Le sindromi coronariche acute

DEFINIZIONE.

Quadro clinico caratterizzato dalla comparsa di dolore transitorio, con caratteristiche che rimangono costanti nel tempo (almeno 60

giorni), secondario a ischemia miocardica.

Il paziente riferisce il dolore anginoso in corrispondenza di situazioni che aumentano il consumo di ossigeno. Maggiore è la gravità

dell'angina, minore sarà l'entità dello sforzo, ovvero quanto maggiore è il grado di ostruzione, tanto più bassa sarà la soglia anginosa.

Si classifica secondo i dettami della società canadese:

• angina per sforzi notevoli prolungati

• angina per sforzi moderati

• angina per sforzi lievi

• angina per sforzi minimi.

Fisiopatologia.

È caratterizzata dalla presenza di un restringimento (stenosi) di un’arteria epicardica. Le arterie epicardiche sono condotti a bassa

resistenza; in presenza di stenosi quelle resistenze aumentano, ma per un meccanismo di autoregolazione si ha vasodilatazione delle

arteriole intramiocardiche, rendendo il flusso massimale già in condizioni di riposo. Se subentra un fattore che aumenta la richiesta di

ossigeno non vi può essere un ulteriore incremento del flusso e sopravviene l'ischemia miocardica. Maggiore è la gravità dell'angina,

minore sarà l'entità dello sforzo, ovvero quanto maggiore è il grado di ostruzione, tanto più bassa sarà la soglia anginosa. Se il

paziente ha una stenosi significativa con restringimento del lume maggiore del 75% avrà dolore durante uno sforzo di una certa

entità. Se un paziente ha un'ostruzione del 90% ha una sintomatologia anginosa per sforzi minori.

Vediamo la differenza tra placca stabile e instabile. La placca stabile si caratterizza per una maggior grado di ostruzione del lume

coronarico, invece come ostruzione meccanica fissa i pazienti con angina instabile hanno una riduzione minore, anche 50-60%.

Chiaramente si forma la trombosi al livello della placca instabile e quindi l'ostruzione del lume sarà maggiore fino anche ad arrivare

all'ostruzione totale. L'ostruzione è dovuta sia alla componente fissa, sia alla trombosi. Il cappuccio fibroso nella placca instabile è

molto sottile, si rompe nel minor punto di resistenza e al di sotto del cappuccio abbiamo una quantità abbondante di lipidi. Nella

placca stabile invece il cappuccio fibroso è molto spesso e resistente e nello spazio sottostante il pool lipidico è poco rappresentato.

La placca stabile è di solito calcifica.

Anatomia patologica.

A livello delle arterie coronarie epicardiche ci sono placche aterosclerotiche concentriche composte dall'ateroma racchiuso da un

involucro di tessuto connettivo intimale con ipotrofia della tonaca media. Spesso le stenosi si localizzano a livello delle biforcazioni

del vaso. Quando tali placche riducono di almeno il 75% l'area di sezione del vaso, non è più possibile un adeguato Incremento del

flusso in risposta a un’aumentata richiesta metabolica del miocardio, che pertanto esita in ischemia. Si determina ischemia

subendocardica transitoria nei momenti in cui c'è una aumentata domanda di ossigeno. Nelle condizioni di riposo il flusso residuo è

sufficiente per garantire una perfusione basale, mentre quando aumenta la richiesta si sviluppa l'ischemia.

Perché l'ischemia è subendocardica?

Perché abbiamo la stenosi coronarica e la zona che maggiormente soffre è la regione subendocardica. Quando si ha occlusione totale

nella sindrome coronarica acuta c'è una sofferenza a tutto spessore e quindi è tutto lo spessore che è a rischio. Invece nell'angina

stabile quando non si ha un adeguato riempimento delle coronarie in diastole la zona endocardica ne soffre, perché è sottoposta alla

pressione del ventricolo e dalla zona subepicardica. È transitoria perché si manifesta quando aumenta il consumo di ossigeno.

Quando il paziente con angina cronica stabile si ferma, nel giro di pochi minuti si ha un ritorno del flusso a condizioni basali, in cui il

paziente sta bene.

Ci son soggetti con angina stabile che un giorno riescono a fare due rampe di scale e il giorno dopo hanno dolore dopo una rampa di

scale. Questo vuol dire che nei giorni peggiori in cui la soglia anginosa sarà più bassa ci sono anche fenomeni di vasocostrizione.

Sintomatologia.

Dolore anginoso.

Il mediatore del dolore anginoso è l'adenosina.

In genere è un dolore di tipo costrittivo e gravativo. È un peso oppure qualcosa che stringe. Ci sono altre sedi del dolore: l'emitorace

destro, la regione epigastrica. Alcune volte può essere localizzato nella regione posteriore del torace, anche se spesso è un dolore

localizzato al torace sx o diffusamente alla regione centrale del torace. Tutte queste altre localizzazioni possono essere sede di

irradiazione. Questo è dovuto alla convergenza di fibre nervose che provengono da diverse zone del torace. Classicamente abbiamo

irradiazioni al livello del giugolo, delle spalle, delle braccia. L'ischemia può essere silente nei pazienti diabetici perché i pazienti

diabetici hanno una alterazione autonomica. Il dolore toracico anginoso si può manifestare durante sforzo, emozione ed essere

precipitato da condizioni come l'esposizione al freddo o il pasto. Talora l' angor si manifesta con il primo sforzo della giornata, per

non ripresentarsi successivamente per sforzi analoghi. Abitualmente il dolore aumenta progressivamente, dura da 1 minuto a 15-20

minuti e scompare entro qualche minuto dalla cessazione della causa scatenante, o recede con l'assunzione di nitrati in 5-10 minuti.

È associato spesso a dei sintomi come dispnea. Questo è grave, perché vuol dire che l'ischemia è così importante ed estesa che oltre

ad avere dolore anginoso abbiamo il sintomo da insufficienza ventricolare. In questi pazienti dobbiamo sospettare la presenza di più

stenosi. L'ischemia è così importante che un sintomo di insufficienza è dovuto ad ischemia globale.

Classicamente i pazienti con angina stabile assumono il carvasin, nitrati sublinguali. Determinano vasodilatazione coronarica e

fanno passare il dolore nel giro di un paio di minuti.

Alcuni pazienti possono avere dispnea senza angina, oppure un altro equivalente anginoso può essere astenia improvvisa.

Diagnosi differenziale.

Parliamo non soltanto del dolore da angina stabile, perché è specifico. Il dolore anginoso in generale, anche quello a riposo, ha

diagnosi differenziale:

• dissezione aortica: in genere è un dolore localizzato al livello interscapolare. È lancinante, improvviso e persistente. Si

localizza nella regione posteriore del torace ed è associato ai segni della dissezione aortica, come l'asimmetria della

pressione e dei polsi.

• Pericardite acuta: il dolore è gravativo più diffuso al livello del torace in genere varia con gli atti del respiro e con la

posizione.

• Embolia polmonare: il paziente ha comunque un dolore che può simulare il dolore da infarto, spesso localizzato al livello

sinistro. Può essere gravativo, persistente e qua questo punto di vista per fare diagnosi differenziale ci servono altri esami

di laboratorio che ci orientano ad una diagnosi.

• Sindrome costo-sternale: abbiamo una infiammazione delle giunzioni tra coste e sterno. Il dolore è diverso perché sarà

evocato ed esacerbato dalla palpazione.

• Dolori esofagei: possono simulare un dolore anginoso. Sono costrittivi ed in genere sono ben correlati con il pasto.

Possono essere sensibili ai nitrati sublinguali.

• Colica biliare: in genere il dolore è diverso. È localizzato al livello dell'ipocondrio destro e si irradia alla spalla, si associa

a febbre ed ittero.

• Radicolite cervicale.

Diagnosi.

Esame obiettivo.

Normale. Ci possono essere accumuli lipidici o pressione alta.

Esame obiettivo cardiaco.

Abitualmente l'esame cardiovascolare è negativo, anche se talvolta vi sono i segni di alterazioni su base aterosclerotica. Se il paziente

viene visitato durante una crisi di angor, può essere rilevato un IV tono da ridotta compliance ventricolare o un III tono da

distensione rapida di un ventricolo con ridotta funzione sistolica. Occasionalmente può essere ascoltato un soffio sistolico puntale di

origine mitralica, per un’insufficienza transitoria secondaria a ischemia di un muscolo papillare.

L'ECG a riposo, nel 50% I dei casi non presenta alterazioni significative. Al contrario, se l'ECG viene eseguito durante dolore, si

evidenziano delle modificazioni di I tipo ischemico caratterizzate da anomalie della ripolarizzazione del tipo di sottoslivellamento del

tratto ST. Tali alterazioni abitualmente regrediscono dopo la cessazione dell'episodio anginoso.

Test da sforzo e scintigrafia miocardica.

È il più comune esame diagnostico che si attua nel sospetto di cardiopatia ischemica; tale test può essere eseguito o al tappeto rotante

o al cicloergometro. Va effettuato in assenza di terapia, per valutare la presenza di alterazioni significative del tratto ST in

associazione o meno all'insorgenza di sintomatologia. La presenza di un test da sforzo positivo ha una predittività di coronaropatia

del 98% nei pazienti con sintomatologia tipica per angina.

Quando l'ECG di base presenta delle alterazioni per cui il test da sforzo non è valutabile sulla base elettrocardiografica, si deve

procedere all'esecuzione di una scintigrafia miocardica con 201 Tallio o Te MIBI che, se positiva, evidenzierà delle aree di ridotta

captazione di tipo reversibile. Nei casi in cui il test non sia eseguibile si può ricorrere al test al dipiridamolo.

Radiografia del torace. Non vi sono quadri radiologici caratteristici.

Esami di laboratorio. Le crisi anginose non si accompagnano a un incremento dei livelli ematici degli enzimi cardiospecifici.

Ecocardiogramma.

L'esame eseguito durante benessere può essere del tutto normale. I durante un episodio anginoso si evidenzieranno anomalie della

cinetica regionale ventricolare, più o meno diffuse, a seconda dell'estensione dell'ischemia, quali acinesia o ipocinesia e mancato

ispessimento sistolico di una zona della parete ventricolare.

ECG.

1/3 normale perché in funzioni normali il paziente è normoperfuso. Quando non è normale ci sono alterazioni nel tratto ST dovuto ad

ipertrofia ventricolare sinistra da sovraccarico ventricolare. Ci possono anche essere delle alterazioni della conduzione o extrasistole.

ECG dinamico secondo holter.

Documenta variazioni del tratto ST durante gli episodi di angor anche in pazienti non sottoponibili al test da sforzo.

coronarografia

è utile per valutare lo stato dell'anatomia coronarica ed evidenziare la presenza di stenosi. Queste sono ritenute