriore parete posteriore

, , e .

articolazioni dell'anca dx e sx coccige ischio ramo

‒ il piano basale consente di visualizzare le , , ,

anteriore del pube sinfisi pubica

e .

Terapia

La in caso di fratture composte o con minimo spostamento la con

terapia è conservativa

, seguito dal (bastoni canadesi, girelli...).

riposo a letto per 1 mese carico parziale con appoggio rispettando fedelmente

In caso di frattura-lussazione, prevede prima la riduzione della lussazione

l'anatomia dell'anca stabilizzare la

, seguita da una con per

osteosintesi sistema placca-viti

frattura consentire la mobilizzazione precoce dell'anca carico non può essere

e , anche se il

concesso prima di 3 mesi permettere di riparare la lesione con la formazione di una

per

cartilagine articolare di tipo ialina

.

Fratture del Collo del femore fratture molto frequenti soggetti anziani

Le sono soprattutto nei

osteoporosi decalcificazione ossea scarsa resistenza alle

affetti da caratterizzata da con

frattura spontanea, non traumatica traumi di lieve entità

sollecitazioni meccaniche con o da come

caduta semplice movimento di torsione

una o un .

fratture si realizzano in una zona di scarsa resistenza

In genere, queste fascio

triangolo di Ward

detta delimitato da 3 fasci di sostegno, cioè il

arciforme cefalico trocanterico proteggono le trabecole

, e che normalmente

ossee dalle sollecitazioni di flessione, torsione e compressione , mentre in

fasci di sostegno sono ridotti o assenti scarsa

caso di osteoporosi i con

resistenza alle sollecitazioni maggior rischio di fratture

e . posizione della rima di

Classificazione delle fratture del collo del femore

La si basa sulla

frattura rispetto alla linea intertrocanterica piccolo al grande troncatere femorale

che si porta dal ,

fratture mediali laterali

con distinzione tra e .

testa e il collo del femore all’interno della capsula articolare

Le interessano la ,

Fratture Mediali

linea intertrocanterica fratture intracapsulari capsula articolare

fino alla , per cui si tratta di con

non integra risalita del moncone diafisario rispetto alla testa e collo del femore notevole

e con

accorciamento dell’arto livello della rima di frattura

. In base al sono distinte in:

linea di frattura tra collo e testa del femore subito al di sotto della

 fratture sottocapitate con ,

testa del femore

, per cui sono le fratture più prossimali.

linea di frattura a metà del

 fratture trans-mediocervicali con

collo del femore

. linea di frattura alla base del collo

 fratture basicervicali con

femorale

, per cui sono le fratture più distali.

Le fratture mediali scomposte sono le più gravi perchè spesso determinano la necrosi asettica della

interruzione delle arterie circonflesse femorali scarsa tendenza alla

testa femorale per con

consolidazione e guarigione

. obliquità della rima di

La distingue 3 tipi di fratture mediale in base all'

Classificazione di Pauwels

frattura rispetto al piano orizzontale considerando che più la rima di frattura è obliqua, più > il

rischio di scomposizione per azione delle forze di trazione e torsione con necrosi cefalica:

angolo di frattura < 30°

 Pauwels di tipo I: .

angolo di frattura compreso tra 30° e 50°

 Pauwels di tipo II: . 71


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98

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2.93 MB

AUTORE

kalamaj

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Malattie dell'apparato locomotore - Ortopedia per l'esame del prof. Specchiulli su tutti gli argomenti del corso: le ossa e la osteogenesi imperfetta, l'osteoporosi sia Primitiva che Secondaria, la malattia di Paget. Sono anche affrontate le tecniche di indagine di laboratorio e quelle Strumentali. Sono quindi analizzate le malattie meccaniche, ovvero artrosi, lombalgia, lombocruralgia, lombosciatalgia, ernia del disco, stenosi vertebrale, metatarsalgie e alcune deformità congenite ed acquisite tra cui torcicollo, scoliosi, cifosi, scapola alta congenita, displasia congenita dell’anca, malattia di Perthes, piede torto congenito, alluce valgo, deformità assiali del ginocchio, piede piatto, paralisi ostetriche. Altri argomenti: malattie del Ricambio e Rachitismo, infezioni dell'apparato locomotore, malattie della cartilagine, tumori Primitivi e Metastatici, le fratture, le lesioni Traumatiche della Colonna Vertebrale, le lussazioni, le lesioni del ginocchio e le lesioni Traumatiche Tendinee.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie dell'Apparato Locomotore e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Specchiulli Vincenzo.

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