Malattie apparato locomotore

GENERALITÀ DELLE FRATTURE

Una frattura è un’interruzione della continuità di un osso, prodotta da una forza che supera i

limiti di resistenza del tessuto, può portare ad una rottura delle strutture che riguardano

l’osso, come i muscoli, i vasi intra ed extra ossei. Parliamo di una malattia acuta e bisogna

intervenire velocemente sul focolaio di frattura (la sede). La linea di demarcazione fra due o

più segmenti dell’osso fratturato è la rima di frattura, mentre i segmenti principali dell’osso

fratturato sono i monconi di frattura.

La classificazione riguarda eziologia, con trauma diretto, indiretto (ad es. se batto l’osso

sacro forte ma mi si crea una frattura vertebrale in una parte più alta), ripetuto (sollecitazioni

meccaniche non violente ma ripetute, solitamente in zone scheletriche maggiormente

sottoposte al carico), minore (con frattura patologica, la quale avviene in una parte ossea già

indebolita da un processo patologico, come neoplasie, osteoporosi o malattie metaboliche

dell’osso, basta un trauma di lieve entità), tipo e sede.

Le tipologie di fratture le distinguono in complete, incomplete, composte, scomposte,

esposte, mentre nel bambino accadono quelle spesso a legno verde con le quali c’è una

deformità elastica, come avverrebbe quando cerchiamo di spezzare un rametto verde.

Quando c’è un coinvolgimento articolare nella frattura si rompe anche in questo caso la

cartilagine e questo è il caso peggiore poiché arreca un danno irreversibile. Ciò è ancora più

grave nel bambino dato che se si rompe la parte in cui l’osso cresce, esso potrà poi

svilupparsi di più o di meno rispetto a quanto dovrebbe. Qui si fanno interventi chirurgici.

A seguito del riavvicinamento dei monconi ossei la guarigione in generale prevede:

Le controindicazioni alla trattazione con apparecchio gessato riguardano fratture non

adeguatamente stabilizzabili mediante una contenzione esterna, fratture articolari, lesioni a

carico dei tessuti molli (cute in primis) che necessitano medicazioni periodiche, fratture

esposte con contaminazione dei tessuti molli, pazienti con alterazioni dello stato di

coscienza o con neuropatie periferiche (es. neuropatia diabetica) e alterazioni della

sensibilità dolorifica, tutte le situazioni in cui l’apparecchio da immobilizzazione impedirebbe

approfondimenti diagnostici e terapeutici (esempio: patologie addominali in un paziente con

indicazione al busto gessato).

Distinguiamo le complicanze in generali e locali, le complicanze generali immediate delle

fratture possono riguardare shock traumatico con insufficienza circolatoria, infatti parliamo di

traumi che vanno a causare shock emorragico con perdita ingente di liquidi, il

sanguinamento può essere interno o esterno. Lo shock spinale riguarda una lesione

midollare andando a causare disregolazione del sistema simpatico e alterando l'aspetto

circolatorio, si può osservare l'assenza degli archi riflessi midollari. Solitamente entro 24 ore

dall’infortunio tende a risolversi, il più basso dei riflessi che può essere testato clinicamente

è il riflesso bulbocavernoso, questa è una contrazione dell 'ano in risposta ad una

stimolazione del trigone della vescica, del glande del pene, del monte di Venere o pubico.

Lo shock neurogeno causa invece massima vasodilatazione, bradicardia e mancanza di

sensibilità per alta lesione spinale. A complicare ulteriormente il tutto abbiamo ipotermia,

coagulopatia e acidosi metabolica, che possono essere presenti in base anche alle

condizioni della situazione.

Stiamo parlando di una situazione di urgenza, occorre infatti bloccare le perdite ematiche e

garantire una buona quantità di liquidi correggendo le alterazioni metaboliche, ripristinare la

diuresi, mantenere una buona ventilazione polmonare.

Tra le complicanze generali precoci possono esserci l’embolia polmonare grassosa, la

quale può spesso essere asintomatica oppure presentare sintomi a livello dell’apparato

cardiocircolatorio e respiratorio. La lesione traumatica, spesso frattura, insieme alla

pressione ed all’ischemia locale, favoriscono la liberazione di microscopiche gocce di grasso

e la loro immissione nel circolo venoso.

Le complicanze generali tardive invece

comprendono tromboembolie che nascono da

un problema circolatorio, le possiamo spesso

riscontrare in fratture agli arti inferiori, in

persone anziane e spesso per condizioni di

immobilizzazione a letto con la presenza

anche di piaghe da decubito.

Tra le complicanze locali immediate

abbiamo invece lesioni nervose, che possono

derivare da compressioni, lesioni vascolari,

che riguardano soprattutto l’arto superiore,

l’arto inferiore e il cingolo scapolare

(succlavia). Le lesioni nervose vengono

studiate tramite la classificazione Sunderland,

quelle di tipo 1 prevedono una perdita

temporanea della conduzione nervosa, le

seconde prevedono una lesione non totale del

fascio la cui parte integra ne guida la lenta

ricrescita, e il tipo 3 invece riguarda lesioni solitamente irreversibili. Oltre ai tipici traumi ai

vasi come lacerazioni, contusioni e transezioni, può venire a formarsi anche una fistola

arterovenosa, e cioè la produzione di una comunicazione di un vaso arterioso e di un vaso

venoso contigui con ischemia dei territori a valle.

Tra le sindrome locali precoci abbiamo la sindrome compartimentale, la quale riguarda un

eccesso di liquidi per edema o ematoma in una zona fratturata andando ad far aumentare la

pressione intracompartimentale. Se la pressione di perfusione risulta inferiore a 30 mmHg la

situazione produce ischemia dei tessuti molli (P. di perfusione = P. arteriosa – P.

intracompartimentale). Anche in questo caso sono spesso coinvolte le fratture della gamba e

dell'omero, la persona percepisce dolore e per misurare la pressione del compartimento si

utilizza uno strumento specifico (catetere). Una volta fatta la diagnosi si effettua un

intervento di incisione longitudinale delle strutture cutanee e fasciali che delimitano il

compartimento.

Parlando di complicanze locali tardive, la complicanza dell’infezione può essere sia precoce

che tardiva e la gravità dipende dal grado di contaminazione, dalla grandezza delle

compromissione dei tessuti e dalla precocità dell’intervento. L'infezione però danneggia

anche l’osso, andando ad impedire la riparazione e causando condizioni come osteomieliti. Il

trattamento oltre che chirurgico può riguardare ovviamente una terapia antibiotica mirata.

La sindrome di Volkmann riguarda l’aumento della

pressione locale con compressione dei vasi, con

l’ischemia che provoca la necrosi più o meno estesa

dei muscoli e la degenerazione dei tronchi nervosi

dell’avambraccio, con paralisi e retrazione dei

muscoli necrotici che vengono sostituiti in un

secondo tempo da tessuto fibroso. Questo è legato all’immobilizzazione prolungata.

Il ritardo di consolidazione è un prolungamento dei tempi di guarigione della frattura, in

relazione al trattamento, al tipo e alla localizzazione. Solitamente la frattura giunge a

guarigione entro 6 mesi, successivamente si parla di pseudoartrosi. Lo si può monitorare

con una radiografia andando ad osservare la formazione e la corretta grandezza del callo

osseo. La pseudoartrosi si manifesta con dolore, deformità e atrofia muscolare da disuso.

L’eziologia è data da una scarsa stabilità (fallimento meccanico della sintesi), da scarsa

vascolarizzazione, infezione o condizioni del paziente come denutrizione e disturbi ormonali.

In generale è necessario intervenire chirurgicamente aumentando stabilità, pulendo il

focolaio di frattura e aprendo i canali midollari inducendo l’arrivo di sangue.

Il vizio di consolidazione è la guarigione della frattura in posizione non anatomica e può

comportare artosi, limitazione funzionale e deviazione degli arti, il trattamento chirurgico

infatti è mirato a far assumere la posizione corretta ripristinando l’allineamento e la

funzionalità.

La necrosi ossea è presente quando la frattura interrompe la vascolarizzazione ossea,

colpisce frequentemente il femore, lo scafoide, e provoca dolore, artrosi, e limitazioni

funzionali. In caso di coinvolgimento della testa del femore occorre sostituirla con una

protesi solitamente, in quelle composte si induce osteosintesi, in generale si utilizzano

endoprotesi in pazienti con bassa richiesta fisica e protesi totali negli altri casi. Le fratture

mediali del femore danno problemi di vascolarizzazione, mentre quelle laterali del trocantere

no, ovviamente più la frattura è scomposta più può esserci danno ischemico per la ricca

presenza di vasi sulla testa. In base alla gravità della frattura esiste la classificazione di

Garden, mentre quella di Pauwels ci da indicazioni sull’angolo di rottura. Anche le fratture

del trocantere vanno trattate a livello chirurgico.

L’algodistrofia è una complicanza su base vascolo nervosa che determina forte dolore

acuto spesso alle estremità (piedi, mani) a seguito di fratture, va poi a determinare rigidità

articolare con limitazioni funzionali anche in questo caso. Richiede un trattamento medico

volto a ridurre i sintomi, infatti la patologia è solitamente autorisolvente.

Le artrosi secondarie sono legate ad un traumatismo, infatti anche in caso di ottima

riduzione e di assenza di malallineamento, le fratture articolari possono esitare in artrosi.

Una condizione rilevante sono le fratture patologiche di fragilità, legate a malattie come

l’osteoporosi, la quale rende l’osso fragile e impoverito nella sua condizione minerale per

uno squilibrio tra osteoblasti e osteoclasti. L'osso risulta così più debole, esposto alle fratture

e questa condizione riguarda numerosi pazienti oltre i 65 anni (nel giovane osso riassorbito

= osso formato), spesso nemmeno diagnosticati, coinvolge maggiormente persone di genere

femminile poiché gli uomini hanno generalmente maggiore massa ossea, muscolare, minore

tasso di perdita ossea e minor calo ormonale. Il tutto è legato alla familiarità, alla

sedentarietà, all'abuso di fumo e alcol, danni possono essere causati anche da

corticosteroidi, endocrinopatie, insufficienza renale, malassorbimento intestinale e

immobilizzazione prolungata. Ci può anche essere un legame eziologico con alcuni farmaci

assunti in maniera cronica.

Tra i fattori che possiamo modificare vi è ovviamente lo stile di vita, l’attività fisica e

l’assunzione di vitamina D. Quando la densità ossea diminuisce si può andare incontro a

dolori ossei intensi e persistenti e deformità di vario tipo, una co