Ittero - Semeiotica Chirurgica

ESAMI DI LABORATORIO

• DI COLESTASI:
• Bilirubina totale e diretta
• Fosfatasi alcalina
• Gamma GT
• DI FLOGOSI ACUTA:
• ESR
• Alfa 2 globuline
• Leucociti
• POSITIVITÀ DEI MARKER NEOPLASTICI:
• CEA
• Alfa-fetoproteina
• POSITIVITÀ INDICI MALNUTRIZIONE:
• Ipoalbuminemia
• Iposideremia
• Transferrinemia

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• Rx in bianco: calcoli calcifici (il 70-90% dei calcoli è radiotrasparente)
• Aereobilia: fistola biliodigestiva, sfint.end.
• ECOGRAFIA: esame di scelta (>90% sensibilità e specificità)
• ECOENDOSCOPIA
• COLECISTOGRAFIA ("col.esclusa")
• COLANGIOGRAFIA EV

DIAGNOSTICA STRUMENTALE II

• COLANGIOGRAFIA DIRETTA:
• ERCP (papille difficili e 1%-pancreatiti)
• PTC (MAI senza vbdilatate ed inpres. Di alteraz. Della coagulazione!!!!)
• COLANGIOGRAFIA PEROPERATORIA E TRANS-KEHR
• TC e COLANGIO-RNM

TUMORI VB EXTRAEPATICI

• TUMORI VBP:
1. TUMORI PERIAMPOLLARI

TUMORI COLEDOCO MEDIO

3. TUMORI DI KLATSKIN

TUMORI VB ACCESSORIA

COLECISTI

• COLECISTOSI ed IPERPLASIE
• lipoidosi, adenomiomatosi diffuse-segmentarie-localizzate o pseudotumori
• NEOPLASIE BENIGNE
• epiteliali: papilloma ed adenoma
• connettivali: fibroma, lipoma, mioma, etc.

TUMORI VB ACCESSORIA

• NEOPLASIE MALIGNE
• Eccezionali le forme sarcomatomatose.

Il CARCINOMA della COLECISTI, se pur raro, rappresenta il 3-4% delle neoplasie dell'apparato digerente ed è il più frequente tumore delle v.b.

CARCINOMA della COLECISTI

• F/M : 4:1
• adenoCR (80%) – cr epidermoide (20%)
• scirroso (70%) indifferenziato, anaplastico
• papillare (20%) acantoma, carcinoide
• mucoide (10%)
• Generalmente molto aggressivo:
• Precocemente linfonodi pericoled., Pancreatico-duod. e poi tripode e periaortici.
• Diff. epatica ematica (vena cistica) e x contiguità

CR della COLECISTI

• FATTORI DI RISCHIO E PREDISP.
• NUMEROSE GRAVID. – ALIMENT. RICCA DI NITROSAMINE
• REFLUSSO SUCCO PANCR.

• ASSOCIAZ. CALCOLOSI (70-98%): CR colecisti
• SINTOMATOLOGIA: ASSOLUTAMENTE aspecifica (dolore tipo colecistite cronica)
• DOLORE, NAUSEA, VOMITO: FASIA VANZATE
• MASSA PALP., ITTERO, ASCITE: TARDIVE FASI CR colecisti
• DIAGNOSI: -US, TC
• TERAPIA: STADIO I-II: colecistectomia + resezione cuneiforme del parenchima epatico contiguo al letto colecistico STADIO III-IV: linfad. pericol.-retropancr.segmentectomia IV-V segm.

1. TUMORI PERIAMPOLLARI

Si definiscono tali un gruppo di neoplasie differenti per istologia e sede, ma analoghi per comportano clinico:

2. CR. TESTA DEL PANCREAS
3. CR. DELLA PAPILLA DI VATER (T. ODDIANI)
4. CR. DEL COLEDOCO TERMINALE
5. CR. DEL DUODENO

1. TUMORI PERIAMPOLLARI:

Diagnosi differeziale vs. litiasi biliare

2. Anamnesi (coliche biliari)
3. Decorso dell'ittero
4. Legge di Courvoiser-Terrier
5. US
6. Colangiografia diretta
7. TC-RMN
8. Arteriografia selettiva

1. TUMORI PERIAMPOLLARI:

B) TUMORI DELLA PAPILLA DI VATER

“ODDIANI”I tumori dalle papilla di Vater, del dotto di ”Wirsung e del coledoco intrasfinterico oTUMORI ODDIANI” comprendono le neoplasieche prendono origine da:

• Segmenti intrasfinterici del coledoco
• Dotto di Wirsung
• Epitelio ampollare

Si differenziano dalle neoplasie del duodeno, coledoco intrapancreatico o terminale e testa delpancreas in quanto, pur avendo clinica e diagnosticasimili, presentano differente istologia e prognosinettamente migliore.

B) TUMORI ODDIANI

• 2% delle neoplasie gastrointestinali
• 20-30% v.b.e.e.
• 60-80 aa., sesso M.
• Frequente associazione con sdr. di PEUTZ-JEGHERS e con malattia di VONRECKLINGAUSENRischio 200 voltesuperiore!
• Adenocarcinomi.
• Classificazione di Blumgart-Kennedy:

A)cr. Papillari(vegetanti)

B)cr. Non papillari(infiltranti)

C)forme miste

B) TUMORI ODDIANI:

Clinicaspesso PRECOCE

• Ittero( 80-90%)
• Dolore(60%)
• Febbre(50%)
• Dispepsia, dimagramento,

angiocolite, pancreatite

• INFILTRAZIONE DUODENALE
• EMORRAGIA DIGESTIVA
• OCCLUSIONE INT.

1. TUMORI PERIAMPOLLARI:
   • C) TUMORI del COLEDOCO TERMINALE
   • Si differenziano dai Tumori Oddiani per la peggiore prognosi
2. TUMORI PERIAMPOLLARI:
   • D) TUMORI DEL DUODENO
   • CARCINOMI SOPRAPAPILLARI (Nausea, vomito, dolori epigastrici)
   • CARCINOMI PERIPAPILLARI (sintomi dei tumori periampollari)
   • CARCINOMI SOTTOPAPILLARI (Stenosi del lume con decorso subdolo)
3. TUMORI DEL COLEDOCO MEDIO differenziano dai tumori periampollari per il trattamento chirurgico:
   • RESEZIONE SEGMENTARIA vs. COLEDOCICA DCP
4. TUMORI DI KLATSKIN:
   • Si definiscono tali, i tumori dell'ilo ad origine dalla via biliare e rappresentano un capitolo a sé stante nei tumori delle vie biliari per evoluzione, clinica e trattamento
5. TUMORI DI KLATSKIN:
   • Si tratta di colangiocarcinomi più frequenti nel sesso maschile ed in età avanzata.
   • CLASSIFICAZIONE sec. Bengmark:
   • Tipo I: confluenza libera
   • Tipo II:

minima infiltrazione del confluente

• Tipo III: estensione dominante al dotto epatico dx
• Tipo IV: estensione dominante al dotto epatico sx
• Tipo V: estensione ad entrambi gli epatici

TUMORI di KLATSKIN: CLASSIFICAZIONE DI BENGMARK

TUMORI di KLATSKIN TRATTAMENTO

• Chirurgico resettivo
• Chirurgico palliativo
• Endoscopico

TRATTAMENTO dei TUMORI PERIAMPOLLARI

• A) CHIRURGICO RESETTIVO
• B) CHIRURGICO PALLIATIVO
• C) PALLIATIVO ENDOSCOPICO

a) Chirurgico resettivo

• D.C.P.
• TRATTAMENTI ALTERNATIVI.

OPERAZIONE di WHIPPLE

Ricostruzione dopo WHIPPLE

TECNICHE ALTERNATIVE - TRAVERSO-LONGMIRE

• Doppia ansa
• Anastomosi a telescopio
• Occlusione con neoprene
• Chiusura del moncone pancreatico
• Anastomosi con lo stomaco