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La terapia sostitutiva della funzione renale è la dialisi o il trapianto

renale).

Qualora sia necessario misurare separatamente l'escrezione dei

due reni (ad esempio negli esiti di patologie che possono colpire

un singolo rene, come la pielonefrite cronica), si ricorre alla

scintigrafia renale funzionale. Questo esame è basato

sull'iniezione di un tracciante radioattivo costituito da DTPA

marcato con Tc 99. La radioattività emessa viene misurata

tramite appositi rilevatori a livello dei singoli reni,

consentendo di calcolarne il contributo in percentuale alla

funzione renale.

Data la sua insorgenza lenta e graduale e l'instaurarsi di

meccanismi di adattamento, l'insufficienza renale cronica (IRC)

può non dare alcun sintomo fino agli stadi più avanzati. La

diagnosi viene quindi posta in base alle alterazioni degli esami di

laboratorio.

CREATININEMIA

v.n. 0.7 1.3 mg / dl

- velocità di produzione e escrezione costante e in rapporto quasi

>

esclusivo con massa muscolare (M F )

- indipendente da dieta (anche se dopo un pasto di carne può

aumentare anche del 30%) e da entità diuresi

CAUSE DI DELLA CREATININEMIA

- ridotta perfusione renale (ad es. shock, insufficienza cardiaca,

infarto miocardico acuto, deplezione idrosalina)

- malattie renali

- ostacolato deflusso di urina (ipertrofia prostatica, ostruzione

ureteri etc) ↑

- gravi malattie muscolari, rabdomiolisi CPK

- gigantismo, acromegalia (miopatia)

N.B.

- Iniziali discrete riduzioni del FG ( fino al 50 % ) si

accompagnano a creatininemia spesso nei limiti della norma

↓ → ↓

- Influenza di masse muscolari ( se produzione di

creatinina ma nell'anziano questo viene bilanciato dalla

riduzione del FG )

- Aumento rapido per danno renale acuto che interessi la

funzione glomerulare o la perfusione renale

PIU' UTILE PER MONITORIZZARE UNA FUNZIONE

RENALE RIDOTTA CHE PER FARE LA DIAGNOSI DI

INSUFFICIENZA RENALE

CAUSE DI DELLA CREATININEMIA

- Gravidanza ( VN 0.4 – 0.6 mg / dl ) [per aumento

della PRP e della VFG anche del 50%]

- Artefatti in presenza di elevati livelli di bilirubina

AZOTEMIA

- In origine si considerava per azotemia la concentrazione ematica

dell’azoto non proteico = UREA, CREATININA, A. URICO,

IONIAMMONIO, A. A.

- Oggi si parla di

• UREA ( metodi chimici )

• Azoto ureico ( metodi enzimatici ) : BUN ×

- BUN ( N = 28/60 di peso urea ); Urea = BUN 2.14

- L’ Azoto non proteico e non coagulabile è costituito in gran parte dall’

azoto dell‘ urea

- 55 – 60 % è azoto ureico. Il resto : acido urico, creatina, creatinina,

aminoacidi, polipeptidi, ammoniaca.

IPERAZOTEMIA = di tutti i composti azotati a basso P.M. (in senso

stretto) di fatto si intende concentrazione urea nel sangue

OGGI CONSIDERIAMO SOLO L'UREA O L'AZOTO UREICO

1. In genere per azotemia si intende l‘ urea ematica (VN 20 40 mg /dl )

2. Con metodica enzimatica ( ureasi ) è possibile determinare l’ azoto

ureico (BUN) ( VN 10-15 mg / dl )

UREA prodotto terminale del metabolismo proteico

sintesi epatica

eliminazione urinaria

40 - 50 % riassorbita da tubuli

Livelli influenzati da :

- apporto proteico ( creatininemia )

- catabolismo proteico

>

- sesso ( M F )

- età <

Iperazotemia per VFG 25 ml / min

Ricordare:

=

- BUN azoto ureico. Azoto contribuisce per 28 / 60 a peso urea

×

- Urea = BUN 2.14

++

In Italia urea In testi anglosassoni BUN

IPERAZOTEMIE RENALI

- ridotto flusso ematico al nefrone ( PRERENALI )

- alterazioni glomerulari ( RENALI IN SENSO

- alterazioni tubulari STRETTO )

- ostacolo al deflusso dell‘ urina ( POSTRENALI )

IPERAZOTEMIE EXTRARENALI

- stati di esaltato metabolismo proteico :

- malattie infettive acute, infarto miocardico acuto, stress,

digiuno

- terapia cortisonica e ipersurrenalismo

- acidosi metabolica

- diabete scompensato

- tireotossicosi

- neoplasie

- terapia radiante

- ustioni

++ +

- emorragie enteriche ( ridotta perfusione renale ipercatabolismo

emoglobina )

- shock

- stati edemigeni cardiaci

- ipovolemia, disidratazione ( VOMITO, DIARREA, POLIURIA,

SUDORAZIONE )

- apporto proteico

L’ azotemia

- non è utile per svelare precocemente un deterioramento della

funzione renale

- è influenzata da fattori extrarenali

- è un indice piuttosto grossolano per seguire il decorso di una

insufficienza renale

IN PRATICA

Non utile come test di screening. Fare solo creatinina!

Oggi serve sostanzialmente come criterio per la dialisi e come giudizio per

la gravità di uno stato uremico.

Infatti nella insufficienza renale cronica avanzata l'azotemia correla meglio

con i sintomi dell’ uremia che non la creatininemia.

CAUSE DI DELL ‘ AZOTEMIA

- Iperidratazione

- Insufficienza epatica

- sintesi proteiche ( gravidanza 3° trimestre, infanzia ,

acromegalia, malnutrizione )

- cause dietetiche ( dieta iperglicidica ipoproteica, nutrizione

parenterale, malassorbimento, malnutrizione )

- SIADH ( per secrezione tubulare di urea )

MISURAZIONE DELLA PORTATA RENALE PLASMATICA

(PRP )

- Uso di sostanze di cui il rene compie una quasi completa

depurazione nei riguardi del sangue arterioso dopo un singolo

passaggio

- Paraaminoippurato di sodio ( PAI )

La concentrazione plasmatica non deve eccedere 5 mg/dl

1/5 filtra 4/5 secreto

Indice di estrazione 0.91 ( 91 % di plasma è depurata di PAI da

parte del rene )

PRP = clearance PAI

0.91

±

VN 640 164 ml/min

Portata ematica = PRP

1− Ht

Frazione di filtrazione = VFG VN 0.19

PRP ( M 0.17 – 0.21

F 0.17 0.23 )

Test di non rapida esecuzione perché è necessaria velocità di

costante

[ ]

Test analogo con fenolsulfoftaleina

FUNZIONE DEL TUBULO PROSSIMALE

A) Riassorbimento 70 -85 % acqua e soluti filtrati

B) Secrezione

Trasporto tubulare netto di una sostanza corrisponde alla

differenza far la quota filtrata e quella escreta

T = (FG x P) x K - (U x V)

K = coefficiente di ultrafiltrazione

T positivo= riassorbimento

T negativo= secrezione

- Trasporto passivo →

- Trasporto attivo : -limitato Tm (trasp. massimo)

-illimitato

Capacità massima di riassorbimento tubulare per varie sostanze:

Glucosio

Aminoacidi

Fosfati

Solfati

Acidi organici

Dunque esiste un Tm di riassorbimento ed un Tm di secrezione

Per calcolare un Tm è necessario portare, mediante infusione

endovenosa, la concentrazione plasmatica della sostanza in

oggetto ad un livello tale da saturare completamente la capacità di

trasporto tubulare. Con il FG si calcola la quantità della sostanza

filtrata (P x FG)

Il Tm di una sostanza riassorbita dal tubulo è pari alla sostanza

eliminata con le urine meno quella filtrata.

Il Tm di una sostanza secreta è pari alla quantità eliminata con le

urine meno quella filtrata.

Capacità di riassorbimento tubulare: Tm del glucosio (VN

2 )

330+40 mg/min/1,73 m

Capacità di secrezione tubulare: Tm del PAI (VN 79+13

2

mg/min/1,73 m )

N.B. Raro utilizzo di Tm in clinica

Per lo più si fa raffronto fra concentrazioni plasmatiche e

urinarie delle varie sostanze : glucosio, fosfati, aminoacidi, H +,

HCO-3, NH4 β2

Oggi poi si può valutare la microglobulina urinaria

come indice di danno tubulare (proteina a basso peso molecolare

normalmente filtrata e riassorbita)

FUNZIONE DEL TUBULO DISTALE

- Regolazione equilibrio acido-base

Test di acidificazione con ammonio cloruro per os: pH deve

scendere sotto 5,4

- Concentrazione delle urine

Valutazione funzionale con prova della concentrazione e varianti

(assetamento, diluizione..) misurando peso specifico o osmolalità

OSMOLALITA’

Numero di particelle osmoticamente attive presenti in una

soluzione espresso per Kg di solvente. ≠

E’ indipendente dalla massa delle particelle in soluzione ( Peso

specifico )

Peso specifico invece è in funzione del peso di soluto per unità di

volume di acqua.

Una soluzione 1 Osmolare contiene il numero di particelle

presenti in una mole di una sostanza non dissociabile disciolta in

un kg di acqua distillata.

OSMOLALITA’ URINARIA

Assai variabile →

- Carico di acqua 40-100 mOsm /Kg

- Assetamento 900 – 1400 mOsm / kg

Dunque osmolalità urinaria di per sé non può essere specchio

fedele della funzione renale

→ ∼

Normalmente è 3 volte quella sierica che è di 285 mOsm

/Kg. [ ]

OSMOLALITA’ SIERICA : 2 Na + + glucosio + BUN

20 3

Per semplicità si usa spesso Peso specifico di urine che è

proporzionale all’ osmolalità

( salvo eliminazione di sostanze osmoticamente attive come il

glucosio )

→ Con la perdita di tessuto renale funzionante si instaura una

progressiva incapacità dei nefroni a concentrare e l’ urina non

raggiunge più un’ osmolalità superiore a quella sierica .

PROVA DELLA CONCENTRAZIONE

- Pasto asciutto

- Raccolta di urine all‘inizio e poi ogni 2 ore

- Per 6 – 8 ore o più e misura del peso specifico di ogni

campione

- Nel normale si arriva a PS 1026-1028

- Ipostenuria PS 1013-1025 ( FG 40-90 ml/min )

<

- Isostenuria PS 1009 –1013 ( FG 40 ml /min )

N.B. Prova inficiata dalla presenza di edemi

ALTRE CAUSE DI INTERFERENZA : ins. corticosurrenale,

dieta ipoproteica e iposodica, epatopatie croniche, gravidanza,

non cooperazione

Ridotta capacità di concentrare le urine

- Insufficienza renale →

- Difetto di azione dell ‘ ADH test della pitressina:

>

D. INSIPIDO PS 1020

<

D. RENALE PS 1020

Varie modalità di eseguire la prova : dal mattino alla sera, da

mezzogiorno al mattino successivo.

Massimo valore si raggiunge in realtà dopo 24 ore di

privazione di liquidi

Con la diffusione della Clearance questa prova è stata utilizzata

sempre meno →

PROVA DELLA SETE è una variante restrizione liquidi per

14-16 h

MISURA DELL’ OSMOLALITA’ URINARIA SOTTO

RESTRIZIONE IDRICA

E’ un test accurato e sensibile per rilevare una ridotta funzione

renale.

• Dieta proteica per 3 giorni

• La sera precedente minestra asciutta e non liquidi

• Il paziente vuota la vescica alle ore 6 e torna a letto

• Alle ore 8 raccolta delle urine

RISULTATI

>

Normale : 800 m Osm/Kg

Difetto minimo 600-800

Difetto moderato 400-600

<

Difetto grave 400

Può essere alterato quando sono normali gli altri test.

Particolarmente utile nella valutazione di pazienti con diabete,

ipertensione essenziale, pielonefrite silente.

____________________

In alcune condizioni pur in presenza di normale VFG può esistere

una ridotta capacità di concentrare le urine :

• Diabete insipido

• Anemia falciforme

• Pielonefriti

• Difetti di potassio

• Ipercalciuria

• etc


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - durata 6 anni)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Metodologia Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Nassi Antonio.

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