Ipofisi ed ipotalamo

Semeiotica Radiologica

RX cranio

TC cranio

R.M.N. cranio con mezzo di contrasto

Altre indagini (in caso di macroprolattinoma)

Esame del fondo oculare

Esame campimetrico

Controllo ormonale della crescita

Dopo 3 anni di vita un bambino cresce al ritmo di 5 centimetri l'anno fino alla pubertà (che si verifica nella femmina due anni prima che nel maschio) quando si osserva una accelerazione (8-9cm/anno nella femmina e 10-11 cm/anno nel maschio) che appunto viene definita "spurt puberale".

La crescita è controllata in larga misura (anche se non in maniera unica) dagli ormoni. I più importanti ai fini della crescita sono il GH, gli ormoni tiroidei, gli steroidi sessuali e la vitamina D.

Peraltro anche fattori genetici, nutrizionali e psicologici, svolgono ruolo importante.

Gli ormoni tiroidei, che hanno avuto un ruolo essenziale nello sviluppo del cervello nell'epoca fetale e neonatale, controllano anche tutta la crescita prepuberale.

Gli ormoni sessuali sono

decisivi nella crescita puberale. Essi infatti a piccole dosi stimolano ma ad alte concentrazioni fermano la crescita scheletrica (provocando la saldatura delle cartilagini di accrescimelo delle ossa). Questo è il motivo per cui, dopo la pubertà la crescita scheletrica diviene insignificante e, nelle femmine, l'anticipo di due anninello sviluppo puberale giustifica da solo le differenze nell'altezza media tra i due sessi (appunto 10-12 cm: 5 cm per due anni). Comunque nello "Spurt Puberale" e, probabilmente anche nello sviluppo e differenziazione gonadica, gioca un ruolo di rilievo anche il GH che raggiunge alla pubertà i maggiori valori di secrezione giornaliera misurabili nella vita umana. Successivamente la secrezione di GH ritorna a livelli simili a quelli del periodo prepubere, per poi ridursi leggermente nella senescenza. Il ruolo biologico del GH nell'adulto è imprecisato. Nell'età pubere e prepubere invece stimola

L'accrescimento scheletrico agisce attraverso il suomediatore IGF-1 sui condrociti delle cartilagini di accrescimento e direttamente sulla differenziazione dei precondrociti.

Azioni del GH:

• Indirette (mediate da IGF-1): Sintesi proteiche, Lipolisi, Masse muscolari, Chetogenesi, Crescita cartilagini, Ritenzione di sodio ed acqua
• Dirette: Crescita osso, Sintesi DNA ed RNA, Resistenza insulinica nei tessuti (di conseguenza iperglicemia, iperinsulinemia)

Si comprende come un deficit di GH nel periodo prepubere o pubere possa provocare un difetto staturale. Singolarmente il deficit di GH rappresenta il 2-3% di questa sindrome.

Parametri clinici utili per la valutazione della crescita:

1. Età anagrafica
2. Età scheletrica: si ricava dall'esame radiografico della mano sinistra nei destrimani e destranei mancini (vedi corso di radiodiagnostica). Può essere ritardata (1,2,3 anni etc) o accelerata (1,2,3 anni etc) rispetto alla media normale in caso di deficit ormonali o nutrizionali.

provocano un ritardo della crescita ossea mentre le pubertà o le pseudopubertà precoci un'accelerazione.

altezza misurata allo statimetro con valutazione dell'altezza del segmento superiore (testa, collo, tronco) misurata a bambino seduto (il rapporto tra il segmento superiore e quello inferiore diminuisce progressivamente: da 1.7 nei neonati a 1 nell'adolescenza a <1 nella piena maturità.

altezza bersaglio. Si ricava dall'altezza dei due genitori aggiungendo 13 cm alla madre se si tratta di un maschio e togliendo 13 cm al padre se si tratta di una femmina, e dividendo per 2. I due valori così ottenuti vengono riportati sulle curve di crescita.

curve di accrescimento staturale e ponderale: sono state ottenute su larghi campioni di popolazione maschile e femminile. La linea mediana (50° centile) rappresenta il valore numerico al di sotto del quale si colloca il 50% della popolazione normale. Sopra al 90° centile (in eccesso) e sotto al 10° centile (in difetto) si considerano valori estremi.

centile(in difetto) si distribuiscono i valori del 10% della popolazione, al 97° centile ed al 3° centile il 3% etc.
6) curve di velocità di crescita con il progredire dell'età. Sono state ottenute sugli stessi campioni di popolazione e sono disegnate secondo lo stesso sistema dei centili. La velocità di crescita non è normale se inferiore al 10° centile.
7) peso corporeo.
8) parametri ormonali (da usare solo in caso di ritardo o di accelerazione): IGF-1, FT4, TSH, steroidi sessuali e surrenalici (Testosterone, 17-Beta-Estradiolo, 17-OH-Progesterone e DHEAS), raramente 25-OH-D3. Test di stimolo per la secrezione di GH:
a) Ipoglicemia insulinica.
b) Clonidina.
c) Arginina.
d) Esercizio fisico.
9) parametri nutrizionali (da usare solo in caso di ritardo staturale): Emocromo, Sideremia, Transferrina, Calcio, Fosfatasi alcalina, Vitamina B12, Acido Folico, Anticorpi antigliadina, test allo Xilosio ecc.
10) parametri genetici (da usare solo in caso di ritardo.

staturale nelle femmine): Cariotipo ed altre indagini genetiche. Generalmente si ritiene che debbano essere valutati mediante indagini riportate nei punti 8), 9), 10) bambini che siano più alti del 90% o più bassi di 3% dalla media della popolazione normale o bambini che, nel periodo da 3 a 10 anni, siano cresciuti meno di 4-5 cm l'anno. Per gli altri è sufficiente l'impiego dei parametri l)-7).

Classificazione dei difetti staturali

1. ritardi su base genetica (Familiare): Bambini 1-3SD dalla media per età ma appropiati in rapporto all'altezza dei genitori.
2. ritardi costituzionali di crescita e di sviluppo. Velocità di crescita generalmente normale per l'età a eccezione del periodo tra 1-3 anni e nel periodo peripuberale. Età ossea ritardata più di un anno rispetto a quella cronologica. Storia familiare di ritardo di crescita e sviluppo. Normalmente raggiungono un'altezza normale col tempo.
3. ritardi da

malnutrizione (incluso il rachitismo).

Cardiopatie gravi.

4) ritardi dovuti a malattie croniche:

• Morbo celiaco.
• Acidosi renale tubulare ed insufficienza renale cronica.
• Malattie degli organi emopoietici.

5) ritardo di crescita intrauterina (vedi ostetricia).

6) malattie genetiche dell'osso (osteocondrodisplasie).

7) ritardi di crescita su base psicosociale

• Bassa statura associata a disordini comportamentali
• Polidipsia, poliuria, iperfagia ed insonnia.
• Pronto recupero della velocità di crescita quando il soggetto viene allontanato da casa.

10) Anomalie ormonali

1. Ipotiroidismo (nanismo disarmonico = segmento inferiore molto corto).
2. Ipercortisolismo.
3. Diabete mellito (non ben controllato).
4. Diabete insipido (non ben trattato).
5. Pubertà precoce (più bassi come età finale).
6. Difetti di secrezione e di azione del GH (Prevalenza 1:4000 nati, corrispondenti al 2-3% di tutti i difetti staturali).

Classificazione dei nanismi dovuti a difetti di secrezione e di meccanismo

contro l'esistenza di un deficit di GH. Peraltro esiste un 10-15% di falsi negativi. Non esiste comunque correlazione tra i livelli basali di IGF-1 (o di IGF-1 sotto stimolo con GH) e la crescita sotto trattamento con GH. Nella figura è riportato uno schema per una diagnosi differenziale dei difetti staturali.

Trattamento con GH Secondo le raccomandazioni del Ministero della Sanità, possono essere trattati con GH solo bambini con provato deficit di GH (almeno due test di stimolo con risposta ridotta: GH < 7-10ng/ml). La dose normalmente impiegata è di 0.025-0.035 mg/kg/die. Nei soggetti con difetto di GH si ottiene un'accelerazione di crescita variabile da 5 a 10 cm il primo anno di trattamento, un'ulteriore accelerazione al secondo anno e scarsi benefici negli anni successivi. Non è quindi possibile recuperare tutta l'altezza perduta in un bambino con deficit di GH. Ne deriva che la diagnosi deve essere tempestiva. Anche la sindrome di Turner

è stata ammessa al trattamento con GH (anche se a dosaggi più elevati 0.05 mg/kg/die) che provoca sensibili miglioramenti anche se non della stessa entità di quelli osservati nei difetti di secrezione di GH. Comunque l'altezza finale delle S. di Turner trattate con GH risulterà più elevata di quelle non trattate (circa di 10 cm). L'impiego di GH nelle altre situazioni cliniche deve essere considerato come sperimentale. Il costo di una terapia con GH è calcolato per anno variabile tra 10.000 e 40.000 dollari a seconda dell'età e del peso del bambino. Ricambio idrosalino Regolazione ormonale dell'equilibrio idrosalino. L'acqua e gli elettroliti corporei. L'acqua corporea è composta da due compartimenti, l'extracellulare e l'intracellulare, con il plasma come componente del compartimento extracellulare. Gli ioni sodio (Na+) sono nel compartimento extracellulare, mentre il 95% del potassio (K+)

èdentro le cellule. Gli ioni idrogeno sono in gran quantità generati all'interno delle cellule, e soloun piccolo numero entra nel compartimento extracellulare in transito tra gli organi. Gli ionicalcio (Ca++) sono prevalentemente nel compartimento extracellulare ed in piccola parte inquello intracellulare.Il calcio peraltro può penetrare nel compartimento intracellulare mediante specifici canaliattivabili da numerosi ormoni e fattori di accrescimento.In aggiunta l'aumento del calcio extracellulare (come avviene nella situazione clinica diipercalcemia elevata) può modulare la concentrazione di importanti cationi intracellulari, adesempio il potassio che nelle suddette condizioni lascia il compartimento intracellulare.Distribuzione dell'acqua, sodio scambiabile