Malattia Tromboembolica Venosa

MUTAZIONE FATTORE II

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Fattore II fattore G20210A

Gli omozigoti sono rari perché è una condizione incompatibile con la vita.

Negli eterozigoti c’è un rischio maggiore di:

 3 volte per la trombosi venosa

 5 volte l’ictus ischemico e l’infarto miocardico specie in donne giovani

 7 volte di trombosi nei diabetici

 10 volte di trombosi nelle vene centrali

 149 volte maggiore in donne che assumono un contracettivo orale

Nelle donne gravide il rischio è molto più alto sia per una trombofilia fisiologica causata dalla

secrezione ormonale, sia per la presenza di una massa (il feto) che esercita compressione.

MUTAZIONE MTHFR

MTHFR: metilentetraidrofolatoreduttasi

La mutazione è presente quasi nel 60% della popolazione ed è una cosa che gli ematologi (che

chiamiamo in questo caso coagulologi) definiscono molto banale, molto lieve, leggera e non

sensibile di particolari attenzioni, cioè che non bisogna farci molta attenzione. Ma quando produce

iperomocisteinemia può causare sia trombosi venosa che arteriosa, specialmente nei soggetti

giovani.

Se è in eterozigosi o in omozigosi facciamo il dosaggio della metionina e in caso diamo vitamina B,

basta una pillola per eliminare qualunque rischio proveniente dal MTHFR. I soggetti sono

prevalentemente giovani.

2. STASI

Diminuzione della velocità di scorrimento del sangue. I globuli ,rossi una volta che si riuniscono in

pacchetti, diventano ecogeni. Normalmente il sangue è anecogeno (ad una certa velocità i globuli

rossi sono separati fra di loro); quando i globuli rossi si riuniscono in pacchetti, perché la velocità è

diminuita, diventano riflettenti e questo prende il nome di “voluta di fumo”.

3. TRAUMATISMO DELLA PARETE VASALE

Questo può avvenire per un incidente o per un atto chirurgico, ma oggi si fa molta attenzione a

chiamare lesione della parete vasale anche la disfunzione endoteliale. Questa è presente ad

esempio nei fumatori, negli obesi, nei soggetti sedentari e anche nei varicosi (chi ha le varici ha

un’alterazione della parete della varice).

FATTORI DI RISCHIO

FATTORI DI RISCHIO CONGENITI O NON MODIFICABILI:

 Mutazioni e deficienze (già viste prima),compresa l’iperomocisteinemia provocata

dall’MTHFR

 Dislipidemia congenita

 Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi,

 Eccesso degli attivatori del plasminogeno

FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI:

 Traumi da chirurgia

 Immobilizzazione

 Le fratture

 L’obesità

 Lo scompenso cardiaco

 Le neoplasie e la chemioterapia conseguente

 Il cateterismo che si fa spesso nei neoplastici

 Gravidanze

 Sindromi da iperviscosità

 Contracettivo orale

 Ridotta sintesi di antitrombina terza

 Malattie fibrotiche

Uno dei fattori più rilevanti che causa aborti ripetuti è proprio la trombofilia congenita, tant’è che

se una donna non riesce a proseguire la gravidanza oltre la sesta/settima settimana si fanno i

fattori di trombofilia e in gran parte dei casi si vede che queste donne sono trombofiliche. Basta

fare l’eparina dal primo giorno di gravidanza, che la placenta si impianta bene e non trombizza. Gli

aborti sono causati dal fatto che queste donne trombofiliche mandano in trombosi le vene

placentari e il feto muore; facendo l’eparina si inibisce la trombosi della placenta e la gravidanza

va avanti. PROFILASSI

Una volta che abbiamo evidenziato dei rischi in un paziente dobbiamo sapere se i rischi sono tali

da dover fare la profilassi, cioè se a un paziente che è a rischio dobbiamo evitare che gli si verifichi

la trombosi.

Per evitare ciò il paziente si deve sottoporre al Padua Prediction Score, ovvero a un test orale che

ci dà dei punteggi.

Si dà un punteggio di 3 nei seguenti casi:

 Cancro, perché il cancro è fortemente predisponente per trombosi venosa

 Pregressa malattia tromboembolica (questo perché la trombosi lascia dei residui sulla

parete, che predispongono a una nuova trombosi)

 Mobilità ridotta (se il paziente è allettato, immobilizzato, paraplegico, ha avuto un ictus o

deve stare per forza seduto).

Diamo un punteggio di 2 in caso di:

 Trauma

Diamo un punteggio di 1 a:

 Età

 Scompensi cardiaci

La profilassi è indicata per soggetti con un punteggio pari o superiore a 4 del Padua prediction

score.

Il Padua Prediction Score è senza dubbio utile per avere le carte in regola, ma una volta che avete

individuato il soggetto, un soggetto ad esempio che non si muove dalla sedia, già sapete che ha

una grossa probabilità di fare trombosi perché va in contro a stasi. Inoltre voi sapete che la vena

femorale è a meno di mezzo centimetro dalla cute, quindi basta sedersi che si chiude la vena

femorale. Se il paziente anziano quindi non si sposta continuamente e non fa inspirazioni profonde

va in contro a stasi, infatti vedete tutti i vecchietti che stanno molto seduti hanno le gambe gonfie,

questo perché non attivano la pompa muscolare e vanno in stasi, hanno quindi un’alta probabilità

di trombosi venosa profonda ed è quindi necessario fare profilassi, ovvero trattarli con l’eparina.

DIAGNOSI CLINICA DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA E EMBOLIA POLMONARE

Visto che sappiamo che quasi il 50% delle trombosi venose profonde è asintomatico dobbiamo

utilizzare uno score che si chiama Score di Wells.

Secondo questo score si assegna un punteggio di 1 a un paziente che ha una neoplasia, una

paralisi recente, un dolore lungo il decorso delle vene ect.

E in base a questi punteggi:

 Maggiore di 3alta probabilità di trombosi

 Tra 1 e 2 media probabilità

 Minore di 1 bassa probabilità

Questo significa che dopo che lo avete visitato e avete visto il punteggio, con un punteggio

superiore a 3 prima impostate una profilassi e poi lo mandate a fare un ecodoppler.

Le trombosi più frequenti sono

- tra i vasi superficiali:

 la safena

 le collaterali

- tra i vasi profonde, al di sotto della fascia muscolare:

 Distalivena poplitea o vene del polpaccio

 Prossimalivene al di sopra del ginocchio (quelle a livello del legamento inguinale e poco

sopra)

Naturalmente più è grossa la vena e più è prossimale, più è alto il rischio di embolia polmonare

perché le pareti sono più grosse ed è difficile che il trombo si attacchi bene a parete

CLINICA

 Edema

 Dolore che può essere spontaneo o provocato

 Impotenza funzionale

 Si può avere, ma non sempre, la teleangectasia(dilatazione) della vena superficiale

 Si può avere la febbre.

Tutti questi sintomi purtroppo non sono costanti, non sono presenti al 100% nella trombosi

venosa. Ciò avviene per le seguenti motivazioni.

 L’edema a cosa è dovuto? All’impossibilità del sangue di ritornare da quella via perché è

trombizzata ma se noi abbiamo una trombosi di piccola entità che è vicina a delle

diramazioni, che suppliscono benissimo, potremmo anche non avere edema

 Il dolore: è presente per l’infiammazione della fascia muscolare, ma nelle trombosi venose

profonde la flogosi è relativamente scarsa, quindi si può non avere dolore spontaneo; è

difficile invece che non sia presente il dolore provocato, basta che toccate il polpaccio che

quello salta in aria perché ha già l’infiammazione della fascia muscolare.

 Teleangectasia superficiale si ha solo nel caso in cui le vene superficiali devono supplire la

trombosi venosa del circolo profondo; se il circolo profondo è trombizzato solo per una

piccola parte e non ha bisogno delle vene superficiali queste non vanno incontro a

teleangectasia.

 Febbre: la febbre non è dovuta a processi infettivi! Quindi l’abitudine di dare antibiotico a

soggetti con trombosi venosa è sbagliata, la febbre è dovuta al riassorbimento della fibrina

che quando si scompone produce dei prodotti di degradazione del fibrinogeno che sono

pirogeni, quindi la febbre nel 99,9% dei casi non è espressione di infezione quindi non si

deve usare l’antibiotico.

L’entità, sede e consistenza dell’edema:

Entità: inversamente proporzionale alle possibilità di reflusso da parte di un circolo collaterale. Più

grosso è l’edema e meno sono attive le possibilità di reflusso.

Diagnosi di sede in base all’edema:

 Se noi abbiamo una trombosi plantare l’edema coinvolgerà piede e malleolo

 Se la trombosi e sub-poplitea l’edema sarà piede, malleolo e polpaccio

 Se abbiamo una trombosi femoro-iliaca avremo un edema esteso a piede, malleolo,

polpaccio e coscia

 se è cavale coinvolge tutte e due le cosce più lo scroto.

L’edema non è mai sospeso: nella trombosi è sempre consequenziale e sempre dal basso verso

l’alto, comincia dal piede e va a finire nella zona più alta della trombosi.

Consistenza: all’inizio è tendenzialmente molle poi diventa più elastico e poi diventa fibrotico.

Diventa fibrotico perché scompare o si riduce molto la componente liquida e si trasforma in

adipofibrosi. L’edema cronico poi non scompare più.

Dolore

Può essere spontaneo o provocato da palpazione. Ci sono due manovre che normalmente si

fanno:

 manovra di Homans: dolore alla pressione digitale nella pianta del piede (il cosiddetto

punto di Peyr). Si prende il piede, si distendono le dita e si mette il dito nella pianta del

piede in modo da distendere la fascia, se lui ha la trombosi salta in aria dal dolore

 manovra di Bauer: paziente con il piede flesso, si fa ballottare un attimino il polpaccio e poi

gli si mettono due dita a premere il polpaccio, però appena voi vi poggiate con

determinazione ai muscoli surali il paziente vi avvertirà del dolore.

DIAGNOSI STRUMENTALE

Dal punto di vista strumentale quello che era il gold standard fino a qualche tempo fa, la

flebografia, non si fa più. Si fa in casi eccezionali.

E’ diventato gold standard l’ecocolordoppler. Altre tecniche come la tac spirale, risonanze e le

tecniche con isotopi, cioè tutte le metodiche radiologiche, si fanno solo in casi particolari tipo

trombosi in sedi particolari o particolari patologie.

L’unico test ematologico valido per la diagnosi di trombosi è la determinazione del D-dimero con

metodo ELISA. Ha una sensibilità del 99%, ma ha una scarsa specificità. Questo significa che ha un

valore predittivo negativo, cioè esclude ma non conferma la