Dermatologia e chirurgia plastica - lembi di pelle

LEMBI

Il lembo è il trapianto di uno o più tessuti o di una porzione di essi trasferito mantenendo solo una

connessione con la sede di prelievo. Tale connessione viene definita peduncolo, assicura la nutrizione dei

tessuti del lembo stesso e può essere costituita o esclusivamente dai vasi deputati a questa funzione o anche

dai tessuti che li contengono. Il lembo lo possiamo definire come il trapianto a distanza di uno o più tessuti,

fornito di una vascolarizzazione propria indipendente dal letto ricevente. Il peduncolo è quella parte del lembo

in cui sono contenuti i vasi che ne assicurano il nutrimento. I lembi vengono utilizzati per sopperire a deficit

cutanei e dei piani profondi; i principi su cui si basano sono i seguenti:

1) l’ utilizzazione di zone in cui vi sia disponibilità di tessuto e nelle quali il deficit residuo al prelievo del

lembo sia minore del danno da riparare.

2) Autonomia vascolare del tessuto trapiantato

3) Possibilità di fornire un efficiente riparazione sia da un punto di vista funzionale che estetico

4) Migliore sfruttamento dell’ elasticità dei tessuti

5) Possibilità di distribuire su vari vettori le forze di trazione sulle suture

Caratteristiche dei lembi

1)VASCOLARIZZAZIONE

Si distingue la vascolarizzazione casuale ovvero la “random” e quella a circolazione nota.

Lembi random: All’ inizio del 900 vennero utilizzati dei lembi la cui vascolarizzazione non era nota e

pertanto definiti random,cioè a vascolarizzazione casuale. La vitalità di un lembo dipende dalla pressione di

perfusione e da un sufficiente scarico venoso che sono costanti per le singole sedi anatomiche. Ampliando la

larghezza della base del lembo(il peduncolo) si includono in essa vasi di portata sufficiente a garantire la

vitalità dell’ intera lunghezza del lembo. Pertanto dove la vascolarizzazione è più ricca,il peduncolo potrà

essere proporzionalmente più stretto,dove lo è meno, dovrà essere più ampio. Ad esempio sul viso il rapporto

tra la lunghezza del lembo e la larghezza del peduncolo potrà essere di 3:1 oppure 4:1 mentre nell’ arto

inferiore non deve essere superiore ai valori di 1:1 oppure 1,5:1. quelli a peduncolo prossimale hanno una

maggiore vitalità rispetto a quelli a peduncolo distale.

Lembi a circolazione nota: sono ricavati da regioni anatomiche con una vascolarizzazione costante in cui è

possibile identificare i vasi afferenti. Tali lembi vengono suddivisi in base al tipo di vascolarizzazione, che

può essere assiale, muscolo cutanea, fascio cutanea, basata su vasi perforanti.

Inoltre è importante conoscere il territorio irrorato dall’ arteria. Esistono 3 differenti concetti di territorio:

anatomico,dinamico e potenziale. Per territorio anatomico si intende quello irrorato da una specifica arteria

fino alle sue arborizzazioni terminali,il sistema capillare di questo territorio finisce così per confinare con

quello di una zona adiacente e tale confine è detto spartiacque “ idrogeologico” .L’ arteria di un determinato

territorio però può irrorare anche parte di un territorio adiacente, e tale dinamismo prende il nome di territorio

dinamico. Infine esiste il terzo territorio detto potenziale che si trova distante dal territorio anatomico ed

adiacente a quello dinamico, che però è in grado di garantire lo stesso la sopravvivenza di un lembo attraverso

una procedura di autonomizzazione. Essa consiste nell’ interrompere una parte della vascolarizzazione dei

tessuti da trapiantare lasciando però intatte oltre alla vascolarizzazione del peduncolo, anche altre connessioni

vascolari che saranno interrotte solo all’ atto del trasferimento del lembo dopo un lasso di tempo sufficiente(2-

3 settimane) ad ottenere un adattamento della vascolarizzazione lasciata indenne.

1) lembi assiali: sono basati sul sistema di vascolarizzazione cutaneo diretto. Le arterie che irrorano la cute

decorrono nel grasso sottocutaneo, parallele alla superficie cutanea e solitamente sono accompagnate da vene.

2) lembi muscolo-cutanei: utilizzati fondamentalmente per la ricostruzione dell’ arto inferiore. Studi

successivi confermarono che esistono molte aree la cui irrorazione origina da vasi provenienti dai sottostanti

muscoli. Tale sistema di vascolarizzazione cutanea è prevalente a livello del tronco. Un lembo muscolo

cutaneo è una unità costituita da muscolo,fascia profonda,grasso sottocutaneo e cute,basate su uno o più

peduncoli vascolari. Il supporto di sangue raggiunge la cute attraverso vasi perforanti che penetrano nel

muscolo,passano attraverso la fascia profonda e quindi si diramano verso il tessuto sottocutaneo sovrastante.

Ne riconosciamo 5 tipi differenti:A) Il muscolo ha un solo peduncolo vascolare(es. gastrocnemio)

B)Il muscolo ha un solo peduncolo vascolare dominante e diversi

peduncoli secondari che però da soli non sono sufficienti(es. gracile,soleo)

C)Il muscolo ha due peduncoli vascolari dominanti(es. retto dell’ addome)

D)il muscolo ha due peduncoli multipli segmentari di dimensioni simile

che penetrano nel muscolo in più punti tra l’ origine e l’ inserzione.

E)Il muscolo ha un peduncolo dominante e una serie di peduncoli

segmentari che se presi insieme sono in grado di garantire la sopravvivenza

del lembo (es. grande pettorale,grande dorsale)

Sono lembi che vengono utilizzati per grossi deficit corporei,in cui è necessario non solo apportare cute,ma

anche ripristinare il difetto volumetrico creatosi.

3) lembi fasciocutanei: utilizzati inizialmente per la copertura dell’ arto inferiore: infatti il prelevamento della

fascia consentiva l’ allestimento di lembi di maggiori dimensioni,rispetto ai tradizionali lembi cutanei. Tale

sistema di vascolarizzazione cutanea è prevalente a livello degli arti. Un lembo fasciocutaneo è una unità

costituita da fascia profonda,grasso sottocutaneo e cute,basate su uno o più peduncoli vascolari che decorrono

nei setti intramuscolari prima di raggiungere la fascia profonda tramite vasi perforanti. Vengono normalmente

suddivisi in tre tipi: A) lembo dipendente da vasi fasciocutanei multipli e indipendenti che entrano nella fascia

profonda alla base del lembo e sono orientati lungo il suo asse maggiore,paralleli alla

direzione predominante del plesso arterioso a livello della fascia profonda.

B) lembo basato su una singola perforante di moderate dimensioni,che può essere usato

sia come lembo peduncolato che come lembo libero in cui sia incluso tutto il territorio

irrorato da questa perforante;il drenaggio venoso dipende o da vene sottocutanee o da

una coppia di vene concomitanti.

C) lembo supportato da piccole perforanti multiple che provengono da un’ arteria

profonda localizzata nel setto intermuscolare attraverso il quale tali perforanti passano

per raggiungere la fascia profonda.

4) lembi basati sulle perforanti: questi lembi si basano sull’ utilizzo delle perforanti dei tre sistemi di

vascolarizzazione cutanea finora descritti. Il lembo perforante è costituito da cute e tessuto sottocuteneo,senza

fascia e muscolo, i cui vasi sono perforanti isolate che,dalla loro arteria di origine di origine possono passare

nel contesto del muscolo o nei setti intermuscolari. Il loro vantaggio principale è che la dissezione di tali

lembi risparmia il muscolo e la fascia profonda,con una minor morbidità del sito donatore,ma praticamente

uguale risultato morfofunzionale.

Le perforanti si suddividono in: A) dirette: perforano solo la fascia profonda

B) indirette o miocutanee: passano attraverso il muscolo

C) sottocutanee: i vasi passano solo attraverso un setto per poi perforare lo

strato esterno della fascia profonda per quindi rifornire la cute sovrastante.