Liquor ed Ipertensione Endocranica, Neurologia

Liquor

Il liquor deriva dal liquido interstiziale, avvolge il cervello e il midollo e oltre a lubrificare ha funzioni metaboliche, viene costantemente rinnovato (150 ml cambiate 3 volte al giorno).

Sistemi comunicanti del LCS

Il LCS è contenuto in due sistemi comunicanti:

• Interno: ventricoli laterali, III ventricolo e IV ventricolo → deputati alla sua produzione
• Esterno: spazio subaracnoideo → preposto al suo riassorbimento

Viene prodotto dai plessi corioidei dei ventricoli laterali e dei ventricoli terzo e quarto. I plessi corioidei sono dei "gomitoli vascolari": carotide int → arterie corioidee anteriori Plesso corioideo, cerebrale posteriore → arterie corioidee posteriori anastomosi. Le cellule ependimali disposte in un unico strato, rivestono i vasi e formano una barriera tra il LCS e il tessuto cerebrale. La produzione di LCS è un processo attivo che richiede consumo di energia.

Normalmente il liquido interstiziale è drenato in parte nei capillari venosi e in parte nei vasi linfatici (nei quali prende il nome di linfa); però nel SNC dove non esistono vasi linfatici, una parte di liquido interstiziale è riassorbita nei ventricoli e quindi nel liquor. Per questo motivo la composizione del LCS è simile a quella del liquido interstiziale. Quindi ogni variazione patologica nell'interstizio si trasmette nel liquor.

Caratteristiche del LCS adulto

• 0,3 cc di liquor prodotto al minuto
• 400-500 cc nelle 24h
• Ricambio completo 3 volte al giorno
• Volume totale di 140 mL (23 mL nei ventricoli, 37 mL negli spazi cisternali e subaracnoidei cerebrali, 80 mL negli spazi subaracnoidei spinali)

Il LCS fluisce dai ventricoli laterali al III ventricolo attraverso i forami di Monro. Dal III ventricolo, percorre l'acquedotto di Silvio per portarsi nel IV ventricolo. Dal IV ventricolo attraverso due aperture laterali (f. Luschka) e una mediale (f. Magendie) si diffonde negli spazi subaracnoidei della volta e della base (compresi tra la pia e l'aracnoide). All'interno dello spazio subaracnoideo il liquor scende nel canale spinale e risale verso la convessità cerebrale bagnando i solchi, le scissure, le cisterne.

Movimento del LCS

Il LCS si muove in base al ciclo cardiaco:

• Sistole: flusso cranio-spinale → il LCS si sposta verso il basso
• Diastole: flusso spino-craniale → il LCS ritorna negli spazi subaracnoidei della volta cranica

Il riassorbimento avviene a livello delle granulazioni del Pacchioni che si riversano nei seni venosi. Le granulazioni del Pacchioni (o villi coroidei) sono delle specie di evaginazioni dell'aracnoide; funzionano come delle valvole che permettono il flusso unidirezionale del LCS dallo spazio subaracnoideo al sangue venoso.

Funzioni del liquor

1. Meccanica: LCS avvolge il SNC da ogni parte e assorbe gli urti attenuandoli.
2. Metabolica: la composizione del LCS è molto simile a quella del liquido interstiziale, quindi il liquor può trasportare sostanze nutritizie sia per le cellule gliali che per quelle nervose, mantenendo così la composizione ionica del SNC.
3. Trasporto: nel LCS troviamo sostanze biologicamente attive come i releasing factor.

Composizione del LCS

Il LCS deriva dal sangue per ultrafiltrazione, ma la sua composizione è diversa da quella del plasma dato che la BEE non consente il libero passaggio delle sostanze dal sangue al SNC e al liquor. La BEE quindi isola il LCS e il tessuto nervoso dal compartimento ematico: regola attentamente gli scambi tra sangue e parenchima cerebrale e tra sangue e liquor.

La BEE è costituita dalle cellule endoteliali dei vasi capillari del SNC (che non presentano fenestrature ma tight junctions) e dai pedicelli delle cellule gliali che formano una guaina attorno ai capillari. Possiamo distinguere 2 tipi di BEE:

• La BEE vera e propria: separa il sangue dal parenchima cerebrale
• La Barriera emato-liquorale: separa il sangue dal LCS

Il ruolo di filtro selettivo delle barriere si evidenzia quando andiamo a vedere le composizioni di plasma e liquor:

• Proteine nel LCS inferiore rispetto al plasma
• Concentrazione di Mg²⁺, Cl^- superiore nel LCS rispetto al plasma
• Concentrazione di Ca²⁺, HCO₃^-, glucosio inferiore nel LCS rispetto al plasma
• pH più basso nel LCS rispetto al plasma

La velocità di passaggio delle molecole dal sangue al LCS è direttamente proporzionale alla loro liposolubilità e inversamente proporzionale alla loro grandezza molecolare. La BEE agisce molto efficacemente nel proteggere il cervello dalle infezioni, ma in caso si riesca ad instaurare un'infezione, essendo gli anticorpi molecole proteiche, questi faranno fatica a raggiungere il SNC: per questo motivo le infezioni in questo distretto possono risultare difficili da trattare.

Prelievo del liquor: la puntura lombare

La puntura lombare si effettua normalmente al mattino con paziente a digiuno. Posizione assunta: seduto o in decubito laterale (arti e tronco in massima flessione). La puntura lombare si esegue nello spazio intervertebrale tra L₄ e L₅: questo perché il midollo spinale termina a livello del margine superiore di L₂. Il processo spinoso della quarta vertebra lombare si riconosce sul punto mediano di una linea retta che congiunge le due creste iliache. Prima di introdurre l'ago è importante eseguire un'asepsi accurata.

L'ago deve essere introdotto con decorso obliquo di circa 20°:

• Dal basso verso l'alto se il paziente è seduto
• Da sinistra verso destra se il paziente è in decubito laterale destro

Dopodiché il liquor viene raccolto in 3 provette sterili numerate: per un esame standard si raccolgono 5cc. Prima e dopo l'estrazione si misura la pressione liquorale collegando l'ago ad un manometro, la P normale è:

• Paziente seduto: 20-40 cmH₂O
• Paziente in decubito laterale: 10-20 cmH₂O

Durante la misurazione si può valutare le variazioni di pressione invitando il paziente a tossire o a spingere il torchio addominale: si vedrà un aumento della pressione liquorale che ritornerà ai valori di base appena il paziente cessa la manovra → questo significa che le vie liquorali spinali sono pervie.

Attenzione: evitare queste manovre se c'è liquor ematico perché si rischia di aumentare ulteriormente il sanguinamento. Dopo la rachicentesi può comparire cefalea da transitoria ipotensione liquorale. Mai eseguire una PL in presenza di ipertensione endocranica! La sottrazione di liquor aumenta la possibilità di erniazioni cerebellari o transtentoriali con conseguenze fatali. È buona norma far precedere alla rachicentesi l'esecuzione...