Lezioni, infermieristica clinica in area chirurgica

Chirurgia generale

1) Intervento chirurgico

Atto chirurgico => trauma.

Nessun intervento chirurgico è esente da rischio.

• Fatalità anestesia
• Errore intervento

Rischio generico: strutture, capacità tecniche, sicurezza ambientale.

Rischio specifico: natura della malattia, biotipo del paziente.

Il trauma operatorio scatena dei riflessi neuro-endocrini:

• Dolore (nervi periferici)
• Ipovolemia (chemocettori)
• Ipossia (chemocettori)
• Temperatura
• Infezioni
• Paura
• Ansia

Stimolano risposta e attivazione del SNS e il sistema neuroendocrino, ghiandole endocrine e SNC.

Provocano:

• Stimolazione cardiaca
• Resistenze vascolari
• Spostamento fluidi
• Stimolazione respiratoria

Si hanno diverse risposte/modificazioni immediate al trauma operatorio:

• Ritenzione idrico-salina
• Iperglicemia

Modificazioni neuro-endocrine

1) Liberazione B-endorfine (adrenalina e noradrenalina): controllo dolore.

2) Iperincrezione catecolamine (adren. Nora) => ↑ resistenze arteriolari; ↑ FC; ↓ resistenze vascolari. Iperventilazione.

3) Iperincreazione corticosteroidi => ACTH (corticotropina, prodotto da cellule ipofisi anteriore. A livello surrenalico stimola sintesi e secrezione corticosteroidi => per equilibrio glicemico ed immunitario. Mantenimento ADH).

ADH (Vasopressina, ormone antidiuretico. Secreta da ipofisi posteriore. Per regolare volume plasmatico => riduzione H₂O a livello renale).

Aldosterone (sistema renina-angiotensina. Prodotto da ghiandole surrenali. Per regolare livelli Na, K e volume liquidi extracellulari): mantenimento volemia.

4) Liberazione GH (ormone crescita o somatotropina. Prodotto da adenoipofisi. Porta a ↑ sintesi proteica nelle cellule, stimola acidi grassi dal tessuto adiposo; ↓ assorbimento glucosio nei tessuti => ↑ secrezione insulina e produzione liberazione glucosio nel fegato): aumento sintesi proteica.

5) Produzione interleuchina 1 (proteina secreta da vari tipi di cellule del sistema immunitario. Prodotta in risposta a infezioni batteriche. Favorisce processi infiammatori in seguito a infezioni batteriche): sistema immunitario, ipertermia.

Modificazioni metaboliche

Ipoinsulinemia, glicogenolisi epatica/muscolare, catecolamine e glucagone.

Iperglicemia, ATP ↓, capacità cicatriziale, ↓ difese immunitarie, ↓ albuminemia, bilancio azotato.

Proteolisi muscolare, gluconeogenesi e lipolisi, cortisolo.

Complicanze legate al trauma operatorio

Le complicanze legate al trauma operatorio possono essere:

Respiratorie

Sono le più mortali post-operatorie.

Il dolore e/o resti anestesia => a) ↓ volumi polmonari; b) depressione riflesso della tosse.

Atelettasia; ritenzione catarro, infezioni, ipossiemia.

Correzione:

• Aspetti meccanici: fisiokinesiterapia respiratoria, correzione IC correlata, abolizione fumo (1 mese prima), ↓ kg in eccesso
• Mezzi farmacologici: broncodilatatori, fluidificanti, ATB profilassi, O₂ terapia, cortisonici

Cardiovascolari

È il più sollecitato dallo stress chirurgico-anestesiologico. Se c'è un cattivo stato del cuore o del circolo periferico queste condizioni si possono manifestare sotto forma di disturbi emodinamici: IMA, aritmie, trombosi periferica, IC.

Correzione:

• Fattori meccanici: riduzione kg eccesso, stop fumo, attività fisica
• Farmacologia: profilassi trombo-embolica

↓ Movimenti, ↑ stasi venosa => ↑ rischio trombosi.

Dolore => a) ↓ flusso periferico di sangue => ritardo cicatrizzazione => ↑ spasmo muscolare, stimolazione SNS; b) ipertensione, tachicardia, ↑ consumo O₂ => pericolo ischemia miocardica.

Sequenza coagulazione

Insieme di reazioni biochimiche concatenate che costituiscono il processo della coagulazione. Un fattore importante che interviene è la proteina Fattore di Coagulazione. La sequenza ha come obiettivo trasformare il fibrinogeno plasmatico in fibrina.

I fattori della coagulazione interagiscono tra loro trasformando un precursore attivo (proenzima: indicato con un numero romano X) in un enzima attivo (numero romano + suffisso a). La maggior parte dei fattori della coagulazione viene sintetizzata a livello epatico con la vitamina K. Se non c'è la vitamina K (a causa di malassorbimento o per azione di antagonisti della vit K come dicumarolici) vengono sintetizzati fattori funzionalmente inattivi e pertanto si possono avere importanti alterazioni coagulative.

L'attivazione della coagulazione inizia sempre per intervento della tromboplastina (fattore tissutale, o III). Quando il fattore tissutale viene esposto all'esterno delle cellule (via estrinseca) attiva il fattore VII (VIIa) che si trova nel plasma. Insieme i due fattori (VIIa + III) attivano il fattore X (Xa).

Il fattore X viene attivato anche con la via intrinseca: all'inizio vede l'attivazione del fattore XII, che a sua volta attiva il fattore XI, questo attiva il fattore IX che unendosi al fattore VIIIa, provoca l'attivazione del fattore X. Con questo passaggio (attivazione fattore X) inizia la via comune: il fattore Xa forma un complesso con il fattore V attivato (Va), il quale attiva la protrombina (II), che attiva il fibrinogeno (I) solubile. Con l'intervento del fattore XIII attivato (XIIIa) si verifica la precipitazione della fibrina e la formazione del tappo piastrinico.

La sequenza può avvenire per via intrinseca o per via estrinseca:

Intrinseca: inizia quando il sangue viene a contatto con superfici di tessuto lesionate. È la via più lenta: comprende i fattori FT, VII, V, X, XII, XI, IX, VIII. (Tutti). È innescata dall'attivazione del fattore XII, tale attivazione si verifica quando il sangue entra a contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene => danno tissutale.

Estrinseca: inizia quando si verificano traumi a carico dei vasi sanguigni. È più rapida e coinvolge pochi fattori: FT, VII, X, V. È attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto fattore tissutale o tromboplastina tissutale (FT) => danno endoteliale.

Le due vie si influenzano e intersecano. La lesione tissutale innesca entrambi, perché determina liberazione di tromboplastine tissutale e danno ai vasi => il sangue viene a contatto con superfici diverse da quelle endoteliali.

Rischio emorragino

Prevenzione e correzione: farmaco e ipersplenismo → reintegrazione patrimonio PLTs (almeno 70000/mm³ - piastrinopenie: eliminazione).

• CID (Coagulazione Intravasale Disseminata. Dipende dall'attivazione della reazione a cascata della coagulazione con formazione all'interno dei vasi e capillari, di microtrombi di fibrina. A questo fa seguito una reazione omeostatica di equilibrio di iperfibrinolisi secondaria) → mantenimento microcircolo → concentrati PLTs crioprecipitato → antitrombina III
• Congenite → buon uso del sangue
• Coagulopatie imprevista → buon uso del sangue
• Emorragia intraoperatoria

Rischio tromboembolico

Per evitarlo bisogna soprattutto individuare i pazienti a rischio per ipercoagulabilità (pazienti con familiarità di tromboembolismo idiopatico, eventi tromboembolici precoci (< 35 aa), TVP nei primi mesi di gravidanza) e i pazienti a rischio per TVP (età >45 aa, interventi di chirurgia pelvica, oncologica, ortopedica e neurologica; durata intervento >3 h, eccessivo allettamento, obesità, contraccettivi orali, varici AAII, pregressa embolia, IMA, aritmie, gravidanza).

Per prevenire il rischio tromboembolico:

• Elastocompressione
• Profilassi eparinica 15 gg prima (controindicata se: ittero, insufficienza epatocellulare, insufficienza renale cronica, ipertensione grave, ipersensibilità al farmaco)
• Emodiluizione cavale → si posiziona un filtro (per non far risalire il trombo) all'interno della vena cava
• Interruzione sotto le vene renali. In caso di pregressa embolia polmonare. Controindicazione alla profilassi in soggetti ad alto rischio TVP

Uso emoderivati

D'elezione: c'è tempo per le richieste intraoperatorie → 1 sacca (unità): Type & screen; 2 sacche: da richiedere per sicurezza se età >80 aa, Hb <11 g/dL, cardiopatia, insufficienza respiratoria.

→ Se chirurgia pulita senza neoplasie: recupero.

Chirurgia d'urgenza: non c'è tempo per le richieste intraoperatorie; se Hb > 9 g/dL e condizioni generali stabili: emodiluizione; emazie concentrate se alto ematocrito (rapporto tra emazie e plasma).

Quando si somministrano?

Emorragia.

Paziente normale: se Hb < 8 g/dL.

Insufficienza cardio-respiratoria: se Hb < 9-10 g/dL.

EC: se dopo aver somministrato EC ci sono deficit dei Fattori di Coagulazione (PLTs basse) o c'è una fase acuta di CID (favorita dall'azione antagonista degli anticoagulanti orali) si usa il plasma.

Gastrointestinali

Riduzione motilità gastrica ed intestinale.

Genitourinarie

Ritenzione urinaria. La funzione renale subisce una riduzione mediata da ipoperfusione, secrezione di ADH ed Aldosterone, manifestandosi come oliguria.

Neuroendocrine e metaboliche

Iperglicemia, ↑ fibrinogeno, ↑ attivazione piastrinica, catabolismo proteico negativo.

2) Drenaggio chirurgico

Il drenaggio collega una cavità corporea reale o virtuale con l'esterno e deve garantire flusso monodirezionale dall'interno verso l'esterno. Tutte le procedure devono tener conto di tale caratteristica pena la comparsa di complicanze dovute alla tecnica di posizionamento, la situazione del paziente, fattori ambientali, tipo di drenaggio.

Per risolvere le complicanze del drenaggio bisogna garantire l'utilità e la funzionalità usando la giusta tecnica di posizionamento e il giusto tipo di drenaggio. Limitare la comparsa di complicanze garantendo una corretta gestione infermieristica. Ci possono però essere delle complicanze legate al paziente: immunodepressione, diabete, malnutrizione che facilitano la formazione di infezioni. Patologie psichiatriche, confusione, stati di agitazione che sono causa di asportazioni o danni al drenaggio.

Alcune complicanze sono legate al drenaggio stesso:

• Tipo di materiale: lattice (può provocare danni a causa di allergie)
• Modalità drenaggio → in aspirazione tendono ad ostruirsi facilmente, quelli a fettuccia possono lacerarsi in fase di rimozione permanendo in parte intracorporei

Possono essere legate alla tecnica di posizionamento:

• Il passaggio transcutaneo può essere causa di lesioni vascolari con sanguinamento immediato o ritardato
• Il passaggio translaparotomico può essere causa di deiscenza della sutura o infezioni
• Il fissaggio con punto transcutaneo può essere causa di infezione o sanguinamento

Le complicanze possono essere classificate in:

1) Meccaniche

Alterano la posizione e la forma del drenaggio.

Ablazione: asportazione involontaria del drenaggio.

Effetti → perdita della capacità di monitorare la cavità in cui era posizionato e di evacuarne il contenuto.

Soluzioni → monitoraggio con metodica non invasiva (Eco, TC), nuovo drenaggio.

Dislocazione: modifica involontaria della posizione del drenaggio (parzialmente estratto).

Effetti → perdita della capacità di monitorare la cavità in cui era posizionato e di evacuarne il contenuto.

Soluzioni → riposizionamento, monitoraggio con metodi non invasivi (Eco, TC), nuovo drenaggio posizionato sotto guida radiologica se necessario.

Interiorizzazione: causata dalla perdita del mezzo di fissazione è una penetrazione del drenaggio all'interno della cavità corporea con effetto corpo estraneo.

Effetti → rischio infezione o perforazione dei visceri cavi.

Soluzioni → recupero chirurgico sia a cielo aperto che sotto guida radiologica.

Rottura: può interessare sia la parte extracorporea che intracorporea.

Effetti → se nella parte extracorporea: rischio di rottura completa con approfondimento. Se nella parte intracorporea: rischio insorgenza di patologie da corpo estraneo se non diagnosticata per tempo.

Soluzioni → sostituire o rimuovere il drenaggio, intervento chirurgico di asportazione del corpo estraneo.

2) Funzionali

Alterano la capacità evacuativa del drenaggio.

Ostruzione: per cause estrinseche (inginocchiamento, torsione), per cause intrinseche (coagulo, materiale solido).

Effetti → mancata evacuazione della cavità in cui è inserito.

Soluzioni → ripristino della corretta disposizione del drenaggio, evacuare il materiale ostruente mediante manovre esterne o se necessario con lavaggio o sondaggio del tubo (sterilmente).

Perdita di integrità: danneggiamento della struttura stessa del drenaggio con fuoriuscita del materiale drenato.

Effetti → inquinamento ferita e rischio rottura del drenaggio.

Soluzioni → sostituzione o rimozione del drenaggio.

3) Biologiche

Sanguinamento: se precoce indica la presenza di una lesione iatrogena, se tardivo può essere segno di coagulopatie, controllare la pervietà del drenaggio.

Effetti → se moderato aumenta la necessità di medicazioni ed il rischio di infezioni, se abbondante altera i PV => urgenza.

Soluzioni → se iatrogeno: emostasi con punti di sutura profonda, se correlato ad una coagulopatia: correzione con plasma e sua identificazione, se il drenaggio è ostruito: ecografia o TAC => urgenza.

Infezione: può interessare sia la parte extracorporea che intracorporea.

Effetti → se nella parte extracorporea altera la cute ed il tessuto sottostante, se nella parte intracorporea rischio setticemia ed infezione grave.

Soluzioni → se limitata alla sede di inserzione: trattamento con ABT (culturale), medicazione frequente, se profonda: rimozione del drenaggio (culturale), valutare la necessità di esami strumentali (infezione => ascesso).

Il drenaggio in chirurgia è utile per monitorare o trattare le patologie più varie che possono interessare l'addome. Ma non deve essere causa di morbidità. Fondamentale è il corretto management sia sul letto operatorio che in reparto.

3) Stomie

Abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla superficie cutanea con l'obiettivo di:

• Permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale
• Introdurre sostanze a fini nutrizionali o terapeutici

Classificazione

• Fisiologica:
  • Derivativa
  • Di alimentazione
• Anatomica:
  • Enterostomie (ileo-colon stomie)
  • Urostomie (nefrostomie, ureterostomie, ureteroileostomie)
• Temporale:
  • Temporanea: la stomia è di protezione, il tratto intestinale verrà ripristinato
  • Definitiva: il tratto a valle non è più utilizzabile
• Funzionale:
  • Continente
  • Non continente

Ileostomie

L'ileostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva di un'ansa ileale alla parete addominale allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale.

Incontinenti, permanenti, continenti.

Ileostomie temporanee terminali: il viscere viene direttamente abboccato all'esterno interrompendo la continuità con la porzione del viscere a valle.

Laterali: o a doppia canna, sia il moncone afferente che quello efferente vengono abboccati alla cute.

Permanenti: dopo colectomia totale (morbo di Crohn, poliposi familiare multipla, sindrome di Gardner, neoplasie, retto colica, traumi...), in caso di necessità di esclusione permanente del transito fisiologico.

Temporanee: in caso di necessità di esclusione temporanea del transito fisiologico (perforazioni coliche, protezione anastomosi ileo, traumi, megacolon tossico).

Il confezionamento può avvenire con la tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) o può essere un'ileostomia laterale ad ansa in cui viene utilizzata una bacchetta per i primi 8 giorni. Ha come funzione quella di creare uno spessore per permettere la fuoriuscita delle feci verso l'esterno.

Un altro modo è l'ileostomia continente secondo Kock (nipple valve) => viene confezionato un reservoir dotato di valvola a capezzolo con l'ileo che viene abboccato alla cute. La neo-sacca di raccolta del liquido ileale viene svuotata mediante l'introduzione di una sonda attraverso la stomia.

La canalizzazione si ha dopo 48-72 h dal confezionamento. Le feci sono liquide poiché per il 90% formate di acqua. Nei primi 10 gg si avrà un'emissione di 1500-2000 ml/die di feci liquide (ileostomia recente), nei successivi 6 mesi si avrà un'emissione di 400-800 ml/die (processo di adattamento, ileostomia stabilizzata). Con la stomia si ha un aumento della perdita di acidi biliari (>20% vs 5%) => malassorbimento lipidi => diarrea osmotica. Si ha anche una notevole perdita di acqua e sali (Na; K, Cl).

La stabilizzazione è dovuta a due diversi meccanismi di:

• Compensazione renale
• Aumentato riassorbimento di acqua da parte dell'intestino, in particolare dell'ultima ansa ileale

Se è inoltre presente un'ampia resezione ileale si riscontra:

• Malassorbimento lipidico in particolare degli acidi biliari con conseguente colelitiasi
• Malassorbimento delle vitamine del gruppo B (in particolare B12 => anemia macrocitica)

→ Transito feci: nel post-operatorio è rapido (3-8 ore) => feci aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora attivi. Le feci sono inodore se non infette da batteri.

Con il tempo l'adattamento porta a un rallentamento del transito intestinale correlato a ipertrofia dell'epitelio della mucosa intestinale.

→ Alimentazione: nel post-operatorio somministrare per via parenterale 3000-4000 cc di soluzioni per un corretto apporto idrico elettrolitico e vitaminico e almeno 2000 cal/die.

Nei giorni successivi il paziente dovrà seguire una dieta individuale tra: ipercalorica con una rilevante quantità di liquidi (almeno 1 L/gg), ipolipidica e ricca di sali minerali. Dovrà ridurre l'assunzione di cibi iperosmolari (scorie vegetali) che richiamano liquidi nel lume.

Colostomie

La colostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva del colon alla parete addominale allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale.