Lezioni, Educazione sanitaria ed epidemiologia

Educazione sanitaria ed epidemiologia

Le discipline scientifiche e il paradigma

Le discipline scientifiche attraversano stadi in cui la comunità dei suoi cultori aderisce a un paradigma (struttura concettuale di fondo su cui poggia la disciplina) e periodi in cui esso è messo in crisi. Il paradigma si accompagna a un generale accordo su terminologia, discussioni metodologiche e regole formali con cui ricostruiscono le teorie. È la teoria di Khun: l’alternarsi di queste fasi garantisce il progresso delle scienze.

Il cambiamento nelle scienze mediche

Le scienze mediche e discipline che si occupano di salute, a partire dal 1970, sono in una fase di profondo cambiamento. Il paradigma biomedico sente la necessità di ampliare il suo punto di vista; quello socioecologico si propone di integrarlo. Entra in crisi un sistema costruito per rispondere ai problemi di salute della società (centrato su malattia e cura) e irrompe il concetto di promozione della salute.

I progressi dei livelli di salute e il ruolo della medicina

Le malattie non sono immutabili; si modificano sia dal punto di vista epidemiologico (distribuzione della patologia in una popolazione) che clinico (diagnosi, prognosi) a causa di fattori naturali (acquisizione di immunità da parte della popolazione) o indotti dall’uomo (risanamento ambiente). Ogni civiltà ed epoca ha una sua storia delle malattie: fenomeni che coinvolgono non solo i soggetti colpiti ma l’insieme economico-sociale della vita civile.

Nel tempo le cause di malattie per una popolazione si modificano: per esempio peste, vaiolo, colera oggi sono pericoli remoti. Le malattie infettive dal dopoguerra alla metà degli anni '80 sono state un problema marginale nelle nazioni industrializzate; insieme a denutrizione però sono state la causa principale di morte dei paesi in via di sviluppo.

Il ruolo della medicina: sogni, miraggio o nemesi?

Nel 1976, McKeown scrisse "Il ruolo della medicina: sogni, miraggio o nemesi?", analizzando il ruolo della medicina clinica nel miglioramento dei livelli di salute nel mondo occidentale tra il 1800-2000. L'analisi delle cause di morte in Inghilterra e Galles descrive fin dal 1971 il forte declino della mortalità, in particolare nelle classi di età più giovani, ma sensibile anche nelle fasce più alte.

Esempi relativi a malattie infettive in cui il ruolo svolto dalla terapia medica è marginale perché la decrescita della mortalità è preceduta dall’introduzione di misure terapeutiche:

• Riduzione mortalità per tubercolosi precedente all’introduzione del vaccino.
• Riduzione mortalità per bronchite, polmonite, influenza precedente all’introduzione del trattamento antibiotico.

Il 40% della riduzione della mortalità tra 19° e 20° secolo è da attribuire al miglior stato nutrizionale della popolazione, 40%: migliori condizioni igieniche e sanitarie in città (acqua potabile, fogna), 20%: trattamenti terapeutici (contributo della medicina, assistenza sanitaria nell’incremento della speranza di vita).

Transizione epidemiologica e demografica

Paesi economicamente avanzati sono caratterizzati da transizione epidemiologica: il cambiamento nel tempo della distribuzione delle cause di malattia e morte in una popolazione. Grandi gruppi di cause: tumori, patologie cardiovascolari, malattie infettive.

Cause di incremento della mortalità

A cosa ricondurre il brusco incremento della mortalità per tumori e patologie cardiovascolari? Solitamente le cause considerate sono incremento del livello d’inquinamento, stress della vita moderna. La caduta delle malattie infettive, migliori condizioni igieniche e alimentari è correlata all’invecchiamento della popolazione (in passato le malattie infettive colpivano soprattutto le prime età di vita, ora i bambini aumentano la probabilità di sopravvivenza e il miglior stato nutrizionale e ridotta mortalità).

Società ricche occidentali e distribuzione delle patologie

Aumentano le morti per patologie cardiovascolari e tumori tipiche delle fasce di età più avanzate (richiedono molti anni per manifestarsi). La popolazione contiene più anziani rispetto ai giovani (transizione demografica) la principale causa del forte incremento di mortalità per tumori e patologie croniche degenerative è dovuta alle condizioni che permettono l’invecchiamento della popolazione.

Altre caratteristiche delle società ricche occidentali: persistenza e ampliamento delle differenze nella distribuzione della patologie all’interno delle classi sociali: gradiente di mortalità e morbosità al variare delle classi sociali (persone appartenenti alle classi più alte con indici migliori rispetto alle classi svantaggiate). Si osserva una regolarità nella scala sociale (il livello inferiore presenta un profilo epidemiologico più sfavorevole); sembra che indipendentemente da specifiche cause delle diverse patologie entrano in azione meccanismi di predisposizione alle malattie che agiscono in modo diverso lungo la scala gerarchica e introducono un meccanismo di privazione relativa.

Capitale di salute e condizioni sociopolitiche

Bisogna escludere che questa regolarità nella distribuzione delle differenze sia riconducibile a costituzione genetica delle società occidentali: per es. malattie cardiovascolari (all’inizio dello sviluppo industriale del dopoguerra colpiscono per lo più le classi alte poi quelle svantaggiate). Considerare altri fattori: modificazioni nelle classi sociali della distribuzione dei fattori di rischio comportamentali.

Le differenze nella distribuzione delle patologie dei paesi industrializzati non sono una condanna biologica determinata ma un carattere modificabile. Però il cambiamento dei comportamenti a rischio è difficile da ottenere per migliorare i livelli di salute della popolazione totale; è necessario che i giovani non assumano questi comportamenti rischiosi.

Per alcuni autori le strategie relative al cambiamento dei comportamenti devono essere associate a dimensione sociopolitica che deve condurre a riduzione delle differenze nella salute e considerare altri aspetti che possono influenzare la salute (per es. lavoro: legato alla ricchezza della rete sociale, grado di autostima). Considerare un insieme di fattori sociali che costituiscono un capitale di salute associato al capitale educativo e sociale: le differenze nella distribuzione delle patologie sono effetto della cumulazione di effetti ricorsivi dell’ambiente sociale sulla salute e viceversa che iniziano fin dal concepimento della persona. Ora si è allargato il quadro di riferimento: considerare le condizioni psicosociali e possibili influenze dalle biografie individuali.

Nuova sfida per le popolazioni occidentali

La riduzione delle differenze nella salute è nuova sfida del futuro per le popolazioni occidentali, difficile il ruolo della medicina in questo ambito perché entrano in gioco fattori sociali, ambientali e non possiede strumenti per modificare radicalmente i comportamenti a rischio (necessaria collaborazione di professionisti di diversa formazione).

Paradigma biomedico e biosociologico

Il XX secolo ha visto un grande sviluppo delle conoscenze scientifiche in area medica e conseguente crescita di potere dei suoi professionisti. Agli inizi del 20° secolo la medicina si definisce con una forte struttura che definisce le regole per osservare, diagnosticare, trattare le malattie (diventa l’attività centrale della medicina che inizia a privilegiare le cause biologiche) tutto il lavoro dei professionisti si organizza intorno a questa forte struttura concettuale: paradigma biomedico:

• Salute come assenza di malattie
• Enfasi sulla natura fisica di salute e malattia
• Fuoco su processo patogenetico
• Medici come unici responsabili

Non si può non tener conto del contesto socioculturale di riferimento.

Definizione dell'OMS

Definizione dell’OMS (1948): salute come stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non solo di assenza di malattie e infermità.

Rapporto Lalonde

Il 1974 Rapporto Lalonde introduce il concetto di campi di salute: salute e malattia sono considerate il risultato dell’interazione tra quattro elementi (fattori biologici, influenze ambientali, stili di vita individuali, capacità di risposta ai servizi sociali). Oggi può sembrare privo di valore ma è il primo documento ufficiale che ha fornito sostegno al paradigma socioecologico della salute e che ha assunto che la medicina curativa (paradigma biomedico) rappresenti solo una parte delle risposte possibili alle richieste di salute della società.

Nuova prospettiva di promozione alla salute

Lalonde (ministro salute in Canada) parte dall’osservazione che di fronte a un cospicuo incremento di fondi forniti ai servizi sanitari per cura delle malattie non si erano osservati forti incrementi nei livelli di salute della popolazione; inoltre, i comportamenti responsabili di molte malattie sono modificabili. Nuova prospettiva di promozione alla salute: necessità di porre l’attenzione su azioni che favoriscono l’interazione tra uomo e ambiente (punto di vista economico, fisico, culturale): solo le strategie capaci di estendere il loro raggio di azione al complesso dei fattori che influenzano la malattia possono fornire risposte adatte alle richieste di salute della popolazione.

Paradigma socioecologico

Il paradigma socioecologico: logica di pluricausalità di malattia che chiama in causa elementi diversi appartenenti a dimensioni diverse. La società deve dare al soggetto le risorse per fare scelte adeguate. È anche il primo documento che dichiara come le influenze ambientali e stili di vita influenzino fortemente le differenze della salute.

Il paradigma socioecologico non è il superamento di quello biomedico perché si ripropone le stesse priorità: in entrambi l’efficacia è misurata in base a riduzione di mortalità e morbosità. Ora la malattia è prodotto del cattivo funzionamento della società (malattia che si presenta con una diversa distribuzione sociale: frutto di un’iniqua struttura sociale che deve essere modificata come atto di giustizia sociale). La malattia è anche un costo per la società (prevenire è più economico che curare).

Punto di vista biomedico e socioecologico

Il comportamento:

• Punto di vista biomedico: è una libera scelta individuale, se errato è frutto di una cattiva conoscenza o attitudine da correggere con adatte tecniche di informazioni e persuasione.
• Punto di vista socioecologico: non è un atto isolato ma atto di libertà vincolata, in parte determinato da condizioni socioeconomiche del soggetto.

Tutti considerano il rapporto Lalonde come documento che ha avviato una nuova era nel campo della salute perché ha introdotto il concetto di promozione della salute.

Verso un nuovo concetto di salute

Passaggio da un concetto negativo di salute (assenza di malattia) ad uno positivo (OMS 1948: stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale). Estende il concetto di salute, ne sottolinea la multidimensionalità, ma lo sostituisce con l’ambiguo concetto di benessere.

Nel 1981 Antonovsky introduce il concetto di salute come processo che si muove tra benessere e malattia; salute: capacità di una persona di attutire le influenze che subisce dall’ambiente che tendono ad abbassare le sue capacità vitali. L’esito della malattia dipende da prevalere dei fattori che neutralizzano le difese dell’individuo. Concetto di benessere progressivamente sostituito con quello di equilibrio. La salute è una condizione di miglior equilibrio possibile tra individuo o comunità/ambiente. Salute e malattia non sono stadi separati e dicotomici e neanche un continuum, ma due assi che si incrociano ad un angolo retto (situazioni di relativo benessere presenti anche in presenza di patologie e bassi livelli di benessere anche in assenza di malattia).

Il significato sociale e culturale della salute

Studi relativi al significato sociale e culturale assegnato alla salute rivelano tre modalità con cui essa è rappresentata:

• Salute nel vuoto (essere in salute: centralità dell’aspetto biologico, non essere malato).
• Come riserva (dimensione sociale e psicologica).
• Come equilibrio (fare perché in salute: come esperienza soggettiva, come ci si percepisce).

OMS 1998: salute come condizione in cui un soggetto o comunità è in grado di realizzare le sue aspirazioni, soddisfare i suoi bisogni, tener testa con successo a situazioni ambientali.

Costruire la salute

Per costruire salute è necessario non solo attività di cura delle malattie ma di tipo preventivo: attività di educazione alla salute (fornire informazioni, favorire l’acquisizione delle abilità necessarie per attuare comportamenti positivi alla salute). Promozione salute è un’area che richiede il sovrapporsi di attività sociopolitiche, medico-preventive, informativo-educative che perseguano obiettivi comuni.

Promuovere ed educare alla salute

Ultimamente sforzi per differenziare ruoli di educazione e promozione alla salute. Nel 1991, Green definisce l'educazione alla salute come insieme di interventi che, combinando esperienze di apprendimento, sono progettati per facilitare le azioni volontarie che conducono a una migliore salute; è un’attività progettata in modo sistematico, diversa dalle esperienze di apprendimento occasionale.

Promozione alla salute: combinazione di interventi ambientali per modificare le condizioni del vivere e educativi per facilitare la presa di decisioni progettata allo scopo di condurre un soggetto o comunità a migliori livelli di salute. Interventi educativi supportati da quelli ambientali, azioni intraprese di tipo sociale, politico, economico, legislativo, organizzativo. Parla di condizioni del vivere: i comportamenti non sono atti isolati (controllo autonomo del soggetto) ma atti a libertà vincolata, determinati anche da condizioni sociali, economiche e culturali del soggetto.

OMS 1998 e la promozione alla salute

Nel 1998, l'OMS definisce la promozione alla salute come complesso delle azioni dirette non solo ad aumentare le capacità degli individui ma avviare cambiamenti sociali, ambientali, economici in un processo che aumenti le reali possibilità di controllo dei determinanti della salute. Ruolo degli operatori sociali: garantire ai soggetti l’accesso alle informazioni, facilitare lo sviluppo di capacità utili alla salute, definire interventi ambientali che sostengano tutti gli strati della società nei processi di scelta favorevoli alla salute (rafforzare nei soggetti la motivazione al cambiamento).

Educazione alla salute occupa un posto centrale nell’area della promozione della salute; senza l’impegno di un approccio educativo la promozione alla salute si riduce ad un’impresa di manipolazioni sociali e senza i supporti economici e politici le azioni educative spesso impotenti per raggiungere obiettivi di salute.

Prevenzione e storia naturale della malattia

Per molto tempo le discipline mediche rifiutano la necessità di confrontarsi su metodi e strumenti dell’educazione e promozione alla salute perché considerate appartenenti alla medicina preventiva. Due possibili posizioni:

• Annulla le differenze tra prevenzione delle malattie e promozione alla salute.
• Necessità di separare compiti e responsabilità (per es. Downie: modello che individua le relazioni e aree di sovrapposizione tra interventi di educazione alla salute, health protection e prevenzione).

Tannahill 1996

TANNAHILL 1996 definisce:

• Interventi di prevenzione delle malattie (es. immunizzazione, individuazione precoce dei casi come paptest) = paradigma biomedico.
• Interventi in cui l’educazione è strumento di aiuto e incoraggiamento per acquisizione di comportamenti positivi (per es. assunzione di fibre in diete per prevenzione del cancro al colon).
• Per es. incrementi volti a incrementare autostima e autoefficacia dei soggetti e loro capacità di procedere a migliori livelli di benessere.
• Interventi educativi sono lo strumento per strategie di sviluppo di individui e comunità locali (per es. azioni di supporto per esprimere bisogni e riorganizzazione della comunità).
• Creare ambienti favorevoli alla salute (per es. costruire spazi per tempo libero) insieme alle misure legislative, normative e fiscali.
• Interventi che modificano l’ambiente e rendono favorevole la prevenzione di eventi (per es. legislazione su obbligo cinture di sicurezza).
• Complesso di interventi di promozione salute, per svilupparla è necessario aumentare la sovrapposizione dei cerchi attraverso interventi che perseguono un comune obiettivo.

Esempi di tutela della salute

• Leggi: obbligo cinture.
• Norme: definizione di cosa debba essere scritto sulle etichette degli alimenti.
• Misure fiscali: aumento tassazione su sigarette.
• Codici di autoregolamento: regole interne ai luoghi di lavoro per limitare la libertà di fumo.

Esercizio

A quale area di Tannahill appartengono le seguenti azioni:

• Fluorazione acque (6).
• Esecuzione screening prevenzione tumori (1).
• Interventi educativi per aumento autostima (3).
• Costruzione aree per tempo libero (5).
• Azioni di supporto alla comunità per esprimere suoi bisogni (4).
• Informare i soggetti su condizioni di rischio (2).

Prevenzione e classificazione delle alterazioni dello stato di salute

Per comprendere quali interventi nel paradigma biomedico siamo considerati interventi di prevenzione: schema per classificare le alterazioni dello stato di salute; considerare il processo con cui nascono, si esprimono e risolvono così: ogni alterazione dello stato di salute si sviluppa in conseguenza di una particolare condizione ereditaria o esposizione a fattori di rischio comportamentale (abitudini di vita individuale) e ambientale (ambiente fisico-sociale).

Tra l’azione del complesso causale e l’espressione clinica con sintomi, l’alterazione può attraversare una fase preclinica (riconoscibile solo con procedure di diagnosi precoce). La storia può concludersi con guarigione totale, cronicizzazione, morte del soggetto.

Storia naturale della malattia

STORIA NATURALE DELLA MALATTIA: ESITO: guarigione, cronicizzazione, morte.

SISTEMI DI AZIONI DETERMINANTI ASSISTENZA: Costituzionali, Comportamentali, Diagnosi, Cure.

Prevenzione

Prevenzione: insieme di interventi volti a ridurre l’azione dei fattori di rischio (primaria), diagnosticare precocemente una malattia modificandone positivamente la sua storia naturale (secondaria), conservare le residue funzioni del soggetto migliorando la sua qualità di vita (terziaria). Primaria: scopo di ridurre l’incidenza delle patologie rimuovendo i fattori.