La Riabilitazione

Progettare la riabilitazione

Premesse e missione della riabilitazione

La medicina riabilitativa negli ultimi anni è cambiata, adottando nuovi principi:

• Passaggio dalla tecnica alla persona, centralità del disabile e della sua famiglia nella progettazione degli interventi (il paziente non riceve solo il trattamento ma viene integrato nel team riabilitativo, come componente attivo).
• Dalla centralità della menomazione (approccio biologico centrato su un organo) alle abilità funzionali (paziente nella sua globalità).
• Approccio globale al paziente inteso come unità biopsichico sociale secondo un intervento visto come un processo di soluzione di problemi; l'esito di ciò che gli operatori fanno per i pazienti viene condizionato da fattori esterni al processo di cura medica, ossia fattori sociali, ambientali, culturali ed economici.
• Passaggio da un modello volto a erogare prestazioni alla persona (service based rehabilitation) a uno finalizzato a raggiungere definiti e misurabili outcome, esito complessivo degli interventi (outcome based rehabilitation); si sposta l'attenzione dalle tecniche, dal tipo e dalla quantità di attività da erogare all'autonomia nelle diverse attività della vita quotidiana.
• Gli interventi di cura richiedono un team riabilitativo, un lavoro di gruppo svolto da un insieme di operatori, coordinato e integrato.
• Passaggio da un approccio multiprofessionale ad uno interprofessionale.
• Passaggio da un unico operatore che affronta tutte le problematiche del paziente (mediche, motorie, psicologiche, sociali) a diverse professionalità specifiche.

Il modello sistemico si basa sulla centralità della persona considerando fattori personali, psicosociali e ambientali prima dello sviluppo della disabilità e il soggetto deve risolvere contemporaneamente vari problemi in queste diverse aree. Il team interprofessionale è un insieme di persone con diverse competenze che lavora su uno stesso paziente, prendendolo in carico, opera in squadra e integra il lavoro di più persone, comunica efficacemente.

La riabilitazione è un processo di soluzione di problemi e di educazione durante il quale si porta un disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, pur nei limiti della sua menomazione. Menomazione = perdita o anormalità di una struttura/organo o di una funzione sul piano anatomico, fisiologico e psicologico; relativa a un arto, organo, tessuto o struttura del corpo o a un difetto nel meccanismo del corpo; avere una menomazione non significa per forza che la malattia sia ancora presente.

Disabilità = limitazione o perdita, conseguente a menomazione, della capacità di effettuare un'attività quotidiana in modo normale, deficit nella performance, nei ruoli sociali; è caratterizzata da eccessi o difetti nelle abituali attività, prestazioni e comportamenti che possono essere temporanee o permanenti, reversibili o irreversibili. Possono riguardare abilità limitate nella mobilità o nella comunicazione. La disabilità viene ridotta attraverso l'uso di ausili o con riapprendimento terapeutico delle attività della vita quotidiana.

Handicap = situazioni di svantaggio sociale, conseguente a menomazione o disabilità, che limita o impedisce di svolgere un ruolo normale. Interventi: politica sociale, riduzione delle barriere fisiche.

Modello ICIDH-2: o ICF ha lo scopo di facilitare un'uniformità di glossario che serva da modello di riferimento per la descrizione del funzionamento e delle disabilità; contiene dimensioni associate alle condizioni di salute corporee e sociali che descrivono le funzioni e le strutture corporee (fisiche o psicologiche, parti anatomiche, organi), menomazioni, attività e limitazioni dell'attività (esecuzione di compiti o azioni e difficoltà), partecipazione e restrizioni della partecipazione (coinvolgimento dell'individuo in situazioni).

La medicina riabilitativa opera nel campo delle menomazioni e delle disabilità con interventi di tipo medico mentre la riabilitazione sociale interviene negli handicap o nella riduzione della partecipazione, proponendo interventi di tipo sociale volti a favorire l'inserimento o il reinserimento dei disabili nella vita sociale (scuola, lavoro, famiglia o tempo libero). La riabilitazione è un processo di sviluppo finalizzato alla realizzazione del potenziale fisico, psicologico, relazionale, sociale, professionale, educativo nel rispetto delle menomazioni psicologico anatomiche e nei limiti ambientali. L'obiettivo è raggiungere il maggior livello di autonomia.

La riabilitazione sociale comprende interventi atti a garantire al disabile la massima partecipazione alla vita sociale. Per le disabilità più gravi il processo riabilitativo deve coinvolgere anche la famiglia del disabile, l'ambiente di vita e le persone a lui vicine. La rieducazione funzionale (insieme di interventi per migliorare la prognosi delle patologie disabilitanti) comprende:

• Rieducazione motoria con esercizi terapeutici, recupero dell'uso dei muscoli e rafforzamento di quelli rimasti integri.
• Logopedia per recuperare le capacità di comunicazione, linguaggio, attenzione, memoria, pensiero e abilità deglutitorie.
• Recupero delle abilità necessarie a una vita autonoma per ridurre o evitare la continua assistenza.
• Riabilitazione professionale con lo scopo del reinserimento scolastico o lavorativo.

In caso di disabilità gravi, dove raramente esiste la guarigione e dove i miglioramenti sono lenti, occorre aiutare il paziente e i familiari ad accettare e a gestire la disabilità; all'uscita dalla fase ospedaliera, occorre programmare degli interventi nei confronti di: famiglia (imparare a gestire il parente attraverso la formazione), scuola (per accogliere il disabile e usare i metodi didattici più adatti a lui), servizi di formazione o riqualificazione professionale (per facilitare l'entrata o il ritorno del disabile nel mondo del lavoro), servizi di assistenza sociale (per programmare il soddisfacimento dei futuri bisogni).

La riabilitazione medica può servirsi di:

• Protesi (apparecchi che sostituiscono totalmente o parzialmente le parti del corpo mancanti).
• Ortesi (dispositivi che mantengono passivamente l'articolazione).
• Ausili tecnici (strumenti tecnologici che compensano le funzioni che non possono più essere svolte).

Gli interventi della medicina riabilitativa sono di tre tipi:

• Terapeutici, volti a modificare le menomazioni e le disabilità.
• Assistenziali, volti a mantenere e promuovere le migliori condizioni durante la disabilità.
• Educativi, volti a dare al disabile e ai familiari strumenti conoscitivi e operativi utili ad accettare la disabilità e a gestirla.

L'intervento in medicina riabilitativa si divide in fasi:

1. Prevenzione del danno o di conseguenti menomazioni secondarie in patologie ad alto rischio di sviluppo di disabilità.
2. Riabilitazione intensiva (fase acuta della riabilitazione: va dall'insorgenza della lesione alla stabilizzazione delle problematiche/miglioramento dei parametri vitali) con interventi valutativi e terapeutici intensivi: intervento riabilitativo può ridurre la menomazione e modificare la disabilità; gli obiettivi comprendono l'assistenza continua, predisposizione del percorso riabilitativo.
3. Completamento del processo di recupero e del progetto di riabilitazione (fase Subacuta: raggiungere l'autonomia che permetta di vivere in sicurezza minimizzando menomazioni residue, imparando a gestirle).
4. Mantenimento del recupero motorio e funzionale acquisito e prevenzione del degrado (fase post acuta; stabilità delle funzioni vitali, autonomia), con diversi tipi di interventi riabilitativi per trattare la menomazione, minimizzarla e imparare a gestirla.

Per ogni paziente viene costruito un progetto individuale basato su diversi programmi di recupero e rieducazione, pianificazione della dimissione (con predisposizione dell'ambiente di vita, addestramento di pazienti/famigliari). Esiti: integrazione sociale, miglior qualità di vita, mantenimento delle abilità acquisite con interventi e controlli periodici.

Il progetto riabilitativo individuale:

• Indica il medico responsabile del progetto.
• Tiene conto dei bisogni, preferenze, menomazioni e disabilità, abilità residue e recuperabili, fattori ambientali e personali.
• Definisce gli esiti desiderati e le aspettative.
• Definisce il ruolo del team riabilitativo e le azioni da intraprendere per raggiungere gli esiti.
• Definisce obiettivi a breve, medio e lungo termine, tempi previsti.
• È comunicato al paziente, i familiari e al personale coinvolto.

Il programma invece:

• Definisce le modalità della presa in carico e gli interventi specifici.
• Individua gli obiettivi immediati, da raggiungere in pochi giorni e gli obiettivi a breve termine, in poche settimane.
• Definisce modalità e tempi di erogazione delle prestazioni.
• Individua gli operatori coinvolti negli interventi.
• Viene aggiornato periodicamente.

Il progetto riabilitativo e i programmi terapeutici devono tenere conto del tipo di menomazione o disabilità ed essere personalizzati; il percorso riabilitativo viene registrato su una cartella o scheda clinica che riporta tutti i dati della persona, la patologia, il progetto, il piano di trattamento, le terapie proposte, i controlli periodici, i risultati conseguiti e l'esito finale.

Livelli assistenziali: si distingue la riabilitazione acuta e subacuta in base alla quantità e qualità degli interventi riabilitativi necessari al paziente; la riabilitazione intensiva o acuta è rivolta a recuperare disabilità importanti (almeno tre ore al giorno di terapia) mentre la riabilitazione estensiva o subacuta è utilizzata per interventi di più moderato impegno terapeutico, un maggior intervento assistenziale (meno di 3 ore di trattamento giornaliero da parte di personale tecnico di riabilitazione). Entrambe richiedono un ricovero in strutture ospedaliere o extra ospedaliere di tipo ordinario (diverse dalle attività erogate a pazienti esterni, con breve durata, ambulatoriali).

Le disabilità gravi (perdita dell'autonomia) devono essere trattate con ricovero ordinario ospedaliero in quanto necessitano di ricevere interventi riabilitativi complessi e distribuiti nell'arco della giornata.

I profili d'assistenza sono piani di assistenza mirati a definire la migliore sequenza di azioni e di interventi rivolti a specifici target di pazienti con lo scopo di migliorare la qualità delle cure. La scelta del setting riabilitativo è svolta in base a: stabilità clinica del paziente, livello di autonomia, stato cognitivo-comportamentale, adeguato supporto familiare e ambiente di vita adatto.

• Ricovero in ospedali con personale specialistico riabilitativo (pazienti in fase acuta, instabili clinicamente che richiedono interventi continuativi).
• Ricovero in ospedali in riabilitazione intensiva/estensiva (per pazienti che hanno superato la fase acuta ma sono ancora instabili, bisognosi di interventi nell'arco della giornata, monitoraggio continuo durante/dopo interventi riabilitativi).
• Ricovero in day hospital (interventi durante le ore diurne).
• Degenza in residenze riabilitative (stabilità medica, non autosufficienza con disabilità croniche, bisognosi di interventi infermieristici nell'arco della giornata non erogabili a domicilio).
• Assistenza per anziani o disabili (soggetti non autosufficienti, non gestibili al domicilio).
• Interventi ambulatoriali (pazienti che vivono in sicurezza nel proprio ambiente di vita ma necessitano di completare il recupero/prevenire il degrado, con disabilità transitorie o croniche che richiedono brevi programmi riabilitativi es. pazienti con paralisi, amputazione, deficit comunicativi).
• Interventi domiciliari (pazienti in grado di vivere con sicurezza nel proprio ambiente di vita che devono acquisire abilità specifiche, hanno difficoltà di trasporto).

Valutazione funzionale e outcome: la valutazione funzionale è il metodo usato per descrivere abilità e limiti dell'individuo, performance e attività della vita quotidiana che possono essere misurate, ad es. salute fisica, intelligenza, attività sociale, stato emozionale. I programmi riabilitativi aiutano gli individui a modificare i loro comportamenti e a migliorare le loro capacità funzionali.