Lembi riparativi e conservativi

CONTROLLO DELL'INFEZIONE NON CHIRURGICO →→→ CONTROLLO DELL'INFEZIONE CHIRURGICO →→→ CORREZIONE DELL'ANATOMIA

□

▫ DIAGNOSI →→→→→ CONTROLLO INFEZIONE (istruzione igiene orale - detartrasi e levigatura - rimozione fattori favorenti locali) →→→→→

CORREZIONE ANATOMIA →→→→→ MANTENIMENTO

Il lembo di Kirkland non è un lembo che toglie le tasche direttamente, ma le toglie indirettamente pulendo bene e permettendo al difetto di riempirsi

□ quindi è una lembo che si avvicina di più al controllo dell'infezione piuttosto che alla correzione dell'anatomia

CONTROLLO DELL'INFEZIONE

Quindi si crea un sottoinsieme tra il CONTROLLO DELL'INFEZIONE e la CORREZIONE DELL'ANATOMIA →→→

□ CHIRURGICO che comunque possiamo fare solo se il paziente ha una corretta igiene orale, con un FMPS/FMBS (di solito sono simili e nel caso è sempre

un po' più alto il valore del FMPS) basso, e quindi non è che possiamo passare subito alla chirurgia per controllare l'infezione

Es. ragazza giovane con linea del sorriso alta e parodontite aggressiva

□ Non accetterà mai che i tessuti si retraggono in seguito ad un trattamento aggressivo quindi si procede facendo:

→ a. Istruzioni di igiene orale

b. Detartrasi e levigatura con ultrasuoni in anestesia

Infatti gli ultrasuoni non sono taglienti e ho un iniziale abbattimento dell'infiammazione anche se la superficie radicolare sarà meno

► liscia di quanto si utilizza la curette però si è visto che questo non ha risvolti dal punto di vista clinico (come detto da Nyman è

identica la guarigione in siti trattati con curette o con ultrasuoni → la differenza che c'è tra i due non riesce a raggiungere una

differenza clinica che potrebbe influire sui risultati)

c. Lembo conservativo per fare levigatura cielo aperto

Conviene sempre usare prima gli ultrasuoni per togliere il grosso di materiale e poi si passa sempre alla curette

►

Quindi l'attuale tendenza della parodontologia, tiene sempre al centro del trattamento il controllo dell'infezione (che cura la parodontite

□ eliminando i batteri e fermando la malattia) che però non è una cosa sola ma è più di una cosa: consiste nel ridurre la massa batterica sotto

gengivale che prima era effettuato solo con tecniche non chirurgiche mentre oggi si tende a introdurre tecniche chirurgiche conservative nel

controllo dell'infezione (risultati migliori con minor contrazione dei tessuti gengivali)

Quindi questi sono i lembi pre-Widman modificato

GENGIVECTOMIA A BISELLO INTERNO

a

Rappresenta la 1 fase di più interventi:

▫ LEMBO DI WIDMAN MODIFICATO

▫ LEMBO DI WIDMAN ORIGINALE

▫ LEMBO A RIPOSIZIONAMENTO APICALE

È l’inizio di tutti gli interventi a lembo, non ha senso eseguire solo questa manovra (consiste nell’incisione paramarginale seguita dall’asportazione del

colletto di gengiva), se riposizioniamo il lembo dove era in origine si parla di lembo di Widman modificato, se invece il lembo viene posizionato più

apicalmente si è eseguito un lembo a riposizionamento apicale.

Al contrario l'incisione è intrasulculare nel:

□ LEMBO DI KIRKLAND

→ LEMBO DI NEUMANN Lembi riparativi e conservativi Pagina 5

LEMBO DI NEUMANN

→ ENAP

→

In questa fase prevede 3 tipi di incisioni:

▫ Incisione primaria:

Paramarginale a circa 1,5 mm dal bordo gengivale libero con andamento festonato

□ Il bisturi è tenuto parallelo all'asse maggiore del dente con la sua punta che raggiunge la cresta ossea

□

▫ Incisione secondaria:

Incisione intrasulculare tenendo sempre il bisturi parallelo all'asse maggiore del dente e con la punta che raggiunge la cresta ossea

□

▫ Incisione terziaria:

Lama del bisturi ricalcando l'incisione primaria viene tenuta perpendicolare all'asse maggiore del dente

□ Se non ripasso l'incisione primaria non riesco a staccare il tessuto (sottominare il festone di gengiva)

□

▫ A questo punto si può togliere il festone gengivale e avremo che l'inclinazione del tessuto cruentato guarda verso il dente →→→ bisello interno

Comunque si può sempre ripassare un'incisione (e non è vero che bisogna per forza farla in modo netto con un unico passaggio): infatti anche

□ nell'incisione primaria si può inizialmente disegnare bene il profilo senza raggiungere l'osso (perché in questo modo incontreremo minore resistenza)

e poi con attenzione si ripassa nella stessa incisione arrivando fino all'osso

Nel lembo di Widman non si va oltre la giunzione mucogengivale, mentre nel lembo a riposizionamento apicale si va oltre tale linea.

Parte della papilla e della gengiva marginale viene persa, si ha quindi perdita di tessuto e una minore estetica. In realtà ci si è chiesti se eliminare il

tessuto di granulazione con il curettage è inutile, allora perché farlo addirittura con un lembo?

Oggi volendo risparmiare tessuto cheratinizzato non si esegue la gengivectomia, quindi si parte direttamente dalla incisione intrasulculare e non

⇒ viene eseguita l’incisione terziaria.

La gengivectomia viene eseguita solo sul versante palatino dove abbiamo tutta la gengiva cheratinizzata e non siamo in una zona estetica,

⇒ inoltre essendo tutto tessuto aderente non può essere spostato, quindi nel lembo a riposizionamento apicale dobbiamo per forza togliere

mucosa, e nel lembo di Widman dobbiamo togliere gengiva cheratinizzata. Si può fare in zone non estetiche con una grossa quota di gengiva

cheratinizzata.

L’incisione terziaria spesso non viene eseguita, perché essendoci una tasca il festone se ne viene.

⇒

Pippin (1990 "Fate of pocket epithelium in an apically positioned flap")

Se faccio un lembo di accesso puro senza fare la gengivectomia cosa succede??? C'è lo dice

Prese 6 pazienti (gruppo così poco numeroso perché erano denti da estrarre che poi si dovevano controllare istologicamente in maniera incontrovertibile), in

ognuno dei quali veniva fatto un lembo di 6 denti, di cui:

▫ 3 denti trattati con incisione intrasulculare

▫ (bisello interno)

3 denti trattati con incisione paramarginale

I denti sono stati estratti a coppie (un dente per una tecnica e un altro dente per l'altra tecnica) e poi vi è stata fatta istologia seriata in tempi diversi 1, 3, 5, 7, 21

e 35 giorni

Risultati:

▫ Nel gruppo di denti trattati con incisione intrasulculare già a 7 giorni l'epitelio residuo (che non abbiamo tolto) degenera e viene sostituito da epitelio sano

▫ A 21 giorni le due tecniche sono indistinguibili istologicamente

▫ Questo significa che tutte le tecniche che avevano la preoccupazione di togliere questo epitelio interno della tasca erano errate perché non serve

toglierlo e basta solo pulire bene il dente, dopodiché questo epitelio guarisce di conseguenza

Quindi la gengivectomia a bisello interno non serve a niente e la eseguiamo solo sul palato perché a questo livello il lembo non può essere riposizionato

apicalmente ed è l'unico modo per eliminare la tasca.

Lembi riparativi e conservativi Pagina 6

apicalmente ed è l'unico modo per eliminare la tasca.

CUNEO DISTALE (Robinson 1966)

Rappresenta la parte di un intervento:

▫ Lembo di Widman modificato

▫ Lembo di Widman originale

▫ Lembo a riposizionamento apicale

Rappresenta un escamotage per ridurre il sondaggio distalmente all'ultimo dente presente in arcata

È detto distale riferendoci ad un'arcata edentula però se abbiamo una fila di denti come una sella di denti intercalata, si può fare la stessa cosa anche mesiale

Le incisioni vestibolari e palatali si uniscono tra di loro non circondando l'ultimo dente (altrimenti si formerebbero depositi voluminosi di tessuto molle che poi in

guarigione determinerebbero la formazione di una tasca a quel livello), ma dobbiamo assottigliare il più possibile tessuti a quel livello:

▫ Le due incisioni vestibolari e palatali si incontrano formando un triangolo (su base bidimensionale) o meglio un cuneo (considerando il tessuto in 3D) che

verso la base si va allargando (cioè la base del prisma è più larga della sua sommità perché il bisturi va a sottominare il tessuto toccando l'osso)

▫ Quando poi si chiuderà il lembo con le suture, questo triangolo si trasforma in un taglio rettilineo (e non è che resta il buco) →→→ in questo modo non

si formerà la tasca

▫ Quindi tutto ciò che faccio non è altro che togliere il tessuto e riaccollare i margini della ferita

CUNEO DISTALE MODIFICATO

C'è anche un altro modo (ideato perché si diceva che era difficile fare il triangolo sottominato con il bisturi) che è il

Due linee parallele, perpendicolari al dente, unite alla fine da un taglio trasversale (forma tipo π)

Lembo vestibolare e palatale scollati a spessore parziale in maniera tale che resta in mezzo "un'isola" di tessuto che viene tolta via

Poi resta una codina di gengiva (prisma rettangolare di tessuto) che viene tolta

Infine si riaccollano i due lembi con una sutura e rimane una piccola porzione distale che non è più coperta da tessuti che guarisce per seconda intenzione

In ogni caso però con un minimo di pratica non è difficile fare il taglio sottominato del cuneo distale originale (quindi non serve ricorrere a questa tecnica):

▫ Disegnare superficialmente il triangolo e poi ripassiamo l'incisione sottominando con il bisturi e entrando in profondità

LEMBO DI WIDMAN MODIFICATO (Open flap curettage, lembo di accesso)

Ramfjorf & Nissle 1974; Ramfjord 1977

▫ "L'obbiettivo principale che si prefigge questo tipo di intervento non è l'eliminazione delle tasche parodontali, ma la loro guarigione con perdita minima

di tessuto, sia durante che dopo l'intervento chirurgico"

"Durante" perché non togliamo tessuto

"Dopo"

perché si ha riduzione delle tasche con minima recessione e attacco dei tessuti alla radice con epitelio giunzionale lungo

▫ Quindi l'obiettivo non è eliminare le tasche parodontali altrimenti sarebbe una chirurgia resettiva, ma vuole ottenere una tale pulizia della radice

consentendo di conseguenza al tessuto molle di riattaccarsi sopra, e facendo questo si deve sacrificare meno tessuto possibile

▫ Però visto che l'articolo è scritto nel 1974, è figlio del periodo in cui si dava importanza all'epitelio interno della tasca e quindi Ramfjord ha dovuto fare dei

compromessi (infatti ci imporrà di fare gengivectomia a bisello interno)

Ci permette di eseguire una levigatura a cielo aperto, accediamo facilmente all