Le patologie dell'apparato gastrointestinale

CARATTERISTICHE DEL DOLORE ADDOMINALE

Bisogna vedere per prima cosa se è insorto all'improvviso o un po' alla volta, il dolore

che insorge gradualmente e poi si aggrava fa pensare ad un'appendicite, il dolore che

insorge all'improvviso è tipico della perforazione, come una pugnalata. La

localizzazione del dolore e l'irradiazione (posteriormente, anteriormente) è molto

importante. Nel caso della pancreatite e dell'ulcera duodenale è irradiato

posteriormente. La tipologia di dolore, può essere trafittivo (come una pugnalata),

gravativo (un senso di peso), urente (bruciore, come il fuoco, tipico della gastrite,

reflusso gastroesofageo), crampiforme (intermittente, come un crampo, tipico della

colica, non sempre continuo, riprende e ricomincia), costrittivo (come una morsa). La

durata può essere continua (fa pensare ad uno stato infiammatorio o di ischemia,

perché se c'è un ostacolo di circolazione il problema rimane, così come nelle

infiammazioni), intermittente (dovuto allo spasmo di un viscere cavo, che si contrae e

si rilascia con l'andamento della peristalsi, tipico nelle coliche renali, biliari,

intestinali). L'evoluzione nel tempo, se ha risposto o meno alla terapia sono altri

aspetti da tenere in considerazione.

SEMEIOTICA

Il paziente può essere irrequieto in caso di dolore colico (intestinale o renale), è

immobile nel caso della peritonite, in decubito laterale con le cosce flesse. Il polso

può essere aumentato (tachicardico, per via della febbre, dell'emorragia), sinusale a

causa del dolore. Nel caso di un emorragia c'è una diminuzione della volemia, per cui

c'è un aumento della frequenza cardiaca per mantenere un adeguato afflusso agli

organi vitali. Un paziente che ha molto sanguinato è spesso tachicardico. Anche nelle

infezioni ci può essere tachicardia. Se un paziente ha un polso normale,

verosimilmente in quel momento non sta sanguinando. Se il polso è irregolare

bisogna domandare se ha la fibrillazione atriale, è una contrazione anomala,

incoordinata dell'atrio, che fa ristagnare il sangue nell'atrio. Il paziente che è seguito

dal cardiologo e lo sa, fa una terapia per prevenire la trombosi atriale, che può far

creare degli emboli che vanno al ventricolo sinistro, all'aorta, poi al cervello, negli

arti inferiori, nell'addome. La pressione arteriosa può essere aumentata se quello è

iperteso o se è nervoso per il dolore. Può essere ipoteso se ha volemia, emorragia o

una sepsi. L'ipovolemia può anche essere legata ad un occlusione intestinale, in cui i

liquidi ristagnano all'interno dell'intestino. Il paziente può essere ipoteso in modo

grave o può essere all'inizio di questa evoluzione, allora nel momento che sta sdraiato

questo fatto viene compensato, nel momento in cui si alza ci possono esser dei

collassi. La frequenza respiratoria può essere aumentata per un problema polmonare

come la polmonite (c'è una parte del parenchima che non funziona, quindi aumenta la

ventilazione) o un paziente può avere un respiro superficiale perché ha una minore

escursione diaframmatici da distensione addominale o da peritonite(ascesso

subfrenico). Molto importante è valutare lo stato della cute e delle mucose, per

valutare problemi di disidratazione (cute disidratata, bocca e lingua asciutte), anemia,

ittero, cianosi. Il paziente non può assumere liquidi; nelle gastroenteriti acute

l'infezione virale determina il vomito e la diarrea e non riesce ad idratarsi perché

come beve vomita.

La percussione ha di solito un suono timpanico, normalmente, perché c'è gas. Un

addome che contiene tanto gas è un addome meteorico e alla percussione avrà un

suono ipertimpanico. Possiamo avere un addome globoso per presenza di liquido,

aumento di aria. Se il suono sarà timpanico vuol dire che c'è un aumento di aria, se

c'è un soffio ci sarà liquido, oppure se c'è una tumefazione come un parenchima, ci

sarà un soffio. Nella perforazione il segno caratteristico è la scomparsa dell'aria di

ottusità epatica. L'ascoltazione può evidenziare un aumento della peristalsi, che

avviene quando c'è un ostacolo nell'intestino che cerca di forzarlo, nelle

gastroenteriti, nelle diarree aumenta la peristalsi. La peristalsi all'inizio è metallica

perché fa risuonare il liquido che ristagna all'interno dell'intestino, poi si esaurisce e

diventa torbida, in caso di peritonite, in cui c'è la paralisi della muscolatura lisca

quindi assenza di peristalsi. All'ascoltazione possiamo anche mettere in evidenzia la

presenza di soffi, cioè dei rumori che sono sincroni con l'attività cardiaca, cioè

contemporanei all'attività cardiaca. Questi soffi sono determinati dal passaggio del

sangue attraverso un restringimento dell'arteria. Se c'è un restringimento dell'arteria

mesenterica superiore il sangue, passando attraverso questo restringimento, fa un

flusso turbolento che si può ascoltare con il fonendoscopio. C'è per prima cosa

un'ispezione completa del paziente e per fare questo bisogna spogliare adeguatamente

il paziente, per vedere la forma dell'addome, se l'addome è simmetrico, se ci sono

cicatrici chirurgiche (recidiva di cancri dello stomaco), meteorismo, se sono presenti

ernie inguinali, laparoceli (successive a interventi chirurgici). Dopo interventi la cute

si salda per prima,ma la parete muscolare può cedere se quel paziente fa sforzi o si

ingrassa, reticoli venosi superficiali. Un addome che si trova globoso può essere tale

per la presenza di arai nell'intestino, dell'ascite, o per la presenza di una massa

endoaddominale (liposarcoma).

La palpazione va fatta partendo lontano dal sito del dolore con le mani calde, con

manovre delicate per individuare il punto il cui il dolore è più forte. Si deve vedere se

c'è la contrattura involontaria (segno di Blumberg) e la presenza di masse dolorabili o

no, pulsanti o no. Una massa pulsante è una massa che pulsa con le pulsazioni

cardiache, è un aneurisma dell'aorta addominale. Nelle masse bisogna sempre

esprimere la sede, le dimensioni, la consistenza (dura, mole, parenchimatosi), cercare

di capire i limiti. Vengono in aiuto il segno di Blumberg (del rimbalzo), il segno di

Murphy o dolore e arresto inspiratorio quando si esercita la pressione sul punto

cistico (all'incrocio tra il margine laterale del muscolo retto di destra e l'inserzione

sull'arcata costale). Il segno di Mc Burney si fa nella diagnosi dell'appendicite, è un

dolore sul punto di Mc Burney, vale a dire a metà della linea che unisce la spina iliaca

anteriore superiore all'ombelico. È un dolore alla pressione, non al rilascio a

determinare la diagnosi di appendicite. Il segno di ileopsoas è un dolore alla flessione

della coscia, trattenuta dall'esaminatore.

L'esplorazione rettale va fatta in tutti i casi di dolore addominale. Nell'esplorazione

rettale si possono mettere n evidenza un alvo aperto a feci e/o gas; se ci sono feci è

perché il paziente non ha evacuato, mentre se non ci sono (se l'alvo è chiuso) è segno

di ostacoli, tipo fecalomi oppure si ha un tumore che ha chiuso l'intestino, o ancora,

dei diverticoli infiammati che hanno chiuso l'intestino e non arrivano le feci

nell'ampolla rettale. Se il paziente dice che non va di corpo da diversi giorni, ha

dolore, ha le feci dure, ha un fecaloma in questo caso. In caso di emissione di sangue

si può apprezzare la presenza di una neoplasia. In ogni caso, un occlusione intestinale

è un problema che può portare a morte. Il paziente può avvertire dolore alla

palpazione della prostata, che si trova nell'uomo davanti alla parete anteriore del

retto. La prostata può essere aumentata di volume in un'ipertrofia prostatica, dura in

caso di tumore. Si può anche avvertire dolorabilità del Douglas, che è la parte più

bassa del peritoneo se il paziente è in piedi, dove si vanno ad accumulare i liquidi.

Nella perforazione gastrica, il liquido che si riversa nella cavità peritoneale finisce nel

Douglas. Anche in una gravidanza ectopica il sangue si riversa l', come pure se c'è

una rottura di una cisti. Il Douglas è quel cavo che si forma per la riflessione del

peritoneo parietale che riveste posteriormente l'addome e risale a livello pelvico al di

sopra della vescica. Attraverso il retto si può andare a sentire se c'è del liquido

infiammatorio accumulato lì che evoca dolore.

L'esplorazione vaginale consente di evidenziare se c'è una malattia infiammatoria

pelvica perché in genere tutti i tessuti circostanti sono infiammati, non solo alcuni

isolatamente. Si possono evidenziare cisti ovariche emorragiche, gravidanza

extrauterina, torsione dell'annesso (una cisti ovarica determina una pesantezza

dell'ovaio che si torce su se stesso, si ha un difetto di vascolarizzazione e l'insorgenza

del dolore).

CAPITOLO 3: LE EMORRAGIE DIGESTIVE

Le emorragie digestive sono qualsiasi sanguinamento che si manifesta nel sistema

digerente. Possono essere:

•acute, che insorgono all'improvviso. Sono spesso gravi e mettono a

rischio la vita del paziente. A seconda della quantità di sangue che viene

perso, si può avere uno shock ipovolemico, perché il cuore non riesce

più a garantire una quantità di sangue adeguata per tutto l'organismo in

quanto è proprio diminuito il sangue. Si ha ipotensione e quindi anche il

rene può non filtrare più ed il paziente diventa oligo o aurico, cioè urina

poco o non urina per niente, ma non perché ci sia un danno renale, ma

perché è diminuito il liquido che circola nei vasi. Il paziente che ha una

situazione del genere viene in ospedale perché necessità di bloccare la

sua emorragia e di ripristinare la quantità di liquidi e di sangue

necessaria, altrimenti si instaura un insufficienza renale da ipoafflusso.

Gli organi vitali, che devono mantenere un corretto flusso di sangue

arterioso sono il cervello, il cuore ed i reni. Se non arriva sangue al

cervello, c'è la perdita di coscienza, poi morte perché vengono interessati

i centri del respiro, e non solo. Se non arriva al sangue al cuore si ha

ischemia ed infarto. Se non arriva sangue al rene si ha un danno renale

ed una morte più ritardata.

•croniche, in genere di minor quantità, ma che in genere durano di più

n