La funzione dei reni

Esplorazione funzionale dei reni

I reni possiedono circa 1 milione di glomeruli ciascuno, che eseguono l'ultrafiltrazione del plasma separando colloidi e cristalloidi.

Funzioni essenziali dei reni

I reni hanno quattro funzioni essenziali:

• Regolazione della quantità di acqua ed elettroliti contenuti nell'organismo (equilibrio idroelettrolitico)
• Regolazione dell'equilibrio acido-base (concorrono al mantenimento del giusto pH del sangue)
• Eliminazione di alcune sostanze prodotte dal metabolismo (come urea, creatinina, acido urico) o immesse dall'esterno (farmaci e tossici)
• Produzione di ormoni. Fra i più importanti ricordiamo la renina, coinvolta nella regolazione della pressione arteriosa, l'eritropoietina, che stimola la produzione dei globuli rossi e le prostaglandine, che concorrono, tra le altre funzioni, alla regolazione del flusso ematico nel rene stesso.

A livello renale, inoltre, avviene l'attivazione della vitamina D.

Il 25% del sangue pompato dal ventricolo sinistro passa attraverso i reni ogni minuto (circa 1200 ml/min). Il 20% del plasma viene ultrafiltrato: 120–130 ml/min, 170–185 l/24 ore.

Funzione glomerulare

- Rimozione prodotti vari

- Conservazione cellule e proteine

Funzione tubulare

- Riassorbimento (H₂O 99% etc) trasporto attivo

- Secrezione diffusione passiva

La midollare renale mantiene condizioni di ipertonicità nell’interstizio dove gli elettroliti raggiungono concentrazioni di gran lunga superiori a quelle presenti nel plasma (grazie a fenomeni di riassorbimento attivo a livello dell’ansa di Henle).

• Proteine con P.M. 50-60000 NON FILTRANO
• Proteine con P.M. fra 5500 e 50000 FILTRANO PARZIALMENTE
• Proteine con P.M. < 5500 FILTRANO TUTTE

Volume dell’ultrafiltrato (VFG)

Il volume dell’ultrafiltrato (VFG) è determinato normalmente dall’entità della pressione di filtrazione (Pf).

P_c = P. capillare idrostatica

Pf = Pc – (Po + Pi)

Po = P. oncotica

Pi = P. intracapsulare e intratubulare

Il sistema di autoregolazione del flusso ematico garantisce che la portata plasmatica renale e il VFG si mantengano quasi costanti per variazioni notevoli della P. arteriosa.

Modifiche della filtrazione

La filtrazione può essere modificata da:

• Fattori che modificano la pressione idrostatica (caduta pressione arteriosa, aumento pressione in spazio di Bowman)
• Fattori che modificano la pressione colloido-osmotica (ipoproteinemia)
• Fattori che modificano la permeabilità del glomerulo (nefropatie)
• Riduzione del numero dei nefroni

Nota bene: In certe nefropatie croniche la riduzione del VFG è tardiva per iperfunzione dei nefroni sani che compensa la perdita dei nefroni funzionanti.

Alterazioni quantitative della funzione glomerulare

La misurazione della velocità di filtrazione glomerulare o volume del filtrato glomerulare al minuto (VFG) avviene attraverso la clearance renale di un soluto.

Clearance = volume di plasma (in ml) che contiene la quantità della sostanza eliminata con l'urina in un minuto e che quindi viene completamente depurato di questa sostanza.

Il VFG può essere misurato attraverso la clearance di sostanze che:

• Non siano legate a proteine plasmatiche (liberamente filtrabili)
• Siano filtrate dal glomerulo ma non secrete né riassorbite dal tubulo

Inulina: zucchero metabolicamente inerte, infusione continua a velocità controllata.

Nota bene: La concentrazione plasmatica di un soluto e la sua clearance sono inversamente proporzionali.

Clearance della creatinina

Cosa è la creatinina?

- Anidride che è prodotto del metabolismo della creatina (composto azotato presente soprattutto nel muscolo come creatinfosfato).

- Prodotta in rapporto alla massa muscolare.

- La sua concentrazione plasmatica è indipendente da dieta, età (si riduce la funzione renale ma anche la massa muscolare), esercizio, idratazione e dipende dalla funzione renale.

- Secreta in scarsa quantità a livello tubulare (salvo in insufficienza renale cronica avanzata).

- Filtrata ma non riassorbita.

Misurazione della clearance della creatinina

Sono necessari:

• Urine delle 24 ore (attenzione a raccolta corretta!)
• Prelievo ematico a fine raccolta (o a metà raccolta)

V = Volume urinario / min (ml/min) = volume urine 24 ore / 1440

P = Creatininemia (mg/ml) U = Creatininuria (mg/ml)

Clearance = U V / P

Valore normale: 90–130 ml/min.

Dà misura del FG (sovrastima di % rispetto a clearance dell'inulina).

FG comincia a diminuire dopo i 40 anni (oltre 70 anni circa 50% anche in assenza di patologia).

Dopo i 50 anni 5 ml/min ogni 5 anni.

Valori attendibili soprattutto in fasi iniziali di insufficienza renale.

Clearance creatinina e creatininemia sono importanti per regolare la dose di certi farmaci escreti per via renale.

Esempio di calcolo clearance della creatinina

Diuresi 1500 ml, creatininuria 120 mg/dl, creatininemia: 1.6 mg/dl.

1500/1440 = 1.041

1.041 * 120 = 125

125 / 1.6 = Clearance 78 ml/min

Dall’esempio riportato si evince chiaramente che la raccolta delle urine deve essere accurata in quanto, trattandosi di una formula matematica, un errore potrebbe portare a risultati diversi.

Se nell’esempio precedente il paziente avesse raccolto male le urine che invece di essere 1500 erano in realtà 2000, la clearance reale era 104!!!

2000/1440 = 1.38

1.38 * 120 = 166

166 / 1.6 = 104

Una differenza importante che potrebbe indurre in grave errore e far supporre, erroneamente, un peggioramento della funzione renale.

È quindi fondamentale che al paziente venga spiegata con dovizia di particolari la metodica per la raccolta delle urine e l’importanza che essa comporta.

Esistono anche delle formule matematiche che non necessitano della raccolta delle urine e che a partire dal sesso, peso, età e valore della creatinina ematica sono in grado di fornire una stima piuttosto attendibile.