Introduzione all'Epidemiologia - Schemi riassuntivi di Igiene ed Epidemiologia

MISURE DI FREQUENZA

L’epidemiologia studia la frequenza e la distribuzione dei fenomeni

appartenenti al continuum salute-malattia nelle popolazioni. Poiché è difficile

misurare la salute direttamente, questa viene solitamente valutata in maniera

indiretta attraverso lo studio delle malattie.

Per studiare la frequenza e la distribuzione di una malattia è necessario

innanzitutto definire in maniera univoca la malattia stessa. Viene definito

“caso” l’insieme delle caratteristiche dei segni, dei sintomi, dei risultati di

indagine che ci consentono di classificare i soggetti come affetti o meno da

una malattia.

L’epidemiologia permette di studiare oltre all’evento malattia anche altri eventi

che appartengono al continuum salute-malattia come ad esempio la disabilità

o i fattori di rischio per una malattia.

Molto spesso i “casi” di malattia sono messi in relazione con una popolazione

di riferimento. Queste misure, chiamate “misure di frequenza relativa” sono

delle frazioni e si classificano in:

- Proporzioni → è un rapporto tra due quantità di cui quella al numeratore

è parte di quella al denominatore

Es: eventi 30; persone 120 → P = 30/120 = 25%

- Rapporti → è il risultato della divisione di una quantità per un’altra, nel

caso in cui la quantità presente al numeratore non è compresa nel

denominatore

Es: casi A 30; casi B 25 → R(A/B) = 30/25 = 120%

Un rapporto particolare è l’Odd, in questa misura, numeratore e

denominatore non sono solo due quantità distinte, ma sono anche le

uniche due modalità di una variabile che s possono presentare

Es: totale soggetti 120; fumatori 70; non fumatori 50 → Odd fumatori =

70/50 = 1,4 (per ogni soggetto che non fuma ce ne sono 1,4 che

fumano)

- Tassi → indicano nuovi eventi che si verificano in una popolazione.

Possono essere calcolati per una popolazione intera o per specifici

sottogruppi. Nel caso in cui si riferiscano alla popolazione intera

parliamo di tassi grezzi/generici, mentre nel caso in cui si riferiscano ad

un sottogruppo si parla di tassi specifici

Le misure fondamentali di frequenza relativa di una malattia sono la

prevalenza e l’incidenza.

La prevalenza di una malattia rappresenta la proporzione della popolazione

presa in esame che è affetta dalla malattia in un determinato istante o in un

determinato periodo.

La prevalenza puntuale esprime la proporzione di soggetti di una popolazione

definibili come casi in un determinato momento.

La prevalenza periodale è la proporzione di casi esistenti in una popolazione

in un determinato periodo di tempo.

L’incidenza misura la frequenza on la quale si verificano nuovi casi di

malattia in una popolazione suscettibile durante un determinato periodo di

tempo.

L’incidenza cumulativa è la proporzione di soggetti di una popolazione che si

ammalano in un determinato periodo di tempo. (n° soggetti ammalati / n°

soggetti suscettibili all’inizio del periodo di tempo considerato). [soggetti

suscettibili= soggetti in cui non si è manifestata la malattia ma che sono a

rischio di svilupparla durante il periodo in esame].

Il tasso di incidenza divide il numero di nuovi eventi per il totale tempo-

persona a rischio. Il tempo-persona a rischio è pari alla somma dei tempi a

rischio di ciascun soggetto, ovvero dei tempi in cui ciascun soggetto è sotto

osservazione e suscettibile a sviluppare l’evento.

L’incidenza è la misura di frequenza più appropriata nello studio delle cause

delle malattie. Se due o più popolazioni hanno una diversa incidenza di una

malattia ciò sarà una conseguenza dell’esistenza di differenze nelle cause

della malattia tra le popolazioni. Ciò non vale nel caso della prevalenza,

l’esistenza di valori di prevalenza differenti tra due o più popolazioni potrà

essere una conseguenza non solo dell’azione di fattori casuali, ma anche di

fattori legati alla sopravvivenza dei pazienti affetti della malattia. Di

conseguenza nella relazione tra incidenza e prevalenza diventa importante

considerare la durata della malattia, che dipende dalla probabilità di morte e

dalla probabilità di guarigione dei soggetti malati.

MISURE DI ASSOCIAZIONE

• La causalità → una causa può essere necessaria, sufficiente, né

necessaria né sufficienti, o necessaria e sufficiente.

Una causa si definisce necessaria quando deve essere sempre presente per

generare l’effetto. Si definisce sufficiente quando sicuramente produce

l’effetto.

Nel corso del tempo sono stati formulati dei criteri da adottare per cercare di

arrivare ad un giudizio sulla sussistenza di un nesso causale. Tra questi quelli

più famosi sono quelli che vanno sotto il nome di criteri di causalità di Hill:

- Relazione temporale: l’esposizione deve sempre precedere l’effetto

- Plausibilità: l’associazione deve essere compatibile con i principi

biologici e patogenetici noti

- Coerenza: l’associazione deve essere compatibile con le teorie e le

conoscenze esistenti e diversi studi devono dare gli stessi risultati

- Forza dell’associazione: riguarda la grandezza del rischio misurata

utilizzando metodi statistici

- Relazione dose-risposta: il rischio aumenta quando il livello di

esposizione è incrementato

- Reversibilità: la condizione può essere modificata, prevenuta o

migliorata con un appropriato regime sperimentale

Il rischio viene definito come la probabilità che si verifichi, entro un certo

periodo di tempo, un evento, ad esempio l’insorgenza di una certa malattia, il

decesso, la guarigione da una certa condizione patologica. L’effetto può

essere misurato come una variabile categorica binomiale, quindi come un

evento aleatorio binario che può o non verificarsi.

• Le misure di rischio → permettono di stimare di stimare la probabilità di

accadimento di un evento in un gruppo di soggetti o nella popolazione

generale.

Se la stima viene effettuata in un singolo campione della popolazione si

ottiene una stima assoluta di probabilità, come il Rischio Assoluto, riferibile al

soggetto. Il rischio assoluto è quindi una stima di incidenza.

• Le misure di associazione → confrontano il rischio assoluto degli eventi

tra popolazioni o campioni di popolazioni; si confrontano le misure di

frequenza di una popolazione esposta ai presunti fattori di rischio con quelle

di una popolazione non esposta.

Tra le misure di associazione si distinguono tre categorie principali:

- Misure di effetto relativo: caratterizzano l’aumento di probabilità di

accadimento di un evento sanitario in una popolazione rispetto a

un’altra di riferimento

- Misure di effetto assoluto: stimano la differenza tra la frequenza

dell’evento negli esposti rispetto ai non esposti

- Misure di effetto attribuite all’esposizione: valutano la proporzione di

eventi imputabili all’esposizione e permettono di stimare quanti eventi

possono essere evitati rimuovendola

DISEGNI DI STUDIO

Le indagini epidemiologiche utilizzano diverse tipologie di disegno dello

studio che variano notevolmente per il numero di soggetti coinvolti, le

caratteristiche, gli ambiti di applicazione, i limiti e i punti di forza.

Gli studi epidemiologici possono essere suddivisi in due grandi categorie: gli

studi sperimentali e gli studi osservazionali, a seconda che il ricercatore

assegni o meno i soggetti in esame al gruppo di esposizione.

Gli studi osservazionali possono essere descrittivi nel caso in cui limitano

l’osservazione a un solo gruppo di soggetti o analitici (costruttivi) che si

basano sul confronto dei risultati tra gruppi diversi della popolazione.

Negli studi sperimentali il ricercatore ha il completo controllo

sull’esposizione e può decidere per ogni soggetto l’assegnazione a uno dei

due gruppi.

È possibile distingue gli studi epidemiologici in base all’unità minima di

osservazione. Alcuni studi epidemiologici si concentrano sui singoli soggetti e

utilizzano come unità di osservazione l’individuo, mentre in altri l’unità di

osservazione è un gruppo di soggetti inteso come una comunità di individui.

STUDI OSSERVAZIONALI

• Gli studi osservazionali descrittivi → in questi studi è fondamentale la

definizione chiara, specifica e precisi della patologia o dell’evento da studiare.

Questa tipologia di studio è disegnata per descrivere la distribuzione delle

variabili di interesse, senza indagare le potenziali cause.

Il tipo di studio più semplice è il case report nel quale si riporta l’occorrenza di

una patologia in un soggetto con alcune caratteristiche di esposizione

descrivendo in maniera dettagliata i segni, i sintomi e i risultati delle indagini

condotte.

Una serie di casi studiati in singoli case report potranno essere aggregati in

un disegno definito case series. Questa tipologia di studio unisce più report

individuali e costituisce una forma di studio più evoluta rispetto al case report

singolo, dal momento che aumenta il numero di casi osservati.

Gli studi case report e case series hanno il vantaggio di essere studi

economici e facilmente eseguibili, ma non possono essere usati per testare

ipotesi e quindi verificare il nesso di causalità tra esposizione ed effetto.

• Gli studi osservazionali analitici – gli studi trasversali → gli studi trasversali

hanno l’obiettivo di descrivere la frequenza dei fenomeni salute/malattia o dei

fattori di rischio nella popolazione. La relazione tra esposizione ed effetto

viene espressa in termini di prevalenza della malattia nei vari sottogruppi di

soggetti, definiti in base alla variabile di esposizione.

Hanno bassi costi, ma lo svantaggio consiste nel fatto che non è possibile

studiare la relazione temporale tra causa ed effetto.

Possono avere le caratteristiche di studi ecologici quando indagano

l’associazione tra esposizione ed effetto a livello di intere popolazioni.

Vengono utilizzati spesso per generare ipotesi di ricerca.

• Gli studi di coorte → sottogruppi di una popolazione sono identificati in base

alla presenza o all’assenza del fattore che si ipotizza essere la causa di una

determinata malattia o di un evento sanitario.

In uno studio di coorte si analizzano quindi due o più gruppi, distinti in

funzione del fattore di rischio, fino alla manifestazione dell’effetto entro il

periodo prestabilito di osservazione.

Gli svantaggi degli studi di coorte consistono nella necessità frequente di

arruolare un elevato numero di sogg