Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

I difetti staturali dovuti a deficit di GH si osservano in bambini 3 DS più bassi della media e che

crescono ad una velocità di 2-4 cm/anno.

Sono nanismi armonici, al contrario di quelli provocati da ipotiroidismo o malattie dello

scheletro.

Un valore di IGF-1 nella norma per l'età depone contro l'esistenza di un deficit di GH.

Peraltro esiste un 10-15% di falsi negativi.

Non esiste comunque correlazione tra i livelli basali di IGF-1 (o di IGF-1 sotto stimolo con GH)

e la crescita sotto trattamento con GH.

Nella figura è riportato uno schema per una diagnosi differenziale dei difetti staturali.

Trattamento con GH

Secondo le raccomandazioni del Ministero della Sanità, possono essere trattati con GH solo

bambini con provato deficit di GH (almeno due test di stimolo con risposta ridotta: GH < 7-10

ng/ml).

La dose normalmente impiegata è di 0.025-0.035 mg/kg/die . Nei soggetti con difetto di GH si

ottiene un’accelerazione di crescita variabile da 5 a 10 cm il primo anno di trattamento,

un’ulteriore accelerazione al secondo anno e scarsi benefici negli anni successivi. Non è quindi

possibile recuperare tutta l'altezza perduta in un bambino con deficit di GH. Ne deriva che la

diagnosi deve essere tempestiva.

Anche la sindrome di Turner è stata ammessa al trattamento con GH (anche se a dosaggi più

elevati 0.05 mg/kg/die) che provoca sensibili miglioramenti anche se non della stessa entità di

quelli osservati nei difetti di secrezione di GH. Comunque l'altezza finale delle S. di Turner

trattate con GH risulterà più elevata di quelle non trattate (circa di 10 cm).

L'impiego di GH nelle altre situazioni cliniche deve essere considerato come sperimentale.

Il costo di una terapia con GH è calcolato per anno variabile tra 10.000 e 40.000 dollari a

seconda dell'età e del peso del bambino.

Ricambio idrosalino

Regolazione ormonale dell'equilibrio idrosalino.

L'acqua e gli elettroliti corporei.

L'acqua corporea è composta da due compartimenti, l'extracellulare e l'intracellulare, con il

plasma come componente del compartimento extracellulare.

Gli ioni sodio (Na+) sono nel compartimento extracellulare, mentre il 95 del potassio (K+) è

dentro le cellule. Gli ioni idrogeno sono in gran quantità generati all'interno delle cellule, e solo

un piccolo numero entra nel compartimento extracellulare in transito tra gli organi. Gli ioni

calcio (Ca++) sono prevalentemente nel compartimento extracellulare ed in piccola parte in

quello intracellulare.

Il calcio peraltro può penetrare nel compartimento intracellulare mediante specifici canali

attivabili da numerosi ormoni e fattori di accrescimento.

In aggiunta l'aumento del calcio extracellulare (come avviene nella situazione clinica di

ipercalcemia elevata) può modulare la concentrazione di importanti cationi intracellulari, ad

esempio il potassio che nelle suddette condizioni lascia il compartimento intracellulare.

Distribuzione dell’acqua, sodio scambiabile e potassio nel compartimento extracellulare

(CEC) ed intracellulare (CIC) di maschi adulti

Totale Corporeo CEC CIC

40 14 26

Acqua (l) 2800 2300 500

Sodio (mmol) 300 60 2840

Potassio (mmol)

Nella tabella sono riportati i valori assoluti e percentuali della distribuzione dell'acqua, del Na+

e del K+ nei due compartimenti. Tali valori si riferiscono ai maschi adulti e cambiano nella

donna e nell'anziano.

Determinanti della quantità totale di acqua, Na+, K+ e della loro distribuzione nei due

compartimenti.

La quantità e la distribuzione di acqua e di ioni sono intimamente correlati. I due compartimenti

(intra ed extracellulare: CIC e CEC rispettivamente) contengono particelle in soluzione. La

concentrazione di queste particelle, oltre a generare altre proprietà dei fluidi, determina l'

osmolarità. Un gradiente di concentrazione di particelle (cioè una differenza di osmolarità

attraverso la membrana cellulare), non può esistere (eccettuato in alcune parti del rene), di

conseguenza l'osmolarità è sempre uguale nei due compartimenti.

L'osmolarità nel compartimento extracellulare (e di conseguenza in quella intracellulare) è

mantenuta costante da un meccanismo omeostatico che può variare la quantità dell'acqua

corporea (mediante la secrezione dell'ormone antidiuretico e la modulazione del centro della

sete).

Di conseguenza, il volume relativo dei due compartimenti è determinato dal numero relativo di

particelle in essi presenti.

Altra regola importante è che il numero degli anioni (con carica negativa) ed il numero dei

cationi ( con carica positiva) deve essere identico in ciascun compartimento.

II sodio è il principale catione del compartimento extracellulare e rappresenta circa il 96.5%

dell'osmolarità del plasma (cioè della concentrazione di particelle) (282 mosm/Kg)

+

P (mOsm/Kg H 0)= 2 x [Na ] (mEq/L) + glucosio (mg/dl)/18 + azotemia (mg/dL)/2.8

osm 2

P (mOsm/Kg H 0)= 2 x 140 + 70 /18 + 10/2.8

osm 2

P (mOsm/Kg H 0)= 280 + 3.88 + 3.5

osm 2

L'osmolarità del plasma è leggermente più alta di quella del fluido interstiziale a causa della

pressione oncotica delle proteine, che per le loro dimensioni non possono lasciare il

compartimento vascolare. È noto che questa differenza, insieme a quella della pressione

idrostatica,è il meccanismo che permette lo scambio dell'acqua tra circolo capillare arterioso (

uscita nel compartimento interstiziale) e venoso (rientro nel compartimento plasmatico). Il

risultato è un continuo scambio di fluido tra plasma ed interstizio.

Concentrazione plasmatica dei principali anioni e cationi nel compartimento plasmatico

(milliosmoli e milliequivalenti per kg di acqua) in condizioni di massima idratazione (20 ml

H20/Kg peso corporeo)

Cationi Anioni

mosm meq mosm meq

140 140 104 104

Na Cl

4 4 27 27

K Carbonati

2 4 2 4

Mg Fosfati

2 4 0.5 1

Ca Solfati 0.5 16

Proteine

Totale 148 152 134 152

Gli ioni intracellulari sono liberi ed il principale dei cationi è il potassio. I principali anioni

intracellulari sono le proteine ed i fosfati organici, mentre nel compartimento extracellulare

prevalgono cloro e bicarbonato. La concentrazione delle particelle (osmolarità) è quella degli

anioni e cationi nei compartimenti corporei ed è riportata nella tabella seguente

Giova ripetere che l'osmolarità è identica nel CEC e nel CIC. La quantità di cationi (cariche

elettriche positive) e di anioni (cariche elettriche negative) deve essere uguale in ciascun

compartimento. Na+

Il potassio si accumula nelle cellule in ragione della pompa al sodio che pompa ioni fuori

delle cellule contro gradiente, con un simulateneo passaggio di potassio all'interno delle cellule.

Il costo energetico della pompa al sodio è considerevole e richiede il 20-30% del consumo

energetico basale del corpo.

Concentrazione media di anioni e cationi nel compartimento intracellulare (milliosmoli e

milliequivalenti per Kg 1 acqua) in condizione di massima idratazione (20 ml/kg peso

corporeo). Cationi Anioni

mosm meq mosm meq

10 10 50 100

Na Fosfati

160 160 27

K Proteine

15 30 2 4

Mg Solfati

10 10 0.5 1

Altri Altri

Totale 195 210 87 210 Na+

La pompa è mantenuta attiva da una ATP-asi di membrana. In molte cellule tre ioni

K+

vengono espulsi dalla cellula e un ione introdotto dentro per ogni molecola di ATP

trasformata in ADP.

La distribuzione del sodio e del potassio provocata dalla pompa al sodio è il maggior fattore di

controllo del volume cellulare. Inoltre il gradiente di Na+ che si stabilisce è essenziale per

l'assorbimento del glucosio.

Le alte concentrazioni di potassio intracellulare sono importanti per una buona espressione dei

geni, per un'efficiente sintesi delle proteine e degli acidi nucleici e per l'azione di alcuni enzimi

vitali come la piruvato chinasi.

Gli ioni idrogeno competono con il potassio nel legame con gli anioni intracellulari. Quindi

quando esiste una iperproduzione di ioni idrogeno (acidosi metabolica o respiratoria), il potassio

lascia le cellule.

Riassumendo: il contenuto totale dei cationi del compartimento cellulare ; determinato dal

contenuto totale di anioni (tenendo conto della valenza); 1 rapporto potassio/sodio è determinato

dall'attività della pompa al sodio e la quantità di potassio è determinata dal contenuto di

idrogenioni.

Costanza del volume e del contenuto ionico nei compartimenti extracellulari ed intracellulari.

La costanza del volume nel compartimento extracellulare (CEC), come in altri sistemi in

equilibrio, richiede l'assoluta uguaglianza tra entrate ed uscite nel compartimento. Quindi il

volume e le concentrazioni del CEC possono essere ipotizzate come quelle necessarie a

mantenere in equilibrio mirate ed uscite.

La regolazione tra uscita (U) (in equilibrio uguale all'entrata) e la concentrazione (C) nel CEC è

la clearance:

clearance = U/C

Alcune clearance sono fisse nell'individuo sano, tanto che in queste condizioni la concentrazione

nel compartimento è in relazione (lineare) con .e entrate.

In contrasto, quando le clearance decrescono, per lesioni organiche nell'organo specificatamente

deputato, vi è un aumento curvilineo delle concentrazioni plasmatiche che sono legate al

reciproco delle clearance.

Pertanto vi è solo un piccolo aumento delle concentrazioni plasmatiche turante la prima modesta

riduzione della clearance ma, col progredire della riduzione della clearance, ad un certo punto, le

concentrazioni plasmatiche salgono rapidamente.

Questo è il caso della creatinina, la cui clearance riducendosi da 120 a 50 ml/min provoca solo

un aumento di concentrazione plasmatica da 1 a 2 mg/ 100 ml. Una successiva riduzione da 50 a

30ml/min provoca un aumento sino a 4 mg/100 ml, da 30 a 20 ml/min sino a 6 mg/100 ml, ecc.

Mentre le clearance dell'urea e della creatinina sono fisse nell'individuo sano, le clearance del

sodio e dell'acqua vengono aggiustate via via in maniera che quando le entrate cambiano, anche

l'escrezione viene aggiustata di conseguenza, questo permette solo minimi cambiamenti nella

composizione dei fluidi corporei.

Acqua

Quando l'ingestione o l'escrezione dell'acqua aumentano, il cambiamento risultante

dell'osmolarità, anche se piccolo (per esempio del 2%), viene riconosciuto da cellule

specializzate osmocettori nell'ipotalamo, e (quando più marcato) dal centro della sete.

Gli osmocettori ipotalamici controllano la secrezione dell'ormone antidiuretico (dell'ipofisi

posteriore) che cambia la permeabilità all' acqua del tubulo collettore renale terminale. Di

conseguenza, il volume urinario si riduce in maniera tale da minimizzare l'iniziale cambio di

osmolarità.

Il centro della sete provoca l'aumento di ingestione dell'acqua agendo nella stessa direzione.

Il controllo dell'osmolarità è un meccanismo di feedback negativo e per quanto riguarda l'acqua

il sistema è rapido e preciso. Vi sono due punti da mettere in evidenza. Il primo è che ogni

cambiamento nell'acqua corporea cambia ugualmente l'osmolarità e di conseguenza il volume

nei due compartimenti. Il secondo è che il sistema non viene stimolato se l'osmolarità cambia

ugualmente nei due compartimenti. L'ormone antidiuretico infatti viene secreto in risposta

all'infusione di soluzione salina ipertonica (che rimane nel compartimento extracellulare), ma

non quando viene infusa un' equimolare quantità di urea che passa liberamente dentro le cellule.

Queste osservazioni ed altre suggeriscono che il ruolo di questo sistema omeostatico non è

quello di controllare l 'osmolarità plasmatica ma piuttosto quello di mantenere il volume

cellulare costante attraverso appropriati cambiamenti nell'acqua totale corporea.

La sola altra via attraverso cui il volume cellulare può essere regolato quando cambia

l'osmolarità è attraverso il cambiamento del numero di particelle dentro le cellule. Esistono

chiare evidenze sperimentali che ciò avviene come risposta secondaria e più lenta al cronico

sovraccarico di acqua quando il meccanismo che controlla il bilancio idrico è danneggiato

(vedi sindrome da inappropriata secrezione di ADH).

Un volume cellulare costante è particolarmente importante per il cervello.

Un cambiamento dell'acqua totale corporea in una qualsivoglia direzione diviene clinicamente

evidente come cambiamento delle funzioni cerebrali, con perdita di memoria, confusione,

convulsioni e coma.

La maggior componente del sistema omeostatico della regolazione dell'acqua è la regolazione

della sua escrezione urinaria. C'è una larga capacità di riserva nell'escrezione dell'acqua perché il

volume fluido che raggiunge il tubulo distale nell'uomo sano è di circa 1 litro l'ora. Un semplice

sovraccarico di questo sistema è pertanto improbabile in una persona sana.

Il volume del fluido che raggiunge il tubulo distale è regolato dal valore della filtrazione

glomerulare e della percentuale di filtrato che viene riassorbito nel tubulo renale prossimale.

Questo riassorbimento prossimale di sodio cloruro ed acqua e la sua regolazione rappresenta la

parte principale del sistema di omeostasi del sodio. Un'elevata ritenzione di sodio (con cloro ed

acqua), una riduzione del filtrato glomerulare ed una sostenuta (o inappropriata) secrezione di

ormone antidiuretico limiterà al massimo il volume urinario.

Uno o più di questi cambiamenti possono verificarsi in una larga varietà di situazioni morbose,

ma particolarmente in pazienti affetti da malattie acute o anziani.

Il minimo volume urinario viene raggiunto quando la secrezione di ormone antidiuretico è alta,

cosicché l'osmolarità urinaria dipende da molti fattori compreso il flusso attraverso i vasa recta

nella midollare renale un funzionante sistema di controcorrente (nell'ansa di Henle) ed un

adeguato apporto di urea (che contribuisce grandemente all'osmolarità della midollare). Il flusso

urinario, al massimo dell' osmolarità urinaria, sarà determinato dal ritmo di escrezione di

osmole.

Tuttavia anche un sistema omeostatico intatto, con una normale escrezione di osmole, ha i suoi

limiti per quanto riguarda la ritenzione di acqua. Infatti anche quando non vi sia indigestione di

acqua vi è una continua ed obbligatoria perdita di acqua di circa 1 litro al giorno che

progressivamente riduce il contenuto totale corporeo provocando l'aumento della osmolarità nel

CIC e nel CEC e delle concentrazioni plasmatiche del sodio.

In conclusione, la regolazione dell'osmolarità plasmatica, e con essa, del volume cellulare, è un

sistema ad elevata priorità e molto preciso.

Sodio

II sodio totale corporeo è regolato, come l'osmolarità, da un sistema omeostatico di feedback

negativo che aggiusta l'escrezione urinaria del sodio. Poiché solo quantità insignificanti di sodio

si trovano nel compartimento intracellulare, questo sistema, controllando il sodio corporeo, in

pratica controlla il volume del CEC e del plasma.

Tuttavia non sembra probabile che siano le modificazioni del CEC che regolano la risposta di

questo sistema, ma sembra piuttosto che siano le variazioni che si verificano nel compartimento

vascolare implicate nella regolazione.

Il sistema regola il contenuto di sodio corporeo e quindi il CEC attraverso variazioni

dell'escrezione urinaria che vengono ottenute attraverso modificazioni del riassorbimento

tubulare del sodio, con cloro ed acqua. Questo riassorbimento è determinato dai vari fattori come

la pressione idrostatica dei capillari peritubulari ed il contenuto proteico del sangue in essi, e

dagli ormoni natriuretici che sono presenti in concentrazioni crescenti nel sangue quando il

volume si espande.

Al contrario l'aldosterone aumenta il riassorbimento del sodio scambiandolo con idrogenioni e

potassio nel tubulo distale senza che cloro ed acqua siano interessati. Un altro fattore

determinante nell'escrezione del sodio è la filtrazione glomerulare. Il relativo contributo di tutti

questi fattori non è peraltro definito chiaramente.

Il sistema che controlla il sodio corporeo è comunque molto meno preciso di quello che

controlla l'acqua. Per esempio, quando l'introito di sodio dall'esterno è sospeso (e quindi siamo

in presenza di un bilancio negativo che si accompagna anche a riduzione di peso corporeo),

occorrono diversi giorni prima che l'escrezione urinaria diminuisca sino a raggiungere il

minimo. Viceversa, quando si infonde soluzione salina ipertonica si verifica un aumento del

peso corporeo prima che aumenti l'escrezione del sodio. Sebbene il sistema non sia sensibile e

preciso, può operare su un range vasto, cioè può mantenere il sodio in bilancio, per un introito di

sodio che varia da 3 a 300 mmoli al giorno o più, ma solo a prezzo di modificazioni del volume

dei fluidi extracellulari.

Riassunto delle leggi fondamentali che regolano la distribuzione all'acqua e

delle particelle nei compartimenti corporei

1) L'osmolarità (concentrazione delle particelle) è sempre uguale nei due compartimenti corporei

(intracellulare ed extracellulare).

2) La pompa al sodio mantiene il sodio fuori della cellula (come principale catione) ed il

+ competono con il potassio nel

potassio all’ interno della medesima. Gli idrogenioni H

compartimento intracellulare.

3) L'osmolarità plasmatica (e quindi la concentrazione del Sodio nel plasma) è mantenuta

costante da un preciso e prioritario sistema di feed-back (basato sulla secrezione di ormone

antidiuretico). L'acqua si muove liberamente nei due compartimenti. Quindi nel caso la sodiemia

si abbassi l'acqua passerà nel compartimento intracellulare, nel caso si innalzi lascerà il

compartimento intracellulare. Questo avviene in ragione della legge riportata in 1 ). L'ormone

antidiuretico regola il contenuto di acqua corporea favorendone il riassorbimento in condizioni

di iperosmolarità plasmatica e l'escrezione in caso di ipoosmolarità.

4) II sodio totale corporeo e quindi il volume extracellulare è mantenuto costante da un

complesso sistema di feed-back (principalmente basato sul sistema renina-angiotansina-

aldosterone, che favorisce il riassorbimento del sodio, ma anche, su sistemi sodiuretici (vedi ad

esempio l'atriopeptina). Questo sistema è molto meno preciso del precedente. Infatti se un

paziente viene messo ad un regime povero di sodio (20 mEq/die) occorrono cinque giorni prima

che si riduca l'escrezione urinaria di sodio. Questa lentezza dei sistemi di regolazione del sodio

extracellulare ha importanti implicazioni diagnostiche (preparazione del paziente prima -delle

indagini chimico-cliniche) e cliniche. Ad esempio la ritenzione di sodio viene tollerata dall'

organismo per giorni e giorni (vedi sindromi edemigene del cardiopatico) mentre la ritenzione di

acqua porta rapidamente allo stato confusione mentale e coma.

Questi due sistemi (acqua e sodio) sono regolati, come detto, da importanti sistemi ormonali.

L'acqua è regolata dagli ormoni della post-ipofisi ed il sodio dagli ormoni renali e della corteccia

surrenale.

La post-ipofisi

La post-ipofisi (o neuroipofisi) produce due ormoni essenziali per la fisiologia umana: l'

OSSITOCINA che regola la contrazione uterina durante il parto e la

ARGININVASOPRESSINA (AVP) che regola il riassorbimento dell'acqua al livello del rene ed

inoltre possiede, ad alte concentrazioni, azione vasocostrittrice.

Ambedue gli ormoni sono costituiti da una catena di 9 aminoacidi e vengono sintetizzati nei

nuclei ipotalamici a partire da precursori (pre-pro-ormoni) e vengono secreti insieme a proteine

di trasporto (neurofisine) peraltro prive di azioni ormonali. I geni di ossitocina ed AVP sono stati

clonati.

Secrezione e meccanismo di azione dell'AVP

Nelle condizioni di massima idratazione (20 mi di acqua/Kg di peso corporeo) l'AVP circola in

concentrazione di 1-2 pg/ml. In caso di disidratazione le concentrazioni aumentano di 5 o più

volte, ma questo non esaurisce le scorte ormonali immagazzinate nella post-ipofisi che

rimangono sempre cospicue.

Gli effetti dell'AVP sui bersagli sono mediati da recettori specifici: uno specifico del rene (V )

2

) che

accoppiato con l'adenilato ciclasi ed uno specifico dei vasi e della muscolatura liscia (V

1

attiva la cascata fosfolipidica.

Ambedue questi recettori sono stati donati ed i relativi c-DNA sono oggi disponibili.

Recentemente inoltre è stato identificato un ulteriore sottotipo V implicato nel rilascio di ACTH

3

a livello dell’ipofisi anteriore e particolarmente espresso negli adenomi ACTH secereneti.

L'attivazione del recettore V provoca riassorbimento di acqua a livello dei tubuli collettori. Il

2

agisce attivando l’ acquaporina 2 proteina di membrana normalmente contenuta a

recettore V

2

livello citosolico e espressa in membrana solo a seguito dell’attivazione indotta dal legame

. L' acqua viene riassorbita in seguito all’ apertura dei setti intercellulari

dell’ADH con V

2

dell'epitelio tubulare e passa nella midollare renale mediante un meccanismo osmotico

(ipertonicità della midollare renale). La secrezione di AVP è regolata con quattro meccanismi

diversi, non collegati e non complementari, ma quello coinvolto nelle sindromi poliuriche è il

sistema dei recettori.

Osmocettori ipotalamici. Questi gruppi di cellule specializzate sono posti in prossimità dei

nuclei sopraottico e paraventricolare. Esiste almeno una sinapsi tra i recettori ipotalamici ed i

neuroni magnocellulari dei nuclei sopraottico e paraventricolare. Il neuromediatore è

l'acetilcolina prevalentemente attraverso il suo recettore nicotinico. Gli stimoli che aumentano la

secrezione aumentano anche la sintesi.

Questo meccanismo di controllo è molto sensibile. Nelle condizioni di massima idratazione

l'osmolarità plasmatica è di 282 mOsm/Kg (AVP indosabile). Durante infusione di salina

ipertonica è sufficiente che l’osmolarità raggiunga 287.5 mOsm/Kg, cioè una variazione di

appena 2%, per vedere crescere l 'AVP nel sangue. Altrettanto rapido è il riassorbimento renale

dell'acqua d crescere dell'AVP.

Modificazione del volume circolante. I recettori di questo sistema sono posti nell'atrio di

sinistra. Le vie che vengono seguite sono quelle del tratto vagale ascendente che in condizioni di

normale distensione dell'atrio esercitano un tono inibitorio costante sulla secrezione di AVP.

Quando il volume atriale si riduce, il tono inibitorio viene rimosso e l'AVP viene secreto in

quantità 100 volte superiori a quelle dell'aumento indotto da stimolazione degli osmocettori.

Tutto questo perché la finalità di questo sistema è quella di realizzare una azione compensatoria

alla riduzione di volume ematico. Purtroppo il tono inibitorio viene rimosso anche in corso di

qualsiasi lesione del tratto vagale ascendente (pneumotorace, emorragie pontine, etc). La

rimozione del tono inibitorio vagale non potrà essere in nessuna maniera compensata .al sistema

degli osmocettori perché quest'ultimo (in termini di secrezione d inibizione di AVP) è molto

meno potente.

Peraltro il sistema dei recettori di volume è molto meno preciso di quello egli osmocettori. La

riduzione del volume atriale necessaria per attivare la secrezione è infatti del 10%.

Attivazione dei barocettori della carotide e dell'arco aortico. Questo sistema che è chiaramente

un sistema di estrema emergenza (viene attivato infatti in corso di emorragie gravi).

La secrezione di AVP che si verifica per l'attivazione di questo sistema è circa 500 volte

superiore a quella evocata dai barocettori e provoca una imponente vasocostrizione.

Infine la secrezione di AVP è regolata negativamente da un riflesso orofaringeo o ROF.

L'ingestione di acqua inibisce infatti la secrezione di AVP prima che si modifìchino i valori

dell'osmolalità plasmatica. I liquidi freddi esercitano un maggior stimolo sul riflesso

orofaringeo; questa è la ragione della curiosa preferenza che i pazienti affetti da diabete insipido

hanno per le bevande ghiacciate.

Effetto dei farmaci sulla secrezione di AVP

Nicotina (sigarette), morfina, vincristina, barbiturici, clorfibrate, carbamazepina, ciclotosfamide

e clorpropramide stimolano la secrezione di AVP, mentre etanolo, clorpromazina e

difenilidantoina la inibiscono.

Regolazione della sete

La sete è una sensazione normalmente provocata dalla mancanza d'acqua. La sete e, la

conseguente mancanza d'acqua, si verificano quando i fluidi diventano concentrati ed è stimolata

dalla disidratazione cellulare.

Il centro della sete è localizzato nell'area pre-ottica ed include anche l'area che sottende la parte

anteroventrale del terzo ventricolo.

La sensazione di sete si verifica quando l' osmolarità plasmatica supera 295 mOsm/Kg. In

pratica esiste una gerarchia delle risposte osmotiche provocate dall'aumento della concentrazione

del sodio nel sangue. Dapprima viene stimolata la secrezione di AVP e, se questo meccanismo

non è efficace nel ridurre osmolarità, il soggetto viene stimolato ad assumere acqua.

Naturalmente per assumere acqua il paziente deve essere in stato di coscienza (attenzione quindi

alla disidratazione di soggetti in coma) e deve avere funzionante il centro della sete.

L'angiotensina II stimola la sete .

Questo centro può non funzionare in seguito a lesioni del S.N.C, di natura vascolare ed

espansiva. L'assenza di sensazione di sete si chiama adipsia.

Sindromi da ridotta secressione di vasopressina o da alterata funzione del

suo recettore

Queste condizioni morbose inducono poliuria. Si definisce poliuria un volume urinario che

supera cronicamente i 3 litri.

Diabete insipido

Tutti i pazienti affetti da diabete insipido mantengono intatto il meccanismo della sete e con

questo compensano la cronica ipematriemia.

Se il paziente non ingerisce liquidi è perché non avverte la sensazione della sete (adipsia) o

perché è in coma.

L'adipsia è raramente associata al diabete insipido d'origine centrale. Come sindrome solitaria si

verifica in corso di granulomatosi o di alcune neoplasie cerebrali. L'adipsia provoca

emoconcentrazione ed ipernatremia come il diabete insipido.

Cause di poliuria

1) Polidipsia primaria:

Idiopatica

Abituale

Psicogena

2) Diabete insipido di origine centrale:

Autoimmune

Post-traumatico o post-chirurgico

Tumori cranici (più frequentemente craniofaringioma o germinoma)

Granulomatosi

Infezioni primitive (neuroinfundiboloipofisite) o secondarie

Cause vascolari

Familiare (legato a mutazioni del gene per AVP)

3) Diabete insipido di origine renale:

Malattie renali croniche

Malattie metaboliche (ipercalcemia, ipopotassiemia, iperglicemia).

Farmaci (es. Litio)

Ereditario : legato al cromosoma X e causato da un difetto del recettore V

2

Autosomico dominante o recessivo e causato da difetto del gene codificante

Aquaporina 2.

Linee guida per la diagnosi differenziale delle poliure

Non è facile nelle strutture che non dispongono di precise misure radioimmunologiche di AVP.

Occorre quindi progredire con equilibrio. Per prima cosa occorre confermare la poliuria e

preparare uno schema per il bilancio dei fluidi. Successivamente bisogna escludere le cause

semplici (diabete mellito, insufficienza renale, ipercalcemia, iperpotassemia, poliuria da farmaci

etc.).

Nel caso che dette condizioni cliniche non esistano converrà eseguire un test della sete che è

nella maggioranza dei casi diagnostico anche in strutture ospedaliere prive di misure di AVP.

Il paziente deve rimanere digiuno tutta la notte, può bere solo acqua e non fumare. Deve inoltre

essere pesato prima dell'inizio del test e la manovra deve essere ripetuta ogni ora.

Se il peso corporeo durante il test cala più del 5% la manovra deve essere immediatamente

interrotta. Il plasma e le urine vengono raccolte ogni ora (si misura osmolarità plasmatica ed

urinaria e volume urinario).

Al paziente deve essere impedito di bere per 8 ore. Dopo questo periodo si può somministrare

DD AVP (analogo dell' AVP con azione specifica sui recettori V2 ed inattivo sui V1) alla dose

di 2 mcg i.m. o 20 mcg per spray nasale. Durante questo periodo il paziente può bere. La

quantità di liquidi non deve essere superiore alla metà della quota escreta nelle 8 ore.

Si raccolgono sangue ed urine a distanza di 3, 5, 12 ore dalla somministrazione del farmaco. Un

soggetto normale sottoposto a restrizione idrica ha una contrazione del volume urinario, un

aumento dell’osmolarità urinaria e una normale osmolarità plasmatica, la somministrazione di

AVP non porta a un ulteriore contrazione della diuresi che è già massima alla fine del test. Nel

paziente affetto da DI centrale, che può essere parziale o completo, la contrazione della diuresi

sarà assente o scarsa e la somministrazione dell’AVP porterà ad un aumento dell’osmolarità

urinaria dal >50% nella forma completa e dal 10 al 50% nella forma parziale (sotto il 10% nel

normale o nella poliuria psicogena) Nel caso di diabete insipido nefrogenico la prima fase del test

della sete non si accompagna a nessuna contrazione della diuresi e dell’osmolarità plasmatica che

mostrano inoltre scarse o nulle modificazioni anche dopo somministrazione di AVP esogena..

II test della sete in una certa percentuale di casi fornisce risultati incerti ed in tal caso occorrerà

eseguire una prova con salina ipertonica che non può prescindere dalla misura dell'AVP.

La soluzione salina di NaCI al 5% deve essere infusa al ritmo di 0.06 mi/ Kg/minuto per due

ore. Il sangue viene prelevato ad intervalli di 30 minuti.

I pazienti normali e con diabete insipido renale rispondono con un normale aumento di AVP,

mentre nel diabete insipido centrale l'AVP non sale o sale parzialmente.

Trattamento del diabete insipido centrale

Non è più un problema da quando la deaminazione della molecola di Vasopressina (sottrazione

della cisteina in posizione 1) e la sostituzione della L-Arginina in posizione 8 col suo isomero

destrogiro ha permesso di sintetizzare la 1-deamino-8-D-Arginina-Vasopressina (DDAVP)

attiva solo sui recettori V .

2

Oggi il farmaco è disponibile in fiale, spray nasale e capsule orali (di più incostante

assorbimento).

Una insufflazione nasale di DDAVP di 5-20 mcg diviene attiva nel giro di un’ora e mantiene il

suo effetto per 6-24 ore.

Trattamento del diabete insipido nefrogenico familiare.

E’ un vero problema che spesso rimane irrisolto.

A lungo andare (per il carico urinario) i calici renali si dilatano e la corticale si riduce. Qualche

risultato si ottiene con i diuretici tiazidici ed inibitori della prostaglandino-sintetasi. I primi

riducono il volume ematico circolante favorendo il riassorbimento prossimale di sodio e acqua. I

secondi bloccano la sintesi di prostagnandine che stimolano la proteina Gi inibendo il recettore

V2.

Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH)

Questa sindrome è un grave disordine dell’omeostasi idro-salina caratterizzato da iponatremia

conseguente a ritenzione idrica provocata da inappropriata secrezione di AVP.

Per inappropriata secrezione deve intendersi non necessariamente una ipersecrezione bensì

livelli circolanti di AVP comunque troppo elevati rispetto ai valori bassi dell’osmolalità che

normalmente provocano l’inibizione di ogni secrezione di ormone antidiuretico.

La caratteristica funzionale di questa sindrome è una osmolalità urinaria superiore a quella

plasamatica (almeno nella fase di sviluppo della sindrome).

La ritenzione idrica provoca una espansione del compartimento intracellulare e , per fenomeni

ormonali compensatori (ipersecrezione di fattore natriuretico atriale ed ipernatriuria che aggrava

l’iponatriemia) una euvolemia (ma con espansione del compartimento intracellulare) con

conseguente assenza di edemi.

L’iponatremia è evidenziabile nel 2,5% di tutti i pazienti ospedalizzati e tra le iponatriemie la

SIADH tocca il 40%. La SIADH può essere provocata da produzione di AVP in sede ectopica (

più frequentemente carcinoma bronchiale), ma nella maggioranza dei casi è provocata da

sindromi acute del sistema nervoso centrale (emorragie e traumi cerebrali, ematomi subdurali,

fratture croniche, encefaliti, meningiti, etc) e da malattie polmonari non maligne (tubercolosi,

pneumotorace, polmonite, etc). Infatti il sistema inibitorio modulato dai barocettori atriali,

attraversa tutto il mediastino e parti vitali del SNC prima di raggiungere i nuclei sopraottico e

paraventricolare.

Quindi una qualsiasi lesione o disfunzione del tratto vagale ascendente può far cadere il tono

inibitorio.

A questo proposito occorre considerare che il sistema dei barocettori in termini secretori è molto

più potente del sistema degli osmocettori, che di conseguenza non è in grado di correggere il

difetto omeostatico che ne consegue.

Secrezione inappropriata di AVP è inoltre provocata da numerosi farmaci come ciclofosfamide,

clofibrato, carbamazepina, clorpropramide, antidepressivi triciclici, inibitori dell' aminoossidasi,

inibitori del reuptake della serotonina, vincristina, vinblastina, alcuni narcotici oltre ovviamente

a Desmopressina ed ossitocina.

Anche un ipotiroidismo primitivo si può associare ad una inadeguata secrezione di AVP per

stimolo del TRH sui neuroni magnocellulari del PVN e SON.

Le manifestazioni neurologiche sono la maggiore se non l'unica conseguenza dell'iponatriemia

da SIADH. La severità dei sintomi è legata alla rapidità con cui si verifica la caduta del sodio nel

sangue.

Un'iponatremia acuta (verificatasi nell'arco di 24 ore) provoca cefalea, nausea, vomito,

spossatezza ed infine coma.

Queste anormalità sono dovute all'edema cerebrale (intracellulare) provocato dal movimento

osmotico dell'acqua conseguente alla caduta del sodio nel compartimento extracellulare.


PAGINE

27

PESO

1.02 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Gli appunti fanno riferimento al corso di Endocrinologia.
Il documento è dedicato all'approfondimento dell'ipofisi e dell'ipotalamo.
Tra i concetto affrontati: ormoni, tumori ipofisari e paraipofisari, acromegalia, iperprolattinemie, ormone della crescita, nanismo, ricambio idrosalino, vasopressina.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - durata 6 anni)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2007-2008

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Endocrinologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Rotella Carlo Maria.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Endocrinologia

Amenorrea e irsutismo
Appunto
Diabete mellito di tipo 1 - Terapia
Dispensa
Fisiologia dell'apparato riproduttore femminile
Appunto
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
Dispensa