Dermatologia e chirurgia plastica - lembi di pelle

I 5 tipi di muscoli

A) Il muscolo ha un solo peduncolo vascolare (es. gastrocnemio)

B) Il muscolo ha un solo peduncolo vascolare dominante e diversi peduncoli secondari che però da soli non sono sufficienti (es. gracile, soleo)

C) Il muscolo ha due peduncoli vascolari dominanti (es. retto dell'addome)

D) Il muscolo ha due peduncoli multipli segmentari di dimensioni simili che penetrano nel muscolo in più punti tra l'origine e l'inserzione.

E) Il muscolo ha un peduncolo dominante e una serie di peduncoli segmentari che se presi insieme sono in grado di garantire la sopravvivenza del lembo (es. grande pettorale, grande dorsale)

Sono lembi che vengono utilizzati per grossi deficit corporei, in cui è necessario non solo apportare cute, ma anche ripristinare il difetto volumetrico creatosi.

3) lembi fasciocutanei: utilizzati inizialmente per la copertura dell'arto inferiore: infatti il prelevamento della fascia consentiva l'allestimento di

lembi di maggiori dimensioni, rispetto ai tradizionali lembi cutanei. Talesistema di vascolarizzazione cutanea è prevalente a livello degli arti. Un lembo fasciocutaneo è una unità costituita da fascia profonda, grasso sottocutaneo e cute, basate su uno o più peduncoli vascolari che decorrono nei setti intramuscolari prima di raggiungere la fascia profonda tramite vasi perforanti. Vengono normalmente suddivisi in tre tipi:

1. lembo dipendente da vasi fasciocutanei multipli e indipendenti che entrano nella fascia profonda alla base del lembo e sono orientati lungo il suo asse maggiore, paralleli alla direzione predominante del plesso arterioso a livello della fascia profonda.
2. lembo basato su una singola perforante di moderate dimensioni, che può essere usato sia come lembo peduncolato che come lembo libero in cui sia incluso tutto il territorio irrorato da questa perforante; il drenaggio venoso dipende o da vene sottocutanee o da una coppia di vene.

concomitanti.
C) lembo supportato da piccole perforanti multiple che provengono da un'arteria profonda localizzata nel setto intermuscolare attraverso il quale tali perforanti passano per raggiungere la fascia profonda.
4) lembi basati sulle perforanti: questi lembi si basano sull'utilizzo delle perforanti dei tre sistemi di vascolarizzazione cutanea finora descritti. Il lembo perforante è costituito da cute e tessuto sottocutaneo, senza fascia e muscolo, i cui vasi sono perforanti isolate che, dalla loro arteria di origine possono passare nel contesto del muscolo o nei setti intermuscolari. Il loro vantaggio principale è che la dissezione di tali lembi risparmia il muscolo e la fascia profonda, con una minor morbidità del sito donatore, ma praticamente uguale risultato morfofunzionale.
Le perforanti si suddividono in:
A) dirette: perforano solo la fascia profonda
B) indirette o miocutanee: passano attraverso il muscolo
C) sottocutanee: i vasi passanosolo attraverso un setto per poi perforare lo strato esterno della fascia profonda per quindi rifornire la cute sovrastante.

1. SEDE DI ORIGINE

Vengono distinti in:

1. Lembi di vicinanza
2. Lembi a distanza

1. Lembi di vicinanza:

Provengono da zone in continuità anatomica con quella da riparare e preferenzialmente si fa ricorso a questi ultimi rispetto ai lembi a distanza perché permettono di eseguire l'intervento avvalendosi dello stesso campo operatorio e quindi l'apporto di tessuto in un unico tempo operatorio. Per poter utilizzare questi tipo di lembi innanzitutto deve esservi disponibilità di tessuto nelle sedi circostanti, poi l'idoneità dei tessuti vicini. Se ciò non avviene utilizziamo lembi a distanza.

1. Lembi a distanza:

Provengono da zone anche notevolmente distanti da quella di riparazione ed il trasferimento può avvenire in un unico tempo operatorio o in più tempi. Esempi di lembi a distanza in un solo tempo sono...

Il lembo di muscolo gran pettorale utilizzato per ricostruzioni del cavo orale e tutti i lembi microchirurgici. Altri esempi sono il lembo a gambe incrociate ed il lembo addominale di intascamento. I lembi a distanza in più tempi sono in genere lembi con due peduncoli, i quali, attraverso successivi spostamenti dei peduncoli, vengono avvicinati all'area ricevente.

FORMA

Possono essere piani e tubulati.

1) Piani sono suddivisi in: triangolari, quadrangolari, curvilinei, bilobati.

2) Tubulati sono esclusivamente lembi cutanei a distanza bi-peduncolati (svantaggio: lunghi tempi di degenza).

MOVIMENTO

A secondo del movimento che esegue il lembo nel passaggio dalla sede di origine alla zona da riparare distinguiamo:

1) Lembi di avanzamento: che vengono spostati con movimento rettilineo rispetto al loro peduncolo sfruttando l'elasticità della cute o artifizi di tecnica.

2) Lembi rotazione: vengono spostati con movimento circolare.

3) Lembi di trasposizione: vengono spostati

scavalcando una zona di tessuto indenneInterposta fra l' area donatrice ed il sito ricevente,oppure passando al di sotto di essa,attraverso lo scollamento di un tunnel.

5)PEDUNCOLO

Distinguiamo un peduncolo permanente ed uno temporaneo.

1. permanenti: sono dei lembi in cui avvenuto il trasferimento del lembo,il peduncolo non viene reciso.
2. temporanei: sono dei lembi in cui il peduncolo dopo un periodo di tempo sufficiente alla costituzionedi nuove connessioni vascolari del lembo con l' area ricevente viene reciso. Questo processo è ilmodellamento del lembo.

Un'altra distinzione viene fatta in base al numero dei peduncoli: mono e bi-.peduncolati. Un esempio dilembo bi-peduncolato è rappresentato dai lembi tubulati.

Un'altra distinzione ancora viene fatta in base alle caratteristiche strutturali del peduncolo: Possonoessere infatti a peduncolo dermico,a peduncolo sottocutaneo e a peduncolo vascolare.

1. Lembi a peduncolo dermico: sono caratterizzati da peduncolo,disepidermizzato.

Il tessuto cutaneo può essere utilizzato per la ricostruzione di difetti tramite diversi tipi di lembi:

1. Lembi a peduncolo cutaneo: sono caratterizzati dalla continuità cutanea tra l'area donatrice e l'area di destinazione, con un peduncolo costituito dal tessuto sottocutaneo.
2. Lembi a peduncolo sottocutaneo: sono caratterizzati dalla discontinuità cutanea tra l'area donatrice e l'area di destinazione, ma con un peduncolo costituito dai tessuti sottocutanei.
3. Lembi a peduncolo vascolare: sono chiamati anche lembi ad isola (Island flap), sono dei lembi speciali in cui il peduncolo è costituito essenzialmente da vasi. Il peduncolo, non essendo rivestito da epitelio, necessita di copertura da parte della cute circostante.
4. Lembo libero con microanastomosi vascolari: differisce dagli altri lembi perché viene interrotta completamente qualsiasi connessione con l'area donatrice ed il peduncolo vascolare, isolato e sezionato, viene direttamente anastomizzato con tecniche microchirurgiche. Questo lembo consente la ricostruzione in un unico tempo di difetti che in passato con le tecniche tradizionali richiedevano più interventi.
tradizionali richiedevano lunghi periodi di ospedalizzazione e ripetuti atti chirurgici.
1. TESSUTO
Premesso che molto raramente i lembi sono costituiti solo da tessuto, essi vengono denominati in base al tessuto predominante. Distinguiamo pertanto:
1. cutanei (solo cute e sottocute)
2. dermici (derma e quantità variabile di tessuto adiposo)
3. muscolari
Ne esistono però anche altri: ghiandolari, di periostio, di congiuntiva, di fascia, di mucosa, etc. Inoltre esistono i lembi compositi e sono:
1. fascio cutanei
2. muscolo cutanei
3. osteo muscolari
4. osteo cutanei
In conclusione, i presupposti fondamentali per l'esecuzione di un lembo sono:
1. corretto programma pre-operatorio: indispensabile per non incorrere nell'errore di allestire un lembo insufficiente alla riparazione prevista.
2. previsione del risultato finale: le linee di sutura dovranno coincidere con le linee di tensione cutanea e le forze di trazione dovranno essere ripartite secondo vari vettori.
3. rispetto alla

   Vascolarizzazione: particolare cura deve essere data al ritorno venoso perché è più delicato dell'afflusso arterioso.

   4) Manipolazioni il più possibile atraumatiche, evitando trazioni e torsioni eccessive.

   5) Applicazione di procedimenti per rendere più sicuro l'intervento: autonomizzazione del lembo, accertamento della vitalità prima di recidere i peduncoli, procedimenti di salvataggio.