La Rigenerazione Guidata dei Tessuti Parodontali

TERAPIA RIGENERATIVA PARODONTALE COMBINATA

Rappresenta un'ulteriore evoluzione della GTR

è una tecnica che ha lo scopo di unire i vantaggi di differenti principi rigenerati:

Definizione del glossario di parodontologia:

▫ La proprietà di escludere l'epitelio tipica delle membrane

▫ Con l'effetto scaffold (impalcatura) offerto dal riempitivo

Con l'obiettivo di migliorare l'outcome clinico della procedura di GTR

□

Es. se abbiamo un DIFETTI SFAVOREVOLE (not self spacing):

Non a contenitore (a 1-2 pareti)

□ O a contenitore con angolo superiore a 30-35°

□

▫ Se ci comportiamo secondo le regole classiche otteniamo si una rigenerazione, però fino a dove riusciamo a tenere in alto la membrana

▫ Al contrario invece usando il più materiale riusciamo a ricreare la morfologia della cresta così che poi la membrana ci si può adattare e alla pressione delle

strutture viene ad esserci una contropressione che tiene stabile la membrana

I primi studi di letteratura che confrontarono la guarigione semplice con Gore o con Gore + DFDBA (infatti siamo in USA) sono:

▫ Shallhorn e Mc Clain 1988: follw up a 1 anno

▫ Mc Clain e Shallhorn 1993: follw up a 5 anni

In questi studi vennero analizzati difetti verticali e forcazioni e si vide che c'è differenza significativa tra il guadagno di attacco clinico offerto dalla

□ tecnica combinata da una parte e da GTR con sola membrana dall'altra

La procedura consiste nel ritagliare la membrana riassorbibile (bisogna coprire tutto il difetto andando oltre 2-3 mm rispetto al bordo del difetto stesso) che

viene posizionata, però prima di chiudere il lembo si alza un'ala della membrana (di solito quella vestibolare mentre l'ala linguale è abbassata in modo da creare

così un contenitore) e mettiamo il riempitivo così che la membrana poi non può collassare e sprofondare

▫ È stato dimostrato da Lindhe mediante un esperimento sui cani, che i denti che hanno subito rigenerazione possono essere sottoposti normalmente

trattamento ortodontico (meglio dopo un anno)

▫ Es. in un dente con una grande tasca, non vitale si procede con:

Fase igienica non tanto aggressiva (con ultrasuoni e non con le curette e comunque mai andare oltre metà radice)

□ Si fa TC e si aspetta 6 mesi (perché se parte del difetto è dovuto ad una causa endodontica riguadagniamo un po'; perciò si aspetta che si estrinsechino

□ gli eventuali benefici del trattamento endodontico)

Al contrario se facciamo subito la terapia chirurgica rischiamo di togliere cemento sano

→

Perciò dopo sei mesi eseguiamo terapia non chirurgica in anestesia

□ E poi eventualmente ricorriamo alla chirurgia

□ Il fatto di inserire prima la membrana e poi alzare la sua aletta in modo da mettere sotto il riempitivo è indicato farlo nei difetti non a contenitore

→ Al contrario se il difetto è a contenitore con angolo ampio, eventualmente possiamo anche mettere prima il biomateriale e poi sopra la membrana

→

In letteratura è tuttora argomento di discussione il vantaggio eventuale che offre la terapia combinata rispetto alla GTR

▫ Alcuni studi hanno registrato un vantaggio con la tecnica combinata rispetto alla GTR però questo vantaggio non è statisticamente significativo

Wallace et al. (1994)

□ Chen et al. (1995)

□ Garrett et al. (1996)

□

▫ Addirittura sono comparsi altri lavori che hanno visto che i risultati della tecnica combinata sono peggiori perché il riempitivo può rappresentare un

ostacolo per la rigenerazione

Stahl e Froum (1991)

□ Garrett et al. (1988)

□ Mellado et al. (1995)

□ È l’unico lavoro documentato con statistica probante, che testimonia una inferiorità della terapia combinata rispetto alla sola membrana nel

⇒ trattamento dei difetti infraossei

Essi hanno preso 11 pazienti, 11 coppie di difetti, con livello di attacco pari a 7–8 mm.

⇒ La Rigenerazione Guidata dei Tessuti Parodontali Pagina 10

Essi hanno preso 11 pazienti, 11 coppie di difetti, con livello di attacco pari a 7–8 mm.

⇒ - I siti test sono stati trattati con DFDBA + Gore-tex, mentre i siti controllo con la sola Gore-tex.

- Hanno quindi eseguito un rientro chirurgico ad un anno (tessuti maturi).

- Hanno quindi osservato che la neoformazione ossea va meglio a livelli statisticamente significativi nei siti controllo, non si è notato alcun

vantaggio nel guadagno di attacco.

- “E’ opinione degli AA che l’aggiunta di DFDBA all’interno del difetto può interferire con lo spazio creato dalla membrana impedendo la

ripopolazione del sito da parte di cellule del legamento parodontale. Il DFDBA potrebbe inibire la penetrazione degli osteoblasti nel sito

venendo a rappresentare una barriera ostruttiva fisica.”

Limiti:

⇒ ridotto numero di unità statistiche (11);

- tutti i difetti sono a 2–3 pareti.

- I difetti a 3 pareti sono dei difetti (ricordiamo lo studio di del 1971) che hanno un potenziale di guarigione che si avvicina

Ellegard & Loe

in maniera significativa ad un alveolo post–estrattivo.

Un difetto semplicemente ripulito, in modo tale da mettere la natura nelle condizioni di poter svolgere la propria funzione (quella di

riparare un danno), guarisce da solo.

I difetti a 2–3 pareti hanno un alto potenziale rigenerativo, possiamo avere un risultato predicibile, mentre possiamo avere problemi in

difetti a 2 o 3 pareti ma con angolo ampio, superiore a 37° (Cortellini). Oppure quando le pareti sono poche, non in grado di reggere una

membrana. purchè

NB: dice che il numero delle pareti non influenza l’esito della terapia rigenerativa, la membrana possa garantire

Cortellini

l’effetto tenda; la capacità da parte della membrana di mantenere tale effetto rimane comunque indirettamente collegato al numero di

pareti.

Es. in un difetto con tante pareti, ci si appoggia la membrana e rimane ferma da sola, se invece manca una parete la membrana si

affonda da un lato, se ne mancano due la membrana non si regge affatto, anche quando suturiamo i tessuti, la membrana sprofonda

nel difetto.

lesioni delle forcazioni

- Nelle la rigenerazione è difficile. Perché una lesione della forcazione ha capacità rigenerative inferiori rispetto ad un

difetto infraosseo? Perché un difetto infraosseo è fatto da un lato dentale (radice) e da tre lati, formati da pareti di osso. Dal lato dentale non

possono originare cellule che portano rigenerazione, abbiamo cemento malato o dentina (dopo una levigatura profonda). Gli odontoblasti

non escono dalla dentina e vanno a colonizzare il difetto, rilasciando sostanza mineralizzata.

In una lesione della forcazione di III grado, si ha un vuoto circondato per i 3/4 della sua estensione da dente. Solo dal fondo dal difetto,

dove c’è osso, le cellule dovrebbero risalire verticalmente, ma è un po’ troppo per la natura.

In una lesione di II grado c’è ancora una parete ossea dall’altro lato, però c’è sempre poco osso, le cellule dovrebbero risalire, la maggior

parte del difetto è riempibile, ma le pareti non sono originatrici di rigenerazione, a differenza delle pareti di un difetto infraosseo da cui

originano cellule di rigenerazione.

▫ Perciò si sono sviluppate 3 tendenze:

1. Chi era certo della superiorità della tecnica combinata (quindi può non essere ascritta ad un fenomeno

2. Chi affermava che c'era superiorità della tecnica combinata però non era statisticamente significativa

biologico bensì al caso)

3. Chi era certo dello svantaggio della tecnica combinata

□ Perciò dobbiamo vedere qual è la ragione che ha portato a questa eterogeneità di risultati:

(2) vantaggio non significativo della tecnica combinata rispetto alla GTR, hanno un bias dovuto a un campione

Gli studi che hanno evidenziato

→ numerosità campionaria errore

troppo piccolo →→→ perciò il testo non presenta sufficiente potenza statistica che dipende dalla (questo si chiama

statistico di tipo 2) →→→ infatti c'è proprio una formula matematica che basandosi su studi precedenti, inserendo la deviazione standard usata in

studi precedenti e il valore che ci permette di avere differenza significativa, ci da il numero di pazienti che dobbiamo analizzare affinché il nostro

studio abbia un'adeguata potenza statistica (almeno 80%)

(3)

Gli studi che mostravano uno svantaggio della tecnica combinata addirittura usavano una tecnica chirurgica allucinante →→→ con membrane

→ legato alla tecnica chirurgica inadeguata)

già esposte (bias tipo di difetto:

Perciò considerando tutti questi bias, non bisogna dimenticare un altro importante bias, cioè il

→ Se prendo un difetto contenitivo, con angolo di 5°, tessuti molli sani, non serve riempitivo perché il difetto presenta una natura favorevole

► quindi inutile ricorrere a tecnica combinata

Perciò i 3 "partiti" dicono la stessa cosa →→→ LA TERAPIA COMBINATA TROVA INDICAZIONI SPECIFICHE IN DIFETTI CON ANATOMIA

→ SFAVOREVOLE: cioè quelli descritti da Cortellini (che dice che il n° di pareti non è importante se il difetto è contenitivo) + il n° delle pareti

Secondo Cortellini non conta il numero di pareti come fattore che influenza i difetti infraossei, perché anche se il difetto non è contenitivo,

► usando un determinato tipo di sutura (offset che non grava sulla membrana), usando una membrana armata e terapia combinata, il numero

di pareti perde d'importanza

Quindi secondo lui mentre senza membrane poi avere problemi a curare difetti non a tre pareti, con la membrana non si hanno problemi

(anche se è più difficile) usando delle accortezze →→→ perciò lui non annovera il numero delle pareti

► [però se nella domanda dello scritto non c'è scritto secondo Cortellini, tra i fattori bisogna considerare anche il numero di pareti]

Il contenitore è quello strumento che difende e protegge il coagulo

►

► Difetto a 1 parete, 1-2 parete o 2 pareti non garantiscono la stabilizzazione del coagulo e quindi in accordo con Ellegard e Loe, usando la

terapia tradizionale, non avremo buoni risultati

▫ Paolantonio (2002): terapia rigenerativa combinata in difetti infraossei nell'uomo, usando una membrana di collagene e osso bovino anorganico

Sono stati presi 34 pazienti con almeno un difetto (34 difetti totali) in cui la componente radiografica a 1 parete coinvolgeva almeno il 50% della parete

□ (perciò si trattava di un difetto non contenitivo complesso)

17 difetti sono stati trattati con tecnica combinata (CPRT: osso bovino anorganico + membrana in collagene)

→ 17 difetti sono stati trattati solo con membrana in collagene (GTR)

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