Lezioni: Appunti di Psicologia clinica

TECNICHE DEL COLLOQUIO:

- ALLARGARE (ampliare il campo di indagine e cercare di scoprire altre aree problematiche)

Avvalersi principalmente di Domande a risposta aperta

“ci sono altri problemi?”

- FOCALIZZARE (fissare l’attenzione su quanto già scoperto)

Avvalersi principalmente di Domande a risposta aperta per avere più dettagli su:

gravità “questo problema limita le sue attività e/o le causa sofferenza?”

decorso “da quanto tempo esiste questo problema? Come è insorto? E’ migliorato o peggiorato con

il tempo?”

stressor “è successo qualcosa che le ha scatenato questo problema?”

PAZIENTE COLLABORANTE

Combinare le domande ampie con quelle focalizzate

“Qual è il motivo per cui ha chiesto questo colloquio?”

Per chiarire le risposte:

1. Specificare

2. Generalizzare

3. Verificare i sintomi

4. Fare domande guida

5. Sondare

6. Proporre correlazioni

7. Riassumere (per fargli capire che lo sto ascoltando e per verificare se veramente ho capito)

Tecniche di conduzione:

1. Continuazione “poi cosa è accaduto?”

2. Enfatizzare “quindi le capita spesso di essere molto attivo?”

3. Ridirezionare

4. Transizione (graduale, accentuata, improvvisa) “passiamo a un altro argomento”

IL PAZIENTE RESISTENTE

Tecniche di conduzione:

1. Espressione dell’accettazione (spiegare al paziente che non c’è cosa che dice giusta o

sbagliata)

2. Confrontazione “la vedo a disagio, vogliamo parlare dell’eventuale motivo?”

3. Confrontazione sulle conseguenze

4. Spostamento

5. Esagerazione “non ha mica rubato un diamante?”

6. Induzione a vantarsi “ma era davvero un gran picchiatore?”

IL PAZIENTE DIFESO

Tecniche di gestione dei meccanismi di difesa:

1. Aggiramento (aggirare un’area intatta per non rischiare di perdere informazioni)

2. Rassicurazione

3. Distrazione

4. Confrontazione

5. Interpretazione

IN GENERALE:

- non temere le pause o il silenzio

- se si dimentica di chiedere un’informazione basilare, ricontattare il paziente per averla

• Informazioni socio-demografiche

• Anamnesi familiare (chiedere al paziente se hanno/hanno avuto una patologia psichiatrica.

Ci serve per il contesto e per l’ereditarietà)

• Anamnesi fisiologica

- Composizione della famiglia di origine

- Professione dei genitori

- Livello economico della famiglia di origine

- Traslochi

- Rapporti con i fratelli

- Attitudine educativa dei genitori

- Particolarità dei primi atti fisiologici

- Scuola e socializzazione

- Menarca, mestruazioni, menopausa/servizio militare

- Matrimonio, gravidanze/aborti

- Carriera professionale

- Dieta, attività sportiva

• Caratteristiche personologiche (La personalità premorbosa è il primo punto di riferimento

per valutare il funzionamento attuale del paziente. Aiuta a confermare la diagnosi. Può

determinare gli obiettivi terapeutici e ed il limite oltre il quale il trattamento non darebbe più

risultati positivi)

“Quando sta bene, che tipo di persona è?”

E’ il punto di partenza.

• Eventi di vita > precoci (nell’epoca infantile)

> recenti (solitamente negli ultimi 6 mesi)

• Anamnesi medica (per eventuali patologie organiche pregresse o attuali)

Perché? Perché può avere possibili implicazioni sulla terapia farmacologica, perché il

disturbo psichiatrico può essere primario o secondario alla patologia organica.

• Anamnesi farmacologica

- Terapie farmacologiche pregresse

- Terapie farmacologiche attuali

Tipo di farmaco, dose, durata, esito, effetti indesiderati

• Anamnesi patologica remota

Aree diagnostiche da indagare:

• deficit cognitivi

• abuso di sostanze

• sintomi psicotici

• disturbi dell’umore

• ansietà irragionevole, evitamento, stato di aumentato arousal

• lamentele fisiche o paura delle malattie

• comportamento fittizio

• disturbi dissociativi

• disturbi sessuali

• disturbi alimentari

• disturbi del sonno

• difficoltà nel controllo degli impulsi

• difficoltà di adattamento

Precedenti psichiatrici:

pregressi episodi: sintomi, modalità di esordio e di risoluzione

clinici consultati

terapie farmacologiche assunte

psicoterapie effettuate

esiti

Presenza/assenza di sintomi residui

Livello di funzionamento sociale e psicopatologico inter-episodico

Decorso

• Anamnesi patologica prossima

Aree diagnostiche da indagare:

• deficit cognitivi

• abuso di sostanze

• sintomi psicotici

• disturbi dell’umore

• ansietà irragionevole, evitamento, stato di aumentato arousal

• lamentele fisiche o paura delle malattie

• comportamento fittizio

• disturbi dissociativi

• disturbi sessuali

• disturbi alimentari

• disturbi del sonno

• difficoltà nel controllo degli impulsi

• difficoltà di adattamento

• Episodio attuale:

modalità di esordio (acuto, progressivo)

sintomatologia in atto (durata, frequenza, gravità)

evoluzione del quadro clinico

possibili eventi scatenanti

possibile spiegazione dei sintomi dall’uso di sostanze

possibile spiegazione organica dei sintomi

> Sintomi essenziali: necessari ma non sufficienti per fare diagnosi

> Sintomi accessori: frequentemente associati al disturbo ma la cui presenza non è

necessaria per fare diagnosi

• Funzionamento socio-lavorativo attuale rispetto al basale

• L'episodio attuale è dello stesso tipo dei precedenti? Andamento del disturbo.

• Trattamento in atto:

– dose

– durata

– esito

– effetti indesiderati

– ESAME OBIETTIVO



Segni: (descrizione generale)

1. Alcuni ci permettono di avere una notazione generale sull’Aspetto (sesso, età, razza, etnia,

stato nutrizionale, corporatura, igiene personale, abbigliamento, contatto visivo)

2. Altri sottendono un comportamento psicomotorio (postura, movimenti, movimenti che

esprimono uno stato motivo-affettivo, movimenti complessi anomali)

3. Atteggiamento verso l’esaminatore (collaborante, difeso ecc..)

Segni: umori e affettività

1. Umore (fluttuazioni dell’umore durante la conversazione, il paziente parla spontaneamente

di come si sente)

2. Affettività (la risposta emotiva desumibile dall’espressione, dal tono di voce, etc. è presente

durante l’intervista, congruente all’umore). Ci interessa verificare anche la reattività emotiva

3. Appropriatezza (la risposta emotiva è appropriata all’argomento di discussione)

Segni: linguaggio

Quantità, frequenza, qualità delle parole

Segni: percezione

Illusioni, allucinazioni

Segni: pensiero

1. Forma o processamento del pensiero (povertà o sovrabbondanza di idee, segue il discorso e

risponde in modo appropriato)

2. Contenuto del pensiero (deliri, ossessioni, preoccupazioni, pensieri suicidi o omicidi)

Segni: sensorio e cognizioni

1. Livello di coscienza (letargia, stupor)

2. Orientamento (tempo, spazio, persone)

3. Memoria (a breve e a lungo termine, notare la confabulazione) per esempio nella memoria a

breve termine (es. nella demenza), si chiede cosa ha mangiato a pranzo ecc

4. Concentrazione e attenzione

5. Capacità di leggere e scrivere

6. Abilità visuo-spaziali (es. Alzheimer, non riesce a ritrovare la strada di casa)

7. Pensiero astratto (di solito nell’insufficienza mentale e nelle condizioni psicotiche, dove per

esempio il paziente potrebbe prendere tutto ciò che si dice anche metaforicamente o con

significato astratto alla lettera)

8. Intelligenza (es. casi di ritardo/insufficienza mentale e/o deterioramento cognitivo)

Segni: controllo degli impulsi

1. Aggressività, impulso sessuale, altri impulsi

Segni: giudizio e insight

1. Capacità di giudizio conservata o non conservata

2. Insight completo, parziale, assente (In funzione di come quantifico l’insight decido quindi se

restituire subito la diagnosi o rimandare il tutto a quando sarà in grado di accoglierla e trarne

profitto)

Segni: affidabilità

1. Accuratezza nel parlare di sè

Esempi di segni molto frequenti:

• Paziente depresso: scoppia a piangere durante il colloquio o parla molto molto lentamente

• Pazienti con OCD: preferisce non dare la mano al clinico e non si siede durante il colloquio

• Paziente con SUD: odora di alcol, è trasandato e cura poco la propria igiene

Il senso dell’esame obiettivo è quello di mettere in atto un metodo che si basa sull’attenzione e sul

dettaglio per completare il quadro del dialogo.

I due processi sono complementari ed interdipendenti (a volte ci si orienta al raccoglimento, altre

alla verifica del sintomo questi dati verranno poi integrati per ottenere una risposta diagnostica).

Non ci sono due approcci, ma uno solo che si evolve con l’evolversi del quadro clinico del paziente.

TIP > prima di formulare la diagnosi puo’ essere opportuno somministrare questionari, strumenti,

inventari, interviste diagnostiche, etc. per approfondire.

Valutiamo ogni sbocco al fine di completare sempre di più il puzzle.

Discrepanze fra il colloquio clinico ed il «questionario»:

• Le risposte al questionario sono incongruenti rispetto a quelle date durante il colloquio

• In base alle risposte date al questionario il paziente risulta più deteriorato di quello che

sembrava al colloquio clinico

Cosa fare?

• Annotare le incongruenze nella cartella clinica

• Confrontare il paziente sulle incongruenze

Il paziente sottostima? Verificare se è pronto alla terapia

Il paziente sovrastima? Rassicurarlo

E’ da sottolineare che bisognerebbe astenersi dall’abbozzare diagnosi mentre si volge l’osservazione

e aspettare di aver raccolto tutti gli elementi.

Dall’anamnesi alla diagnosi:

3 ipotetiche liste mentali:

lista 1 - disturbi psichiatrici da includere

lista 2 - disturbi psichiatrici da escludere

lista 3 - disturbi non indagati

Nella pratica clinica:

A partire da una lunga lista n. 3 di disturbi psichiatrici non indagati, si derivano una lista n.

1 di disturbi inclusi fra le diagnosi possibili e una lista n. 2 di disturbi esclusi.

Alla fine resta una lista n. 3 di disturbi non indagati vuota, una lista n. 2 con un numero di

item pari alle diagnosi escluse, una lista n. 1 con gli item che corrispondono alla diagnosi

finale.

Come procede