Lembi con preservazione della papilla

Lembo con conservazione della papilla modificato

Il lembo con conservazione della papilla modificato prevede, analogamente a quanto avviene per il lembo di riposizione della papilla originale, che il lembo vestibolare ed il lembo palatale, ma non solo palatale come avviene nel lembo di Takei, ma anche linguale, perché questo è un lembo che viene fatto per funzione e non per estetica. Quindi, i due lembi vengono separati in una posizione diversa dall'apice della papilla interdentale, ne risulta un taglio alla base della papilla sul versante vestibolare. Questo è un lembo nato per applicare membrane e quindi anche eventualmente per applicare dei riempitivi, in alternativa o in aggiunta alle membrane, quindi per il trattamento di difetti infraossei.

Considerando che spesso il difetto infraosseo si estende maggiormente sul versante palatino/linguale, se avete una visione linguale, vedete che il materiale che andiamo a posizionare viene coperto integralmente dal tessuto ribaltato e la zona di sutura cade al di fuori dalla zona della membrana. Delle 2 suture di chiusura abbiamo già parlato, sono due suture: questa è la vera innovazione. La novità è la doppia sutura a materassaio, la prima sutura è a materassaio orizzontale incrociata interna. Incrociata perché i fili si incrociano, orizzontale perché i due buchi di entrata e di uscita sono paralleli e non uno sopra l'altro, interna perché passa tutto all'interno del tessuto.

Realizzazione della sutura

Come si realizza questa sutura? Rodigliano risponde: si entra a destra, epitelio connettivo poi connettivo epitelio sul lembo palatale uscendo a sinistra. Poi ritorno a destra e faccio epitelio connettivo sul lembo palatale, ritorno sul lembo vestibolare a sinistra connettivo epitelio. La seconda sutura invece è sempre a materassaio verticale in teoria, non incrociata. Però spesso viene sostituita da una sutura semplice o obliqua; visto che per fare tutte queste suture doppie c'è bisogno di quantità di tessuto veramente grande, dove c'è questo tessuto anche la seconda sutura viene fatta a materassaio, se il tessuto è troppo piccolo si otterrebbe un risultato contrario nel trafiggerlo tante volte, per cui ci sarebbe un concreto rischio di necrosi.

Vedete i fili della prima sutura passano al di sopra del difetto, al di sopra del materiale da riempimento, sopra dell’eventuale membrana, sotto il punto di contatto all'interno dei tessuti. Il filo riesce sul versante linguale o palatale, rientra subito parallelamente e si incrocia con il filo di andata proprio esattamente sopra il materiale rigenerativo, riesce parallelo al foro d'ingresso. La seconda sutura è quella verticale che viene fatta quando già la prima è stata stretta, quindi già quando i lembi sono stati accostati fra di loro, quindi è una sutura che non è sottoposta a tensione, ma serve ad accostare i margini della ferita ed è una materassaio verticale o obliqua se c'è spazio.

Studio e confronti

In questo articolo gli autori dimostrano la procedura: vedete una tasca di 8 mm su questo premolare, associata ad un difetto infraosseo di cui vedete la componente ad una parete fin qua, da qui si vede la componente a due pareti e più sotto sicuramente c'è una componente a tre pareti che però non si vede. La componente infraossea è di 5 mm. È stata applicata una membrana riassorbibile, bagnandosi diventa morbida e si colora di sangue ovviamente. La guarigione dove c'era un sondaggio di otto mm adesso si sondano 4 mm e vedete che c'è stato un cospicuo riempimento del difetto.

Ma l'idea di avere un coperchio da dove nasce? Nasce un pochino prima effettivamente di Cortellini, non sono stati loro i primi a pensare di sfruttare l'idea di Takei, che era stata partorita con un fine estetico e rigirarla verso un fine funzionale. Parallelamente, nello stesso anno in cui Cortellini Tonetti e Pini Prato proponevano il lembo con conservazione della papilla modificato, un altro autore, Kevin Murphy, partoriva quest'altra tecnica sempre derivante dalla tecnica originale di Takei, cioè l'ITM (interdental tissue management) che con la tecnica di Cortellini rappresenta una funzionalizzazione della tecnica estetica proposta da Takei.

Vantaggi della tecnica

In che cosa cambia? Cosa ci dice l'autore con le sue stesse parole: "Il più grande vantaggio di questa tecnica è la mancanza di esposizione delle barriere GTR cioè delle membrane, durante la guarigione." L’anno di pubblicazione è lo stesso perché qui siamo nel 1996, la tecnica di Cortellini e Tonetti sempre del 1996. Quando è stata partorita la tecnica di Takei le membrane erano agli albori, è vero vedremo la GTR a livello sperimentale a risale ai primi anni '80, ma prima che le membrane entrassero nell'uso clinico quotidiano si è dovuto aspettare la fine degli anni '80.

Quindi, quando ci si è cominciato a rendere conto del problema principale di questi strumenti per la rigenerazione era una tendenza ad esporsi durante la guarigione. Come dicevo la volta scorsa, il punto critico della chiusura di un lembo tradizionale è l'adattamento delle due papille una volta riavvicinate nella sutura. Perché una ferita si chiude? Perché i due connettivi si uniscono fra di loro, quindi più è ampia l’area connettivale di contatto fra i due lembi, migliore sarà la chiusura.

Ora, la superficie di contatto connettivale con cui le due mezze papillette che vengono a contatto tra di loro è molto piccola, non solo tenete presente che con le due incisioni tradizionali noi perdiamo anche un grosso pezzo di tessuto connettivo. Allora immaginatevi quanto piccola sia la zona di contatto fra i due lembi, è chiaro che durante la guarigione in quasi il 100% dei casi che abbiamo visto, se c'è del materiale sotto, ma tante volte lo vedete anche senza mettere niente sotto il lembo, andate a togliere la sutura dopo una settimana 10 giorni vedete che la ferita è leggermente aperta, questo rappresenta un danno per la rigenerazione o comunque per la guarigione di quella ferita.

Problemi e soluzioni

Questo problema venne a galla in maniera molto più evidente, si sviluppava così l'esigenza di trovare una tecnica chirurgica che rendesse meno probabile la comparsa di questa esposizione. Una soluzione è quella proposta da Cortellini, un'altra soluzione che ha avuto meno successo è questa proposta da Murphy. Perché ha avuto meno successo? Come vedete è un'estensione della tecnica di Takei con delle limitazioni, cioè si può fare in un minor numero di casi. Vediamo perché? Il fine è sempre quello, non è estetico ma ridurre l'esposizione della membrana.

Qui vedete che la tecnica è sempre quella, cioè non si fa l'incisione continua nel punto in cui volete fare la papilla preservation, cioè Murphy prevede anche un'incisione di rilascio, perché quando mettiamo le membrane abbiamo bisogno di avere un'ottima visibilità, spessonei lembi per membrane è prevista un'incisione di rilascio, una sola in genere mesiale. Qui queste incisioni sono tutte intrasulculari, qui arrivati alla linea dell’angolo distale del quarto, il bisturi viene estratto e reinserito a livello della linea dell’angolo mesiale del quinto, senza intaccare il tessuto interdentale in questa zona. Qui vedete la classica incisione che ha attaccato le papille mesialmente e distalmente alla zona da preservare, che invece rimane ancora attaccata. Qui il tessuto vestibolare e quello palatale sono ancora uniti fra di loro, ora Takei li separerà facendo un taglio sulla superficie palatale, Cortellini li separerà facendo un taglio qua, Murphy dove li separa?

Takei fa il taglio all'interno perché lui non aveva pensato alle membrane, lui difetti pensava all’estetica. Vedrete che quando andiamo a fare il taglio vestibolare alla base della papilla secondo Cortellini spesso per molti mesi residua una cicatrice alla base della papilla, quindi non è esattamente ideale dal punto di vista dell'estetica, per esempio in una persona che scopre molto che c’ha il sorriso gengivale. Murphy si rende conto che per evitare l'esposizione dei materiali che innestiamo sotto gengiva, i margini dell'incisione devono essere portati lontano da questi materiali, allora che cosa fa? Invece che spostare vestibolarmente l’incisione come fa Cortellini, la allarga ancora di più palatalmente.

Vedete Takei fa un taglio dritto qui’ dietro, invece lui fa un taglio a losanga cioè riprende l’incisione palatale, vi ricordate era stata interrotta alla linea dell’angolo distale del 4, allora rientra alla linea dell’angolo distale del 4 sul versante palatale continua intrasulculare fino a circa metà della faccia vestibolare del 4, dopo di che fa un taglio a losanga molto esteso, disegna una losanga e rientra intrasulculare a sul 5, a metà della faccia palatale del 5, poi intrasulculare fino alla linea dell'angolo. Cioè praticamente se il difetto è qua, lui gli crea un coperchio con i margini molto più larghi in maniera tale che l'incisione ugualmente non vada a cadere sopra il difetto e non cada nel vuoto. Vedete il disegno. Ovviamente questa incisione non va fatta con il bisturi perpendicolare all'osso, ma creando una bisellatura.

Un pochino quello che facciamo quando andiamo a scolpire un cuneo distale, questo sempre con il fine di creare un'ampia superficie di contatto fra i due connettivi, quando andiamo a rimettere il pezzo al suo posto e quindi facilitare la chiusura. Se è un taglio verticale ha una piccola area di contatto fra i due lembi che devono unirsi, un taglio obliquo ha un’area di contatto più ampia. Subito capite quale è il limite di questa tecnica, già Takei dice la tecnica è indicata quando le papille sono grandi o quando ci sono dei diastemi, è una tecnica poco indicata quella di Takei e vedremo anche quella di Cortellini quando le papille sono piccole strette e lunghe, perché la poca consistenza del tessuto fa sì che facilmente durante lo scollamento il tessuto venga danneggiato e vada in necrosi ottenendo così un risultato peggiore che se facessimo un lembo tradizionale.

Limiti della tecnica

Perché tutta la papilla che noi andiamo a staccare va in necrosi, quindi c'è un'esposizione ancora più precoce dei materiali una perdita di verticalità di tessuto nello spazio interdentale anche dal punto di vista estetico. Sia dal punto di vista estetico che funzionale perdere la papilla è un grosso problema, per cui queste tecniche vanno fatte quando sono indicate cioè quando la papilla è voluminosa o c’è comunque spazio. Qui la situazione è ancora peggiore, non deve passare soltanto la papilla, ma deve passare tutto questo triangolo, questa losanga di tessuto attraverso lo spazio interdentale, perché qui è vero che i margini sono più lontani dal bordo dell'incisione rispetto ad una incisione rettilinea come Takei, però far passare tutto questo pezzo di ciccia attraverso lo spazio interdentale in assenza di un diastema è veramente dura, vi garantisco.

Vedete questo piccolo peduncolo, questo piccolo peduncolo che qui lo vedete molto bene perché la losanga è grande, ma se invece di essere una losanga così grande ci fosse il taglio di Takei qui dietro il problema rimane sempre che, questa piccola zona contiene i vasi che vanno a nutrire tutto questo grande lembo o anche semplicemente anche la papilla di Takei, cioè tutto il tessuto che viene spostato sul lato opposto rispetto a quello in cui si trova, diventa dipendente per la nutrizione da questo peduncolo, sia che venga spostato da vestibolare a palatale sia da palatale a vestibolare. Voi capite che è critico che questo peduncolo, durante lo scollamento durante il passaggio attraverso lo spazio interdentale non venga danneggiato, altrimenti tutto questo va in necrosi e tanto vale fare un lembo tradizionale che addirittura è più conservativo, piuttosto che fare andare in necrosi tutto questo grosso pezzo se usiamo la tecnica di Murphy o un pezzo più piccolo se usiamo alla tecnica di Takei o Cortellini, ma sempre in necrosi va.

Considerazioni finali

A questo punto si scolla anche il resto del lembo palatale, si mette la membrana, fate la vostra tecnica rigenerativa di cui parleremo in seguito, quindi si richiude. Vedete gli altri spazi interdentali vengono chiusi con normali suture con punti staccati, invece guardate che sutura complicata si fa per chiudere questa losanga. Il primo passaggio è un punto a materassaio sulla papilla vestibolare, dopo di che il filo entra e riesce vestibolarmente quindi passa palatalmente fuori dai tessuti e sotto il punto di contatto. Vedete che qui esce dai tessuti e passa sotto il punto di contatto e si ritrova sul versante palatale o linguale, a questo punto entra nel lembo palatino in prossimità dell’apice della losanga, attraversa la losanga, rientra nel lembo palatino dall’altro lato, quindi essendo uscito fuori dai tessuti passa sotto il punto di contatto, ritorna qua e si chiude il nodo.

È un bel casino?! Quando si entra nella losanga è connettivo connettivo. Allora cominciate a capire anche dalla macchinosità di questa sutura perché la tecnica non ha avuto successo, poi la grande limitazione anatomica. Il criterio di base per cui è stato progettato è sempre lo stesso: portare i margini della ferita lontano dal difetto. Una limitazione anatomica è la dimensione dello spazio interdentale per far passare la losanga, l’altra è anche avere un palato spesso per poter far passare queste suture, questi lembi con conservazione della papilla vengono molto bene quando abbiamo dei tessuti molto spessi e ovviamente vengono molto bene quando usiamo suture di diametro molto piccolo.

Riprendiamo la sutura di Murphy: prima un punto a materassaio vestibolare, che potete anche chiudere con un nodino se volete se avete paura che vi si sfili. Dopo aver dato questo punto a materassaio verticale sulla papilla vestibolare, si passa fuori dei tessuti e sotto il punto di contatto palatalmente, quindi si entra nel palato in prossimità dell’apice della losanga, si entra nel palato epitelio connettivo, quindi si attraversa la losanga connettivo connettivo. Si esce fuori sull’epitelio della losanga, si rimane all’interno nel contesto di questo tessuto, ecco che vi serve un palato spesso (infatti questa tecnica si fa quasi esclusivamente sul palato) quindi si riesce fuori connettivo epitelio dal lembo palatino, si ritorna vestibolarmente e si chiude.

Necessità di tessuti spessi per far passare i nostri fili, ovviamente la cosa viene meglio con una sutura a cinque zeri, o 6 zero, ecco che in questo lavoro Murphy ci dimostra che rispetto alla tecnica tradizionale... vediamo cosa scrive lui nell’articolo in cui presenta questa tecnica e quindi la presenta per validarla per far vedere che funziona meglio dell’incisione tradizionale, lui si rifà ad uno studio che rappresenta il punto di partenza più importante sulla rigenerazione con membrane, è uno studio di Cortellini e collaboratori, è stato il primo studio fatto su un numero grande di pazienti: 40 pazienti, per dimostrare le potenzialità rigenerative delle membrane è uno studio del '93. Uno studio senza gruppo di controllo, però il primo grande studio sulle membrane a livello di letteratura Internazionale. È uno studio che è stato fatto con lembi tradizionali nei quali le membrane si esponevano nel 95% - 100% dei casi, allora Murphy che pubblica questo articolo nello stesso anno in cui Cortellini pubblica il suo, quello sulla papilla preservation modificata nel '96, fa il paragone dei suoi risultati con i risultati ottenuti da Cortellini nel '93 cioè l’articolo ottenuto usando la tecnica tradizionale delle due incisioni separate con perdita di tessuto interdentale, allora quando comparati agli studi di Cortellini su 40 difetti infraossei che vennero trattati solo con GTR (perché solo con GTR? Perché Murphy propone anche una cosa che per il momento non vi riguarda, cioè propone di usare sempre sotto le membrane anche un riempitivo, perciò lui dice solo con GTR, solo GTR vuol dire solo con la membrana), le barriere di Goretex furono rimosse dopo 4 e 6 settimane, rispetto a questi risultati in cui venivano usati lembi tradizionali con 2 incisioni con perdita di tessuto interdentale, la sola membrana senza un riempitivo sopportante e la rimozione di queste membrane non riassorbibili dopo 4 -6 settimane, le membrane non riassorbibili furono rimosse dopo 1 mese -1 mese e mezzo. La tecnica ITM offre un migliorato riempimento osseo, cioè i difetti si riempiono al 95% contro l'80% di Cortellini, meno recessione post chirurgica 0,5 mm contro quasi 2 mm e poi una minor perdita di attacco durante la maturazione. Io faccio una tecnica rigenerativa ed ho perdita di attacco? Si, durante la maturazione. Anticipo dei concetti, durante la GTR si hanno 2 fasi: la fase di rigenerazione che dura 4-6 settimane è il periodo in cui si forma sotto la membrana un tessuto di granulazione che non è ancora osso, non è ancora legamento non è ancora cemento ma è tessuto che maturando nel giro di un anno si trasforma in osso, cemento e legamento. Quindi due fasi: fase di rigenerazione breve, fase di maturazione più lunga. Durante la fase di maturazione non tutto il tessuto di granulazione che si è formato si trasforma in tessuto utile, una parte si perde e se ne perde tanto più quanto più questo tessuto rimane scoperto, cioè poco protetto dai lembi sovrastanti. Murphy avvalora questo concetto dicendo: io quel tessuto che guadagno a 4 settimane me lo ritrovo quasi tutto, ne perdo pochissimo, perdo solo 0,67 mm rispetto a quello che avevo all'atto di rimuovere la membrana, cioè se io rimuovo la membrana e vedo di quanto si è riempito il buco, poi vado a riaprire dopo un anno e vedo che si quel buco si è riempito tutto.