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CAPITOLO 2: IL DOLORE ADDOMINALE

L'addome si divide in queste zone:

IPOCONDRIO DESTRO EPIGASTRIO IPOCONDRIO SINISTRO

FIANCO DESTRO MESOGASTRIO FIANCO SINISTRO

FOSSA ILIACA DESTRA IPOGASTRIO FOSSA ILIACA SINISTRA

Il dolore addominale diffuso può essere determinato da:

•Peritonite generalizzata;

•Occlusione intestinale;

•Colon irritabile;

•Enterocoliti;

•Casi di falso addome acuto.

SINTOMI ASSOCIATI

Il più frequente è il vomito, che può essere alimentare, quindi si chiede se ha

vomitato dopo mangiato, quello che ha mangiato, la successione degli eventi, quando

ha vomitato, se è verde (patologie gastro biliare), limpido (succhi gastrici), da

intossicazione, da ostruzione per accumulo di secrezioni dell'apparato digerente, se è

legato al dolore. Le caratteristiche del vomito fanno pensare a che problema sono

legati. Se il vomito contiene bile, evidentemente nel liquido che ristagna è presente la

bile e l'ostruzione presente sarà successiva allo sbocco della bile nel duodeno. Se nel

vomito sono presenti solo residui alimentari senza bile si può pensare ad uno spasmo

del piloro. Se il vomito è fecaloide l'ostruzione insorge a livello del colon e avviene.

L'alvo chiuso a feci o a gas, se c'è una stipsi da diversi giorni, se non fa aria e da

quanto sono le domande da fare. Se c'è diarrea, di che tipo, quante scariche, se c'è

muco, se c'è sangue rosso vivo, coaguli, misto alle feci ci danno ulteriori indicazioni.

La diuresi ci dà informazioni se ha urinato (anche un globo vescicale dà un dolore

addominale), può avere una calcolosi renale, insufficienza renale che non lo fa

urinare, problemi di disidratazione in caso di vomito e/o diarrea da diversi giorni

(diminuzione della volemia), shock cardiogeno. Di che caratteristiche sono le urine,

molto colorate per aumento della bilirubina ma questo si vede dal colore giallo

cutaneo, o possono essere colorate per presenza di sangue. Ci può essere

microematuria o macroematuria. Può esservi stranguria, emissione dolorosa delle

urine, pollachiuria, poca urina fatta spesso, ritenzione urinaria (può essere legato ha

problemi prostatici). La presenza di ciclo mestruale, se è regolare o no, quando c'è

stato l'ultima volta, in una donna in età fertile si deve sempre ipotizzare ad una

gravidanza con complicanza (gravidanza extrauterina), se c'è febbre e quanto meno

misurargliela.

CARATTERISTICHE DEL DOLORE ADDOMINALE

Bisogna vedere per prima cosa se è insorto all'improvviso o un po' alla volta, il dolore

che insorge gradualmente e poi si aggrava fa pensare ad un'appendicite, il dolore che

insorge all'improvviso è tipico della perforazione, come una pugnalata. La

localizzazione del dolore e l'irradiazione (posteriormente, anteriormente) è molto

importante. Nel caso della pancreatite e dell'ulcera duodenale è irradiato

posteriormente. La tipologia di dolore, può essere trafittivo (come una pugnalata),

gravativo (un senso di peso), urente (bruciore, come il fuoco, tipico della gastrite,

reflusso gastroesofageo), crampiforme (intermittente, come un crampo, tipico della

colica, non sempre continuo, riprende e ricomincia), costrittivo (come una morsa). La

durata può essere continua (fa pensare ad uno stato infiammatorio o di ischemia,

perché se c'è un ostacolo di circolazione il problema rimane, così come nelle

infiammazioni), intermittente (dovuto allo spasmo di un viscere cavo, che si contrae e

si rilascia con l'andamento della peristalsi, tipico nelle coliche renali, biliari,

intestinali). L'evoluzione nel tempo, se ha risposto o meno alla terapia sono altri

aspetti da tenere in considerazione.

SEMEIOTICA

Il paziente può essere irrequieto in caso di dolore colico (intestinale o renale), è

immobile nel caso della peritonite, in decubito laterale con le cosce flesse. Il polso

può essere aumentato (tachicardico, per via della febbre, dell'emorragia), sinusale a

causa del dolore. Nel caso di un emorragia c'è una diminuzione della volemia, per cui

c'è un aumento della frequenza cardiaca per mantenere un adeguato afflusso agli

organi vitali. Un paziente che ha molto sanguinato è spesso tachicardico. Anche nelle

infezioni ci può essere tachicardia. Se un paziente ha un polso normale,

verosimilmente in quel momento non sta sanguinando. Se il polso è irregolare

bisogna domandare se ha la fibrillazione atriale, è una contrazione anomala,

incoordinata dell'atrio, che fa ristagnare il sangue nell'atrio. Il paziente che è seguito

dal cardiologo e lo sa, fa una terapia per prevenire la trombosi atriale, che può far

creare degli emboli che vanno al ventricolo sinistro, all'aorta, poi al cervello, negli

arti inferiori, nell'addome. La pressione arteriosa può essere aumentata se quello è

iperteso o se è nervoso per il dolore. Può essere ipoteso se ha volemia, emorragia o

una sepsi. L'ipovolemia può anche essere legata ad un occlusione intestinale, in cui i

liquidi ristagnano all'interno dell'intestino. Il paziente può essere ipoteso in modo

grave o può essere all'inizio di questa evoluzione, allora nel momento che sta sdraiato

questo fatto viene compensato, nel momento in cui si alza ci possono esser dei

collassi. La frequenza respiratoria può essere aumentata per un problema polmonare

come la polmonite (c'è una parte del parenchima che non funziona, quindi aumenta la

ventilazione) o un paziente può avere un respiro superficiale perché ha una minore

escursione diaframmatici da distensione addominale o da peritonite(ascesso

subfrenico). Molto importante è valutare lo stato della cute e delle mucose, per

valutare problemi di disidratazione (cute disidratata, bocca e lingua asciutte), anemia,

ittero, cianosi. Il paziente non può assumere liquidi; nelle gastroenteriti acute

l'infezione virale determina il vomito e la diarrea e non riesce ad idratarsi perché

come beve vomita.

La percussione ha di solito un suono timpanico, normalmente, perché c'è gas. Un

addome che contiene tanto gas è un addome meteorico e alla percussione avrà un

suono ipertimpanico. Possiamo avere un addome globoso per presenza di liquido,

aumento di aria. Se il suono sarà timpanico vuol dire che c'è un aumento di aria, se

c'è un soffio ci sarà liquido, oppure se c'è una tumefazione come un parenchima, ci

sarà un soffio. Nella perforazione il segno caratteristico è la scomparsa dell'aria di

ottusità epatica. L'ascoltazione può evidenziare un aumento della peristalsi, che

avviene quando c'è un ostacolo nell'intestino che cerca di forzarlo, nelle

gastroenteriti, nelle diarree aumenta la peristalsi. La peristalsi all'inizio è metallica

perché fa risuonare il liquido che ristagna all'interno dell'intestino, poi si esaurisce e

diventa torbida, in caso di peritonite, in cui c'è la paralisi della muscolatura lisca

quindi assenza di peristalsi. All'ascoltazione possiamo anche mettere in evidenzia la

presenza di soffi, cioè dei rumori che sono sincroni con l'attività cardiaca, cioè

contemporanei all'attività cardiaca. Questi soffi sono determinati dal passaggio del

sangue attraverso un restringimento dell'arteria. Se c'è un restringimento dell'arteria

mesenterica superiore il sangue, passando attraverso questo restringimento, fa un

flusso turbolento che si può ascoltare con il fonendoscopio. C'è per prima cosa

un'ispezione completa del paziente e per fare questo bisogna spogliare adeguatamente

il paziente, per vedere la forma dell'addome, se l'addome è simmetrico, se ci sono

cicatrici chirurgiche (recidiva di cancri dello stomaco), meteorismo, se sono presenti

ernie inguinali, laparoceli (successive a interventi chirurgici). Dopo interventi la cute

si salda per prima,ma la parete muscolare può cedere se quel paziente fa sforzi o si

ingrassa, reticoli venosi superficiali. Un addome che si trova globoso può essere tale

per la presenza di arai nell'intestino, dell'ascite, o per la presenza di una massa

endoaddominale (liposarcoma).

La palpazione va fatta partendo lontano dal sito del dolore con le mani calde, con

manovre delicate per individuare il punto il cui il dolore è più forte. Si deve vedere se

c'è la contrattura involontaria (segno di Blumberg) e la presenza di masse dolorabili o

no, pulsanti o no. Una massa pulsante è una massa che pulsa con le pulsazioni

cardiache, è un aneurisma dell'aorta addominale. Nelle masse bisogna sempre

esprimere la sede, le dimensioni, la consistenza (dura, mole, parenchimatosi), cercare

di capire i limiti. Vengono in aiuto il segno di Blumberg (del rimbalzo), il segno di

Murphy o dolore e arresto inspiratorio quando si esercita la pressione sul punto

cistico (all'incrocio tra il margine laterale del muscolo retto di destra e l'inserzione

sull'arcata costale). Il segno di Mc Burney si fa nella diagnosi dell'appendicite, è un

dolore sul punto di Mc Burney, vale a dire a metà della linea che unisce la spina iliaca

anteriore superiore all'ombelico. È un dolore alla pressione, non al rilascio a

determinare la diagnosi di appendicite. Il segno di ileopsoas è un dolore alla flessione

della coscia, trattenuta dall'esaminatore.

L'esplorazione rettale va fatta in tutti i casi di dolore addominale. Nell'esplorazione

rettale si possono mettere n evidenza un alvo aperto a feci e/o gas; se ci sono feci è

perché il paziente non ha evacuato, mentre se non ci sono (se l'alvo è chiuso) è segno

di ostacoli, tipo fecalomi oppure si ha un tumore che ha chiuso l'intestino, o ancora,

dei diverticoli infiammati che hanno chiuso l'intestino e non arrivano le feci

nell'ampolla rettale. Se il paziente dice che non va di corpo da diversi giorni, ha

dolore, ha le feci dure, ha un fecaloma in questo caso. In caso di emissione di sangue

si può apprezzare la presenza di una neoplasia. In ogni caso, un occlusione intestinale

è un problema che può portare a morte. Il paziente può avvertire dolore alla

palpazione della prostata, che si trova nell'uomo davanti alla parete anteriore del

retto. La prostata può essere aumentata di volume in un'ipertrofia prostatica, dura in

caso di tumore. Si può anche avvertire dolorabilità del Douglas, che è la parte più

bassa del peritoneo se il paziente è in piedi, dove si vanno ad accumulare i liquidi.

Nella perforazione gastrica, il liquido che si riversa nella cavità peritoneale finisce nel

Douglas. Anche in una gravidanza ectopica il sangue si riversa l', come pure se c'è

una rottura di una cisti. Il Douglas è quel cavo che si forma per la riflessione del

peritoneo parietale che riveste posteriormente l'addome e risale a livello pelvico al di

sopra della vescica. Attraverso il retto si può andare a sentire se c'è del liquido

infiammatorio accumulato lì che evoca dolore.

L'esplorazione vaginale consente di evidenziare se c'è una malattia infiammatoria

pelvica perché in genere tutti i tessuti circostanti sono infiammati, non solo alcuni

isolatamente. Si possono evidenziare cisti ovariche emorragiche, gravidanza

extrauterina, torsione dell'annesso (una cisti ovarica determina una pesantezza

dell'ovaio che si torce su se stesso, si ha un difetto di vascolarizzazione e l'insorgenza

del dolore).

CAPITOLO 3: LE EMORRAGIE DIGESTIVE

Le emorragie digestive sono qualsiasi sanguinamento che si manifesta nel sistema

digerente. Possono essere:

•acute, che insorgono all'improvviso. Sono spesso gravi e mettono a

rischio la vita del paziente. A seconda della quantità di sangue che viene

perso, si può avere uno shock ipovolemico, perché il cuore non riesce

più a garantire una quantità di sangue adeguata per tutto l'organismo in

quanto è proprio diminuito il sangue. Si ha ipotensione e quindi anche il

rene può non filtrare più ed il paziente diventa oligo o aurico, cioè urina

poco o non urina per niente, ma non perché ci sia un danno renale, ma

perché è diminuito il liquido che circola nei vasi. Il paziente che ha una

situazione del genere viene in ospedale perché necessità di bloccare la

sua emorragia e di ripristinare la quantità di liquidi e di sangue

necessaria, altrimenti si instaura un insufficienza renale da ipoafflusso.

Gli organi vitali, che devono mantenere un corretto flusso di sangue

arterioso sono il cervello, il cuore ed i reni. Se non arriva sangue al

cervello, c'è la perdita di coscienza, poi morte perché vengono interessati

i centri del respiro, e non solo. Se non arriva al sangue al cuore si ha

ischemia ed infarto. Se non arriva sangue al rene si ha un danno renale

ed una morte più ritardata.

•croniche, in genere di minor quantità, ma che in genere durano di più

nel tempo. Si manifestano con l'anemia perché si tratta di piccole perdite

ematiche di sangue, protratte nel tempo. Il paziente può avvertirle o no,

l'organismo può adattarsi. Vengono messe in evidenza da

un'anemizzazione; allora il paziente può fare delle analisi di controllo

perché si sente debole senza capire il perché e scopre di avere un'anemia.

L'origine può essere un sanguinamento ripetuto nel tempo. Si possono

effettuare anche degli stick delle feci per seguire il test del sangue

occulto nelle feci. Ovviamente il paziente non deve mangiare carne o

lavarsi i denti, perché il sangue che può essere evidenziato può essere di

origine animale, introdotto con il cibo.

Dall'emocromo si dosa il numero dei globuli rossi presenti per mm cubo, il numero

dei globuli rossi, il numero dei globuli bianchi (le percentuali delle varie specie), le

piastrine, l'emoglobina contenuta nei globuli rossi (grammi %), l'ematocrito (la parte

corpuscolata compone il sangue), il volume globulare (mcv), il quantitativo di

emoglobina all'interno del globulo rosso (mch), la concentrazione media

dell'emoglobina (mchc). Ci fanno parlare di anemia sia la diminuzione del numero

dei globuli rossi, sia la diminuzione dell'emoglobina. I globuli rossi possono essere

normali di numero ma piccoli (anemia sideropenica microcitica, che può essere

familiare o per diminuzione dell'apporto di ferro, o aumento delle perdite del ferro,

che non è sufficiente a sintetizzare i globuli rossi e il midollo le crea più piccoli). Si

può avere anche un numero di globuli rossi basso, con un emoglobina normale.

Un'altra situazione si ha se manca il fattore intrinseco o la vitamina b12, quindi

vengono prodotti dei globuli rossi troppo grandi. Il fattore intrinseco manca nelle

gastriti del fondo gastrico, serve a far assorbire la vitamina b12, che serve a

sintetizzare l'emoglobina. È l'anemia megaloblastica o megalitica, in cui vengono

immessi in circolo globuli rossi maturi. C'è anche una situazione molto comune: è

diffusa una forma di anemia microcitica, in cui, il soggetto normale produce tanti

globuli rossi che serve a compensare la presenza di questi eritrociti piccoli ma con un

quantitativo di hb poco ridotto che deriva da un fatti particolare, non da perdite.

Questa non è una condizione patologica, lo diventa se c'è un'emoglobina ridotta e

diventa anemia. Viene anche messo la % dei reticolociti, i precursori dei globuli rossi.

Hanno il nucleo. In presenza di sanguinamento cronico il midollo produce un

maggior numero di cellule giovani per ricompensare la mancanza. La vita dei globuli

rossi dura 120 giorni. L'aumento dei reticolociti è segno che c'è stata una perdita, che

può essere segno di emorragia cronica. In caso di emorragia cronica, l'hb scenderà

gradualmente nel tempo.

Un anemizzazione può derivare da una gastroenterite protratta nel tempo o da una

gastrite che riduce l'assorbimento del ferro. Anche l'alimentazione richiede molta

attenzione soprattutto nel post operatorio, a pazienti che hanno subito vari interventi.

COME SI CHIAMANO LE EMORRAGIE DIGESTIVE

Ematemesi: l'emissione di sangue color rosso vivo dalla bocca.

Melena: l'emissione di feci picee per sangue digerito. Feci nere color catrame.

Enterorragia: l'emissione di sangue color rosso vivo con le feci da un tratto generico

dell'intestino. Si chiama rettorragia se sono emesse dal retto.

L'emissione del sangue digerito dallo stomaco vomitato è il vomito caffeano, sono dei

granelli neri.

La sede può essere:

·Esofago.

·Stomaco.

·Fegato e via biliare. Da qui il sangue finisce, tramite il coledoco, al duodeno.

·Duodeno.

·Intestino.

Ogni caso di ematemesi, melena ed enterorragia va inizialmente considerato con

urgenza. Deve essere preso in assoluta considerazione, come se fosse un caso

urgente, perché non si sa se sanguina ancora o no.

L'ematemesi senza melena, cioè il sangue dalla bocca senza emissione di sangue

contemporaneo dall'ano, è indicativa di emorragia che origina prossimamente al treiz,

un legamento che si trova tra duodeno ed il digiuno. Possono essere molto importanti.

Non si sa se è finito il sanguinamento. Non è un rubinetto che si apre e si richiude.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BRACCIANO, CASSINO, CIVITAVECCHIA, COLLEFERRO, FROSINONE, GAETA, ISERNIA, LATINA, NETTUNO, POMEZIA, POZZILLI, RIETI, ROMA, TERRACINA, VITERBO)
SSD:
A.A.: 2006-2007

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher TheNumberOne1 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina interna e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Turchetti Daniela.

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