Introduzione alla medicina - Appunti

MEDICINA INTERNA PROF.SSA TROVATI

Il termine malattia può avere due definizioni:

- Alterazione dei processi fisiologici

Entità autonoma che si insedia nell’organismo

-

Non sempre esiste una correlazione diretta tra sintomi e malattia, diversi fattori possono influenzare

la causa principale e dare più effetti, allo stesso modo uno stesso effetto può essere portato da più



cause genetica e ambiente si intersecano

influisce su durata della vita, PAOS, morte improvvisa, statura, glicemia, BMI,…

Il genotipo

Per eseguire studi corretti si tiene conto di: genotipo, ambiente, stile di vita e classe sociale

I principali compiti del MMG sono:

- Identificare gli individui che possono avere malattie genetiche

- Organizzare la terapia secondo un piano preciso

- Rivolgersi a uno specialista riconoscendo i propri limiti

- Collaborare e comunicare con i colleghi

Determinare l’accuratezza della diagnosi

-

INTRODUZIONE ALLA CLINICA

Molteplici aspetti della medicina

Ricerca: migliorare gli aiuti ed i servizi

Medicina preventiva: dà benefici sia economici che psicologici, va difesa dai tagli economici (facili)

Medicina palliativa: dà sollievo dal dolore e sostegno psicologico e morale

Medicina riabilitativa: permette di recuperare il massimo possibile

Medicina dello sport: controlla il doping

La medicina dev’essere evidence based (EBM), usare farmaci che abbiano superato i benefici

dell’effetto placebo, la medicina omeopatica va bene solo per i disturbi psico-somatici

E’ necessario trovare un equilibri tra benefici, effetti collaterali e costi

Scopi e strumenti della medicina

Gli scopi della medicina sono:

- Prevenire (soggetti sani)

- Curare (soggetti malati) con lo scopo di guarire, rendere più favorevole il decorso della malattia,

alleviare alle sofferenze o accompagnare alla morte

- Riabilitare (soggetti invalidi)

Gli strumenti di cui si avvale sono:

- Servizi diagnostici avanzati (laboratorio analisi, diagnostica per immagini, anatomia patologica)

- Servizi diagnostico-terapeutici (radiologia interventistica, emodinamica, endoscopia, trasfusioni)

- Organizzazione dei servizi a diversi livelli (ospedaliero, territoriale, domiciliare)

BIOETICA

Principi di bioetica personalista

- Principio di difesa della vita fisica: la vita fisica è un valore fondamentale della persona

- Principio di libertà e responsabilità: la salute è affidata alla responsabilità del medico e del

paziente, i quali devono rispettare le reciproche libertà

- Principio di totalità e principio terapeutico: il corpo va considerato rispettando il valore

dell’integrità, il principio terapeutico va applicato sulla parte malata per salvare un corpo sano,

se non vi sono altri mezzi, se vi è un’elevata possibilità di riuscita e se c’è il consenso del

paziente

- Principio di socialità e sussidiarietà: la vita propria e altrui è un bene personale e sociale

Bioetica basata sui principi (sperimentazione umana)

Principio del rispetto dell’autonomia:

- obbligo del consenso informato

- Principio di beneficienza/non maleficenza: gli interventi non devono arrecare danni

i trattamenti devono essere uguali per tutti e dev’esserci un’equa

- Principio di giustizia:

distribuzione dei fondi per la ricerca

L’etica dell’ambiente è parte essenziale della bioetica

“MEDICI UMANI, PAZIENTI GUERRIERI” – G. BONADONNA

- Basta poco per dare speranza

- I medici imparano dai pazienti il significato della vita e capiscono il senso della sofferenza: non

bisogna crearsi una corazza poiché l’attenzione e l’ascolto sono una grande cura

- Un medico deve essere efficiente ma empatico

- La malattia ha grosse ripercussioni sulla vita e la famiglia

La malattia fa capire l’importanza della vita

- Un medico deve offrire la complicità dell’alleanza terapeutica affinché non si arrendano

-

- Gli eventi della vita cambiano le idee e le prospettive

I traguardi della scienza devono arrivare sul “letto del malato”

- Non bisogna focalizzare l’attenzione sulla malattia ma sui pazienti malati

- La corsa ai facili guadagni rovina “l’arte del curare”

-

- Le malattie devono essere conosciute dal punto di vista dei pazienti e non solo da quello

tecnico

PREVENZIONE

Prevenire significa:

- Cercare di far restare sane le persone

- Cercare di non far sviluppare malattie alle persone che presentano fattori di rischio

- Cercare di non far sviluppare complicanze a chi ha già una malattia

- Cercare di dare una soddisfacente qualità di vita a chi ha già malattie complicate

CASO CLINICO

Infarto del miocardio

L’infarto del miocardio presenta come substrato anatomopatologico la riduzione acuta o sub-acuta

dell’erogazione di ossigeno al miocardio per rottura o erosione di una placca aterosclerotica

L’aterogenesi è un processo lungo decadi, asintomatico per molto tempo, inizia da una disfunzione

entrano nell’endotelio disfunzionante, sono

endoteliale: nello stato patologico le LDL inglobate dai

macrofagi, che diventano cellule schiumose (foam cells) vengono quinid richiamate cellule

muscolari lisce che formano un cappuccio di tessuto fibroso

La placca aterosclerotica (ateroma) è un ispessimento

focale e asimmetrico dello strato interno delle arterie

(tonaca intima) costituita da cellule muscolari lisce e

macrofagi che inglobano il colesterolo diventano foam

cells

Le cellule muscolari lisce costituiscono un cappuccio

fibroso, inizialmente spesso ma che può assottigliarsi

fino a rompersi

I macrofagi che hanno inglobato il colesterolo

diventando foam cells costituiscono il core lipidico

insieme a goccioline lipidiche e collagene

La placca può essere:

 Stabile: pochi lipidi, pochi macrofagi, poche cellule infiammatorie (piccolo core lipidico) molte

cellule muscolari lisce che producono matrice (cappuccio fibroso spesso)

derivati dall’apoptosi dei macrofagi, molte cellule

 Instabile: molti lipidi (>40%) in parte

infiammatorie attivate esprimenti citochine esprimenti TF (tissue factor, coaugulante) e metallo

*(la stabilizzazione della placca consiste nell’inibizione

proteasi che distruggono il collagene

delle metallo proteasi) PLACCA INSTABILE

PLACCA STABILE

La coronarografia permette di vedere le placche e le loro dimensioni ma non la loro stabilità

Nel 70 % dei casi avviene la rottura del cappuccio fibroso che provoca la fuoriuscita di TF che è un

fattore di coagulazione formando così un trombo occludente; solo il 20 % di questi casi ha placche

stenosanti

Il restante 30% dei casi avviene per erosione del cappuccio fibroso senza rottura che provoca

comunque un trombo occludente

Un paziente con placche aterosclerotiche, sottoposto a sforzo, presenta angina pectoris che lo

costringe a fermarsi, di conseguenza il dolore cessa poiché i tessuti tornano ad essere ossigenati

presentazione clinica dell’infarto

Una frequente miocardico consiste in un violento dolore

retrosternale della durata superiore a 30 minuti talora irradiato al lato ulnare al braccio sinistro.

In caso di infarto bisogna procedere a angioplastica primaria (sala di emodinamica) o a riperfusione

con fibrinolisi per evitare uno scompenso cardiaco

conseguenze dell’infarto

Le miocardico variano a seconda della estensione della necrosi miocardica

dalla morte improvvisa a differenti gradi di perdita della funzione cardiaca.

Dopo l’infarto miocardico il paziente deve: controllare ancora più intensivamente i fattori di rischio

sopra ricordati con misure non farmacologiche (stile di vita) e farmacologiche, assumere farmaci in

grado di preservare al massimo la funzione cardiaca residua e di evitare il re-infarto; la probabilità di

un paziente che ha già avuto un infarto di avere un secondo infarto è maggiore di quella di un paziente

che non ha mai avuto infarto:

I fattori di rischio per la disfunzione endoteliale sono: ipertensione, fumo, LDL elevate, diabete,

iperomocisteinemia, infezioni di microrganismi e obesità (che aumenta insulino-resistenza portando a

dislipidemia, ipertensione e trombofilia), il sesso maschile è maggiormente a rischio di aterosclerosi

del sesso femminile.

prevenire l’aterosclerosi: prevenire/curare l’ipercolesterolemia da LDL (dieta, esercizio fisico),

Per

abolire fumo, prevenire/curare il diabete, prevenire/curare l’ipertensione arteriosa, prevenire/curare

l’obesità

La prevenzione è basate su evidenze molto solide (liv.A) va applicata a tutta la popolazione, è più

efficace nei soggetti a alto rischio genetico (storia familiare di eventi aterosclerotici in giovane età) o

per fattori di rischio

Le modificazioni dello stile di vita non richiedono costi aggiuntivi anzi permettono un risparmio ma

cambiare le abitudini è difficile

La prevenzione è efficace se: il paziente è convinto che la malattia possa incidere negativamente

sulla sua vita, sa che ci sono effettive e reali possibilità di prevenzione, queste presentano un

favorevole rapporto costo/beneficio: il soggetto deve accettare la prevenzione attivamente e non

subirla passivamente, per questo è utile fare educazione terapeutica grazie alla comunicazione (e

non solo informazione)

CASO CLINICO GELU

Gelu B. è un ingegnere rumeno di 48 anni. La madre, Alina, è morta a 50 anni in seguito ad infarto

miocardico. Il padre, Josif, è vivente e soffre di ipertensione arteriosa. La moglie, Gabriela, è casalinga

e gode di buona salute. Ha due figli: Livia, di 25 anni (infermiera) e Cipriano (studente) di 15 anni.

Entrambi godono di buona salute. Gelu ha lavorato per anni in una ditta di costruzioni come ingegnere.

Quattro anni orsono la ditta è fallita, e Gelu non è più riuscito a trovare un lavoro stabile: accetta lavori

saltuari, anche come manovale. Ha iniziato a soffrire di depressione, si sente in colpa nei confronti

della famiglia che non riesce a sostenere economicamente in modo adeguato, si sente umiliato dal

dovere accettare lavori molto al di sotto del suo grado di preparazione professionale, ha notevolmente

incrementato il fumo (fino a 20 sigarette al dì). Livia, desiderando aiutare la famiglia, emigra in Italia, e

trova posto presso una anziana signora in Orbassano, come badante. Gabriela è preoccupata per i

problemi economici della famiglia, ed ancor più per la crescente depressione del marito. Lo invita a

recarsi dal medico di famiglia, ma Gelu non vuole farlo. Dice che in vita sua non ha mai visto un

medico e che non vuole essere adesso trattato come un malato. Livia, che non può interrompere il suo

servizio