Le sindromi coronariche acute

Le sindromi coronariche acute

Aterosclerosi coronarica

Aterosclerosi coronarica rappresenta il 95% dei casi di patologia coronarica. La lesione aterosclerotica ha una evoluzione iniziale assai lenta, della quale non è possibile datare con precisione l'inizio, sino a quando compare il quadro clinico. La lesione è preceduta dalla comparsa della stria lipidica sulla superficie intimale, già a partire dall'inizio della alimentazione non più lattea. La stria lipidica è di solito transitoria, ma tende a diventare permanente e poi a evolvere attraverso l'azione di alcuni fattori di rischio. La lesione seguente è la placca fibro-adiposa. Ad essa segue la placca matura. Questa compare se la causa iniziale non viene rimossa. La placca è localizzata quasi esclusivamente all'intima, e consiste in proliferazione fibrocellulare (sclerosi) e accumulo di lipidi (ateroma). L'intensità e lo sviluppo di tale processo variano notevolmente.

Il rapporto tra cappuccio fibroso e il core della placca crea i presupposti ora di una placca stabile, con scarsa tendenza all'accrescimento; ora una placca instabile facile alla rottura nel punto più debole, la cosiddetta spalla, con fenomeni emorragici e calcifici. Tale fenomeno è tipico delle sindromi coronariche acute.

Processo di eterogenesi

Nel processo della eterogenesi sono coinvolte cellule diverse:

• Cellule endoteliali
• Cellule muscolari lisce
• Macrofagi
• Piastrine
• Linfociti T sia come C08 sia come CD4

Si ritiene che il processo aterosclerotico cominci sin dai primi anni di vita, da una serie di ispessimenti intimali: le strie lipidiche, che compaiono dapprima nell'aorta e più tardi nelle coronarie. Alla parete endoteliale liscia e regolare aderiscono monociti. Successivamente, essi migrano nello strato subendoteliale, dove si trasformeranno in macrofagi e acquistano le capacità di fagocitare le lipoproteine. A questo punto i macrofagi diventano le cellule schiumose (foam cells). L'accumulo di cellule schiumose sotto l'endotelio forma appunto la base istologica delle strie lipidiche, che sono ricoperte di endotelio ancora intatto. Dopo qualche mese nell'endotelio delle strie lipidiche inizia la fissurazione, intervengono allora la deposizione piastrinica, la formazione di trombina e di suoi precursori: tali sostanze producono a loro volta sostanze fitogene che passano poi nel sottoendotelio e inducono la proliferazione delle cellule muscolari lisce qui esistenti mediante il PDGF. Con tale meccanismo di crescita si arriva alla formazione della placca.

Tale formazione può essere accelerata se coesistono altre condizioni, quali un traumatismo continuo delle pareti endoteliali, l'azione di sostanze vasocostrittrici, quali i metaboliti del fumo ecc., che attivano l'azione delle piastrine e ne rendono più importante la loro espressione. Nella genesi della placca interviene poi un ulteriore meccanismo, la sintesi da parte delle cellule muscolari lisce di elementi della matrice interstiziale, i glicosaminoglicani, che disponendosi a rete intrappolano le lipoproteine filtrate nell'intima dal plasma.

Fissurazione della placca

La fissurazione della placca ne determina da un lato l'accrescimento con ulteriore restringimento del vaso e, dall'altro, favorisce adesione di nuovi trombi murali che portano all'occlusione transitoria del vaso. Le piastrine, dunque, mediante sostanze che in esse contenute intervengono in due tappe fondamentali della patogenesi della lesione vascolare, in modo particolare quella coronarica:

• Nello sviluppo e nella progressione della placca aterosclerotica, sia per le loro peculiarità sia perché rese più attive dai fattori di rischio
• Nella formazione del trombo arterioso le cui caratteristiche determinano i quadri clinici acuti della lesione (Pengo)

Fattori di rischio della cardiopatia ischemica

E nel meccanismo dell'aterogenesi:

• Colesterolo: viene oggi considerato il "fattore di rischio" di maggiore importanza; per taluni esso potrebbe essere anche una causa diretta della formazione e dell'evoluzione della lesione ateromatosa. Il rischio da colesterolo sembra sia direttamente proporzionale al livello di colesterolo combinato con LDL e inversamente proporzionale al colesterolo legato alle HDL, che dunque avrebbero effetto protettivo. In effetti la frazione LDL è quella che trasporta in modo dominante il colesterolo.
• Fumo di sigaretta: ha un'azione biologica sull'aterogenesi attraverso la nicotina. Essa oltrepassa la barriera ematoencefalica; stimola il sistema simpatico producendo vasocostrizione, lieve ipertensione; aumento della concentrazione di lattato, glicerolo, acidi grassi liberi; blocca la prostaciclina e aumenta l'escrezione del trombossano B2; in più produce aumento della gettata cardiaca e del flusso coronario. Viceversa, il monossido di carbonio ha azione di attivazione della trombina, diminuendo la formazione di antitrombina III e aumentando la concentrazione del fibrinogeno. Dunque, il fumo agisce con un duplice meccanismo: direttamente come agente aterogeno, indirettamente riducendo il flusso in arterie stenotiche.
• L'ipertensione accelera l'evoluzione della placca fibrosa mediante l'azione diretta della forza fisica dell'alta pressione, ipertrofia della tunica muscolare, migrazione delle cellule muscolari lisce che determinano la formazione di elementi cellulari che diventano capaci di sintetizzare la matrice collagena, aumentando la componente fibrotica della placca.
• Il diabete mellito di ogni tipo aumenta il rischio aterogeno. Innanzitutto, esso induce ipertrigliceridemia, il cui significato peraltro è piuttosto controverso. In secondo luogo, favorisce l'ipercolesterolemia. In terza istanza, aumenta la popolazione delle LDL piccole e ne favorisce la glicosilazione. Infine, il livello delle HDL è ridotto.
• L'obesità, soprattutto il tipo aneroide, si accompagna ad aumento di eventi vascolari.
• La sedentarietà presenta correlazione con l'incidenza di nuovi attacchi coronarici. L'attività fisica rallenterebbe la progressione dell'aterosclerosi coronarica, riducendo il peso e quindi aumentando il livello delle HDL, migliorando la tolleranza ai carboidrati e riducendo debolmente i valori pressori.
• Fattori psicologici: il meccanismo è poco noto; continui piccoli rialzi pressori potrebbero favorire il danno endoteliale iniziale; l'aumento delle catecolamine da stress induce un lieve stato di ipercoagulabilità piastrinica.

Epidemiologia

Nel mondo occidentale, la cardiopatia ischemica resta sempre la più diffusa cardiopatia e da sola forma il 40% della morbilità e della mortalità per malattie di cuore, cioè un poco meno del 20% della mortalità totale. Nel mondo non sviluppato o in via di sviluppo l'incidenza è invece in aumento.

Fisiopatologia

Una stenosi di uno o più vasi superiore al 75% comporta modifiche di ordine emodinamico, biochimico, elettrico e clinico.

Aspetto emodinamico

Il restringimento del vaso modifica la sede delle resistenze, che non è più a livello delle arteriole, bensì del punto della stenosi. A valle del punto stenotico ha luogo una vasodilatazione riflessa, legata all'ischemia regionale, quindi su base metabolica, analoga a quella che ha luogo in un qualsiasi muscolo all'inizio della attività fisica. Tale vasodilatazione è massimale e quindi non può aumentare ulteriormente, per cui sotto richiesta di maggiore flusso di sangue; il solo fattore capace di aumentare la portata a valle del punto ristretto è l'aumento della pressione aortica.

Aspetto biochimico

L'ischemia regionale blocca la scissione degli acidi grassi e del glicogeno a livello citoplasmatico, arrestandosi a prodotti che producono una scarsa energia metabolica, quali lattati e piruvati.

Attività elettrica

Si assiste alla inversione dell'onda T in quanto l'ischemia rallenta il recupero dell'attività elettrica, degli strati subendocardici, i più a rischio. Vi sono poi alterazioni del tratto ST perché il recupero in questa fase del ciclo cardiaco consuma energia: di qui il sotto- o il sopraslivellamento del tratto ST che significano il rallentamento del ripristino elettrico. È presente l'onda Q nel territorio elettricamente inerte.

Aspetto clinico

L'attacco ischemico può dare almeno quattro diversi quadri: recupero completo dopo pochi minuti; persistenza per qualche giorno di un tessuto a metabolismo normale, ma a capacità di pompa ridotta e successivo recupero spontaneo; un periodo di anni a risoluzione spontanea di metabolismo ridotto e quindi di capacità contrattile minore, pur essendo il tessuto vitale; infine la persistenza definitiva di tessuto non più vitale, la necrosi, base anatomica dell'infarto miocardico.

Eziopatologia della placca vulnerabile

La placca ulcerata, aterosclerotica. La sindrome coronarica acuta è un infarto del miocardio o un'angina instabile. Vediamo una placca in cui ci sono vari strati di trombi che occludono la coronaria. Questo è l'ultimo strato che occludendo la coronaria causa una mancanza di afflusso di sangue a quel territorio e si ha un infarto del miocardio. In questa zona l'ossigeno non arriva e si ha una necrosi.

Questo è un campione di placca, rilevato in vivo con uno strumento detto aterotomo, che contiene un alto contenuto di cellule infiammatorie, le quali con questo contributo riescono a destabilizzare la placca e a creare una lacerazione o una erosione tale da esporre il contenuto al sangue che poi risponde con la formazione del trombo.

Questo è un esempio in vivo di quello che succede nella coronaria in una occlusione. Il tipo di occlusione si può capire. Iniettiamo in una coronaria una streptochinasi che è un prodotto trombolitico. Provochiamo una lisi di questo trombo che viene parzialmente sciolto e si ripristina in parte il flusso in questa coronaria. Vediamo la stessa coronaria dopo che il farmaco ha agito; si è ristabilita la pervietà del vaso.

Fino a qualche decennio fa si pensava che il trombo fosse l'effetto dell'infarto. Adesso sappiamo da studi angiografici che in realtà il primum movens rimane una placca in una coronaria che si fissura da un fenomeno infiammatorio e qua qui si ha una deposizione di trombi.

La stenosi del tratto medio è abbastanza comune. Vediamo invece qui un sacculo, che indica una escavazione nella parete del vaso che è un'ulcera. Queste sono altre immagini in cui la coronaria presenta un sacculo nel pavimento.

L'angioscopia consiste nell'introdurre un cateterino di 4/1000 inches e ci mostra la lesione coronarica. È una lesione ulcerata e qui in questo paziente vediamo una stenosi del tratto prossimale della discendente anteriore. L'aterotomo in passato veniva usato per fare angioplastica coronarica. Rimane uno strumento di biopsia. Consiste in una camera di collezione.

Al livello istologico possiamo vedere tutto quanto. Possiamo anche vedere al livello ultramicroscopico la placca. Questo è un IVUS (intravascular ultrasound) che ci permette di vedere la placca con degli ultrasuoni. Conoscendo la conformazione della placca, il contenuto lipidico e di calcio, possiamo dire quanto vulnerabile è questa placca. Già intuitivamente una placca più morbida può facilmente ulcerarsi. Se una placca è molto calcifica la probabilità che si rompa è minore.

Placca vulnerabile e stabile

La placca vulnerabile è prona all'ulcerazione. Questa è la capsula fibrosa, questo è il pool lipidico. Il pool lipidico in questa placca è molto rappresentato, mentre lo spessore della capsula è sottile. Questa è la placca vulnerabile. C'è una differenza morfologica e istologica tra quella vulnerabile e quella stabile.

Anche una placca emodinamicamente insignificante può essere vulnerabile. Diventano stenotiche una volta che si sviluppa una ulcera e si formano i trombi. Una placca stabile può essere pericolosa se riduce del 75% il lume.

OCT: optical coherence tomography. Possiamo vedere le minime alterazioni nella coronaria. Ci sono altre tecniche come la termografia che veniva usata qualche anno fa per poter distinguere i pazienti a più alto rischio di infarto del miocardio. La temperatura della placca è inversamente correlata allo spessore. Pazienti con infarto e angina instabile hanno una eterogeneità di temperatura. La temperatura è stata trovata essere un elemento predittivo dell'andamento clinico del paziente e correlano con i livelli di proteina C reattiva che è un indice di infiammazione. Non dobbiamo misurare la temperatura della placca in ogni paziente, è solo un elemento concettuale che indica che l'infiammazione è l'elemento più importante.

Cardiopatia ischemica

Introduzione

È la più diffusa cardiopatia che interessa circa il 40% di tutte le malattie di cuore. È anatomicamente caratterizzata nel 90% dei casi dall'aterosclerosi e dalla sua più importante conseguenza, l'ischemia. Clinicamente si manifesta in vari modi: angina pectoris da sforzo; sindromi coronariche acute, di cui l'angina spontanea è la forma più nota e frequente; infarto miocardico; ischemia silente; morte improvvisa coronarica.

Dobbiamo saper riconoscere il quadro clinico di una coronaria ostruita. Esiste un equilibrio tra apporto di sangue e ossigeno al muscolo cardiaco che è un organo in continuo movimento e apporto di ossigeno. Ogni volta che c'è squilibrio c'è ischemia e si ha necrosi del tessuto. Il calo dell'emoglobina, successiva per esempio ad un'emorragia, basta a creare squilibrio. Anche il flusso coronario è importante. In diastole le coronarie si riempiono. Ci sono vari fattori che riguardano le resistenze coronariche e che sono regolate da fattori metabolici. In questo caso si invoca l'angina microvascolare. La richiesta di ossigeno del cuore dipende dallo stato in cui si trova. La prima cosa che cerchiamo di fare è ridurre la frequenza cardiaca per mettere a riposo il cuore. Tutto quello che ci dice attivazione del muscolo cardiaco sono le catecolamine. Dando i farmaci possiamo contrastare le catecolamine. Si danno morfina, farmaci che rilassano.

La cascata ischemica

Immaginiamo di sottoporre a ischemia il cuore, quali sono le alterazioni che si misurano? La cosa interessante è che la prima alterazione è quella del rilasciamento del ventricolo sinistro. A questo segue la contrazione. Una cosa che si fa al paziente dopo un ECG è un ecocardiogramma. Mi posso accorgere che ci sono regioni che non si contraggono. Poi si altera il riempimento e poi compare all'elettrocardiogramma. Se ho un paziente con angina e variazioni ECG, significa che quel paziente sta soffrendo da un bel po' di tempo, o la parte del cuore interessata è estesa. Non bisogna fermarsi al primo ECG, soprattutto se è normale. Ci sono dei protocolli per i pazienti con dolore toracico e ECG normale. I pazienti diabetici, anziani, le donne sono pazienti che hanno ischemia silente, cioè senza angina.

La cardiomiopatia ischemica è l'insieme di sindromi cliniche secondarie all'ischemia miocardica, dovuta a coronaropatia aterosclerotica. Le sindromi cliniche che ne fanno parte sono:

• Angina cronica stabile
• Angina instabile
• Infarto miocardico acuto
• Aritmie e morte improvvisa
• Insufficienza cardiaca

Le cause non aterosclerotiche di ischemia miocardica sono:

• Stenosi aortica
• Microcardiomiopatia ipertrofica
• Aortite luetica
• Coronariti
• Angina variante di Prinzmetal
• Sindrome X
• Bridge coronarici
• Anomalie coronariche congenite

Perché con una stenosi aortica si può avere problema alle coronarie? Perché questo determina ipertrofia ventricolare sinistra che poi porta allo scompenso. Le coronarie e tutti i vasi, di fronte ad una riduzione di volume, dato da una placca, cercano di mantenere il volume normale dilatandosi. Lo fanno fino a quando non riescono a dilatarsi e qui si hanno problemi.

La cardiopatia ischemica è la prima causa di morbilità e mortalità nei paesi occidentali. Dal 1970 ad oggi si è osservato un declino nella mortalità. Esordisce nel 60% dei casi come sindrome acuta; nel 40% dei casi siamo di fronte ad un paziente che sviluppa nel tempo angina stabile; nel 35% IMA senza precedenti di cardiopatia ischemica. I fattori di rischio sono:

• Età
• Sesso
• Familiarità
• Ipertensione arteriosa
• Fumo
• Diabete
• Dislipidemie
• Stress psicologico
• Altri (attività fisica, obesità, iperuricemia, iperinsulinemia, ipeerfibrinogemia, omocisteinemia)

La prima cosa da fare è riuscire a capire il tipo di dolore toracico che ha il paziente:

• Sede e irradiazione: il dolore da infarto è retrosternale, che si irradia al braccio sinistro e al collo fino alla mandibola. Ci possono poi essere delle varianti. Ci sono pazienti che non hanno dolore retrosternale, ma dolore ai gomiti. A volte si avverte a destra. Si può irradiare anche in epigastrio. La localizzazione interscapolare posteriore è allarmante, anche per una dissezione aortica.
• Tipo: il dolore anginoso è costrittivo; il dolore trafittivo non è ischemico.
• Caratteristiche ed esordio.
• Sindromi di associazione
• Sensibilità ai nitrati
• Equivalenti anginosi

Diagnosi differenziale di dolore toracico:

• Dissezione aortica
• Pericardite acuta
• Embolia polmonare