Lezioni, infermieristica clinica in area chirurgica

CHIRURGIA GENERALE

1) INTERVENTO CHIRURGICO

atto chirurgico => trauma

NESSUN INTERVENTO CHIRURGICO E’ ESENTE DA RISCHIO

fatalità anestesia

errore intervento

Rischio Rischio

strutture natura della malattia

generico specifico

capacità tecniche biotipo del paziente

Sicurezza ambientale

il trauma operatorio scatena dei riflessi neuro-endocrini:

-dolore (nervi periferici)

-ipovolemia (chemocettori) stimolano risposta attivazione SNS e

-ipossiemia (chemocettori) il neuroendocrina Ghiandole endocrine

-temperatura SNC

-infezioni

-paura-ansia Provocano:

-stimolazione cardiaca

-resistenza vascolari

-spostamento fluidi

-stimolazione respiratoria

Si hanno diverse risposte/ modificazioni immediate al trauma operatorio: -ritenzione idrico salina

MODIFICAZIONI NEURO-ENDOCRINE: -iperglicemia

1)liberazione B-endorfine(adrenalina e noradrenalina) CONTROLLO DOLORE

2)iperincrezione catecolamine (adren. Nora) => ↑resistenze arteriolari;↑FC;↓resistenze vascolari IPERVENTILAZIONE

3)ipernicreazione corticosteroidi => ACTH (corticotropina, prodotto da cellule ipofisi anteriore. A livello surrenalico

stimola sintesi e secrezione corticosteroidi => x equilibrio glicemico ed immunitario. mantenimento ADH (Vasopressina,

ormone antidiuretico. Secreta da ipofisi posteriore. . Per regolare volume plasmatico=> riduzione H2O a livello renale.)

ALDOSTER (sist renina-angiotensina. Prodotto da gh surrenali. Per regolare livelli Na,K e vol liquidi extracellulari)

MANTENIMENTO VOLEMIA

4)liberazione GH (ormone crescita o somatotropina. Prodotto da adenoipofisi. Porta a↑ sintesi proteica nelle cell, stimola

acidi grassi dal tessuto adiposo; ↓ assorbimento glucosio nei tessuti=> ↑ secrezione insulina e produzione

liberazione

glucosio nel fegato.) AUMENTO SINTESI PROTEICA

5)produzione interleuchina 1 ( proteina secreta da vari tipi di cell del sistema immunitario. Prodotta in risposta a infezioni

batteriche .favorisce processi infiammatori in seguito a infezioni batteriche S.IMMUNITARIO,IPERTERMIA

MODIFICAZIONI METABOLICHE:

Ipoinsulinemia glicogenolisi epatica/muscolare catecolamine e glucagone

IPERGLICEMIA ATP ↓capacità cicatriziale, ↓difese immunitarie, ↓ albuminemia, - bilancio azotato

Proteolisi muscolare gluconeogenesi e lipolisi

Cortisolo Le complicanze legate al trauma operatorio posso essere:

-RESPIRATORIE: sono le più mortali post operatorie

il dolore e/o resti anestesia =>a)↓volumi polmonari;

b) depressione riflesso della tosse.

atelettasia; ritenzione catarro INFEZIONI, IPOSSIEMIA

correzione:

# aspetti meccanici: fkt respiratoria, correzione IC correlata, abolizione fumo (1 mese prima),↓Kg in eccesso

# mezzi farmacologici: broncodilatatori, fluidificanti ,atb profilassi, O terapia, cortisonici

2

-CARDIOVASCOLARI: è il più sollecitato dallo stress chirurgico-anestesiologico. Se c'è un cattivo stato del

cuore o del circolo periferico queste condizioni si possono manifestare sotto forma di disturbi emodinamici:

IMA, aritmie, trombosi periferica, IC

correzione:

#fattori meccanici: riduzione kg eccesso, stop fumo, attività fisica

#farmacologia: profilassi trombo-embolica

↓ movimenti ↑stasi venosa=> ↑rischio trombosi

dolore => a) ↓ flusso periferico di sangue => ritardo cicatrizzazione =>↑ spasmo musc.

stimolazione SNS b) Ipertensione, tachicardia, ↑consumo O => pericolo ischemia miocardica

2

SEQUENZA COAGULAZIONE:

insieme di reazioni biochimiche concatenate che costituiscono il processo della coagulazione. Un fattore

importante che interviene è la proteina Fattore Di Coagulazione. La sequenza ha come obiettivo trasformare il

fibrinogeno plasmatico in fibrina.

I fattori della coagulazione interagiscono tra loro trasformando un precursore attivo (proenzima: indicato con un

numero romano X) in un enzima attivo (numero romano + suffisso a) .La maggior parte dei fattori della

coagulazione viene sintetizzata a livello epatico con la vitamina K. Se non c'è la vitamina K (a causa di

malassorbimento o per azione di antagonisti della vit K come dicumarolici.) vengono sintetizzati fattori

funzionalmente inattivi e pertanto si possono avere importanti alterazioni coagulative.

L'attivazione della coagulazione inizia sempre per intervento della tromboplastina (fattore tissutale, o III).

Quando il fattore tissutale viene esposto all'esterno delle cellule (via estrinseca) attiva il fattore VII (VIIa) che

si trova nel plasma. Insieme i due fattori (VIIa + III) attivano il fattore X (Xa) .

Il fattore X viene attivato anche con la via intrinseca: all'inizio vede l'attivazione del fattore XII, che a sua

volta attiva il fattore XI, questo attiva il fattore IX che unendosi al fattore VIIIa, provoca l'attivazione del

fattore X. Con questo passaggio (attivazione fattore X) inizia la via comune: il fattore Xa forma un

complesso con il fattore V attivato (Va), il quale attiva la protrombina (II), che attiva il fibrinogeno (I)

solubile. Con l'intervento del fattore XIII attivato (XIIIa) si verifica la precipitazione della fibrina e la

formazione del tappo piastrinico.

La sequenza può avvenire per VIA INTRINSECA o per VIA ESTRINSECA:

INTRINSECA: inizia quando il sangue viene a contatto con superfici di tessuto lesionate. È la via più lenta:

comprende i fattori FT,VII,V,X,XII,XI,IX,VIII. (tutti). È innescata dall'attivazione del fattore XII, tale

attivazione si verifica quando il sangue entra a contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le

macromolecole di collagene => danno tissutale.

ESTRINSECA: inizia quando si verificano traumi a carico dei vasi sanguigni. È più rapida e coinvolge pochi

fattori: FT,VII,X,V. È attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule

danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto fattore tissutale o tromboplastina tissutale(FT)=>

danno endoteliale.

Le due vie si influenzano e intersecano. La lesione tissutale innesca entrambi, perché determina liberazione di

tromboplastine tissutale e danno ai vasi=> il sangue viene a contatto con superfici diverse da quelle andoteliali.

RISCHIO EMORRAGINO:

prevenzione e correzione: farmaco e ipersplenismo → reintegrazione patrimonio plts (almeno 70000/mm 3

-piastrinopenie: eliminazione )

-CID (Coagulazione Intravasale Disseminata. Dipende dall'attivazione della reazione a cascata della

coagulazione con formazione all'interno dei vasi e capillari, di microtrombi di fibrina. A questo fa seguito una

reazione omeostatica di equilibrio di iperfribrinolisi secondaria) → mantenimento microcircolo → concentrati

PLTs crioprecipitato → antitrombina III

congenite → buon uso del sangue

-Coagulopatie imprevista → buon uso del sangue

-emorragia intraoperatoria

RISCHIO TROMBOEMBOLICO:

Per evitarlo bisogna soprattutto individuare i pz a rischio per ipercoagulabilità (pz con famigliarità di

tromboembolismo idiopatico, eventi tromboembolici precoci (< 35aa), TVP nei primi mesi di gravidanza.) e i

pz a rischio per TVP (età >45aa, interventi di chirurgia pelvica, oncologica, ortopedica e neurologica; durata

intervento >3h, eccessivo allettamento, obesità, contraccettivi orali, varici AAII, pregressa embolia, ima, aritmie,

gravidanza.)

Per prevenire il rischio tromboembolico:

1) elastocompressione,

2) profilassi eparinica 15gg prima (controindicata se: ittero, insufficienza epatocellulare, Insufficienza

renale cronica, ipertensione grave, ipersensibilità al farmaco)

3) emodiluizione

cavale → si posiziona un filtro (per non far risalire il trombo) all'interno della vena Cava,

4) interruzione

sotto le vene Renali. In caso di pregressa embolia polmonare. Controindicazione alla profilassi in

soggetti ad alto rischio TVP

USO EMODERIVATI:

D'ELEZIONE: c'è tempo per le richieste intraoperatorie → 1sacca (unità) : Type & screen ; 2

-CHIRURGIA

sacche : da richiedere per sicurezza se età >80aa, Hb <11 g/dL, cardiopatia, insufficienza respiratoria.

→ se chirurgia pulita senza neoplasie: recupero

-CHIRURGIA D'URGENZA: non c'è tempo per le richieste

intra operatorio; se Hb > 9 g/dL e condizioni generali stabili: emodiluizione; Emazie concentrate se alto

ematocrito (rapporto tra emazie e plasma)

QUANDO SI SOMMINISTRANO?? emorragia

Pz normale Insufficienza cardio-respiratoria

Se Hb < 8g/dL Se Hb < 9-10 g/dL

EC

se dopo aver somministrato EC ci sono Deficit dei Fattori di Coagulazione (plts basse) o c'è una fase acuta di

CID (favorita dall'azione antagonista degli anticoagulanti orali) si usa il PLASMA

-GASTROINTESTINALI: riduzione motilità gastrica ed intestinale

-GENITOURINARIE: ritenzione urinaria. La funzione renale subisce una riduzione mediata da

ipoperfusione secrezione di ADH ed Aldosterone, manifestandosi come oliguria

↑fibrinogeno, ↑ attivazione piastrinica,

-.NEUROENDOCRINE e METABOLICHE: iperglicemia,

↑ catabolismo proteico negativo.

2)DRENAGGIO CHIRURGICO

con l’esterno e deve garantire flusso monodirezionale

Il drenaggio collega una cavità corporea reale o virtuale

dall’interno verso l’esterno. Tutte le procedure devono tener conto di tale caratteristica pena la comparsa di

complicanze dovute alla tecnica di posizionamento, la situazione del pz, fattori ambientali, tipo di drenaggio.

Per risolvere le COMPLICANZE bisogna garantire l'utilità e la funzionalità usando la giusta tecnica di

posizionamento e il giusto tipo di drenaggio. Limitare la comparsa di complicanze garantendo una corretta

gestione infermieristica. Ci possono però essere delle complicanze legate al paziente: immunodepressione,

diabete, malnutrizione che facilitano la formazione di infezioni. Patologie psichiatriche, confusione, stati di

agitazione che sono causa di asportazioni o danni al drenaggio.

Alcune complicanze sono legate al drenaggio stesso:

. tipo di materiale: lattice (può provocare danni a causa di allergie)

. modalità drenaggio → in aspirazione tendono ad ostruirsi facilmente, quelli a fettuccia possono lacerarsi in

fase di rimozione permanendo in parte intracorporei

o possono essere legate alla tecnica di posizionamento:

. il passaggio transcutaneo può essere causa di lesioni vascolari con sanguinamento immediato o ritardato

. il passaggio translaparotomico può essere causa di deiscenza della sutura o infezioni

. il fissaggio con punto transcutaneo può essere causa di infezione o sanguinamento

Le complicanze possono essere classificate in :

1)MECCANICHE: alterano la posizione e la forma del drenaggio:

ablazione: asportazione involontaria del drenaggio.

Effetti → perdita della capacità di monitorare la cavità in cui era posizionato e di .

evacuarne il contenuto.

Soluzioni → monitoraggio con metodica non invasiva (Eco, TC), nuovo drenaggio.

dislocazione: modifica involontaria della posizione del drenaggio (parzialmente estratto)

→ perdita della capacità di monitorare la cavità in cui era posizionato e di .

Effetti

- evacuarne il contenuto

Soluzioni → riposizionamento, monitoraggio con metodi non invasivi (Eco, TC), .

nuovo drenaggio posizionato sotto guida radiologica se necessario

interiorizzazione: causata dalla perdita del mezzo di fissazione è una penetrazione del drenaggio

all'interno della cavità corporea con effetto corpo estraneo

Effetti → rischio infezione o perforazione dei visceri cavi

Soluzioni → recupero chirurgico sia a cielo aperto che sotto guida radiologica

rottura: può interessare sia la parte extracorporea che intracorporea.

Effetti → se nella parte extracorporea: rischio di rottura completa con approfondimento.

Se nella parta intracorporea: rischio insorgenza di patologie da corpo estraneo se

non diagnosticata per tempo

Soluzioni → sostituire o rimuovere il drenaggio, intervento chirurgico di asportazione del

corpo estraneo

2)FUNZIONALI: alterano la capacità evacuativa del drenaggio:

ostruzione,: per cause estrinseche (inginocchiamento, torsione)

per cause intrinseche (coagulo, materiale solido)

Effetti → mancata evacuazione della cavità in cui è inserito

Soluzioni → ripristino della corretta disposizione del drenaggio, evacuare il materiale .

ostruente mediante manovre esterne o se necessario con lavaggio o sondaggio del tubo

(sterilmente)

perdita di integrità: danneggiamento della struttura stessa del drenaggio con fuoriuscita del

materiale drenato.

Effetti → inquinamento ferita e rischio rottura del drenaggio

Soluzioni → sostituzione o rimozione del drenaggio

3)BIOLOGICHE:

sanguinamento: se precoce indica la presenza di una lesione iatrogena,

se tardivo può essere segno di coagulopatie, controllare la pervietà del drenaggio

Effetti → se moderato aumenta la necessità di medicazioni ed il rischio di infezioni, se

abbondante altera i pv => urgenza

Soluzioni → se iatrogeno: emostasi con punti di sutura profonda, se correlato ad una

coagulopatia: correzione con plasma e sua identificazione, se il drenaggio è

ostruito: ecografia o tac => urgenza

infezione: può interessare sia la parte extracorporea che intracorporea

Effetti → se nella parte extracorporea altera la cute ed il tessuto sottostante, se nella parte

intracorporea rischio setticemia ed infezione grave

Soluzioni → se limitata alla sede di inserzione: trattamento con ABT (culturale),

medicazione frequente, se profonda: rimozione del drenaggio (culturale)

valutare la necessità di esami strumentali (infezione => ascesso )

Il drenaggio in chirurgia è utile per monitorare o trattare le patologie più varie che possono interessare l'addome.

Ma non deve essere causa di morbidità, Fondamentale è il corretto management sia sul letto operatorio che in

reparto. 3) STOMIE:

abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla superficie cutanea con l'obiettivo di:

-permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale

-introdurre sostanze a fini nutrizionali o terapeutici

CLASSIFICAZIONE:

 FISIOLOGICA:

-derivativa

-di alimentazione

 ANATOMICA

-enterostomie (ileo-colon stomie)

-urostomie (nefrostomie,ureterostomie,ureteroileostomie)

 TEMPORALE

-temporanea: la stomia è di protezione, il tratto intestinale verrà ripristinato

-definitiva: il tratto a valle non è più utilizzabile.

 FUNZIONALE

-continente

-non continente ILEOSTOMIE:

L’ileostomia è l’apertura e la fissazione temporanea o definitiva di un’ansa ileale alla parete addominale allo

scopo di deviare all’esterno il contenuto intestinale.

incontinenti

Permanenti continenti

Ileostomie: Temporanee terminali: il viscere viene direttamente abboccato all'esterno interrompendo la

continuità con la porzione del viscere a valle

laterali: o a doppia canna, sia il moncone afferente che quello efferente

vengono abboccati alla cute

PERMANENTI: dopo colectomia totale (morbo di Crohn, poliposi familiare multipla, sindrome di Gardner,

neoplasie, retto colica, traumi... ), in caso di necessità di esclusione permanente del transito fisiologico,

TEMPORANEE: in caso di necessità di esclusione temporanea del transito fisiologico (perforazioni coliche,

protezione anastomosi ileo, traumi, megacolon tossico)

Il confezionamento può avvenire con la tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) o può

essere un' ileostomia laterale ad ansa in cui viene utilizzata una bacchetta per i primi 8 giorni.

Ha come funzione quella di creare uno spessore per permettere la fuoriuscita delle feci verso

l'esterno. Un altro modo è l'ileostomia continente secondo Kock (nipple valve) => Viene

confezionato un reservoir dotato di valvola a capezzolo con l’ileo

che viene abboccato alla cute. La neo-sacca di

raccolta del liquido ileale viene svuotata

mediante l’introduzione di una sonda

attraverso la stomia.

La canalizzazione si ha dopo 48-72 h dal confezionamento. Le feci sono liquide poiché per

il 90% formate di acqua. Nei primi 10 gg si avrà un'emissione di 1500-2000 ml/die di feci

liquide (ileostomia recente), nei successivi 6 mesi si avrà un'emissione di 400-800 ml/die (processo di

adattamento, ileostomia stabilizzata). Con la stomia si ha un aumento della perdita di acidi biliari (>20% vs 5%)

=> malassorbimento lipidi => diarrea osmotica. Si ha anche una notevole perdita di Acqua e Sali (Na; K, Cl).

La stabilizzazione è dovuta a due diversi meccanismi di:

– compensazione renale

-- aumentato riassorbimento di acqua da parte dell'intestino in particolare dell'ultima ansa ileale

Se è inoltre presente un'ampia resezione ileale si riscontra:

-malassorbimento lipidico in particolare degli acidi biliari con conseguente colelitiasi

-malassorbimento delle vitamine del gruppo B (in particolare B12 => anemia macrocitica)

→ Transito feci: nel post operatorio è rapido (3-8 ore)=> feci aggressive per la presenza di enzimi digestivi

ancora attivi. Le feci sono inodore se non infette da batteri.

Con il tempo l'adattamento porta a un rallentamento del transito intestinale correlato a ipertrofia dell'epitelio

della mucosa intestinale.

→ Alimentazione: nel post-operatorio somministrare per via parenterale 3000-4000 cc di soluzioni per un

corretto apporto idrico elettrolitico e vitaminica e almeno 2000 cal/die.

Nei giorni successivi il pz dovrà seguire una dieta individuale tra: ipercalorica con una rilevante quantità di

liquidi (almeno 1 L/gg),ipolipidica e ricca di sali minerali. Dovrà ridurre l'assunzione di cibi iperosmolari

(scorie vegetali)che richiamano liquidi nel lume.

COLOSTOMIE:

La colostomia è l’apertura e la fissazione temporanea o definitiva del colon alla parete addominale allo scopo di

deviare all’esterno il contenuto intestinali.