Che materia stai cercando?

Lupus eritematoso sistemico

Appunti di immunologia clinica: lezione frontale integrata con studio autonomo dal libro di testo di riferimento, dell’Harrison e con articoli di PUB MED.

Ottimo per: preparare l’esame; preparare il test di abilitazione; preparare il concorso nazionale di specializzazione.

Esame di Immunologia clinica docente Prof. A. Afeltra

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

• versamento pleurico (24%);

• polmonite(10%)

• fibrosi polmonare (5%). Questa manifestazione è particolarmente frequente nell’artrite reumatoide e nella sclerosi sistemica

con il classico aspetto di polmone ad alveare;

• ipertensione polmonare (<5%);

• ARDS (<5%).

Più che un coinvolgimento parenchimale, c'è un coinvolgimento della pleura. Invece nella AR c'è una prevalenza molto alta di fibrosi

polmonare.

Manifestazioni cutanee.

Sono tipiche e quando ci sono ci permettono di fare diagnosi. Nel 35-40% dei casi non ci sono.

• Rush malare (farfalla lupica, butterfly)→ presente solo nel 30-50% dei casi; ciò significa che fino al 70% dei pazienti può

non presentare il rash malare, la famosa farfalla. Ecco perché non bisogna pensare che il rash malare sia indispensabile per

fare diagnosi. Caratteristicamente la zona periorale rimane libera, il dorso del naso non è sempre coinvolto, la fronte rimane

spesso libera, la regione malare è completamente coinvolta. L’eritema può essere caratteristicamente riscontrato al

décolleté.L’eritema del LES è estremamente rosso e non provoca alcuna forma di dolore. Non si conoscono le ragioni di

questa particolare distribuzione che dà il nome alla malattia; il nome “Lupus” risale alle prime descrizioni di un dermatologo

che aveva paragonato l’eritema ai morsi di un lupo. Il nome è piuttosto terrorizzante, soprattutto per le pazienti, che alcuni

hanno proposto di cambiare. Cambiamento che di fatto non è mai avvenuto.

• Bisogna pensare all’aspetto psicologico del (molto più spesso “della”) paziente: oltre a dover accettare una malattia cronica

che dà spesso lesioni invalidanti (infertilità), si trovano a contatto diretto con una terapia, quella steroidea, dai numerosi

effetti collaterali (vedi Cushing iatrogeno: facies “a luna piena”, obesità, striae rubrae, micosi superficiali, intolleranza

glucidica, ipertensione, ipogonadismo, osteoporosi…).

• Rush discoide → sono delle lesioni eritematose a disco, a moneta. Sono lesioni un po' ischeratosiche che si manifestano al

livello del cuoio capelluto. Caratteristica del discoide è, infatti, di essere talmente profondo da distruggere completamente il

bulbo pilifero. Inoltre la forma discheratosica ricorda quasi la psoriasi.

• È descritta una forma di lupus eritematoso cutaneo cronico chiamata LED (Lupus Eritematoso Discoide) che rappresenta la

manifestazione iniziale nel 6-10% dei casi di LES e interessa esclusivamente la cute. Può accadere che il LED non evolva in

LES.

• Il LED si presenta tipicamente con un eritema violaceo, da rallentamento, con una modesta componente infiltrativa. Tale

aspetto evolve in un'ipercheratosi detta "a chiodi da tappezziere", per la presenza di formazioni cornee, con aspetto appunto

a chiodo, sulla faccia ventrale dei follicoli pilo-sebacei. Nell’ambito del cuoio capelluto, tale forma assume l’aspetto di

alopecia cicatriziale.

• Fotosensibilità (70%) → è la forma più frequente. Ecco perché si consiglia alle pazienti di non esporsi al sole e di proteggersi

con uno schermo totale. Spesso la fotosensibilità può essere proprio ciò che slatentizza la malattia, in quanto una distruzione

massiva di cheratinociti comporta l’immissione in circolo di molti antigeni nucleari tra cui il dsDNA (double stranded)

considerato il trigger dell’autoimmunità lupica;

• Altri rush → maculo papulare, orticarioide, bolloso (che entra in diagnosi differenziale con l’eritema da Herpes Zoster),

lupus cutaneo subacuto (40%).

• Alopecia (40%).

• Eritema marginato.

• Eritema delle mucose e afte → il vestibolo e il palato sono zone particolarmente colpite. L’afta è caratteristica, peraltro,

della malattia di Behçet (disordine raro, cronico, caratterizzato da una infiammazione dei vasi sanguigni in tutto il corpo.

Oltre a causare ulcere orali e genitali ricorrenti e lesioni oculari tale malattia può causare anche vari tipi di lesioni cutanee,

artrite, tromboflebiti, infiammazione dell’intestino e del sistema nervoso centrale). Nel LES l’afta è riscontrabile SOLO al

livello orale.

• Eritema palmare → sono lesioni sui polpastrelli, con piccole necrosi dovute a piccoli infarti.

• Livedo reticularis: è un'altra malattia diversa. Si chiama “livedo” per il suo aspetto un po’ cianotico (color vinaccia) e

“reticularis” per il suo aspetto a reticolo, marmorizzato. C'è una sorta di reticolo. Lo vediamo del LES ma la troviamo anche

nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

• Livero racemosa → Si tratta di una forma più localizzata rispetto alla reticularis costituita da piccoli cerchi aperti che si

accavallano, localizzati caratteristicamente soprattutto a livello della ginocchia. E’ sempre associata alla sindrome da

anticorpi antifosofolipidi, la quale il più delle volte è secondaria al LES.

Ematologia.

Anticorpi anti-emazie, anti-GB, anti-piastrine.

• Anemia (30-78%) → possiamo avere una anemia

1. emolitica → dovuta ad una immunità anti-emazie,

2. da malattia cronica → l'infiammazione cronica porta ad una incapacità di assorbimento del ferro.

3. sideropenica vera → i pz abusano di steroidi, non fanno un'adeguata gastroprotezione,

• leucopenia → La leucopenia si ha quando il numero di globuli bianchi è <4.000/mmc. È riferita alla presenza di ab- anti

leucociti, con riduzione dei GB che può essere assoluta o solo LINFOPENIA (infatti è più frequente la presenza di ab-anti

linfociti).

• Piastrinopenia → a volte è la manifestazione di inizio. Si ha quando il numero di piastrine è <100.000/mmc.

• Nell’ambito delle alterazioni ematologiche, accanto alle citopenie, nel LES compaiono anche i difetti della coagulazione, in

parte per fattori genetici e in parte per la presenza di anticorpi con attività trombofilica.

• Molti anni fa erano stati individuati Ab contro vari fattori della coaugulazione (VII, IX, XI, XII e XIII) responsabili di una

sindrome emorragica.

• Poi abbiamo anticorpi trombofilici, cioè che predispongono alla trombosi e sono gli Ab anti-fosolipidi (la cui sindrome è

stata scoperta nel 1983).

• Questi anticorpi sono:

1. Anticorpi anticardiolipina (aCL) ed altri fosfolipidi a carica negativa;

2. Anti β2glicoproteina1

3. LAC(lupus anticoagulant): nonostante si chiamino anticoagulant non sono anticoagulanti ma trombofilici quindi sono stati

chiamati così erroneamente. Da un puntodi vista laboratoristico sono invece anticoagulanti perché allungano il tempo di

coagulazione (questo argomento verrà trattato meglio la prossima volta).

4. Anticorpi responsabili di false positività VDRL4;

5. Anticorpi anticellule endoteliali.

• Per tutte queste ragioni i pazienti affetti da LES possono avere o problematiche emorragiche o più spesso complicanze

trombofiliche.

Manifestazioni cardiovascolari.

Cuore e vasi sono colpiti in tanti modi. Tutte e tre le tonache possono essere colpire.

• pericarditi 12-48%, come le altre sierositi; (la pleuro-pericardite è spesso manifestazione d’esordio del LES)

• tamponamento cardiaco (raro) <3%

• miocardite 10-40%

• scompenso cardiaco destro 7-36%

• coranoropatia su base aterosclerotica (Oggi la maggior parte dei pazienti muore di malattia cardiovascolare!)

• endocardite verrucosa→ endocardite di Libman-Sacck, che non è infettiva. È dovuta alla deposizione di immunocomplessi

e si è trovato in quelle lesioni da anticorpi antifosfolipidi. Queste verruche sono depositi di immunocomplessi. Si chiama

anche atipica perchè di solito l'endocardite verrucosa era infettiva. Oggi la osserviamo più frequentemente grazie alla

transesofagea. Possiamo vedere anche gli straccetti valvolari che sono dei filamenti adesi ai lembi valvolari che sono costituiti

da immunocomplessi. Una parte della patologia cerebrale è legata ad eventi tromboembolici che partono da qui.

Focus on: coronaropatie e LES.

Da uno studio del 1976 si rilevavano due picchi di mortalità: uno precoce, dovuto a complicanze renali-neurologiche-infettive, l’altro

tardivo (ma non troppo) per complicanze cardiovascolari.

• Da diversi studi epidemiologici condotti negli anni ’90, la CAD (Coronary artery disease) è stata riconosciuta tra le principali

cause di mortalità e morbilità di pazienti con LES.

• In particolare la prevalenza della CAD nel 1992 era dell’8,3%; dallo studio condotto da Urowitz et alt. (studio condotto tra

il 1970 e il 2004 su 1000 pazienti) nel 2007, la prevalenza indicata era del 10,9%.

• Il rischio di CAD è da 5-6 volte maggiore rispetto alla popolazione Framingham (Framingham Heart Study = studio condotto

in una cittadina del Massachussetts dal 1949 al 1953 su 5209 persone, seguite poi fino al 1990 e messe a confronto con una

coorte chiamata Framingham Offspring Cohort, per classificare i fattori di rischio cardiovascolare e l’evoluzione delle

patologie associate).

Nel LES assistiamo ad un’aterosclerosi accelerata (insorgenza precoce) rispetto alla popolazione generale; da tener presente che stiamo

parlando di giovani donne in età fertile e che il rischio aumenta addirittura di 55 volte nella fascia d’età intorno ai 40 anni (a partire dai

35 ai 44 anni). Altri studi hanno dimostrato che individui con LES tra 20 e 39 aa hanno una mortalità 16 volte maggiore rispetto alla

popolazione di riferimento.

L’aterosclerosi accelerata è tipica anche dell’artrite reumatoide e della sindrome di Sjögren.

Nel contesto dell’insorgenza di aterosclerosi accelerata si tiene conto di:

• Fattori intrinseci correlati alla malattia responsabili del danno endoteliale e quindi della vasculite sistemica (in particolare

endotelite: caratterizzata da danno infiammatorio da anticorpi, citotossicità, aumento dell’apoptosi, diminuzione del pool di

cellule progenitrici) nonché coronarica sono:

1. attività della malattia (elevate VES e PCR; C3 e C4 ridotti);

2. durata della malattia (se è una long standing il rischio aumenta);

3. nefrite lupica;

4. menopausa precoce (da terapia immunosoppressiva);

5. infiammazione cronica;

6. TROMBOFILIA:

• Anticorpi antifosfolipindi che possono causare specificaente una trombofilia;

• Aumentata omocisteinemia, poiché l’omocisteina è un fattore di rischio trombofilico importante. Molti di questi pazienti,

probabilmente per il loro background genetico, hanno una mutazione dell’MTHFR (metilentetraidrofolatoreduttasi) che ha

il compito di metabolizzare l’omocisteina; da sottolineare che le mutazioni MTHFR nella popolazione normale sono

eterozigoti, mentre nella popolazione lupica sono spesso omozigoti;

• Altri fattori di rischio protrombotico, stiamo parlando quindi di altre mutazioni ad esempio a livello della protrombina, del

fattore V Leiden.

• Fattori di rischio tradizionali: I pazienti affetti da LES oggi vivono più a lungo (la sopravvivenza è quasi vicina a quella

della popolazione normale) e quindi intorno ai 40 anni si trovano ad essere anche esposti a:

1. Ipertensione;


PAGINE

6

PESO

189.16 KB

PUBBLICATO

4 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Immunologia clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Afeltra Antonella.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Immunologia clinica

Sindrome ed anticorpi antifosfolipidi
Appunto
Malattie autoimmunitarie: Pattern anticorpali
Appunto
Immunodeficienze
Appunto
La febbre: Appunti integrati
Appunto