Ipertensione e danno d'organo

Ipertensione e danno d'organo

Rappresenta uno dei problemi medici più rilevanti. La sua stessa diagnosi rappresenta uno degli aspetti più controversi in campo medico, dato che il confine tra normotensione e ipertensione è stato posto in modo del tutto arbitrario. La pressione arteriosa mostra inoltre una netta tendenza a crescere con l'età: questo trend è più netto durante il passaggio dall'età infantile all'età adulta, ma perdura sino in tarda età, soprattutto per la pressione sistolica.

Definizione

Viene definito iperteso un soggetto con pressione arteriosa 140/90 mmHg. Questa definizione concerne i soggetti adulti, mentre nei bambini e nei soggetti in età evolutiva i limiti sono inferiori. L'ipotensione posturale è definita come la riduzione di più di 10 mmHg della pressione sistolica passando da clino- a ortostatismo. È spesso associata a vertigini e svenimento. L'ipertensione viene poi classificata in diversi stadi a seconda dei valori di pressione arteriosa.

La prognosi dell'iperteso si basa comunque non solo sul livello dei valori pressori, ma anche sui fattori di rischio associati.

Ipertensione come fattore di rischio

Rappresenta uno dei più importanti fattori di rischio per malattie cardiovascolari. La relazione tra valori tensivi e rischio cardiovascolare non è di tipo lineare, come precedentemente ritenuto, ma di tipo logaritmico. Il rischio legato all'ipertensione è molto inferiore nell'ipertensione di grado lieve, tuttavia questo tipo di ipertensione costituisce l'80% di tutte le ipertensioni e rappresenta pertanto un problema rilevante dal punto di vista sociale. L'associazione con altri importanti fattori di rischio quali il fumo, l'ipercolesterolemia, l'elevata frequenza cardiaca e il diabete aumenta il rischio legato all'ipertensione in misura esponenziale.

Epidemiologia

Colpisce circa il 50% della popolazione tra i 60 e i 69 anni e oltre il 75% della popolazione sopra i 70 anni. Il 30% della popolazione italiana è affetto da ipertensione. I valori di pressione aumentano con l’età e nelle donne dopo la menopausa. La prevalenza di ipertensione differisce in relazione a molteplici fattori:

• Razziali: l'ipertensione nel Nord America è più frequente tra i neri che tra la popolazione di razza bianca.
• BMI: è stata trovata una relazione molto stretta con la pressione.
• Consumo di Na⁺.
• Consumo di K⁺: c’è una relazione inversa.
• Consumo di alcol.
• Il fumo, il caffè e la loro interazione.
• Alte quote.

Valutazione clinica

Si deve definire il primo stato, vedere la necessità di avere valori ottimali e il piano terapeutico. L'ipertensione può essere curata con successo incredibile, ma nonostante questo la compliance è bassa.

Misurazione

La misurazione della pressione va eseguita in modo molto rigoroso, secondo criteri che sono stati di volta in volta emanati dalle società internazionali. Le procedure più importanti da utilizzare durante la misurazione sono:

• Misurare dopo almeno 5 minuti di riposo.
• Il braccio del paziente va sostenuto e deve trovarsi all'altezza del cuore.
• Il paziente dev'essere in posizione seduta e non avere fumato o ingerito caffeina da almeno 30 minuti.
• Il manicotto deve avvolgere almeno l'80% della circonferenza del braccio.
• Può essere usato uno sfigmomanometro a mercurio, aneroide o elettronico, purché calibrato di recente.
• Dev'essere misurata sia la pressione sistolica che diastolica (utilizzando il V tono).
• Il manicotto va gonfiato rapidamente sino a raggiungere una pressione di 20 mmHg superiore a quella sistolica.
• Nei bambini la diastolica va misurata in corrispondenza del IV tono.
• Devono essere effettuate almeno 2 misurazioni a distanza minima di 2 minuti.

Negli anziani vi può essere un'arteria brachiale sclerotica che può essere occlusa solo esercitando forti pressioni nel manicotto. In questi casi vi sarà una notevole sovrastima della pressione, soprattutto diastolica (pseudoipertensione). Gli apparecchi da usare sono quelli a mercurio e gli apparecchi automatici. Questi danno un valore medio e non i valori precisi. La pressione si misura in ambulatorio. Va favorita l'automisurazione e la stesura di un diario. A volte si consiglia la pressurazione nelle 24 ore, che correla i valori pressori con le attività del giorno.

Automisurazione e misurazione automatica della pressione

In molti soggetti la pressione arteriosa può risultare solo occasionalmente elevata; ciò è legato essenzialmente a due fattori: la reazione d'allarme alla misurazione e la variabilità pressoria. Per ovviare a questo inconveniente sono disponibili due strategie:

• L'automisurazione pressoria o la misurazione da parte di un familiare del paziente.
• La misurazione pressoria per 24 ore con apparecchiature automatiche (monitoraggio della pressione), che consente di misurare la pressione a intervalli di 15-30 minuti in assenza dell'osservatore.

La pressione va monitorata in caso di:

• Ipertensione da camice bianco
• Ipertensione borderline
• Ipertensione sistolica isolata nell'anziano
• Ipertensione resistente alla terapia
• Problemi medico-legali (assicurazioni, pensioni ecc.)

Ci sono sostanze che possono aggravare l'ipertensione:

• Alcool
• Contraccettivi orali
• Ciclosporina
• Eritropoietina
• Steroidi
• Antidepressivi
• Liquirizia
• Simpaticomimetici
• Cocaina

Fisiopatologia

Alla base c'è il sistema RAA. L'ipotensione o ipovolemia fa sì che ci sia un incremento della produzione di renina che trasforma l'angiotensinogeno in angiotensina I. Questa poi viene trasformata dall'enzima ACE in angiotensina II. Questa fa riassorbire il sodio tramite l'aldosterone, produce vasopressina e vasocostringe. Tutti i fenomeni portano a ritenzione di acqua e aumento della pressione. Attraverso lo stimolo dei recettori AT1 accelera l'aterosclerosi attraverso ipertensione e disfunzione endoteliale. Questo porta a stroke. Tutti questi fenomeni portano a morte. L'ipertensione se non curata porta a un danno d'organo che va curato. Alcuni pazienti hanno solo un danno d'organo oppure ci possono essere delle combinazioni. Il danno è da accelerazione di aterosclerosi. Si ha ipertrofia ventricolare sinistra.

Classificazione

• Primaria o essenziale.
• Secondaria. È affetto il 5%. Ci sono almeno una quarantina di fattori che danno quella secondaria: Cardiovascolare, renale, endocrina, neurogena ecc. Provoca attraverso il sistema RAA ritenzione di sodio e acqua, quindi aumenta la volemia. Questo fa aumentare il volume plasmatico e il lavoro del cuore. Abbiamo poi restringimento arteriolare e quindi resistenze periferiche.

Ipertensione arteriosa essenziale

Nella stragrande maggioranza dei pazienti non è possibile riscontrare una causa vera e propria dell'ipertensione, che viene pertanto definita essenziale o primitiva. Secondo le ipotesi oggigiorno più accreditate la causa dipende dall'interazione di numerosi fattori:

• Fattori ambientali sarebbero responsabili per il 50% dell'aumento dei valori tensivi.
• Fattori genetici per il 30%.
• Ereditarietà culturale per il 10%.
• Altri fattori non identificabili per il restante 10%.

Una componente fondamentale è quella genetica. L'ereditarietà sarebbe a controllo poligenico. I difetti che possono essere ereditati sono un'aumentata sintesi epatica di angiotensinogeno, un aumento dei livelli plasmatici dell'ACE, un'esagerata risposta simpaticoadrenergica allo stress, un elevato controtrasporto sodio-litio attraverso le membrane cellulari, un difetto nell'escrezione renale di sodio, la resistenza all'insulina, un'aumentata reattività vascolare agli stimoli, l'aumentata attività di sistemi bioumorali ad azione vasocostrittrice o la ridotta attività di sistemi ad azione vasodilatante.

I fattori ambientali che possono influire sono:

• Il sodio. È uno dei fattori che sono stati ritenuti più importanti.