Lezioni di Riabilitazione Motoria

PLASTICITÀ DEL TESSU TO MUSCOLARE

I muscoli inattivi perdono forza e volume e questi si possono riacquisire con allenamento. L’inattività corrisponde a un’atrofia delle fibre muscolari che diminuiscono di diametro, nesegue anche una diminuzione del numero di fibre. Per brevi tempi l’atrofia è recuperabile mentre nel lungo termine non più.

Le fibre interessate da inattività sono prima le ossidative e poi le altre. Quando delle fibre degenerano per atrofia, vengono chiamate in causa le altre fibre che non si sono ancora inattivate ma queste saranno più affaticabili. Quindi l’inattività porta a minor resistenza all’affaticamento, aumenta la resistenza a stiramento passivo e ciò comporta difficoltà di coordinamento muscolare.

Adattamento all’esercizio di forza con carichi intensi di breve durata porta a aumento di volume, di forza e alla sintesi di nuove proteine contrattili. Inoltre...

L'allenamento di forza comporta un aumento nel numero di filamenti nel sarcomero (actina e miosina). Invece, gli esercizi prolungati, detti di resistenza e quindi submassimali, non portano a ipertrofia delle fibre ma a un aumento della vascolarizzazione (capillarizzazione), del numero e grandezza dei mitocondri e di enzimi ossidativi.

Con la stimolazione elettrica di condizionamento, le fibre FOG possono anche aumentare il proprio potenziale ossidativo, privilegiando il meccanismo ossidativo.

CAPITOLO 6 – LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE

Si tratta di una tecnica di stimolazione elettrica applicata al muscolo o al nervo, che mira al recupero totale o parziale di attività motorie compromesse. Esempi: stimolazione arto inferiore per il cammino o arto superiore per la prensione.

Potenziale d'azione: impulsi sinaptici eccitatori o inibitori portano a variazione di potenziale verso l'alto o verso il basso. Quando si raggiunge la soglia di attivazione parte il potenziale.

Apunta (spike) e ioni Na+ fluiscono molto rapidamente verso l'interno. Nel frattempo si aprono canali con cui invece lo ione K+ va fuori e il potenziale di equilibrio si abbassa nuovamente e poi torna progressivamente al potenziale di riposo. Il tutto avviene in pochi millisecondi.

FES: due elettrodi, anodo + e catodo -, gli ioni positivi nella cellula si allontanano dall'anodo e si avvicinano al catodo (la corrente non si muove con elettroni ma con ioni positivi). Si ha quindi un'iperpolarizzazione dove si ha l'anodo e una depolarizzazione dove si ha il catodo. Dove c'è il catodo si accumulano cariche positive e dunque là è possibile che si produca il potenziale d'azione al di sopra della soglia di attivazione. Però se la variazione è lenta può non avvenire il potenziale d'azione.

Intensità di reobase: minima intensità di corrente oltre la quale si ha potenziale, sempre ammesso che la durata sia

abbastanza elevata.

Cronassia: numero che indica la durata dell'impulso in grado di produrre eccitazione con il doppio dell'intensità della reobase.

Contrazione:

• Fisiologica: attivazione asincrona delle fibre, turnover e ordine di reclutamento
• Indotta da FES: attivazione sincrona, non c'è turnover né ordine di reclutamento fisiologico

Reclutamento artificiale:

• Tutte le unità motorie attivate simultaneamente
• Prima le grandi e poi le piccole
• Fusione dei twitch a frequenza maggiore

Questo causa difficoltà di graduazione della forza e affaticamento precoce dovuto al fatto che solo le glicolitiche si attivano visto che le ossidative sono inattive.

APPLICAZIONI DELLA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE

Anni '60: scuola di Lubiana sviluppò sistemi per far recuperare funzionalità a pazienti con paralisi. Applicazioni cliniche sono state molto frequenti ma spesso contestate, come già detto per muscoli

denervati non è possibile una reinnervazione.

Anni 90: sviluppo di simulatori e possibilità di inserirli anche all'interno del corpo stesso per funzioni complesse quali il cammino. Progetti con risultati non completamente soddisfacenti per via dell'enorme quantità di risorse e della difficoltà di monitoraggio del paziente.

Attualmente la FES viene considerata un ausilio alla riabilitazione per evitare problemi legati al disuso di determinati muscoli, quindi in parallelo a ortesi o a interventi chirurgici e farmacologici. Inoltre viene utilizzato per aiutare nello svolgimento di semplici attività quali prensione.

Si evita in genere la stimolazione di muscoli denervati poiché può provocare effettive bruciature.

Per muscoli innervati invece si usano bassi livelli di intensità poiché le fibre nervose hanno una bassa soglia di attivazione. I soggetti hanno lesioni che impediscono generazione di comandi volontari a livello di

Encefalo o la trasmissione dei comandi a livello spinale. La più comune applicazione è quella delle lesioni spinali (nei casi di lesioni cervicali o bulbari si hanno anche compromissioni a livello vegetativo). A seconda di quali distretti sono interessati dal danno si parla di tetraplegia (tutti e quattro gli arti interessati) per lesioni cervico-toraciche, oppure di paraplegia (arti inferiori interessati) per lesioni toracico-lombari.

Quando avviene una lesione a livello spinale, quale la dislocazione delle vertebre che trancia il midollo spinale, si distinguono di solito tre zone:

1. Zona sopralesionale: funziona perché non ha subito danni.
2. Zona della lesione: danneggiamento dei neuroni presenti nella zona, i quali muoiono e il danno che si verifica è di tipo periferico poiché comporta la perdita di vie efferenti verso i muscoli.
3. Zona sottolesionale: funzionerebbe perché i centri spinali sono ancora integri ma non ricevono comandi discendenti.

le zone innervate, scendendo lungo la colonna, sono più distanti dal midollo. Nella zona più distale abbiamo la cauda equina, in cui non si ha midollo bensì sono fibre nervose afferenti ed efferenti. Lesioni alle ultime vertebre lombari non causano danni centrali ma solo periferici. Quando si indica il livello di lesione, si intende la lesione neurologica (midollare) ma può corrispondere a vertebre diverse. Se avviene una lesione ortopedica, lesione delle vertebre, il livello di midollo danneggiato è più in alto poiché il percorso dei nervi dal midollo è leggermente inclinato verso il basso. In generale quindi c'è una differenza tra danno ortopedico e neurologico. Certe vie di collegamento tra il midollo e il muscolo potrebbero non essere utilizzate per un certo periodo di tempo, dopo la lesione, e poi venire recuperate mentre altre vie direttamente colpite dalla lesione sono danneggiate irrimediabilmente. Stimolazione magnetica

Un sistema di stimolazione elettrica multicanale lavora in modalità preprogrammata con semplici segnali on-off.

FORMA D'ONDA DELLO STIMOLO

Scelta della forma d'onda dello stimolo: si deve cercare di non portare bruciatura sulla cute per causa degli elettrodi (se questi si staccano parzialmente la stessa corrente deve passare per una superficie minore). In generale si utilizzano onde rettangolari di cui si può misurare la durata o l'ampiezza, anche se durate elevate portano a plateau non particolarmente efficaci. In generale le forme d'onda migliori per la stimolazione elettrica funzionale prevedono un flusso netto di carica nullo.

L'obiettivo è, con bassissima intensità, di stimolare il sistema nervoso. Si deve quindi cercare di abbassare la soglia di attivazione. Un problema

catodica con scarica di un condensatore tramite andamento esponenziale. Buona solo per il danno tissutale. Non buono per la soglia perché l'inversione dei picchi è elevata. L'ultimo caso ha onda di recupero più bassa e mantenuta per tempi più lunghi, ma la corrosione avviene più del caso precedente. Per le vie afferenti la via ortodromica va dalla periferia al centro e viceversa per le efferenti. Stimolando elettricamente il muscolo si ha attivazione ortodromica sulle fibre sensoriali dalla periferia al centro. Questo può portare a diversi riflessi (H, cutaneo-muscolare, di retroazione).

Il riflesso di retroazione permette di attivare molti muscoli in modo sinergico per portare a flessione dell'anca e del ginocchio e sollevamento del piede. Per produrre tale riflesso, detto della triplice flessione, va stimolato un particolare punto del nervo peroneale al di sotto del ginocchio, questo poi produce una contrazione che porta alla

retroazione dell'arto. Abbiamo poi propagazione antidromica lu