Malattia Tromboembolica Venosa

Malattia tromboembolica venosa

Perché si chiama malattia tromboembolica venosa?

Perché la trombosi e l’embolia hanno la stessa sintomatologia, simili fattori di rischio e obiettivo terapeutico uguale, così come è uguale il trattamento. Questa slide vi testimonia la prevalenza netta delle trombosi venose e delle embolie polmonari nei reparti di medicina piuttosto che quelli di chirurgia che sono sempre stati considerati quelli che trattano più trombosi e più embolie.

Fisiopatologia e eziopatogenesi

Vi voglio innanzitutto sottolineare la differenza già morfologica fra il trombo venoso e quello arterioso. In quello venoso c’è una componente maggiore di globuli rossi rispetto a quello arterioso (che è invece prevalentemente costituito da piastrine). Il trombo è poi costituito da una fitta maglia fibrinica che è spiccatamente accentuata nel trombo venoso. Quindi già anatomicamente è costituito diversamente dal trombo arterioso.

Un’altra differenza risiede nel fatto che quello venoso si forma prevalentemente su pareti tutto sommato sane mentre quello arterioso si forma quasi sempre sulla placca. Questo perché è nella placca che si denuda l’intima, e la piastrina e il leucocita vengono a contatto con la parete denudata. Quindi si ha la liberazione di tutte quelle protein-chinasi e di quei fattori di flogosi che innescano la trombosi.

Nel 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda prossimale degli arti è presente un’embolia polmonare asintomatica. Quindi la metà delle trombosi venose profonde è accompagnata da embolia polmonare, anche asintomatica. Nell’80% dei pazienti con embolia polmonare, soprattutto se è asintomatica, è presente una trombosi venosa degli arti inferiori.

Questo cosa significa? Significa che l’80% delle embolie polmonari deriva da una trombosi degli arti inferiori e che il 50% delle trombosi ha un’embolia polmonare, anche se si tratta di una microembolizzazione, anche se è assolutamente asintomatica. I casi di cui abbiamo definito le percentuali sono reperti autoptici, quindi sono assolutamente certi.

Differenza tra trombo mobile e trombo fisso

La parete del trombo mobile non è a contatto diretto con la parete del vaso e quindi si ha uno scollamento tra il trombo e la parte del vaso, cosa che lo rende assolutamente pericoloso per l’embolizzazione. ATTENZIONE: Non ci scordiamo che in una situazione del genere basta un qualsiasi sforzo (per esempio andare in bagno o la tosse) per fare partire l’embolo.

Quando si innesca una trombosi venosa profonda cosa succede?

Innanzitutto si ha il rallentamento del flusso, con turbolenza del flusso nelle cuspidi valvolari venose. Nelle aree delle tasche valvolari, le cosiddette a nidi di rondine, si comincia a formare il trombo che è principalmente di tipo rosso (costituito da globuli rossi). La stasi porta quindi allo sviluppo di un trombo costituito da globuli rossi e fibrina.

Il trombo procede in senso craniale, si origina dalla tasca e va verso il cuore. Nella slide sono disegnate le valvole, questo vuol dire che il trombo ingloba sempre le valvole, le fa sue. Questo significa che quando il trombo incomincia a sfaldarsi, per l’attività fibrinolitica del soggetto, le valvole vengono ridotte a pezzettini e questi pezzettini fanno microembolizzazione. Quindi le microembolizzazioni sono sempre presenti, ma possono essere banali, possono essere assolutamente asintomatiche e anche insignificanti dal punto di vista clinico, perché sono così piccole che una volta raggiunto il polmone vengono completamente degradate dall’attività fibrinolitica del polmone.

Ma dicevamo sono sempre presenti tant’è che tutti i pazienti con trombosi venosa profonda e superficiale a lungo andare hanno problemi respiratori e questo proviene da tanti episodi ripetuti di microembolizzazione polmonare. L’attività fibrinolitica sfalda il trombo che quindi è poi causa delle microembolizzazioni. Tuttavia la fibrinolisi polmonare annulla completamente la presenza del microembolo e libera quindi il vaso.

Triade di Virchow

Virchow identificò tre elementi fondamentali predisponenti, prevalenti rispetto agli innumerevoli fattori di rischio:

• Ipercoagulabilità ematica
• Rallentamento della velocità del flusso ematico (stasi)
• Lesione della parete vascolare

Per formare la trombosi almeno due di questi fattori devono essere presenti. Diciamo che la stasi è presente nel 95% dei casi, ovvero il rallentamento della velocità del flusso ematico è presente nella maggior parte dei casi.

Ipercoagulabilità ematica

Cosa intendiamo? Intendiamo la cosiddetta trombofilia. Per trombofilia intendiamo deficit congeniti di:

• Proteina C
• Proteina S
• Antitrombina terza

Possiamo avere trombofilia anche in seguito a mutazioni:

• Del fattore V
• Del fattore II
• Del MTHFR che comporta la presenza di iperomocisteinemia.

La trombofilia può essere costituzionale (cioè ce la portiamo dalla nascita) oppure ereditaria. Quella ereditaria riguarda le mutazioni genetiche di cui abbiamo visto le più importanti, cioè la mutazione del fattore V e del fattore II; meno importante è invece quella del MTHFR che produce iperomocisteinemia.

Mutazione fattore V

Fattore V fattore V di Leiden (mutato) (Leiden dalla città dove è stato scoperto).

Effetti della mutazione: Nella cascata coagulativa, nel passaggio fra la protrombina e la trombina, il fattore V normale viene inibito dalla proteina C attivata. Il fattore V di Leiden (g1691a) è insensibile all’inibizione della proteina C attivata, quindi il fattore mutato è resistente alla proteina C e questo predispone alla trombosi. Nella vostra richiesta per sapere se c’è predisposizione alla trombosi chiederete, infatti, o presenza del fattore V mutato o resistenza alla proteina C attivata. Questo è un esame ormai routinario che si fa spessissimo per vedere se si è predisposti alla trombosi. Tanto è vero che i soggetti eterozigoti per questa mutazione hanno un rischio per la trombosi che è 8 volte maggiore, gli omozigoti addirittura un rischio pari a 80 volte in più rispetto a un soggetto normale.

Mutazione fattore II

Fattore II fattore G20210A

Gli omozigoti sono rari perché è una condizione incompatibile con la vita. Negli eterozigoti c’è un rischio maggiore di:

• 3 volte per la trombosi venosa
• 5 volte l’ictus ischemico e l’infarto miocardico specie in donne giovani
• 7 volte di trombosi nei diabetici
• 10 volte di trombosi nelle vene centrali
• 149 volte maggiore in donne che assumono un contracettivo orale

Nelle donne gravide il rischio è molto più alto sia per una trombofilia fisiologica causata dalla secrezione ormonale, sia per la presenza di una massa (il feto) che esercita compressione.

Mutazione MTHFR

MTHFR: metilentetraidrofolatoreduttasi

La mutazione è presente quasi nel 60% della popolazione ed è una cosa che gli ematologi (che chiamiamo in questo caso coagulologi) definiscono molto banale, molto lieve, leggera e non sensibile di particolari attenzioni, cioè che non bisogna farci molta attenzione. Ma quando produce iperomocisteinemia può causare sia trombosi venosa che arteriosa, specialmente nei soggetti giovani. Se è in eterozigosi o in omozigosi facciamo il dosaggio della metionina e in caso diamo vitamina B, basta una pillola per eliminare qualunque rischio proveniente dal MTHFR. I soggetti sono prevalentemente giovani.

Stasi

Diminuzione del flusso...