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ALTERAZIONI QUANTITATIVE DELLA FUNZIONE

GLOMERULARE

- misurazione della velocità di filtrazione glomerulare o volume del

filtrato glomerulare al minuto (VFG)

Clearance renale di un soluto (una sostanza presente nel

plasma) = volume di plasma ( in ml) che contiene la quantità

della sostanza eliminata con l ’urina in un minuto e che quindi

viene completamente depurato di questa sostanza

×

U V min

P

Il VFG può essere misurato attraverso la clearance di sostanze che

1- non siano legate a proteine plasmatiche ( liberamente filtrabili)

2- siano filtrate dal glomerulo ma non secrete né riassorbite dal

tubulo

INULINA zucchero metabolicamente inerte

infusione continua a velocità controllata

N.B. la concentrazione plasmatica di un soluto e la sua clearance

sono inversamente proporzionali

CLEARANCE DELLA CREATININA

Cosa è la Creatinina?

- anidride che è prodotto del metabolismo della creatina ( composto

azotato presente soprattutto nel muscolo come creatinfosfato )

- prodotta in rapporto alla massa muscolare

- la sua concentrazione plasmatica è indipendente da dieta, età (si riduce

la funzione renale ma anche la massa muscolare), esercizio, idratazione

e dipende dalla funzione renale

- secreta in scarsa quantità a livello tubulare (salvo in insufficienza renale

cronica avanzata)

- filtrata ma non riassorbita

MISURAZIONE DELLA CLEARANCE DELLA

CREATININA

Sono necessari:

- Urine delle 24 ore ( attenzione a raccolta corretta ! )

- Prelievo ematico a fine raccolta ( o a metà raccolta )

V = Volume urinario / min (ml/min) = volume urine 24 ore / 1440

P = Creatininemia (mg/ml) U = Creatininuria (mg/ml)

× −

Clearance = U V VN 90 130 ml / min

P

(CV non inferiore al 10%!) +10

Dà misura del FG ( sovrastima di % rispetto a clearance

dell'inulina )

FG comincia a diminuire dopo i 40 anni ( oltre 70 anni circa 50

% anche in assenza di patologia )

Dopo i 50 anni 5 ml / min ogni 5 anni

Valori attendibili soprattutto in fasi iniziali di I.R.

Clearance creatinina e creatininemia importanti per regolare la

dose di certi farmaci escreti per via renale.

Esempio di calcolo clearance della creatinina: diuresi 1500,

creatininuria 120 mg/dl, creatininemia: 1.6 mg/dl,

1500/1440= 1.041

1.041 * 120 = 125

125 : 1.6= Clearance 78 ml/min

Dall’esempio riportato si evince chiaramente che la raccolta delle

urine deve essere accurata in quanto, trattandosi di una formula

matematica, un errore potrebbe portare a risultati diversi.

Se nell’esempio precedente il paziente avesse raccolto male le

urine che invece di essere 1500 erano in realta’ 2000, la clearance

reale era 104!!!

200/1440= 10.38

1.38*120= 166

166/120= 104

Una differenza importante che potrebbe indurre in grave errore e

far supporre, erroneamente, un peggioramento della funzione

renale.

E’ quindi fondamentale che al paziente venga spiegata con

dovizia di particolari la metodica per la raccolta delle urine e

l’importanza che essa comporta.

Esistono anche delle formule matematiche che non necessitano

della raccolta delle urine e che a partire dal sesso, peso, eta’ e

valore della creatinina ematica sono in grado di fornire una stima

piuttosto attendibile della clearance (VEDI OLTRE).

La clearance si esprime in millilitri al minuto e quindi esprime un

flusso contrariamente a quanto avviene negli esami nel sangue

dove si misura una concentrazione. (spesso in percentuale).

+ +

In I.R. avanzata ha valore relativo per determinazione

seriate poiché valore assoluto può essere “ troppo buono “.

Per escrezione costante eiste una proporzionalità inversa fra

Clearance creatinina ( cioè FG) e creatininemia

Più basso è il FG maggiori sono le variazioni della creatininemia

per ulteriori riduzioni del FG (funzione iperbolica)

Per una stima approssimativa rapida esistono formule empiriche

valide per pazienti con funzione renale stabile che non siano

fortemente obesi o edematosi (esistono calcolatori on line).

La formula di Cockroft-Gault è la più diffusa

Clearance della creatinina= (142 - età) x peso ( in F moltiplicare per 0.85)

72 x creatininemia

Essa peraltro è sempre meno precisa via via che ci sia allontana

dal peso ideale

La formula MDRD consente di stimare più direttamente il VFG.

2

dove FGR è espresso in ml/min/1,73 m

ESEMPIO DI COMUNICAZIONE A PAZIENTI PER

CLEARANCE CREATININA

Norme per la raccolta delle urine delle 24 ore

Caro Paziente, la procedura della raccolta delle urine delle 24 ore

e' molto importante poiche' il risultato che otterremo e'

strettamente influenzato dalla quantita' totale delle urine. Dovremo

quindi fare in modo che TUTTE le urine siano raccolte e di non

inserire nella raccolta anche quelle della notte precedente. Ecco la

procedura corretta: Il giorno in cui inizia la raccolta delle urine si

dovra' regolare come segue: La mattina, appena alzato, vada ad

urinare e getti via tutte le urine; Cio' serve ad "azzerare" la

raccolta svuotando il contenuto della vescica che contiene le urine

formatesi durante la notte. Da quel momento in poi, per tutto l'arco

della giornata, fino alla mattina successiva, ogni volta che deve

recarsi in bagno raccolga le urine in un contenitore. Nel caso in

cui dovesse andare di intestino dovra' prima urinare e poi andare

di intestino. Il raccoglitore dovra' essere poi portato al laboratorio

per gli esami richiesti. In alternativa si potra' usare un contenitore

graduato (con intervalli di almeno 100 ml (o cc)) e quindi

appuntare la quantita' di urina totale e poi, dopo aver agitato il

contenitore, prelevarne un campione e portarlo al laboratorio).

La clearance della creatinina è alla base della definizione di

insufficienza renale (IR)

Si parla di "malattia renale" anche quando il VFG è superiore o

uguale a 90 ml/min, in presenza di segni di danno renale all'esame

delle urine (presenza di albumina o proteine) o con tecniche di

immagine (ecografia renale) o con esami più approfonditi (biopsia

renale). Questa situazione corrisponde allo stadio 1 della malattia

renale cronica.

La stadiazione della IR attualmente utilizzata in tutto il mondo è

quella proposta nel 2002 dalla K/DOQI (Kidney Disease Outcome

Quality Initiative), basata sulla velocità di filtrazione glomerulare

(GFR).

classe 1: GFR normale o aumentato (GFR > 90 ml/min con

• anomalie urinarie)

classe 2: lieve riduzione del GFR (GFR tra 60 e 89 ml/min)

• classe 3: riduzione moderata del GFR (GFR tra 59 e 30

• ml/min)

classe 4: grave riduzione del GFR (GFR tra 29 e 15 ml/min)

• classe 5: insufficienza renale terminale o uremia (GFR < 15

• ml/min o paziente in terapia sostitutiva)

Tale classificazione è stata modificata nel 2004 dalla KDIGO

(Kidney Disease: Improving Global Outcomes), aggiungendo un

riferimento all'eventuale terapia sostitutiva in corso con l'aggiunta

di una lettera T per trapianto, D per dialisi.

La classe 5 è detta anche fase uremica o terminale, perché i reni

hanno perso quasi del tutto la loro funzione. Ciò comporta

ritenzione di acqua e di altre sostanze che accumulandosi danno

luogo alla così detta sindrome uremica. Ad essa conseguono

manifestazioni ematologiche, cardiocircolatorie, nervose,

endocrine, ossee, eccetera.

La terapia sostitutiva della funzione renale è la dialisi o il trapianto

renale).

Qualora sia necessario misurare separatamente l'escrezione dei

due reni (ad esempio negli esiti di patologie che possono colpire

un singolo rene, come la pielonefrite cronica), si ricorre alla

scintigrafia renale funzionale. Questo esame è basato

sull'iniezione di un tracciante radioattivo costituito da DTPA

marcato con Tc 99. La radioattività emessa viene misurata

tramite appositi rilevatori a livello dei singoli reni,

consentendo di calcolarne il contributo in percentuale alla

funzione renale.

Data la sua insorgenza lenta e graduale e l'instaurarsi di

meccanismi di adattamento, l'insufficienza renale cronica (IRC)

può non dare alcun sintomo fino agli stadi più avanzati. La

diagnosi viene quindi posta in base alle alterazioni degli esami di

laboratorio.

CREATININEMIA

v.n. 0.7 1.3 mg / dl

- velocità di produzione e escrezione costante e in rapporto quasi

>

esclusivo con massa muscolare (M F )

- indipendente da dieta (anche se dopo un pasto di carne può

aumentare anche del 30%) e da entità diuresi

CAUSE DI DELLA CREATININEMIA

- ridotta perfusione renale (ad es. shock, insufficienza cardiaca,

infarto miocardico acuto, deplezione idrosalina)

- malattie renali

- ostacolato deflusso di urina (ipertrofia prostatica, ostruzione

ureteri etc) ↑

- gravi malattie muscolari, rabdomiolisi CPK

- gigantismo, acromegalia (miopatia)

N.B.

- Iniziali discrete riduzioni del FG ( fino al 50 % ) si

accompagnano a creatininemia spesso nei limiti della norma

↓ → ↓

- Influenza di masse muscolari ( se produzione di

creatinina ma nell'anziano questo viene bilanciato dalla

riduzione del FG )

- Aumento rapido per danno renale acuto che interessi la

funzione glomerulare o la perfusione renale

PIU' UTILE PER MONITORIZZARE UNA FUNZIONE

RENALE RIDOTTA CHE PER FARE LA DIAGNOSI DI

INSUFFICIENZA RENALE

CAUSE DI DELLA CREATININEMIA

- Gravidanza ( VN 0.4 – 0.6 mg / dl ) [per aumento

della PRP e della VFG anche del 50%]

- Artefatti in presenza di elevati livelli di bilirubina

AZOTEMIA

- In origine si considerava per azotemia la concentrazione ematica

dell’azoto non proteico = UREA, CREATININA, A. URICO,

IONIAMMONIO, A. A.

- Oggi si parla di

• UREA ( metodi chimici )

• Azoto ureico ( metodi enzimatici ) : BUN ×

- BUN ( N = 28/60 di peso urea ); Urea = BUN 2.14

- L’ Azoto non proteico e non coagulabile è costituito in gran parte dall’

azoto dell‘ urea

- 55 – 60 % è azoto ureico. Il resto : acido urico, creatina, creatinina,

aminoacidi, polipeptidi, ammoniaca.

IPERAZOTEMIA = di tutti i composti azotati a basso P.M. (in senso

stretto) di fatto si intende concentrazione urea nel sangue

OGGI CONSIDERIAMO SOLO L'UREA O L'AZOTO UREICO

1. In genere per azotemia si intende l‘ urea ematica (VN 20 40 mg /dl )

2. Con metodica enzimatica ( ureasi ) è possibile determinare l’ azoto

ureico (BUN) ( VN 10-15 mg / dl )

UREA prodotto terminale del metabolismo proteico

sintesi epatica

eliminazione urinaria

40 - 50 % riassorbita da tubuli

Livelli influenzati da :

- apporto proteico ( creatininemia )

- catabolismo proteico

>

- sesso ( M F )

- età <

Iperazotemia per VFG 25 ml / min

Ricordare:

=

- BUN azoto ureico. Azoto contribuisce per 28 / 60 a peso urea

×

- Urea = BUN 2.14

++

In Italia urea In testi anglosassoni BUN

IPERAZOTEMIE RENALI

- ridotto flusso ematico al nefrone ( PRERENALI )

- alterazioni glomerulari ( RENALI IN SENSO

- alterazioni tubulari STRETTO )

- ostacolo al deflusso dell‘ urina ( POSTRENALI )

IPERAZOTEMIE EXTRARENALI

- stati di esaltato metabolismo proteico :

- malattie infettive acute, infarto miocardico acuto, stress,

digiuno

- terapia cortisonica e ipersurrenalismo

- acidosi metabolica

- diabete scompensato

- tireotossicosi

- neoplasie

- terapia radiante

- ustioni

++ +

- emorragie enteriche ( ridotta perfusione renale ipercatabolismo

emoglobina )

- shock

- stati edemigeni cardiaci

- ipovolemia, disidratazione ( VOMITO, DIARREA, POLIURIA,

SUDORAZIONE )

- apporto proteico

L’ azotemia

- non è utile per svelare precocemente un deterioramento della

funzione renale

- è influenzata da fattori extrarenali

- è un indice piuttosto grossolano per seguire il decorso di una

insufficienza renale


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - durata 6 anni)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Metodologia Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Nassi Antonio.

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