La Rigenerazione Guidata dei Tessuti Parodontali

La Rigenerazione Guidata dei Tessuti Parodontali

domenica 10 giugno 2012

13:53

Obiettivo della terapia parodontale è “Offrire al paziente una dentatura funzionale in condizioni di salute e comfort per tutta la vita” (Greenstein e 1994)

Caton,

È un obiettivo di qualità di vita piuttosto che di mm guadagnati

“L’obiettivo ultimo ideale della terapia parodontale dovrebbe essere quello di ripristinare l’integrità dei tessuti di supporto del dente andati perduti” (Jan Gottlow,

1994) →→→ cioè completa restitutio ad integrum con nuovo osso, cemento e legamento

La terapia parodontale che negli ultimi anni ’70 e nei primi anni ’80 veniva chiamata rigenerativa era quella che oggi denominiamo “riparativa”, che determina un

guadagno di attacco clinico.

La terapia parodontale rigenerativa (MWF, lembo di Kirkland) ci offrono guadagno clinico di attacco, cioè con la sonda si entra di meno, però non so cosa succede

sotto

Listgarten (1980) si è chiesto cosa succede quando la sonda entra di meno. Infatti questo può essere dovuto a:

▫ > consistenza del tessuto perché si toglie l'infiammazione e il tessuto è meno penetrabile

▫ Recessione gengivale

▫ Guadagno di tessuto dal fondo della lesione

Invece se vogliamo parlare di restitutio ad integrum ci deve essere:

▫ Nuovo osso alveolare

▫ Nuovo legamento alveolo-dentario

▫ Nuovo cemento radicolare

Avere nei difetti non è difficile, infatti basta ricorrere alla tecniche di chirurgia riparativa →→→ però questo osso funziona da otturazione

□ nuovo osso

della tasca però non incrementa il supporto parodontale perché non è connesso al dente, visto che c'è epitelio giunzionale lungo i 3

Invece perché avere Per avere tessuto a cui le fibre del legamento parodontale possano fissarsi per essere funzionali →→→

□ nuovo cemento???

tessuti si devono formare insieme affinché le fibre si connettano a osso e cemento; quindi se non si forma cemento non si ha rigenerazione

Cosa ci mostra se c'è stata restitutio ad integrum???

Esame radiografico →→→ NO

▫ Perché ci dice solo se si è formato nuovo tessuto mineralizzato però non ci dice il rapporto che ha con il dente (ci mostra solo il guadagno di osso che non è

detto che sia funzionale)

Rientro chirurgico →→→ NO

▫ Vedo nuovo tessuto però non so come è attaccato al dente, cioè non so che c'è tra osso neoformato e radice (possiamo solo dire se quel tessuto che riempie il

difetto è duro o molle però non sappiamo se si forma osso e che tipo di attacco si crea)

Analisi istologica →→→ SI

▫ Solo l'analisi istologica ci permette di valutare se c'è rigenerazione (con epitelio giunzionale corto) però in teoria dovremmo togliere il dente e fare l'istologia

(ovviamente non si può fare) oppure fare un prelievo con la fresa carotatrice però è pericoloso e il pz non lo accetta; oppure basandoci sull'evidence based

dentistry analizziamo le condizioni del pz con gruppi sperimentali animali per avere la percentuale che si sia riformata rigenerazione:

Studio di e (1980)

Caton, Nyman Zander

□ Hanno valutato il livello di attacco connettivale dopo 4 procedure chirurgiche rigenerative (adesso riparative).

→ Vennero presi dei cani beagle (perché questi cani sono molto buoni e si lasciano fare gli esperimenti) che sono stati sottoposti a dieta soffice e filo

→ di seta e cotone attorno al solco gengivale →→→ dopo 6 mesi si aveva la parodontite sperimentale (che ci permette di avere su tutti i denti di tutti

i cani le lesioni della stessa gravità) in 4 quadranti

Dopo sono state tolte le legature e fatta igiene ogni giorno

→ A questo punto i 4 quadranti sono stati trattati con 4 modalità diverse:

→ ◊ Lembo di Widman modificato

◊ Lembo di Widman modificato + trapianto di osso autologo

◊ Lembo di Widman modificato + innesto di fosfato β-tricalcico

◊ Levigatura radicolare + curettage (ritrattamento non chirurgico)

Quindi si aspettano 6 mesi e poi si uccidono i cani

→ medesimi risultati istologici (lungo epitelio

Il risultato è stato che tutte le tecniche anche se in diversa misura però guarivano tutte con i

→ giunzionale).

Quindi si pensava di fare rigenerazione però come dicevano altri studi (Skillen & Lundqvist 1937, Morris 1953, Listgarten 1972, Frank 1974, Caton e

□ Nyman 1980, Karring 1980, Nyman 1981) nuovo cemento e nuovo legamento parodontale possono essere occasionalmente riconosciuti in

corrispondenza delle estremità più apicali delle lesioni parodontali dopo trattamento

Quindi c'è minima rigenerazione e questa osservazione ha risollevato un po' il morale anche perché anche se le tecniche passate non determinano

→ rigenerazione però la rigenerazione era possibile e quindi bisognava solo rimodularla per renderla predicibile con nuove tecniche

RIGENERAZIONE: processo biologico attraverso cui l'architettura e la funzione del tessuto andato perduto vengono completamente ripristinate

RIPARAZIONE: guarigione della lesione con formazione di tessuti differenti da quelli originariamente presenti

epitelio giunzionale lungo,

La guarigione che si ha dopo terapia parodontale tradizionale (riparativa) avviene con la formazione di un questo perché quando

abbiamo un difetto osseo, lo puliamo e richiudendo i tessuti ci sono 4 stipiti cellulari che possono colonizzare la zona:

1. Epitelio (prolifera più rapidamente e impedisce agli altri tessuti di avere proliferazione nelle immediate vicinanze della radice)

2. Chorion (tessuto connettivo gengivale)

3. Osso;

4. Connettivo che deriva da residui del legamento alveolo-dentale circostante la lesione

Per il principio di se il difetto viene riempito da epitelio non sarà permessa la proliferazione delle altre cellule perché quando un tipo

inibizione da contatto,

cellulare incontra un altro tipo cellulare c'è questa inibizione e si deve fermare

Allora perché qualche volta in maniera non prevedibile ci sono tracce di rigenerazione apicalmente???

▫ se blocchiamo l'epitelio ci può

Perché apicalmente l'epitelio può arrivare più tardi così che gli altri tessuti possono determinare rigenerazione →→→ quindi

essere rigenerazione però ancora non sappiamo da quale tessuto si ha rigenerazione

L’epitelio è il tessuto più veloce, poi viene il tessuto connettivo del lembo, che è avvantaggiato perché ha una grande superficie rispetto all’altro connettivo (quello

del legamento residuo) che ha una piccola superficie di progressione, infine c’è il tessuto più lento di tutti, cioè quello osseo.

L’epitelio fodera solamente lo spazio vuoto, all’interno abbiamo vari tessuti, soprattutto il tessuto connettivo del lembo.

Tuttavia, in maniera non predicibile, possiamo trovare, nella porzione più apicale del difetto, frazioni di cemento e legamento, perché la parte più apicale è l’ultima

ad essere raggiunta dall’epitelio e quindi le cellule di cemento e legamento riescono ad essere più veloci delle cellule epiteliali e colonizzeranno nella parte più

profonda la superficie dentale.

NUOVO ATTACCO: riunione del tessuto connettivo con una superficie radicolare che è stata esposta a

Quindi ciò che vogliamo avere dalla terapia parodontale è

seguito di patologia (Kalkwarf, 1974).

RIATTACCO: riunione del tessuto connettivo alla superficie radicolare su cui persiste del legamento parodontale vitale (Isidor, 1985) (cioè con il bisturi taglio le fibre

così che da una parte ci sono metà fibre e dall'altra parte le altre metà fibre)

Es. estrazione 8° →→→ il lembo si estende fino al 7°; però poi quando andiamo a risuturare il lembo, sul 7° c'è riattacco e non nuovo attacco perché era una

superficie che non è stata privata di attacco dalla parodontite

Da quali cellule deriva la rigenerazione???

La risposta a questa domanda è stata data da una serie di articoli pubblicati tra il 1980 e l’82 da e da con una serie di modelli

Nyman, Karring, Gottlow Lindhe

sperimentali. Questi articoli mostrano da quali cellule si può avere rigenerazione e quali accorgimenti clinici bisogna prendere per ottenerlo.

1. e (1980)

Il primo studio è stato condotto da Nyman, Karring, Lindhe Planten

Presero dei cani beagle a cui fecero venire parodontite sui 2 lati della mandibola

□ Aspettarono che la parodontite determinasse la perdita di più del 50% della radice (arriva a più di metà radice)

□ La Rigenerazione Guidata dei Tessuti Parodontali Pagina 1

Aspettarono che la parodontite determinasse la perdita di più del 50% della radice (arriva a più di metà radice)

□ I denti vennero sottoposti a SRP pesante, trattati endodonticamente per non avere problemi infettivi

□ Prima di estrarre i denti era stata sezionata la corona in modo tale che così la radice residua:

□ Nella metà coronale era coperta solo da dentina e da un po' di cemento

→ Nella metà apicale era coperta da dentina, cemento sano (perché la parodontite non era arrivata fino a quel livello) e al di sopra del cemento dei

→ residui di legamento alveolo-dentario che restano dopo estrazione

Invece dall'altro lato della bocca erano stati tolti tutti i premolari (4 nei cani) in modo da lasciar guarire la cresta edentula

□ A questo punto hanno un taglio in cresta a livello della cresta edentula; si scolla a spessore totale (come se si dovevano mettere gli impianti) e si è fatto

□ alveolo artificiale dove è stata messa la radice →→→ in questo modello sperimentale l'epitelio è fuori perché abbiamo chiuso il lembo e quindi tra

epitelio e dente c'è del connettivo del lembo (l’epitelio è messo fuori gioco perché il lembo è richiuso ed il dente è completamente sommerso; quindi i

tessuti sono 3: il connettivo del lembo, l’osso e quei residui di legamento che si trovano solo nella metà apicale).

A questo punto è stata inserita la radice nell'alveolo creato in modo che tutta la radice è a contatto con l'osso coronalmente e a contatto con i residui

□ del legamento alveolo dentale apicalmente

Dopo 6 mesi i cani sono stati sacrificati ed è stata eseguita una block section della mandibola. Hanno quindi osservato istologicamente che:

□ La zona di dentina a contatto con l'osso (nella metà coronale) →→→ si ha anchilosi e riassorbimento parcellare della superficie radicolare

→ (mediata dagli osteoclasti presenti in osso)→→→ quindi l'osso alveolare NON è la sorgente per avere rigenerazione.

◊ Questo è ciò che accade se c'è trapianto fresco da cresta iliaca

La zona apicale sana (dentina a contatto con il connettivo del legamento) →→→ si vedeva come il vecchio cemento si depositava nuovo cemento

→ più spesso su cui si depositavano nuove fibre di Sharpey che si fissavano all'osso

2. e nel 1980.

Un secondo studio è stato condotto da Nyman, Karring, Gottlow Lindhe

vogliamo sapere cosa accade a questi denti se messi a contatto con il chorion per vedere se è capace di determinare rigenerazione

In questo studio

□ È stato seguito lo stesso protocollo dello studio precedente

→ Le radici sono state estratte ed impiantate orizzontalmente e non verticalmente nella sella edentula creata dal lato opposto, in modo tale che metà

→ radice sta nell’osso e metà fuori, ma comunque ricoperta dal lembo

◊ In particolare metà radice (tutta la parte superiore) è a contatto con il chorion, mentre la metà inferiore è a contatto con l'osso

Dopo 6 mesi i cani sono stati sacrificati ed è stata eseguita una block section della mandibola. Hanno quindi osservato istologicamente che:

→ La zona dove c’era solo dentina (dentina coronale a contatto con il chorion) →→→ nella metà che guarda il connettivo del lembo, vi erano

1. fenomeni moderati di riassorbimento della dentina radicolare e tentativo di riparazione con formazione fibre connettivali disposte parallele

come sugli impianti →→→ quindi se trovo un metodo per far crescere il tessuto connettivo della gengiva non

all'asse maggiore della radice,

ottengo nulla, visto che connettivo gengivale NON può dare rigenerazione

La zona di dentina che guarda verso l’osso (dentina apicale a contatto con l'osso) →→→ abbiamo

2. riassorbimento radicolare e sviluppo di

(quindi se facciamo proliferare selettivamente le cellule ossee non otteniamo rigenerazione ma addirittura un danno)

anchilosi

La zona sana (dentina ancora a contatto con il connettivo del legamento)

3. →→→ in entrambi i versanti si ha formazione di fibre connettivali

quindi solo le cellule del legamento alveolo–

con andamento perpendicolare alla superficie ossea da una parte e connettivale dall’altra;

dentario residuo possono determinare rigenerazione

▫ l'unica cellula che è in grado di determinare rigenerazione è la cellula mesenchimale multipotente (staminale)

Quindi da questi 2 studi si desume che

presente nel legamento alveolo-dentario →→→ infatti questi 2 studi ci danno 3 risposte:

La parte coronale malata che guarda osso →→→ ANCHILOSI (1° studio)

□ La parte coronale malata che guarda il connettivo →→→ RIASSORBIMENTO E FIBRE PARALLELE (2° studio)

□ La parte apicale sana che guarda il legamento →→→ RIGENERAZIONE (1° e 2° studio)

□ → nuovo attacco

Si ha perché se da una parte le fibre staccate ci sono, dall'altra parte non ci sono quindi non è un riattacco ma un nuovo attacco

→→→ infatti sul vecchio cemento sano se ne forma altro perché le cellule staminali si devono differenziare per forza nelle 3 linee cellulari

(cementoblasti, fibroblasti e osteoblasti)

3. Quindi devo trovare un metodo che mi permetta di escludere epitelio, chorion e osso; infatti con l'osso avremo riassorbimento radicolare e anchilosi però

questo vale solo nel modello sperimentale degli studi precedenti perché in vivo per fortuna rappresenta un tessuto che si esclude da solo (cioè l'osso è così

e nel 1982

pigro nella sua proliferazione che si elimina da solo) e ce lo dimostra questo terzo studio condotto da Nyman, Karring, Gottlow Lindhe

Nelle scimmie, a livello dei premolari si esegue un accesso con lembo semilunare a metà radice

□ Scaviamo una finestra di osso con fresa a palla fino a raggiungere la radice →→→ in modo da creare una finestra ossea a metà radice

□ Questa superficie è stata levigata a perfezione in modo tale che così non c'era più cemento

□ Richiudendo solo il lembo metterei fuorigioco solo l’epitelio perciò prima di chiudere metto sopra la finestra una membrana Millipore (impermeabile,

□ che non lascia passare le cellule, ma solo i fluidi) metto così fuorigioco anche le cellule del connettivo gengivale →→→ restano così in gioco solo le

cellule del legamento residuo e quelle ossee.

Faccio guarire, uccido le scimmie e faccio istologia

□ All’esame istologico si vede →→→

la radice è coperta di osso e tra osso e radice c'è un nuovo tessuto che è legamento alveolo-dentario e nuovo cemento

□ quindi per avere rigenerazione basta bloccare solo il chorion e l'epitelio perché al resto pensa la natura visto che l'osso è lento a proliferare e quindi NON

nascita della rigenerazione guidata

è necessario bloccarlo: in questo modo si è avuta la

Infatti vennero realizzati diversi modelli sperimentali su animali dove è stata messa la membrana sui difetti in modo da bloccare epitelio e chorion

→ guarigione per rigenerazione →→→ la guarigione non deriva da osso e legamento ma SOLO da legamento

ed avere così una perché l'osso che c'è

non mi da fastidio (perché si autoelimina) mentre il nuovo osso che c'è a contatto con le fibre del legamento, deriva non dall'osso ma dalle cellule

staminali parodontali

4. 1982 Nyman, Lindhe, Karring e Rylander

A questo punto nel si è visto se tutto questo funziona anche nell'uomo con il quarto studio fatto da

E’ stato preso un soggetto parodontopatico con lesioni particolarmente gravi sull’incisivo inferiore,soprattutto sul 32 che era malposizionato.

□ A Gotenborg si era deciso di toglierlo e riallineare così i denti (visto che c'era affollamento). Però si decise di curarlo ugualmente e non far pagare il pz

□ per gli altri trattamenti

Dopo aver eseguito un accesso chirurgico (lembo di Kirkland) e pulizia del difetto, si è andati a posizionare una membrana sintetica (Millipore: filtro

□ cellulare da laboratorio che si lascia penetrare dai fluidi ma non dalle cellule) che è stata messa a circondare il dente e per essere sicuri che non

penetrasse epitelio la membrana è stata lasciata trans–gengivale, in modo che i bordi della membrana superassero il limite del difetto osseo di almeno

2–3 mm →→→ E’ stato così messo fuori gioco l’epitelio ed il connettivo gengivale, che si trovano sopra la membrana.

Quindi le uniche cellule che hanno via libera sono le cellule staminali mesenchimali che si differenziano in fibroblasti, osteoblasti e cementoblasti

→

Dopo 6 settimane hanno aperto la gengiva e sfilato la membrana, il difetto infraosseo si era riempito di tessuto molliccio, cioè di un tessuto di

□ granulazione ben organizzato. Allora richiudono senza membrana. quel

Aspettano qualche giorno e poi estraggono il dente portandosi via quel tessuto di granulazione. Sono andati a far