La funzione dei reni

Misurazione della velocità di filtrazione glomerulare

GLOMERULARE- misurazione della velocità di filtrazione glomerulare o volume del filtrato glomerulare al minuto (VFG)

Clearance renale di un soluto (una sostanza presente nel plasma) = volume di plasma (in ml) che contiene la quantità della sostanza eliminata con l'urina in un minuto e che quindi viene completamente depurato di questa sostanza × U V minP

Il VFG può essere misurato attraverso la clearance di sostanze che:

1. non siano legate a proteine plasmatiche (liberamente filtrabili)
2. siano filtrate dal glomerulo ma non secrete né riassorbite dal tubulo

INULINA zucchero metabolicamente inerte infusione continua a velocità controllata

N.B. la concentrazione plasmatica di un soluto e la sua clearance sono inversamente proporzionali

CLEARANCE DELLA CREATININA

Cosa è la Creatinina?

• anidride che è prodotto del metabolismo della creatina (composto azotato presente soprattutto nel muscolo come creatinfosfato)
• prodotta in rapporto alla

massa muscolare- la sua concentrazione plasmatica è indipendente da dieta, età (si riduce la funzione renale ma anche la massa muscolare), esercizio, idratazione e dipende dalla funzione renale- secreta in scarsa quantità a livello tubulare (salvo in insufficienza renale cronica avanzata)- filtrata ma non riassorbita

MISURAZIONE DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA

Sono necessari:

• Urine delle 24 ore (attenzione a raccolta corretta!)
• Prelievo ematico a fine raccolta (o a metà raccolta)

V = Volume urinario / min (ml/min) = volume urine 24 ore / 1440

P = Creatininemia (mg/ml) U = Creatininuria (mg/ml)

Clearance = U V V

N 90 130 ml / min

P(CV non inferiore al 10%!) +10

Dà misura del FG (sovrastima di % rispetto a clearance dell'inulina)

FG comincia a diminuire dopo i 40 anni (oltre 70 anni circa 50% anche in assenza di patologia)

Dopo i 50 anni 5 ml / min ogni 5 anni

Valori attendibili soprattutto in fasi iniziali di I.R.

Clearance

creatinina e creatininemia importanti per regolare la dose di certi farmaci escreti per via renale. Esempio di calcolo clearance della creatinina: diuresi 1500, creatininuria 120 mg/dl, creatininemia: 1.6 mg/dl, 1500/1440= 1.041, 1.041 * 120 = 125, 125 : 1.6 = Clearance 78 ml/min.

Dall'esempio riportato si evince chiaramente che la raccolta delle urine deve essere accurata in quanto, trattandosi di una formula matematica, un errore potrebbe portare a risultati diversi. Se nell'esempio precedente il paziente avesse raccolto male le urine che invece di essere 1500 erano in realtà 2000, la clearance reale era 104!!! 200/1440= 10.38, 1.38 * 120= 166, 166/120= 104. Una differenza importante che potrebbe indurre in grave errore e far supporre, erroneamente, un peggioramento della funzione renale.

È quindi fondamentale che al paziente venga spiegata con dovizia di particolari la metodica per la raccolta delle urine e l'importanza che essa comporta. Esistono anche delle formule matematiche.

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che non necessitano della raccolta delle urine e che a partire dal sesso, peso, età e valore della creatinina ematica sono in grado di fornire una stima piuttosto attendibile della clearance (VEDI OLTRE).

La clearance si esprime in millilitri al minuto e quindi esprime un flusso contrariamente a quanto avviene negli esami nel sangue dove si misura una concentrazione (spesso in percentuale).

In I.R. avanzata ha valore relativo per determinazioni seriate poiché il valore assoluto può essere "troppo buono".

Per escrezione costante esiste una proporzionalità inversa fra Clearance creatinina (cioè FG) e creatininemia. Più basso è il FG maggiori sono le variazioni della creatininemia per ulteriori riduzioni del FG (funzione iperbolica).

Per una stima approssimativa rapida esistono formule empiriche valide per pazienti con funzione renale stabile che non siano fortemente obesi o edematosi (esistono calcolatori online).

La formula di

Cockroft-Gault è la più diffusa Clearance della creatinina = (142 - età) x peso (in F moltiplicare per 0.85) / 72 x creatininemia. Essa peraltro è sempre meno precisa via via che ci si allontana dal peso ideale. La formula MDRD consente di stimare più direttamente il VFG. ESEMPIO DI COMUNICAZIONE A PAZIENTI PER CLEARANCE CREATININA Norme per la raccolta delle urine delle 24 ore Caro Paziente, la procedura della raccolta delle urine delle 24 ore è molto importante poiché il risultato che otterremo è strettamente influenzato dalla quantità totale delle urine. Dovremo quindi fare in modo che TUTTE le urine siano raccolte e di non inserire nella raccolta anche quelle della notte precedente. Ecco la procedura corretta: Il giorno in cui inizia la raccolta delle urine si dovrà regolare come segue: La mattina, appena alzato, vada a urinare e getti via tutte le urine; Ciò serve ad

"Azzerare" la raccolta svuotando il contenuto della vescica che contiene le urine formatesi durante la notte. Da quel momento in poi, per tutto l'arco della giornata, fino alla mattina successiva, ogni volta che deve recarsi in bagno raccolga le urine in un contenitore. Nel caso in cui dovesse andare di intestino dovrà prima urinare e poi andare di intestino. Il raccoglitore dovrà essere poi portato al laboratorio per gli esami richiesti. In alternativa si potrà usare un contenitore graduato (con intervalli di almeno 100 ml o cc) e quindi appuntare la quantità di urina totale e poi, dopo aver agitato il contenitore, prelevarne un campione e portarlo al laboratorio).

La clearance della creatinina è alla base della definizione di insufficienza renale (IR). Si parla di "malattia renale" anche quando il VFG è superiore o uguale a 90 ml/min, in presenza di segni di danno renale all'esame delle urine (presenza di albumina o proteine) o

con tecniche di immagine (ecografia renale) o con esami più approfonditi (biopsia renale). Questa situazione corrisponde allo stadio 1 della malattia renale cronica. La stadiazione della IR attualmente utilizzata in tutto il mondo è quella proposta nel 2002 dalla K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative), basata sulla velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Classe 1: GFR normale o aumentato (GFR > 90 ml/min con anomalie urinarie) Classe 2: lieve riduzione del GFR (GFR tra 60 e 89 ml/min) Classe 3: riduzione moderata del GFR (GFR tra 59 e 30 ml/min) Classe 4: grave riduzione del GFR (GFR tra 29 e 15 ml/min) Classe 5: insufficienza renale terminale o uremia (GFR < 15 ml/min o paziente in terapia sostitutiva) Tale classificazione è stata modificata nel 2004 dalla KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), aggiungendo un riferimento all'eventuale terapia sostitutiva in corso con l'aggiunta di una lettera T per trapianto.

D per dialisi. La classe 5 è detta anche fase uremica o terminale, perché i reni hanno perso quasi del tutto la loro funzione. Ciò comporta ritenzione di acqua e di altre sostanze che accumulandosi danno luogo alla così detta sindrome uremica. Ad essa conseguono manifestazioni ematologiche, cardiocircolatorie, nervose, endocrine, ossee, eccetera.

La terapia sostitutiva della funzione renale è la dialisi o il trapianto renale).

Qualora sia necessario misurare separatamente l'escrezione dei due reni (ad esempio negli esiti di patologie che possono colpire un singolo rene, come la pielonefrite cronica), si ricorre alla scintigrafia renale funzionale. Questo esame è basato sull'iniezione di un tracciante radioattivo costituito da DTPA marcato con Tc 99. La radioattività emessa viene misurata tramite appositi rilevatori a livello dei singoli reni, consentendo di calcolarne il contributo in percentuale alla funzione renale.

Data la sua insorgenza

Lenta e graduale e l'instaurarsi dimeccanismi di adattamento, l'insufficienza renale cronica (IRC) può non dare alcun sintomo fino agli stadi più avanzati. La diagnosi viene quindi posta in base alle alterazioni degli esami di laboratorio.

CREATININEMIA - v.n. 0.7 1.3 mg / dl - velocità di produzione e escrezione costante e in rapporto quasi esclusivo con massa muscolare (M F) - indipendente da dieta (anche se dopo un pasto di carne può aumentare anche del 30%) e da entità diuresi.

CAUSE DI DELLA CREATININEMIA - ridotta perfusione renale (ad es. shock, insufficienza cardiaca, infarto miocardico acuto, deplezione idrosalina) - malattie renali - ostacolato deflusso di urina (ipertrofia prostatica, ostruzione ureteri etc) - gravi malattie muscolari, rabdomiolisi CPK - gigantismo, acromegalia (miopatia)

N.B. - Iniziali discrete riduzioni del FG (fino al 50%) si accompagnano a creatininemia spesso nei limiti della norma.

Influenza di masse muscolari (se produzione di creatinina ma nell'anziano questo viene bilanciato dalla riduzione del FG) - Aumento rapido per danno renale acuto che interessa la funzione glomerulare o la perfusione renale. PIÙ UTILE PER MONITORIZZARE UNA FUNZIONE RENALE RIDOTTA CHE PER FARE LA DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA RENALE. CAUSE DI DELLA CREATININEMIA - Gravidanza (VN 0.4 – 0.6 mg/dl) [per aumento della PRP e della VFG anche del 50%] - Artefatti in presenza di elevati livelli di bilirubina AZOTEMIA - In origine si considerava per azotemia la concentrazione ematica dell'azoto non proteico = UREA, CREATININA, ACIDO URICO, IONI AMMONIO, AMINOACIDI. - Oggi si parla di: - UREA (metodi chimici) - Azoto ureico (metodi enzimatici): BUN x 2 - BUN (N = 28/60 di peso urea); Urea = BUN x 2.14 - L'azoto non proteico e non coagulabile è costituito in gran parte dall'azoto dell'urea. - 55 – 60% è azoto ureico. Il resto: acido urico, creatina.

creatinina, aminoacidi, polipeptidi, ammoniaca. ↑IPERAZOTEMIA = di tutti i composti azotati a basso P.M. (in senso ↑stretto) di fatto si intende concentrazione urea nel sangue OGGI CONSIDERIAMO SOLO L'UREA O L'AZOTO UREICO

1. In genere per azotemia si intende l'urea ematica (VN 20-40 mg/dl)
2. Con metodica enzimatica (ureasi) è possibile determinare l'azotoureico (BUN) (VN 10-15 mg/dl)

UREA prodotto terminale del metabolismo