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delle modificazioni) non legate a piastrinopenie, e si dividono in:

- Intrinseca

- Estrinseca

In caso di piastrinopatie si può studiare la capacità piastrinica di aggregare fra loro con i test di aggregazione

(che sono di II livello, di approfondimento).

Una sindrome emorragica molto importante, presente nello 0.5% della popolazione anche se in forma

modesta, è la malattia di Von Willebrand (nel 99.9% congenita). Dobbiamo dosarlo x diagnosticare la

malattie. Il fattore di vW (è una delle proteine più grandi) trasporta il fattore VIII coagulante e inoltre

permette adesione delle piastrine all’endotelio (emostasi primaria), senza di esso le piastrine passano

sull'endotelio e non si appiccicano. È la prima malattia a cui pensare in caso di sindrome emorragica.

Il tempo di sanguinamento è stato sostituito dal PFA-100 system (approvato anche dall’FDA) che prevede

prelievo di sangue in provetta in citrato. Le piastrine vengono fatte passare ad un determinato flusso

attraverso l’apertura di una membrana rivestita di collageno ed agonisti della aggregazione (ADP o

Adrenalina). Permette di valutare la capacità delle piastrine di aderire al collagene e di rispondere allo

stimolo aggregante dell adp o dell'adrenalina. Nel momento in cui il flusso si interrompe, poiché l’apertura è

chiusa dagli aggregati piastrinici, viene registrato il tempo di chiusura (Closure Time). Farmaci, cibi, spezie e

vitamine che possono causare alterazioni funzionali piastriniche :FANS, Antibiotici β-Lattamici, Farmaci

cardiovascolari, Farmaci psicoattivi, Antistaminici, Mezzi di contrasto, Cibi, Acidi grassi polinsaturi omega 3

(Esquimese), Vit C, E, Spezie.

si effettuano su plasma, si misura in quanto tempo il fibrinogeno si trasforma in

Tempi di coagulazione

fibrina. Se non c'è fibrinogeno o è anomalo o è disturbata la reazione che lo trasforma in fibrina, i tempi di

coagulazione si allungano a prescindere della quantità degli altri fattori .

misura il tempo necessario per trasformare il fibrinogeno in fibrina e formare il

Test tempo di protrombina:

coagulo. Se non c’è fibrinogeno, i tempi di coagulazione sono ovviamente alterati. Così come se fibrinogeno

non funziona oppure se c’è qualcosa che disturba. Al plasma in laboratorio viene aggiunta tromboplastina,

che in vivo proviene dal tessuto danneggiato, per mimare quello che succede normalmente nel momento in

cui per esempio ci tagliamo, che va ad attivare il fattore VII, che attiva il fattore X, che forma con il fattore V

il Una volta che è avvenuto ciò la protrombina perde un

complesso attivatore della protrombina.

frammento per divenire il più potente agente aggregante, la trombina. Il tempo di protrombina è perciò

anomalo se manca la il fattore Tutti questi elementi influenzano il

fibrinogeno, protrombina, V, X, VII.

tempo di protrombina.

Rispetto alla cascata coagulativa nel tempo di protrombina c’è la partecipazione alla via comune. Il PT

esplora perciò il fattore VII più la via comune ovvero il fattore X, la protrombina il fibrinogeno.

L’aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivata, detto anche tempo di cefalina) si basa sull’uso di vari

reagenti (collageno, cefalina, caulino, silice) che vanno ad attivare il fattore XII (detto anche fattore di

contatto) e innescano la cascata coagulativa. Essa arriva al fattore X infine si avrà la trasformazione del

fibrinogeno in fibrina. Nella quantificazione di PT si ha tempi diversi a seconda dei reagenti diversi: da 10 sec

a 13 sec. Il tempo di protrombina si indica con un rapporto. Il PTR è il rapporto tra PT di un certo campione

e un plasma di riferimento con fattori di coagulazione nella norma con PT normale: il PTR oscilla tra 1.3 e

2.6 in base ai reagenti.

Proprio per la diversità dei dati ottenuti in base ai reagenti diversi si riscontrò tempo fa che esistevano dosi

di terapia anticoagulante diverse tra l’Europa e l’America. Per ridurre la differenza che c'è fra i diversi

reagenti è stato introdotto grazie ad uno studio inglese un fattore detto ISI, Indice di Sensibilità

Internazionale, che definisce la sensibilità di ciascun reagente ed attraverso di esso si può ricavare l'INR.

L’INR è invece l’Indice Normalizzato R : permette di equiparare l’uso di reagenti diversi e di esprimere il PT.

Tutte le macchine dell'unione europea danno il PT in INR. A prescindere del reagente usato, INR rimane il

solito.

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Wikipedia:

Come già accennato il risultato (espresso in secondi) per un tempo di protrombina effettuato su un

individuo normale varierà a seconda del tipo di sistema analitico utilizzato in quello specifico laboratorio. Ciò è

dovuto alle variazioni esistenti tra lotti commerciali differenti di fattore tessutale usate nel reagente per eseguire

il test. In altre parole tromboplastine di differenti fabbricanti possono fornire tempi diversi sul medesimo plasma,

e soprattutto possono reagire in modo differente alla carenza di fattori indotta dalla terapia anticoagulante,

rendendo impossibile il confronto diretto di tempi e attività protrombiniche fra laboratori che usano reattivi

differenti. Per questo motivo nel 1987, sono stati introdotti l’ISI e l’INR. In questo modo gli INR dei pazienti

diventano confrontabili fra loro anche quando il paziente effettua l'analisi presso laboratori che usano reagenti

.

differenti

L'INR è stato concepito proprio per standardizzare i risultati e renderli paragonabili indipendentemente dal

laboratorio che esegue l'esame. Ogni produttore assegna un valore ISI (International Sensitivity Index) per ogni

fattore tissutale che viene fabbricato ed immesso in commercio. Il valore ISI indica un particolare lotto di fattore

tissutale confrontato ad un fattore tissutale internazionale di riferimento. L'ISI riscontrabile sulle partite di test in

commercio è di solito tra 0,8 e 2,0. L'INR è il rapporto del tempo di protrombina del paziente a un normale

(controllo) del campione, elevato alla potenza del valore ISI per il sistema analitico utilizzato.

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Per il PTT non c’è ancora una standardizzazione come per il PT. Si può esprimere il PTT in secondi, ma per

essere più precisi è necessario usare la ratio (rapporto con PTT plasma sano). Ci vuole molto occhio a

guardare i valori di riferimento in base al reagente adoperato. I tempi normali vanno da 28 sec a 40 sec. La

difficoltà di standardizzazione è legata al fatto che nella misura si coinvolge tutta la cascata intrinseca. La

standardizzazione del PT è stata effettuata sul solo fattore VII.

Il PT si allunga per livelli di fattore:

Fatt. VII < 50%

Fatt. V < 50%

Fatt. X < 50%

Fatt.II (protrombina) < 30% (quindi c’è meno sensibilità del PT per questo rispetto al fattore VII parecchio

importante, nn tenendone di conto si può provocare embolia polmonare)

Fibrinogeno < 100 mg/dL

Esistono delle DISPROTEINEMIE in cui proteine anomale si frappongono nel coagulo di fibrina, rendono

meno denso il coagulo e la macchina può leggerlo male, con conseguente allungamento del PT misurato,

ma questa situazione non è legata veramente ad alterazione delle quantità di fattori di coagulazione.

Inoltre è importante sapere che nelle provette è presente una quantità fissa di anticoagulante in rapporto

1:10 col volume di plasma. Se un paziente è poliglobulinico ha poco plasma, perciò l’anticoagulante sarà in

eccesso e questo andrà a diluire le proteine della coagulazione. Questo causa valori apparentemente

anomali. Questi cause di errore NON sono comuni, ma tra questi citiamo: pazienti con cardiopatie congenite

con scambio di sangue fra parte dx e sx vi è un compenso per la mancata ossigenazione e i pazienti

diventano poliglobulinici.

- Policitemia vera e alcune malattie ematologiche.

- Prelievo difficile: andando avanti indietro con l'ago, la tromboplastina tessutale si riversa nel sangue

e esso si “attiva”, si possono verificare due risultati: un PT brevissimo per attivazione della

coagulazione, ma se si attivano troppo (vuol dire che ho scavato parecchio) e si consumano i fattori

il PT sarà allungato.

- Riempimento parziale (se uno deve fare le transaminasi va bene, se devo fare tempo di

coagulazione) sempre perchè il plasma è troppo poco.

- Contaminazione eparina: quando il prelievo è fatto x controllare terapie in cui si effettua la

somministrazione x via endovenosa. Si cerca di lavare ma......

- Latenza (soprattutto nelle unità intensive e sub) fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore: a volte

soprattutto nei reparti di terapia intensiva si trovano provette “abbandonate”, oppure se il lab è

molto lontano e si aspetta troppo fattore VIII è labile a 20° e la sua attività decresce. Oppure le

provette possono essere state tenute in condizioni nn ottimali.

Una domanda d'esame può essere: descrivi le difficoltà preanalitiche

L’aPTT si allunga per livelli di fattori:

VIII <50%

XI <50% coinvolto emofilia b

IX <30%

XII <30% (Meno sensibile per il XII e il IX)

Fibrinogeno <100mg/dl

Livelli di eparina 0.15-0.2 U/ml (valori minimi di eparina per cui si allunga l’aPTT: questo valore di sensibilità

all’eparina purtroppo non è condiviso da tutti gli ospedali, sempre x lo stesso motivo x cui l'aPTT ha

lunghezze diverse in base ai reagenti).

In generale quindi si ha una bassa sensibilità di questi test, ma la comunità scientifica li accetta e se ne

avvale come test di screening. I fattori di coagulazione sono in eccesso incredibile, perciò con un 50% di

fattore VIII non siamo a rischio e non siamo emofilici, mentre solo sotto 25% di VIII siamo lievi emofiliaci.

L’ aPTT è molto più sensibile all’eparina, perciò si usa per monitorare la terapia eparinica (che va tenuta

d’occhio di ora in ora). Anche il tempo di protrombina in realtà è sensibile all’eparina, ma lo è molto meno.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - durata 6 anni)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Metodologia Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Abbate Rosanna.

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