Lezioni di Bioetica

Appunti di bioetica

Presi a lezione. Prof.ssa Salardi - Anno 2016/2017 - Università Bicocca Milano - Approfondimento: libro Prof.ssa Borsellino “Tra morali e diritto” + slides su e-learning. A cura di: Melissa Trevisan. P. 1

Lezione 1: Che cos’è la bioetica?

• Definizione
• Origini
• Ambiti applicativi
• Modalità argomentative

Definizione generale

Ambito di questioni connesse agli interventi sulla vita umana, sugli animali non umani e sull’ambiente resi possibili dai progressi in ambito medico e biogenetico avvenuti nel corso del ventesimo secolo.

Sono delle possibilità di intervento rese possibili solo da un determinato momento storico, che prima non erano nemmeno immaginabili e che consentono alla medicina di esercitare un controllo sul processo del morire modulandone tempi e modi, sul processo dell’inizio vita e su tutte cose che sono rese possibili da un determinato momento storico.

Quali questioni entrano nella bioetica in senso ampio?

• Inizio vita: PMA e tecniche di interruzione della gravidanza. Ci sono inoltre tutte le problematiche di inizio vita cd dette anche di fine vita, es. tematica della rianimazione dei neonati prematuri.
• Scelte di fine vita: come scegliere di morire visto che la medicina è in grado di prolungare questo processo ma spesso è un prolungamento di tipo biologico. Pone dei quesiti di tipo etico.
• Ambito della genetica: tipo tematica dei test genetici.
• Sperimentazione su essere umani e animali, sicuramente quella sugli umani perché è appena entrato in vigore il nuovo regolamento sulle sperimentazioni sugli esseri umani (maggio 2016).
• Questioni ambientali es: OGM.
• Enhancement o potenziamento umano. Utilizzo di possibilità offerte dalla medicina su soggetti sani per potenziarne le capacità fisiche (doping) o cognitive (potenziamento umano di tipo cognitivo).
• Neuroscienze.
• Robotica/intelligenza artificiale, si parla di cd tecnologie morali (moral technologies) per riunire potenziamento umano, neuroscienze, robotica. In Europa si sta decidendo se attribuire o meno personalità giuridica ai robot.

Definizione generale-ampia

Bioetica come disciplina: “La bioetica rimanda a questioni sollevate dal trattamento degli animali non umani e dagli interventi dell’uomo e sull’ambiente. Gli interventi riguardano la bioetica se e in quanto sollevano problemi di natura etica, cioè problemi di scelta tra strade alternative percorribili, per la cui soluzione è necessario disporre di criteri normativi sulla base dei quali individuare le linee d’azione approvabili” – Patrizia Borsellino, Bioetica tra morali e diritto, 2009.

Che cosa si intende per etica? Molto spesso è sinonimo di morale. In questo campo ha un significato più generale, non include solo i riferimenti morali, ma include anche il diritto e la deontologia. Aver bisogno di questi criteri per la soluzione di queste problematiche vuol dire avere bisogno di criteri etici cioè morali, giuridici e deontologici.

Quando nasce la bioetica?

Due teorie: 2

• Fine seconda guerra mondiale: La bioetica nasce come disciplina in questo momento quando alla fine del processo di Norimberga emergono gli orrori commessi nei campi di concentramento dai gerarchi e medici nazisti. Nella sentenza di Norimberga viene fuori il codice di Norimberga, che è una parte di questa sentenza, dove viene formulato il principio del consenso. Queste persone, sottoposte a procedure chiamate scientifiche, sperimentali e pubblicizzate come utili all’umanità, in realtà mancavano del consenso dei partecipanti (che poi in realtà erano prigionieri). Da lì sul tema della sperimentazione comincia una riflessione, dal codice di Norimberga in poi, che sosterrà l’idea che per poter far partecipare un soggetto alla sperimentazione è necessario il suo consenso. Molti dicono che la bioetica è nata lì perché c’è il tema della sperimentazione, del consenso. Molti connotano la nascita della bioetica in quel preciso momento storico. Questa è un’ipotesi che possiamo accettare rispetto alla nascita della bioetica? No perché la bioetica come riflessione critica nasce negli anni 60’-70’ nel contesto americano che sulle questioni bioetiche è ancora oggi un motivo di esempio per tanti aspetti, almeno per quanto riguarda il contesto del fine vita.
• Fine anni 60 inizio anni 70 negli USA. Vi è una formalizzazione del termine, il termine bioetica viene indicato per la prima volta in un libro di Van R. Potter, Bioethics, Science of Survival, 1970, Biology and Medicine, 14; W.T. Reich, Encyclopedia of Bioethics, The Free Press, 1978.

Per quali motivi nasce in America?

Perché lì la riflessione non riguarda solamente un contesto che sarebbe quello della sperimentazione clinica come accade con chi solleva l’idea che la bioetica sia nata nella seconda guerra mondiale, ma nasce in quel contesto perché lì nasce una riflessione molto più ampia dovuta a una serie di cambiamenti sociali e tecnologici. Negli anni 60-70 accadono alcune cose importanti. Accade che nelle relazioni sociali e all’interno delle relazioni fra uomo e donna inizia a insinuarsi il principio di autonomia. Il principio di autonomia (es. in Italia la riforma del diritto di famiglia del 1975 che pone sullo stesso piano uomo e donna) dapprima si è inserito nelle relazioni sociali e come ultimo si è andato a inserire nella relazione di cura creando uno sconvolgimento. Quelli sono gli anni in cui si lotta contro il principio di autorità. Dall’idea che tutto deve essere accettato si passa all’idea che ogni individuo è autonomo ed è capace di operare delle scelte per proprio conto.

Sul piano tecnologico sempre in America abbiamo una serie di rivoluzioni scientifiche. In quel periodo si fanno dei passi da gigante soprattutto nel campo delle tecniche di rianimazione, vengono inventate proprio in quel periodo. Queste, mostrano però anche l’altra faccia della medaglia e cioè che non funzionano sempre e da lì nascono i primi casi di stato vegetativo persistente (prima) e permanente (dopo 3 mesi, vuol dire che è irreversibile). I primi casi sono giudiziari, sono persone che a un certo punto si sono trovate in questo stato, la società ha cominciato a riflettere e alla fine non tutti erano d’accordo. Da lì parte tutta la riflessione sul distacco o meno di determinati trattamenti.

La bioetica è una materia molto controversa. Il fatto che si scontrino posizioni eticamente diverse fa in modo che sia un ambito di discussione molto vivace. La prima controversa è sulla data di nascita della bioetica: c’è chi la colloca negli anni 60/70 e chi dopo la fine della seconda guerra mondiale. Collocarla negli anni 60-70’ significa riconoscere che c’è stata una messa in discussione del principio di autorità e una diffusione del principio di autonomia nella concezione cd liberale, cioè secondo questa concezione l’autonomia nell’ambito della relazione di cura indica che io posso vivere la vita a modo mio con l’unico limite del non danno all’altro. Questo modo di intendere l’autonomia fa parte di una certa concezione di affrontare la bioetica che non è da tutti condiviso. La controversia relativa alla datazione dipende da: diverse modalità di intendere l’etica e di praticare la bioetica. Tuttavia la collocazione più adeguata è quella degli anni 60-70 durante i quali si sono delineate le condizioni che hanno permesso di configurare la bioetica come ambito organizzato di riflessione.

Quali erano le condizioni che hanno permesso di dire che la bioetica sia nata nel contesto americano?

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• Messa a punto di tecniche e di modalità di intervento biomedico innovative, tanto incisive, quanto eticamente problematiche;
• Trasformazioni socio-economiche, politiche e culturali in Occidente;
• Diffusione dell’idea che gli individui debbano governarsi da sé, debbano partecipare alla produzione delle regole e debbano poter decidere quando si tratta di interventi sul proprio corpo: autonomia o autodeterminazione (nelle sentenze delle nostre corti spesso si trova la parola autodeterminazione). Si dice che in Italia il principio di autodeterminazione nella relazione di cura è costituzionalmente garantito, art. 32 Cost. Autonomia e autodeterminazione sono sinonimi in questo ambito.

L’autonomia di cui si parla è un’autonomia secondo la formulazione liberale riconducibile al filosofo J.S. Mill. “La libertà degna di questo nome è quella di perseguire il nostro bene a modo nostro”. Il limite a tale libertà per Mill è il non danno all’altro (no harm to others).

Bioetica in poche parole: etica applicata al mondo della vita. Vita intesa come umana o non umana.

Ma cosa intendiamo con etica in maniera specifica che si applica in una riflessione bioetica (è una riflessione a livello istituzionale, che deve portare le persone a prendere delle decisioni in ambito pubblico – scelte di etica pubblica)? L’etica riguarda il campo dell’agire umano in tutti o in alcuni soltanto dei suoi ambiti. Più in particolare viene in considerazione quando vi sono diversi possibili corsi d’azione tra i quali bisogna operare delle scelte.

Un aspetto fondamentale della bioetica è l’associazione con il termine scelta. Si parla di questioni bioeticamente rilevanti perché sollevano problemi di scelta, di scelta tra diversi percorsi d’azione che portano a soluzioni diverse in ambito pubblico. Ci sono delle scelte da operare e bisogna avere dei criteri per operare queste scelte.

Più specificamente

• L’etica è l’ambito o l’insieme degli ambiti in cui si elaborano i criteri del comportamento approvabile, cioè
• L’ambito nel quale si cerca di individuare quale, tra le diverse linee d’azione possibili in una data circostanza, sia quella che è bene tenere.

Bene vuol dire adeguato, che è più adeguata al contesto storico, al contesto sociale, e al contesto culturale di riferimento.

Etica di senso comune e etica critica

Dobbiamo distinguere in etica di senso comune e etica critica.

Etica di senso comune: è l’insieme delle convinzioni, dei valori, delle regole (a fondamento tradizionale, giuridico, morale, religioso, ideologico ecc.) che gli appartenenti a una determinata società sentono come vincolanti e ne fanno propri. Questi principi di etica di senso comune saranno tanto più condivisi fra i soggetti quanto più una società è omogenea dal punto di vista etico. Più le società sono eticamente plurali, cioè si compongono di soggetti che provengono da contesti in cui l’etica religiosa, morale, giuridica, è diversa, più sarà difficile trovare dei valori di condivisione e soprattutto di trovare una linea di azione che vada bene per tutti in generale.

Questa riflessione è importante perché le scelte che vengono fatte sono scelte di etica pubblica. Noi viviamo in società che possiamo definire omogenea o eticamente plurale? Eticamente plurale, e questo è un aspetto che va tenuto presente. Questo va tenuto presente perché è un criterio importante quando si 4 pensa a come dovrebbe essere la legislazione e come dovrebbero essere le regole nell’ambito delle questioni bioeticamente rilevanti. Il biodiritto ha delle sue caratteristiche nell’ambito della bioetica, e le buone decisioni giurisprudenziali così come le cattive decisioni giurisprudenziali dipendono più o meno dalla preparazione dei giudici su queste questioni bioeticamente rilevanti. Il problema è che mentre in America la bioetica è stata istituzionalizzata a 360 gradi, cioè la figura del bioeticista è una figura professionalizzante, nel contesto italiano purtroppo il bioeticista non è una figura professionalizzante. Può esserci o no.

L’etica di senso comune quindi non ci serve. Esempio quando i giornalisti intervistano le persone per strada sulla PMA. La persona risponderà sulla base di valori che si porta dietro. Può essere utile nella discussione da “bar”.

Etica critica: è la riflessione che punta all’individuazione dei criteri sulla base dei quali mettere in atto il miglior corso d’azione, prendendo solitamente l’avvio dal manifestarsi di situazioni di conflitto e di problemi ai quali l’etica diffusa non sembra poter fornire adeguate soluzioni.

C’è bisogno dell’etica critica perché l’etica comune crea delle situazioni di conflitto, perché un individuo o un gruppo di individui ha un bagaglio di etica di senso comune diverso e quando parlano di questioni eticamente rilevanti si scontrano. Con gli soli strumenti dell’etica comune non arrivano a una conclusione, non arrivano a nessun compromesso.

Quale etica si applica in bioetica? Si impiega l’etica critica, in quanto l’etica critica mette in discussione, problematizza, gli assunti propri dell’etica di senso comune, sia che si tratti dell’etica comune condivisa da tutti gli appartenenti a una società, sia di quella propria di un sottogruppo particolare come potrebbe essere quello degli operatori sanitari e dei ricercatori, e mira a individuare le linee d’azione da considerarsi più opportune, in forza delle ragioni che le sostengono.

Per sottogruppo particolare si intende l’etica medica. Nell’ambito medico c’è stata per tanti anni l’etica medica diffusa e i problemi della medicina potevano essere risolti con questo tipo di soluzioni + il buon senso del medico, perché le questioni erano poche o quasi nulle, la medicina non aveva a disposizione gli strumenti che ha a disposizione oggi. Col tempo il buon senso del medico non è più stato sufficiente per risolvere le questioni. Noi parleremo proprio di questo sottogruppo nella relazione di cura, come potrebbe essere quello degli operatori sanitari e dei ricercatori. Anche nella ricerca medica e biomedica c’è un’etica che ha aiutato i ricercatori per molto tempo fino a che queste sono diventate molto importanti, hanno cominciato a porre dei quesiti etici così grossi che non basta più l’etica diffusa dei ricercatori per intraprendere una decisione adeguata per tutti.

Dobbiamo vedere come funziona questa etica critica, e sono le cd ragioni (meccanismi di funzionamento).

Etica in bioetica che è l’etica critica fa riferimento a criteri che sono sostenuti da ragioni, ma questi criteri sono: morale, diritto e deontologia. L’etica è una grande scatola dentro la quale troviamo delle sottoscatole e i criteri di orientamento etici sono orientamenti morali, giuridici e deontologici.

“Morali” perché la riflessione etica nell’ambito medico/ricerca è stata dapprima una riflessione morale, poi è diventata “giuridica”. Le cose poi sono diventate molto complicate, non bastava più il buon senso del medico, per cui c’è stato bisogno dell’intervento del diritto. La relazione di cura tra medico e paziente è regolata attraverso questi 3 canali e questi 3 sono in un momento storico in cui hanno un allineamento.

Perché è importante capire che l’etica critica si compone di 3 criteri morali, giuridici e deontologici? E perché è importante capire che la bioetica funziona con l’etica critica? Perché l’etica critica ha messo in evidenza da un certo momento storico in poi che la medicina e gli interventi che la medicina può fare sul corpo umano non sono solo di tipo tecnico-scientifico, dietro ci sta tutta una riflessione di tipo etico. Quindi nel concreto ci si è resi conto che gli operatori sanitari o i ricercatori non hanno solo problemi di scelta rispetto a problemi tecnici, non devono risolvere solo questioni tecniche, 5

Nel concreto gli operatori sanitari, ma anche coloro che operano specificamente nell’ambito della ricerca biomedica, si trovano quotidianamente alle prese con problemi di scelta tra diversi corsi d’azione possibili.

Qual è il ruolo dell’etica critica? La bioetica intesa come etica critica applicata all’ambito degli interventi biomedici sull’uomo ha messo in discussione convinzioni che, a lungo, hanno caratterizzato l’etica medica diffusa, e che hanno alimentato l’idea del mandato esclusivamente tecnico-scientifico dell’operatore sanitario e del ricercatore.

Ma scelte in relazione a quali tipi di problemi?

Esempio 1: Relazione medico-paziente

• Un malato di SLA in fase avanzata di malattia viene ricoverato per una grave insufficienza respiratoria.
• Il paziente ha manifestato la volontà di non essere sottoposto a ventilazione assistita.
• Gli operatori devono decidere se tracheotomizzarlo e sottoporlo o meno al trattamento rifiutato dal paziente, ma necessario per tenerlo in vita.

Quindi non hanno solo un problema tecnico, ma anche un problema etico.

Esempio 2: Ricerca biomedica

1 step:

• Vengono prelevate delle cellule umane di mieloma multiplo per progetto di ricerca.
• Richiesta sottoscrizione consenso informato da parte del paziente.
• Primo problema: come deve essere il formulario? Nel senso che in questo formulario posso scrivere o no che queste cellule verranno usate per un utilizzo futuro non attualmente implicabili dal ricercatore oppure c’è una limitazione all’utilizzo che si può fare di queste cellule, e se sì, se c’è una limitazione da che cosa deriva? Da un principio etico, da un obbligo giuridico, da un obbligo del ricercatore, da un diritto del paziente etc? Questo tema del formulario non è ancora stato risolto del tutto nel nostro contesto nazionale.

2 step:

• Analisi materiale biologico, si rinviene informazione ulteriore relativa alla salute rispetto a ciò per cui il campione è donato. Si comunica o meno tale