Concetti base per la riabilitazione

Lezione 1

Libro di riferimento

Canine rehabilitation and physical therapy – Millis and Levine

Date importanti

• Primo parziale: 4 dicembre
• Secondo parziale: 15 gennaio

Competenze trasversali – relazionali

Storia

Materia nata intorno al 1990 – si sviluppa da protocolli umani di determinate patologie modificati per modelli animali negli Stati Uniti (soprattutto ultimi 25 anni):

• Dovuto a una richiesta e a un'aspettativa maggiore dei proprietari e dalle patologie degli animali.
• Allo sviluppo delle tecniche veterinarie e degli studi al riguardo. Sono quindi aumentati studi, conferenze, confronti tra professionisti.

Attività conservativa di patologie degenerative.

Riabilitazione veterinaria

Trattamento di patologie e traumi grazie all’uso di origine naturale, come freddo, caldo, massaggio, esercizio terapeutico, luce, elettricità e forze meccaniche secondo la posologia che indica il medico.

Utilizzo di tecniche fisioterapiche non invasive al fine di aiutare il paziente animale a trovare le condizioni fisiche ottimali, in seguito a eventi patologici o traumatici, promuovendo la guarigione e accorciando i tempi della degenza.

È fondamentale la conoscenza anatomica per svolgere attività riabilitativa, infatti l’anatomia è strettamente correlata alla funzione.

• Trattamento di patologie o traumi grazie all’uso di forze di origine naturale.
• Utilizzo di tecniche fisioterapiche non invasive.
• Lavoro coadiuvato con molte altre figure professionali come il nutrizionista, chiropratico, tecnico vet, medico, esperti nel comportamento…

A livello mondiale sono nate diverse associazioni che lavorano anche per seminari virtuali che discutono casi clinici: Sud Africa, Australia, Canada, Finlandia.

Tendenze future

Più letteratura, recupero post-operatorio, sviluppo del benessere animale, medicina preventiva, capacità cardiorespiratorie, sviluppo chirurgie complesse, attività conservativa di patologie degenerative: es. l’artrosi, poiché l’intervento chirurgico non fa guarire, bisogna stabilizzare la malattia con aumento di vita del pet. Più richiesta sul mercato!

Codice etico (linee guida): non abbiamo conoscenze mediche, non si può prescrivere, non possiamo fare diagnosi; abbiamo invece i mezzi per riabilitare. Si possono sfruttare tecniche fisioterapiche ma ci si occupa più ampiamente di riabilitazione.

Conoscere i obiettivi

(Concreto, definito nel tempo, raggiungibile)

• Tessuti e le conseguenze del loro disuso
• Riduzione dolore
• Riassorbimento edema
• Stimolo della circolazione sanguigna, linfatica
• Sfruttare la plasticità del sistema nervoso
• Migliorare il trofismo muscolare
• Mantenere una buona escursione articolare. (Tessuto nervoso, tessuto muscolare, tessuto osseo, tessuto cartilagineo, tendini, legamenti)

Chi può fare riabilitazione?

Un medico veterinario, un tecnico veterinario e personale preparato sotto supervisione del veterinario!

Cosa fa il tecnico veterinario?

• Massaggi
• Manipolazione
• Stretching
• Stimolazione con laser low-level
• Elettrostimolazione
• Campi magnetici
• Ultrasuoni
• Idroterapia
• Esercizi terapeutici
• Applicazione caldo e freddo

Come può operare un tecnico veterinario?

Patologia/trauma – valutazione vet. – chirurgia/trattamento conservativo – valutazione specialistica/ortopedica/neurologica - valutazione fisio-riabilitativa – piano riabilitativo/protocollo – valutazione fine trattamento – comunicazione vet.

Paziente – proprietario - Veterinario referente – specialista - tecnico

Valutazione in itinere e a veterinario/riabilitatore - vet. referente e specialista. Fine trattamento che va comunicata ad entrambe le figure!

Cosa valuta un tecnico veterinario? – Valutazione riabilitativa

L’obiettivo deve essere concreto, definito nel tempo e raggiungibile.

• Dati anamnestici
• Tempistica guarigione tessuti
• Forza muscolare
• Mobilità articolare
• Patologie correlate (paziente oncologico o cardiopatico ecc… Una cicatrice che può nascondere delle aderenze che limitano il movimento)
• Peso, nutrizione, capacità cardiorespiratoria
• Coinvolgimento del proprietario
• Carattere dell’animale
• Cosa necessitiamo per il recupero funzionale
• Obiettivi da perseguire - Un obiettivo (in base agli stimoli dati) per essere tale deve essere definito nel tempo, concreto, raggiungibile.
• Preventivo

Prima valutazione (circa 1h)

• Dov’è il danno?
• VETPEDIA - diagnosi e referti – storia clinica.
• Conoscenza di diagnosi e referti
• Capire quali limitazioni funzionali sono correlate al danno
• Valutare eventuali nuovi disagi dettati da compensazioni del danno
• Considerare disponibilità del proprietario (tempo e soldi)
• Considerazione del carattere del cane
• Valutare mezzi, tecniche ed esperienze e nostra disposizione
• Valutazione programma riabilitativo (frequenza/durata sessioni)
• Proporre al proprietario un preventivo riabilitativo

I massaggi

Manipolazione dei tessuti molli attraverso la pressione tattile, pressoria, termica. Si lavora sempre su tessuti stabili e servono per la valutazione del tessuto! Si spezza la spirale negativa che si genera con il dolore (quest’ultimo è positivo in quanto impedisce di sforzare una zona dolorante). Evoca il rilassamento e sintonia con l’animale.

• Stimolazione Sistema linfatico
• Stimolazione Sistema circolatorio
• Stimolazione del Dolore se stimolo il “sensitivo” alzo la soglia e attenuo il dolore.

Aumentando il tono muscolare, che aggrava le condizioni le afferenze+ Dolore = limita la nocicezione, la muscolatura contratta+spasmo circolazione sanguigna, questa circolazione nei muscoli serve ad apportare nutrienti e toglie scorie- quindi la riduzione di circolazione genera una diminuzione di nutrienti e il mancato drenaggio di scorie catabolite Stimolo chimico e algico. Il ristagno si porterà a livello non venoso quindi con successivo edema si possono, con il tempo creare aderenze limitano il movimento, che .aderenze + tossine Aderenza è frutto di condizione protratta di= +edema.

Lezione 2

Qual è il ruolo del massaggio?

Può andare a spezzare la spirale negativa del dolore, evocando rilassamento, provocando scambio di energia tra persona e animale, comunicazione e benessere attraverso il contatto e il calore. Il cane ha la capacità di leggere la prossemica e i ferormoni (linguaggio del corpo).

La circolazione linfatica ha il centro di controllo nei linfonodi, se attuiamo un massaggio per trattare un edema cerchiamo di far confluire l’attività linfatica, liquido interstiziale, verso i linfonodi più vicini afferenza verso i vasi collaterali, ciò si riversa a livello circolatorio aumentando la circolazione.

(A livello circolatorio se facciamo una frizione sulla cute essa diventerà rossa.)

Componente meccanica e il calore rompono alcune interazioni chimiche e vanno ad ammorbidire i tessuti, A livello muscolare riducono la spasticità dei tessuti e aumentano l’elasticità.

In caso di Shock, febbre, infezioni, neoplasie, malattie della cute è controindicato effettuare massaggi. In qualsiasi condizione in cui ci siano infezioni NON va fatta la massoterapia.

In fase acuta - parliamo di contrattura (condizione algica locale dolente), può (o non, in base alla gravità) essere utile e facile trattare la parte direttamente con le mani dopo averla scaldata. Si devono/possono toccare i margini laterali della contrattura, ammorbidire e favorire l’entrata e l’uscita di nutrimenti e tossine, quindi riuscire a circoscrivere e ridurre la zona contratta.

Per capire quale è il margine della contrattura è la palpazione del cane che ci permette di capire qual è il campo d’azione, riscontrando il dolore.

Tipologie di massaggio

• Stroking: accarezzamento dal collo alla coda fino alle zampe con pressione media. Utilizzo: rilassamento calmante-lento, stimolante-veloce, per iniziare o finire una sessione di riabilitazione. Direzione: prossimo distale sugli arti. Consigli: mantenere una pressione gentile ma ferma.
• Effleurage: spesso utilizzato per iniziare un massaggio. Utilizzo: per gli arti con edema e per valutare le aree da trattare, incrementare il flusso di sangue e drenaggio linfatico, migliorare mobilità dei tessuti, rimozione tossine. Direzione: disto-prossimale con utilizzo di media pressione.
• Petrissage: tipo di massaggio volto a comprimere tessuti profondi e sottostanti Movimenti: impastare, rotolamento pelle, compressioni e percussioni. Utilizzo: effetto stimolante, antalgico, aumento estendibilità tessuti, vascolarizzante e rimozione tossine.

Trigger point

Punti di contratture (zone muscolari circoscritte) dove si può riscontrare maggiormente il dolore, causati spesso da posture sbagliate. Pressione su punti paravertebrali, si ischemizza (massaggia) la zona per 20 sec. poi 10 secondi di riposo, ripetere per 3-4 volte e infine massaggiare. È un massaggio di compressione – digitopressione. Se spingiamo forte tutte le sostanze e i liquidi vengono portati lontano dal punto di contatto, quando lasciamo ritorneranno i liquidi, con afflusso di sangue nuovo, nuovi nutrienti e nuovo drenaggio di sostanze cataboliche. Una frizione fatta in questo punto con una consistenza tale va a innalzare la soglia del dolore.

Controindicazioni dei massaggi

• Ferite aperte
• Infezioni locali/generali e febbre
• Emorragie
• Neoplasie
• Eccesso di dolore
• Cani eccessivamente nervosi
• Fasi acute di infezioni virali

Fisio-riabilitazione e fisio-riabilitatore

Il fisio-riabilitatore NON è un medico, non fa diagnosi ma lavora con queste ultime, attua, sotto supervisione, una valutazione tecnica del danno e del dolore per scegliere un percorso riabilitativo efficace e riferisce, prima, durante e dopo il suo operato al veterinario referente e all’eventuale specialista.

Osservazione

Importanti da fare, sia da fermo che in movimento, fluidità dei movimenti, vista caudale, craniale e laterale (vedere slide per dettagli). Va valutata l’andatura, camminata, trotto, corsa. Gli analgesici rendono vane le nostre osservazioni.

Valutazione posturale

• Vista caudale: postura generale, anormalità muscolo scheletriche, appiombi, scoliosi, atrofie o ipertrofie muscolari posizione della coda e carico su arti posteriori.
• Vista craniale: simmetria di testa, orecchie, collo, appiombi, rotazione adduzione, abduzione arti, deviazioni, carico del peso.
• Vista laterale: valutazione dei due lati, carico del peso (60%-40%) posizione arti (sotto di sé, disteso) trofismo muscolare, posizione coda, angoli articolari morfologia cane (dolicomorfo, brachimorfo ecc.)

Il carico del cane è scaricato al 60% sugli arti anteriori, al 40% sui posteriori adibiti a propensione del movimento. Una volta osservato si passa alla palpazione per cercare:

Palpazione

• Aree dolenti, calde
• Spasmi muscolari
• Atrofie, ipertrofie muscolari
• Flessione ed estensioni misurabili con goniometro
• Mobilità articolare
• Crepitio, fluidità di movimento
• Asimmetria, anormalità scheletriche

La palpazione inizia dalla zona craniale per arrivare alla zona caudale, può cominciare anche in piedi se il cane non vuole stare a terra, bisogna palpare i distretti corporei in modo simmetrico, catalizzando l’attenzione tattile e osservativa sui punti di repere:

Punti di repere anteriori

• Scapola e acromion
• Omero, doccia omerale mediale
• Tuberosità del deltoide laterale
• Epicondilo laterale e mediale
• Radio
• Ulna e olecrano
• Carpo e dita

Punti di repere posteriori

• Cresta iliaca
• Tuberosità ischiatica
• Grande trocantere
• Troclea femore laterale e mediale
• Rotula
• Margine craniale tibia
• Fibula
• Tarso, metatarso e falangi

Muscoli da reperire

• Sopra spinato
• Infraspinato
• Pettorale profondo
• Tricipite e tendine di inserzione
• Muscoli flessori ed estensori del carpo

Ogni articolazione va mobilizzata senza forzare nei suoi movimenti fisiologici. Sono distretti anatomici molto più difficilmente palpabili in cani grassi o con pelo folto.

Termini anatomici importanti

• Digitigradi/plantigradi
• Piano sagittale: 2 parti, dx e sx
• Piano trasversale: perpendicolare all’asse del corpo
• Piano dorsale e ventrale riferito a collo e tronco
• Caudale/craniale
• Assiale mediale - Abassiale laterale

Mobilità articolare

• Flessione è l’avvicinamento quindi la riduzione di un angolo tra 2 capi articolari.
• Estensione è l’allontanamento di 2 capi articolari. È il movimento sul piano sagittale opposto alla flessione.

Nell’uomo il braccio che va su è la flessione della spalla, nel cane è un’estensione della spalla.

In posizione di stasi:

• La colonna vertebrale è leggermente flessa nella giunzione atlante-occipitale atlante-epistrofeo.
• Distesa nella giunzione cervice-toracica.
• Leggermente distesa nella porzione toracica (lordosi).
• Leggermente flessa o distesa nella porzione lombo-sacrale (la flessione di questa porzione indica velocità nella corsa).

Termini tecnici

• Adduzione: avvicinamento al piano sagittale
• Abduzione: allontanamento dal piano sagittale
• Circonduzioni
• Rotazione: intra e extra rotazione, sul piano trasverso può essere verso destra o sinistra, mediale o laterale.
• Supinazione: movimento di rotazione esterna
• Pronazione: movimento di rotazione interna (molto evidente nella tigre)
• Movimenti pelvici: inclinazione entro-dorsale
• Movimenti pelvici: rotazione interna rispetto alla zampa; posteriore dx avviene quando la pelvi ruota verso sinistra. Inclinazione ventro-dorsale.

ROM (Range of Motion)

Escursione articolare che un’articolazione fa fisiologicamente.

Movimenti della spalla

• Flessori: vastissimo dorsale, deltoide, tricipite, teres major e teres minor
• Estensori: bicipite brachiale, sovraspinato e brachiocefalico

Il bicipite brachiale ha inserzione sulla scapola, è un estensore della spalla, dalla scapola salta tutto l’omero ed è flessore anche del gomito.

Movimenti del gomito

• Flessori: bicipite brachiale
• Estensori: tricipite brachiale

Il tricipite brachiale è il muscolo posturale antigravitazionale.

Articolazione coxo-femorale

• Flessori: ileopsoas, sartorio e fascia lata
• Estensori: glutei bicipite femorale, semitendinoso e semimembranoso
• Abduttori: gluteo medio
• Adduttori: grande e piccolo adduttore e pettineo

I flessori ileo-psoas si possono infiammare in cani da lavoro, negli estensori ci sono i glutei che si possono opporre alla lussazione dell’anca.

Movimenti del ginocchio

• Flessori: bicipite femorale, semitendinoso e semimembranoso
• Estensori: quadricipite femorale, vasto laterale e vasto mediale, retto del femore

Lezione 3 – Guarigione dei tessuti

Su quali basi scientifiche ci appoggiamo per fare una prognosi riabilitativa?

Sulla tempistica della guarigione dei tessuti per noi interessanti:

• Tendini
• Legamenti
• Ossa
• Cartilagini

Serie di eventi biochimici come l’infiammazione dipendono dal danno che i tessuti hanno subito, se il tessuto lesionato è solo uno la guarigione è più semplice: Gli eventi biochimici che portano alla lesione condizionano il recupero. La TPLO determina una frattura ossea generata da una chirurgia, gira e blocca l’osso con una placca, non è paragonabile a una frattura traumatica nello stesso punto perché coinvolge il muscolo, l’epiderma ecc.

Le fasi della guarigione dei tessuti

1. Infiammatoria
2. Riparativa
3. Rimodellamento

Guarigione dei tessuti

Fase infiammatoria

Fase vascolare: Il meccanismo della coagulazione viene attivato dall'esposizione del collagene subendoteliale alle piastrine.

Fase cellulare:

• Migrazione neutrofili
• Rilascio citochine
• Aumento permeabilità vasale
• Neutrofili fagocitosi
• Macrofagi fagocitosi
• Angiogenesi

Dalla comparsa dei neutrofili e il picco massimo a 3 gg., i macrofagi arrivano successivamente, aumento di vasi e sono tutte fasi per drenare i fluidi e per fare in modo che i processi infiammatori riescano a circoscrivere la zona del danno e a porre i primi passi per il recupero. La diapedesi è il passaggio di elementi cellulari del sangue ai tessuti attraverso la parete dei capillari. Si manifesta nei momenti infiammatori.

Fase riparativa

È una risposta cellulare di endotelio e fibroblasti (tessuto di granulazione) con formazione di neo capillari, produzione matrice extracellulare (collagene elastina e proteoglicani) e con la sintesi di matrice che aumenta con l'aumentare della capacità contrattile dei tessuti. In relazione alla vascolarizzazione della zona cambia la rigenerazione. Es: tessuto di granulazione si forma sui tessuti interni e esterni in base alla natura del tessuto, il muscolo è molto vascolarizzato, il tendine no.

Fase di rimodellamento

Da 2/3 settimane fino a un anno. Prevede l'orientamento e l'allineamento delle fibre di collagene lungo le linee parallele alle linee di forza del tessuto.