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Ipertensione e danno d'organo

Appunti di cardiologia: lezione frontale integrata con studio autonomo dal libro di testo di riferimento e con articoli di PUB MED.

Ottimo per: preparare l’esame; preparare il test di abilitazione; preparare il concorso nazionale di specializzazione.

Esame di Cardiologia docente Prof. G. Di Sciascio

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IPERTENSIONE E DANNO D'ORGANO

Rappresenta uno dei problemi medici più rilevanti. La sua stessa diagnosi rappresenta uno degli aspetti più controversi in campo

medico, dato che il confine tra normotensione e ipertensione è stato posto in modo del tutto arbitrario. La pressione arteriosa mostra

inoltre una netta tendenza a crescere con l'età: questo trend è più netto durante il passaggio dall'età infantile all'età adulta, ma perdura

sino in tarda età, soprattutto per la pressione sistolica.

Definizione.

Viene definito iperteso un soggetto con pressione arteriosa 140/90 mmHg. Questa definizione concerne i soggetti adulti, mentre nei

bambini e nei soggetti in età evolutiva i limiti sono inferiori.

L'ipotensione posturale è definita come la riduzione di più di 10mmHg della pressione sistolica passando da clino- a ortostatismo. È

spesso associata a vertigini e svenimento.

L'ipertensione viene poi classificata in diversi stadi a seconda dei valori di pressione arteriosa.

Categoriia PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Pressione ottimale <120 < 80

Preessione normale <130 <85

Pressione normale alta <140 <90

Ipertensione grado I (lieve) 140-159 90-99

Ipertensione grado II (moderata) 160-179 100-109

Ipertensione grado III (severa) >180 <110

Ipertensione sistolica isolata <140 <90

La prognosi dell'iperteso si basa comunque non solo sul livello dei valori pressori, ma anche sui fattori di rischio associati.

Ipertensione come fattore di rischio.

rappresenta uno dei più importanti fattori di rischio per malattie cardiovascolari. la relazione tra valori tensivi e rischio

cardiovascolare non è di tipo lineare, come precedentemente ritenuto, ma di tipo logaritmico. il rischio legato all'ipertensione è molto

inferiore nell'ipertensione di grado lieve, tuttavia questo tipo di ipertensione costituisce l' 80% di tutte le ipertensioni e rappresenta

pertanto un problema rilevante dal punto di vista sociale. L'associazione con altri importanti fattori di rischio quali il fumo, l'

ipercolesterolemia, l'elevata frequenza cardiaca e il diabete aumenta il rischio legato all'ipertensione in misura esponenziale.

Epidemiologia.

Colpisce circa il 50% della popolazione tra i 60 e i 69 anni e oltre il 75% della popolazione sopra i 70 anni. Il 30% della popolazione

italiana è affetto da ipertensione. I valori di pressione aumentano con l’età e nelle donne dopo la menopausa. La prevalenza di

ipertensione differisce in relazione a molteplici fattori:

• razziali: l'ipertensione nel Nord America è più frequente tra i neri che tra la popolazione di razza bianca.

• BMI: è stata trovata una relazione molto stretta con la pressione.

• Consumo di Na+.

• Consumo di K+: ci è una relazione inversa.

• Consumo di alcol.

• Il fumo, il caffè e la loro interazione.

• Alte quote.

Valutazione clinica.

Si deve definire il primo stato, vedere la necessità di avere valori ottimali e il piano terapeutico.

L'ipertensione può essere curata con successo incredibile, ma nonostante questo la compliance è bassa.

Misurazione.

Misurazione della pressione.

va misurata in modo molto rigoroso, secondo criteri che sono stati di volta in volta emanati dalle società internazionali. Le più

importanti procedure da utilizzare durante la misurazione sono:

• Misurare dopo almeno 5 minuti di riposo

• Il braccio del paziente va sostenuto e deve trovarsi all'altezza del cuore

• Il paziente dev'essere in posizione seduta e non avere fumato o ingerito caffeina da almeno 30 minuti

• Il manicotto deve avvolgere almeno 1'80% della circonferenza del braccio.

• Può essere usato uno sfigmomanometro a mercurio, aneroide o elettronico, purché calibrato di recente

• Dev'essere misurata sia la pressione sistolica che diastolica (utilizzando il V tono)

• Il manicotto va gonfiato rapidamente sino a raggiungere una pressione di 20 mmHg superiore a quella sistolica.

• Nei bambini la diastolica va misurata in corrispondenza del IV tono

• Devono essere effettuate almeno 2 misurazioni a distanza minima di 2 minuti.

negli anziani vi può essere un'arteria brachiale sclerotica che può essere occlusa solo esercitando forti pressioni nel manicotto. In

questi casi vi sarà una notevole sovrastima della pressione, soprattutto diastolica (pseudoipertensione).

Gli apparecchi da usare sono quelli a mercurio e gli apparecchi automatici. Questi danno un valore medio e non i valori precisi. La

pressione si misura in ambulatorio. Va favorita l'automisurazione e la stesura di un diario. A volte si consiglia la pressurazione nelle

24 ore, che correla i valori pressori con le attività del giorno.

Automisurazione e misurazione automatica della pressione.

In molti soggetti la pressione arteriosa può risultare solo occasionalmente elevata; ciò è legato essenzialmente a due fattori: la

reazione d'allarme alla misurazione e la variabilità pressoria. Per ovviare a questo inconveniente sono disponibili due strategie:

• l'automisurazione pressoria o la misurazione da parte di un familiare del paziente.

• la misurazione pressoria per 24 ore con apparecchiature automatiche (monitoraggio della pressione), che consente di

misurare la pressione a intervalli di 15-30 minuti in assenza dell'osservatore.

La pressione va monitorata in caso di:

• Ipertensione da camice bianco

• Ipertensione borderline

• Ipertensione sistolica isolata nell'anziano

• Ipertensione resistente alla terapia

• Ipertensione resistente alla terapia

• Problemi medico-legali (assicurazioni, pensioni ecc.)

Ci sono sostanze che possono aggravare l'ipertensione:

• alcool

• contraccettivi orali

• ciclosporina

• eritropoietina

• steroidi

• antidepressivi

• liquirizia

• simpaticomimetici

• cocaina

Fisiopatologia.

Alla base c'è il sistema RAA. L'ipotensione o ipovolemia fa sì che ci sia un incremento della produzione di renina che trasforma

l'angiotensinogeno in angiotensina I. questa poi viene trasformata dell'enzima ACE in angiotensina II. Questa fa riassorbire il sodio

tramite l'aldosterone, produce vasopressina e vasocostringe. Tutti i fenomeni portano a ritenzione di acqua e aumento della pressione.

Attraverso lo stimolo dei recettori AT1 accelera l'aterosclerosi attraverso ipertensione e disfunzione endoteliale. Questo porta a

stroke. Tutti questi fenomeni portano a morte. L'ipertensione se non curata porta ad un danno d'organo che va curato. Alcuni pz

hanno solo un danno d'organo oppure ci possono essere delle combinazioni.

Il danno è da accelerazione di aterosclerosi. Si ha ipertrofia ventricolare sinistra.

Classificazione.

• Primaria o essenziale.

• Secondaria. È affetto il 5%. ci sono almeno una 40ina di fattori che danno quella secondaria: Cardiovascolare, renale,

endocrina, neurogena ecc. Provoca attraverso il sistema RAA ritenzione di sodio e acqua, quindi aumenta la volemia.

Questo fa aumentare il volume plasmatico e il lavoro del cuore. Abbiamo poi restringimento arteriolare e quindi resistenze

periferiche.

Ipertensione arteriosa essenziale.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti non è possibile riscontrare una causa vera e propria dell'ipertensione, che viene pertanto

definita essenziale o primitiva. Secondo le ipotesi oggigiorno più accreditate la causa dipende dall'interazione di numerosi fattori:

• fattori ambientali sarebbero responsabili per il 50% dell' aumento dei valori tensivi.

• fattori genetici per il 30%,

• ereditarietà culturale per il 10%,

• altri fattori non identificabili per il restante 10%.

Una componente fondamentale è quella genetica. L'ereditarietà sarebbe a controllo poligenico. I difetti che possono essere ereditati

sono un'aumentata sintesi epatica di angiotensinogeno, un aumento dei livelli plasmatici dell'ACE, un' esagerata risposta

simpatoadrenergica allo stress, un elevato controtrasporto sodio-litio attraverso le membrane cellulari, un difetto nell'escrezione

renale di sodio, la resistenza all'insulina, un'aumentata reattività vascolare agli stimoli, l'aumentata attività di sistemi bioumorali ad

azione vasocostrittrice o la ridotta attività di sistemi ad azione vasodilatante.

I fattori ambientali che possono influire sono:

• il sodio. È uno dei fattori che sono stati ritenuti più importanti nella genesi dell'ipertensione. È oggi tuttavia assodato che

1'introito di sodio è in grado di modificare la pressione in non più del 60% degli individui.

• ridotta sensibilità all'insulina: è presente soprattutto nei soggetti in sovrappeso, ma anche in ipertesi non obesi. provoca

come conseguenza un'iperinsulinemia. Non è ben noto il meccanismo d'azione; l'ipotesi più accreditate sono un aumentato

assorbimento di sodio a livello renale, un' alterata permeabilità cellulare al sodio, un aumento dell'attività simpatica, un'

attivazione della sintesi di endotelina a livello endoteliale e l' ipertrofia vascolare.

Va sottolineato che l'impatto di questi fattori non è uguale in tutti i soggetti, ma è diverso a seconda del substrato genetico sul quale

essi si trovano ad agire.

Ipertensione secondaria.

Le ipertensioni a eziologia ben riconoscibile sono una netta minoranza rispetto alla forma essenziale, con percentuali variabili nelle

diverse casistiche. La loro frequenza è maggiore nei centri specialistici, dove arrivano casi già selezionati.

Benché la loro frequenza non superi il 5-10%, la ricerca di un'ipertensione secondaria dev'essere attuata con massimo scrupolo, in

quanto nella maggior parte dei casi la sua causa può essere rimossa.

Ipertensione neurogena:

• neoplasie cerebrali

• encefaliti

• acidosi respiratoria

• stress acuti.

Ipertensione cardiovascolare:

• insufficienza aortica

• coartazione aortica

• fistola av

• dotto arterioso pervio

• sindrome ipercinetica

• malattia ossea di paget

• tireotossicosi

• rigidita’ aortica.

Ipertensione renale:

• malattie nefroparenchimali:

o glomeruolonefrite acuta o cronica

o malattia policistica

o malattie del connettivo

o nefropatia diabetica

o idronefrosi

• nefrovascolare

• tumori secernenti renina

• ipertensione renopriva

• ritenzione primaria di sodio.

Ipertensione endocrina:

• acromegalia

• ipotiroidismo

• ipertiroidismo

• ipercalcemia

• sindrome di cushing

• iperaldosteronismo primitivo. Tumore della corteccia surrenale con ritenzione di acqua e sodio.

• feocromocitoma

• carcinoide

• ormoni esogeni (mneralcorticoidi: liquirizia, estrogeni, cibi conteneti tiramina e mao inibitori).

Danno renale e induzione di ipertensione.

Il danno renale può essere primitivo o secondario all'ipertensione. A volte è una vittima, altre ne è la causa. Il danno renale porta a

ritenzione di sodio e aumento dei volumi. Successivamente abbiamo un'aumentata produzione di vasopressori: Renina-angiotensina

ed Endotelina; e una diminuita produzione di vasodilatatori: Medulipina; Chinine; Prostaglandine. Infine vi è una ritenzione

endogena di inibitori del fattore vasodilatatore endoteliale (ossido nitrico). L'ipertensione si accentua: aumentando il danno d'organo

aumenta anche l'ieprtensione.

Accanto alla malattia renale c'è anche un aspetto di ipertensione nefrovascolare che si presenta quando l'apparato iuxtaglomerulare

produce una grande quantità di renina che attiva il sistema RAA producendo vasocostrizione. C'è aumento del riassorbimento di

sodio e del volume extracellulare. Questa malattia è particolare perchè può essere ubiquitaria: cerebrale, addominale e quindi

l'elemento essenziale è la presenza di catecolammine urinarie nel sangue.

La stenosi dell'arteria renale è legata a questo tipo di ipertensione. Può essere presente soffio addominale. È legata a retinopatia.

Può essere scoperta dopo molti anni. Ora è molto più facile rispetto al passato, infatti si stanno scoprendo nuovi casi. Gli esami di

laboratorio consistono in ipopotassiemia con potassiuria elevata, proteinuria, attività reninica elevata.

Il flusso attraverso la regia di puaseie è diverso dal normale e ci sono zone ipoperfuse del rene.

Nefropatie senza insufficienza renale. L'ipertensione può accompagnarsi anche a una serie di nefropatie monolaterali; tuttavia solo

il 25% dei reni grinzi monolaterali causa ipertensione. Le malattie più comuni sono: l' ipoplasia renale, l'idronefrosi, la nefropatia da

reflusso, cisti e tumori renali, lesioni renali da trauma o da terapia radiante.

La diagnosi viene fatta sulla base dei comuni esami ematourinari.

Tumori secernenti renina.

Vi appartengono gli emangiopericitomi, costituiti da cellule iuxtaglomerulari. I pa2ienti presentano valori elevati di pressione e di

renina con iperaldosteronismo secondario e importante ipokaliemia.

Oltre che sulla base degli elevati valori di renina e aldosterone, la diagnosi viene effettuata con l'ecografia e la TAC renale.

Ipertensione renovascolare.

E una delle più importanti e più comuni forme di iperteI1sione secondaria. si manifesta allorché il lume vascolare sia ridotto ad

almeno il 30%. La riduzione del flusso ematico renale e della pressione di perfusione stimola la secrezione di renina con conseguente

produzione di angiotensina II e di aldosterone.

Cause possono essere:

• displasia fibromuscolare 30%

• l'aterosclerosi delle arterie renali 60-65%


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DETTAGLI
Esame: Cardiologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Di Sciascio Germano.

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