L'Emostasi

EMOSTASI

Test per lo studio dell'EMOSTASI:

In generale i test devono essere accurati e appropriati. L'endotelio è un organo fondamentale per l'omeostasi dell'organismo: deve fungere da barriera e ha una intrinseca funzione antitrombotica. L'endotelio, le piastrine, la fibrinolisi sono target su cui si concentra l'analisi del laboratorio. Lo studio della fibrinolisi è comunque una ricerca di livello avanzato, che non si può fare in tutti gli ospedali. I 3 ambiti clinici in cui i test dell'emostasi vengono impegnati:

1. Definizione di sindromi emorragiche
2. Definizione di sindromi trombotiche arteriose e venose
3. Controllo della terapia antitrombotica (L'uso dei test dell'emostasi per un buon 30% è dedicato al controllo delle terapie anti-trombotiche).

1) Definizione sindromi emorragiche:

Partiamo dai test di I livello: conta delle piastrine, tempo di sanguinamento, PT (tempo di protrombina, non esplora solo

L'attività della protrombina, ma esplora molto di più, ma nel mondo è questo test è noto come PT o tempo di Quick), aPTT (tempo di tromboplastina, la "a" sta per attivato), fibrinogeno.

Nel test di conta piastrinica, esiste situazione particolare col nome di pseudopiastrinopenia in cui in effetti il numero di piastrine è al di sotto del valore di riferimento, tuttavia c'è un 5% di emocromi prelevati con EDTA che se vengono eseguiti lasciando il campione a temperatura ambiente per un tempo maggiore di 1-2 ore, le piastrine andranno in contro a aggregazione.

Il tempo di sanguinamento si esegue sempre meno. Questo test è eseguito da una particolare macchina che segue un'incisione di 1cm lunghezza, con profondità di 1mm, a una pressione di 40 mmHg. È una procedura non semplicissima che necessita di una accortezza notevole e che richiede anche molto tempo (9 minuti). Alcuni invece dell'incisione

utilizzano delle lancette (tipo quelle per test glicemia, ma ha scarsa accuratezza). Per quanto riguarda i costi il tempo di sanguinamento costa 4,90 euro, ma in realtà al SSN costa di più. Molti di questi test subiscono una elevata interferenza farmacologica. Le piastrine, soprattutto nei giovani hanno vita media di 10 gg, perciò se uno prende aspirina anche 10 gg prima la produzione di trombossani, ad opera della COX, risentirà di questa alterazione in questo arco di tempo. Ci sono anche prodotti della medicina naturale che interagiscono con la funzione piastrinica, quindi si deve tenerne conto. Il tempo di sanguinamento inizia ad allungarsi per livelli di piastrine tra 50.000-80.000 unità, anche se questo intervallo non sempre attendibile, anche perché il tempo di sanguinamento non dipende solo dal numero delle piastrine. Si può avere anche piastrinopatie (erediatrie o causate da fattori esterni come l'insufficienza renale o la cirrosi, in

In tal caso sono mal funzionanti perché il sistema di regolazione delle membrane piastriniche subisce delle modificazioni) non legate a piastrinopenie, e si dividono in:

• Intrinseca
• Estrinseca

In caso di piastrinopatie si può studiare la capacità piastrinica di aggregare fra loro con i test di aggregazione (che sono di II livello, di approfondimento).

Una sindrome emorragica molto importante, presente nello 0.5% della popolazione anche se in forma modesta, è la malattia di Von Willebrand (nel 99.9% congenita). Dobbiamo dosarlo per diagnosticare la malattia. Il fattore di vW (è una delle proteine più grandi) trasporta il fattore VIII coagulante e inoltre permette adesione delle piastrine all'endotelio (emostasi primaria), senza di esso le piastrine passano sull'endotelio e non si appiccicano. È la prima malattia a cui pensare in caso di sindrome emorragica.

Il tempo di sanguinamento è stato sostituito dal PFA-100 system (approvato

Anche dall'FDA) che prevede prelievo di sangue in provetta in citrato. Le piastrine vengono fatte passare ad un determinato flusso attraverso l'apertura di una membrana rivestita di collageno ed agonisti della aggregazione (ADP o Adrenalina). Permette di valutare la capacità delle piastrine di aderire al collagene e di rispondere allo stimolo aggregante dell'ADP o dell'adrenalina. Nel momento in cui il flusso si interrompe, poiché l'apertura è chiusa dagli aggregati piastrinici, viene registrato il tempo di chiusura (Closure Time). Farmaci, cibi, spezie e vitamine che possono causare alterazioni funzionali piastriniche: FANS, Antibiotici β-Lattamici, Farmaci cardiovascolari, Farmaci psicoattivi, Antistaminici, Mezzi di contrasto, Cibi, Acidi grassi polinsaturi omega 3 (Esquimese), Vit C, E, Spezie. Si effettuano su plasma, si misura in quanto tempo il fibrinogeno si trasforma in fibrina. Se non c'è fibrinogeno o

fibrinogeno o se ci sono disturbi nella reazione che trasforma il fibrinogeno in fibrina. I tempi di coagulazione si allungano indipendentemente dalla quantità degli altri fattori. Il tempo di protrombina misura il tempo necessario per trasformare il fibrinogeno in fibrina e formare il coagulo. Se non c'è fibrinogeno, i tempi di coagulazione sono ovviamente alterati. Al plasma in laboratorio viene aggiunta tromboplastina, che in vivo proviene dal tessuto danneggiato, per simulare ciò che normalmente accade quando ci tagliamo. La tromboplastina attiva il fattore VII, che a sua volta attiva il fattore X, che forma un complesso con il fattore V. Una volta che ciò avviene, la protrombina perde un frammento per diventare il più potente agente aggregante, la trombina. Il tempo di protrombina è quindi anomalo se manca la fibrinogeno o se ci sono disturbi nella reazione che trasforma il fibrinogeno in fibrina.fattore Tutti questi elementi influenzano il fibrinogeno, protrombina, V, X, VII.tempo di protrombina. Rispetto alla cascata coagulativa nel tempo di protrombina c'è la partecipazione alla via comune. Il PT esplora perciò il fattore VII più la via comune ovvero il fattore X, la protrombina il fibrinogeno. L'aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivata, detto anche tempo di cefalina) si basa sull'uso di vari reagenti (collageno, cefalina, caulino, silice) che vanno ad attivare il fattore XII (detto anche fattore di contatto) e innescano la cascata coagulativa. Essa arriva al fattore X infine si avrà la trasformazione del fibrinogeno in fibrina. Nella quantificazione di PT si ha tempi diversi a seconda dei reagenti diversi: da 10 sec a 13 sec. Il tempo di protrombina si indica con un rapporto. Il PTR è il rapporto tra PT di un certo campione e un plasma di riferimento con fattori di coagulazione nella norma con PT normale: il PTR oscilla.tra 1.3 e 2.6 in base ai reagenti. Proprio per la diversità dei dati ottenuti in base ai reagenti diversi si riscontrò tempo fa che esistevano dosi di terapia anticoagulante diverse tra l'Europa e l'America. Per ridurre la differenza che c'è fra i diversi reagenti è stato introdotto grazie ad uno studio inglese un fattore detto ISI, Indice di Sensibilità Internazionale, che definisce la sensibilità di ciascun reagente ed attraverso di esso si può ricavare l'INR. L'INR è invece l'Indice Normalizzato R: permette di equiparare l'uso di reagenti diversi e di esprimere il PT. Tutte le macchine dell'unione europea danno il PT in INR. A prescindere del reagente usato, INR rimane il solito. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Wikipedia: Come già accennato il risultato (espresso in secondi) per un tempo di protrombina effettuato su un individuo normale varierà a seconda deltipo di sistema analitico utilizzato in quello specifico laboratorio. Ciò è dovuto alle variazioni esistenti tra lotti commerciali differenti di fattore tessutale usate nel reagente per eseguire il test. In altre parole tromboplastine di differenti fabbricanti possono fornire tempi diversi sul medesimo plasma, e soprattutto possono reagire in modo differente alla carenza di fattori indotta dalla terapia anticoagulante, rendendo impossibile il confronto diretto di tempi e attività protrombiniche fra laboratori che usano reattivi differenti. Per questo motivo nel 1987, sono stati introdotti l'ISI e l'INR. In questo modo gli INR dei pazienti diventano confrontabili fra loro anche quando il paziente effettua l'analisi presso laboratori che usano reagenti differenti. L'INR è stato concepito proprio per standardizzare i risultati e renderli paragonabili indipendentemente dallaboratorio che esegue l'esame. Ogni produttore assegna un valore ISI.

(International Sensitivity Index) per ognifattore tissutale che viene fabbricato ed immesso in commercio. Il valore ISI indica un particolare lotto di fattoretissutale confrontato ad un fattore tissutale internazionale di riferimento. L'ISI riscontrabile sulle partite di test incommercio è di solito tra 0,8 e 2,0. L'INR è il rapporto del tempo di protrombina del paziente a un normale(controllo) del campione, elevato alla potenza del valore ISI per il sistema analitico utilizzato.

Per il PTT non c'è ancora una standardizzazione come per il PT. Si può esprimere il PTT in secondi, ma peressere più precisi è necessario usare la ratio (rapporto con PTT plasma sano). Ci vuole molto occhio aguardare i valori di riferimento in base al reagente adoperato. I tempi normali vanno da 28 sec a 40 sec. Ladifficoltà di standardizzazione è legata al fatto che nella misura

si avrà una quantità minore di anticoagulante nella provetta rispetto a un paziente normale. Questo può influenzare i risultati del PT, causando un allungamento del tempo di coagulazione. Per risolvere questo problema, è possibile correggere il PT misurato utilizzando un rapporto di diluizione. Ad esempio, se il paziente ha un rapporto di diluizione di 1:5, si può moltiplicare il tempo di coagulazione misurato per 5 per ottenere il tempo corretto. In conclusione, il PT è un test importante per valutare la funzionalità del sistema di coagulazione. È influenzato da diversi fattori, tra cui la presenza di alterazioni dei fattori di coagulazione, disproteinemie e il rapporto di diluizione nella provetta.ma possono verificarsi in determinate circostanze. È importante monitorare attentamente i livelli di coagulazione del paziente e adattare la terapia anticoagulante di conseguenza. In caso di dubbi o valori anomali, è consigliabile consultare un medico o un esperto del settore.