Introduzione alla psicoterapia cognitivo comportamentale - Parte 1

Lezione 1 08/10/2018

-prima parte del corso-

INTRODUZIONE GENERALE

(Pag.3-6)

MODELLI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI ATTUALI

(comportamentismo):

1. Mosticoni autore di formazione comportamentale, che

integra il ruolo delle variabili cognitive nella cornice teorica

comportamentale. Analisi di quello che il paziente pensa del perché sta

soffrendo e cosa dovrebbe fare per stare meglio.

(cognitivismo):

2. Lorenzini e Sassaroli autori di formazione cognitiva che

incorporano l’attenzione al metodo scientifico e il repertorio di tecniche del

comportamentismo e integrano poi la teoria di Bowlby dell’attaccamento e il

costruttivismo di Kelly.

• Per entrambi i modelli: basi teoriche e applicazione clinica ai disturbi

fobici e ossessivi.

• Analisi e utilizzo delle teorie ingenue del paziente sulla sofferenza

psicologica e sulla cura.

• Cognitivismo NON si è evoluto dal comportamentismo, ma è nato da due

autori di stampo psicoanalitico.

• Due correnti nate separate e poi incontrate.

ES.

Martina, 18 anni (attacchi di panico): “Quando stavo bene riuscivo a fare tutto

sentendomi sicura di me ed indipendente. Sono sempre stata una persona

iperattiva che fa mille cose ed è capace di andare dovunque. Io ero così. Da

quando invece ho l'ansia mi sento limitata, come bloccata nelle cose che

normalmente facevo e non mi riconosco più. Come faccio ad esempio a

prenotare una vacanza dopo gli esami o ad andare a ballare se poi mi sento

male? Non posso mica costringere gli altri ad andare via dalla

discoteca...sarebbe brutto. Ciò mi demoralizza molto e mi fa sentire una

persona debole. Come sarà il mio futuro se continuerò ad essere così?”.

Laura, 25 anni: “La mia crisi d’ansia, la prima, è come un fulmine a ciel sereno,

un dolore immenso che mi arriva improvviso come un sasso, mi butta per terra,

mi dice “non ce l’hai fatta” e mi cambia la vita per sempre. Mi è sembrato di

morire, da allora ho cominciato a pensarci, e a pensarci ininterrottamente e

non riesco a smettere, come un timore che colora tutta la mia vita e la rende

diversa da prima, oscura, timorosa, senza prospettive, con la morte che

incombe e che può arrivare da un momento all’altro”.

Fabio, 25 anni: “ho paura di ammalarmi, mi lavo in continuazione per essere

certo di non contagiarmi con qualche brutta malattia. Sono molto scrupoloso e

meticoloso nel fare le cose, e mi arrabbio quando gli altri invece si comportano

da menefreghisti. La mia scrupolosità non viene capita da nessuno e proprio a

causa di essa ogni volta che trovo un lavoro poi vengo licenziato”.

Alessandro, 45 anni (ossessivo-compulsivo): “Fino a tre anni fa facevo il

magazziniere. Sul lavoro mettevo e toglievo dagli scaffali più volte ogni cosa

che toccavo e spingendo il carrello facevo ripetutamente un metro avanti e uno

indietro. A casa, quando devo rifare il letto, lo disfo e lo rifaccio per

esattamente trenta volte, ...attacco e stacco la presa della corrente per venti

volte, ... accendo e spengo la luce per venti volte. Dopo aver visto una persona

attraverso un vetro, ho il bisogno di vedere la stessa persona direttamente,

senza vetri frapposti. Per questo motivo guido l'auto con la testa fuori dal

finestrino”.

Che cos’è L’ANSIA?

Emozione naturale, spiacevole, di per sé utile all’adattamento. Solo quando è

eccessiva può bloccare l’individuo, trasformarsi in panico e diventare

patologica.

Viene sperimentata quando gli esseri umani credono di essere esposti ad

 una minaccia più o meno imminente e grave. Segnale che c’è qualcosa di

pericoloso che non siamo in grado di gestire/affrontare.

È generata non dall’evento in sé, ma dai pensieri/previsioni che facciamo su

 quello che accadrà ed è mantenuta da tutto quello che accade subito dopo

averla sperimentata.

Caratterizzata da dubbio/incertezza: previsione futuro incerto, da cui

 dipende il livello d’ansia che sperimentiamo.

La persona distingue com’era prima e com’è dopo essersi ammalata.



L’ansia è patologica?

No, di per sé non è un fenomeno patologico ma, anzi, un meccanismo

fisiologico utile e naturale che si è sviluppato ai fini della sopravvivenza nel

corso dell’evoluzione e corrisponde alla reazione attacco/fuga (previsione

possibilità/impossibilità di far fronte al pericolo). L’evitamento NON sempre

sbagliato/patologico.

Cambiamenti fisiologici che si accompagnano a uno stato d’ansia

Il respiro si fa più frequente e le narici e i polmoni si espandono

 Il ritmo cardiaco e la pressione del sangue aumentano

 Il sangue viene dirottato ai muscoli, per cui si “sbianca”

 Aumenta la sudorazione

 La digestione si ferma per cui possiamo provare nausea, la bocca diventa

 secca

Il sistema immunitario rallenta

 Il sangue aumenta la capacità di coagulare

 La mente si concentra sul pensiero “qual è il pericolo e come posso

 evitarlo?”

In cosa differiscono ansia e paura?

L’ansia e la paura sono due emozioni simili nella loro manifestazione

 fisiologica, entrambe sono la reazione ad una minaccia:

PAURA: reazione emotiva ad un pericolo reale presente e certo.

o ANSIA: reazione emotiva ad un pericolo che potrebbe verificarsi in

o futuro, incerto.

Quando l’ansia diventa molto intensa e/o viene sperimentata per

lunghi periodi di tempo perde il suo valore adattivo e diventa

patologica, e quindi siamo di fronte a un disturbo d’ansia.

Quando l’ansia diventa un problema?

 Quando si manifesta al di fuori di un evento realistico di minaccia o di

pericolo. Ci sono persone che passano la giornata preoccupandosi e

rimuginando (Disturbo d’ansia generalizzato) o che hanno fobie più o meno

limitanti (es. fobia di stare da soli, di guidare, di prendere l’aereo,

dell’ascensore)

ES. situazione: parlare in pubblico

Pensieri patologici: Pensieri sani:

Potrei fare una figuraccia e sarebbe Potrei fare una figuraccia e sarebbe

terribile spiacevole

Tutti mi derideranno Qualcuno potrebbe deridermi

Nessuno mi stimerà più Qualcuno potrebbe non stimarmi più

Verrò lasciata sola ma altri, quelli che tengono a me

La mia vita diventerà orribile potrebbero consolarmi e non

cambiare l’opinione che hanno di me

Potrei parlare bene ed essere fiera di

me

Comunque imparerò qualcosa per

Emozione: affrontare sempre meglio queste

Ansia elevata situazioni.

Comportamento: Emozione:

Evito di parlare in pubblico Ansia modesta

Non sperimento questa situazione,

continuerò a temerla e ad evitarla Comportamento:

Parlo in pubblico, conosco meglio

questa situazione.

In futuro la affronterò meglio

PSICOTERAPIE

Secondo Frank (1961) le psicoterapie di diversi indirizzi condividono 4

caratteristiche:

relazione interpersonale

1. relazione paziente-terapeuta da altre relazioni

 

che ha il paziente (alleanza paziente-terapeuta a beneficio del paziente);

setting

2. luogo specifico all’interno del quale si svolge la terapia (sicuro,



confidenziale, distinto da altre relazioni);

nuove prospettive

3. offerta da parte del terapeuta di paziente acquisisce



modi di vedere/punti di vista diversi da quelli che ha in quel momento, per

stare meglio;

insieme di procedure o tecniche che specificano il modo di operare del

4. terapeuta.

Differenze

Molti modelli diversi di psicoterapia, ognuno dei quali si basa su:

• diversi assunti teorici

• diverse impostazioni del setting e obiettivi concordati col paziente

• diverso sistema diagnostico

• diverso utilizzo della relazione terapeutica (in base alle terapie)

• diversa teoria della cura (tecniche di terapia diverse che derivano dalla

diversa concettualizzazione della teoria della cura)

Psicoterapia:

intervento per affrontare e risolvere una situazione acuta di crisi in un

 momento di emergenza psicologica

fonte di sostegno e aiuto nell’affrontare le difficoltà in situazioni nelle quali

 la persona si sente temporaneamente incapace di cavarsela da sola

modo per alleviare direttamente alcuni sintomi psicopatologici

 veicolo di promozione della crescita individuale



Scopo condiviso delle psicoterapie

Nonostante le differenze tra le diverse tipologie di intervento, tutte le

psicoterapie si propongono come obiettivo il cambiamento del modo

di funzionare/agire/pensare del paziente (incrementarne la qualità della

vita, aiutandolo nella risoluzione dei problemi).

NASCITA DELL’APPROCCIO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

(anni ’50) Terapia del comportamento: psicologi e psichiatri iniziarono

 a interessarsi degli studi scientifici del comportamento umano e ad

applicare queste conoscenze alla terapia.

– Tentativo: costruire terapia basata su ricerche scientifiche (metodo

sperimentale)

(anni ‘60/’70) Terapia cognitiva: due clinici di formazione psicoanalitica

 Aaron Beck e Albert Ellis, nello stesso periodo e indipendentemente,

mettono a punto un metodo clinico che poi diventerà, su una definizione

coniata da Beck, la terapia cognitiva.

– Nasce direttamente dalla clinica come metodo di cura (di depressione e

ansia)

(oggi) Terapia cognitivo-comportamentale: la terapia cognitiva incontra

 il comportamentismo

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE (C-C)

Approccio generale cognitivo-comportamentale combina:

terapia cognitiva cambiamento del modo di pensare del paziente

 

terapia comportamentale cambiamento del comportamento del paziente

 

- si fonda sui risultati della ricerca di base;

- valuta la sua efficacia mediante ricerche sperimentali.

Attualmente, quando si parla di terapia cognitivo- comportamentale si fa

riferimento ad un metodo terapeutico non omogeneo, all’interno del quale si

distinguono molti approcci diversi.

Molti approcci diversi accumunati da:

riconoscimento della variabile cognitiva come predominante nella

 spiegazione dei fenomeni clinici;

manipolazione della variabile cognitiva come strumento principe di

 cambiamento.

Aspetti teorici condivisi dalle terapie C-C:

1. l’attività cognitiva influenza il comportamento (se riusciamo o meno ad

adattarci);

2. l’attività cognitiva può essere monitorata e modificata;

3. il cambiamento desiderato del comportamento può essere facilitato dal

cambiamento cognitivo ( terapia comportamentale classica:

rinforzi/punizioni)

Solo nei casi in cui può essere dimostrata la mediazione cognitiva è possibile

utilizzare la definizione “cognitivo-comportamentale”.

Punti in comune tra le terapie C-C non centrali sul piano teorico:

Durata limitata nel tempo idea di realizzare rapidamente cambiamento

 

paziente, sfruttare al massimo il tempo assieme anche per motivare >

l’impegno da parte del paziente

Focalizzazione su disturbi specifici individuare disturbi e trattarli con

 

strumenti adeguati

Raccolta di dati di efficacia terapeuti selezionano tecniche più efficaci per

 

il problema specifico

Convinzione che i pazienti siano responsabili della loro sofferenza e quindi

 del loro cambiamento

Natura educativa obiettivo implicito: pazienti imparano alcune cose sul

 

procedimento terapeutico, in modo da acquisire un metodo per affrontare

problemi futuri

NON ESISTE UN SINGOLO APPROCCIO C-C

Nonostante i punti in comune facciano apparire la distinzione tra i vari approcci

C-C più illusoria che reale, in realtà non esiste un singolo approccio c-c come

non esiste una terapia psicoanalitica unica e monolitica.

NASCITA DELLA TERAPIA DEL COMPORTAMENTO

(Pag.7-13)

Psicologia clinica, psicopatologia e psicoterapia: scienze applicate, cioè dirette

emanazioni della psicologia di base alla quale esse si collegano senza soluzione

di continuità (si basa su ciò che è osservabile, INTROSPEZIONE)

TERAPIA DEL COMPORTAMENTO

“Applicazione delle scoperte della psicologia sperimentale e delle scienze

connesse al problema di aiutare le persone a modificare gli aspetti del proprio

comportamento e della propria esperienza che procurino loro disagio ” (British

Association for Behavioural Psychotherapy)

Assunzioni Watson (1913, 1919)

Enunciati di base per un manifesto per una rivoluzione di psicologia

– scienza empirica, obiettiva e sperimentale al pari delle altre scienze naturali;

– oggetto della psicologia è il comportamento degli individui;

– scopo della psicologia è la previsione del comportamento degli individui;

– si basa su dati obiettivi e osservabili, pertanto l’introspezione non può

essere uno strumento di lavoro.

Psicologia strutturata come qualsiasi scienza e con gli stessi obiettivi

 Relazioni organismo-ambiente



Origini della Behavior Therapy

Dagli anni ‘50 la BT è un sistema clinico definito, fondato sui risultati della

 ricerca di base.

Skinner e Lindsey (1954): primi ad usare il termine "Behavior Therapy",

 impiegata per riferirsi ad un approccio terapeutico sistematico ed alternativo

alla psicoanalisi (Eysenck, 1959)

Primi lavori:

 – esposizione delle differenti tecniche obiettivo: produrre tecniche varie



e misurare l’efficacia indipendentemente dalla tecnica e dal paziente

– studio delle differenti classi di disturbi dell'inibizione reciproca.

3 gruppi di lavoro

Wolpe, Lazarus e Rachman in Sud-Africa

 Desensibilizzazione Sistematica, basata sul principio dell’inibizione

reciproca:

la risposta d'ansia ad un determinato stimolo può essere inibita associando

a quest'ultimo (presentato in modo graduale) una risposta antagonista

(rilassamento), a livello fisiologico e comportamentale, dell'ansia.

Eysenck in Inghilterra

 Visione sistematica teoria del comportamento

- Manifesto che evidenzia i punti di fondamentale disaccordo tra la

Behavior Therapy e l'approccio psicodinamico

- Ricerche valutative sull'efficacia della terapia psicanalitica (1952):

dimostra che NON ci sono risultati migliori rispetto alla remissione

spontanea dei gruppi di controllo.

Skinner negli Stati Uniti

 Proposta di una seconda forma di condizionamento: condizionamento

operante, sintetizzabile nella formula R-S (rispsta-stimolo), esattamente

invertita rispetto al condizionamento classico.

Aspetti caratterizzanti della terapia del comportamento

Storici: nasce in contrapposizione alla psicoanalisi

 Concettuali: “primato delle tecniche” tecniche efficaci a prescindere da

 

terapeuta e paziente

Metodologici: basata sull’elaborazione di teorie e pratiche cliniche in cui

 vengono incluse solamente le variabili che possono essere definite in modo

operazionale, al fine di poterle misurare e manipolare.

DA RICORDARE

Prospettive comportamentali

APPRENDIMENTO: riferimento costante per la teoria del comportamento

Comportamento: in grande misura risultato di apprendimento, la sua

 funzione è quella di modificare l’ambiente in base alla situazione che si sta

vivendo “Processo con cui si origina o si modifica un’attività

Apprendimento:

 reagendo ad una situazione incontrata, ammesso che le caratteristiche del

cambiamento dell’attività non possano essere spiegate sulla base di

tendenze a rispondere innate, di maturazione o di stati temporanei

dell’‟organismo”. (Hilgard e Bower, 1966)

NEVROSI APPRESE

Comportamentismo: c’è continuità tra comportamento normale e patologico ed

entrambi sono frutto di apprendimento; QUINDI nevrosi e disturbi del

comportamento possono essere studiati in laboratorio, secondo i metodi e le

leggi della psicologia sperimentale.

Comportamento nevrotico = comportamento appreso per via

associativa (es. caso del piccolo Albert/Peter) o per via operante. I

comportamenti sono considerate sia le azioni motorie che azioni verbali, che

emozioni.

Esempi utili per capire come la nevrosi può essere appresa e guarita

1. Nevrosi indotta in laboratorio

Watson e Rayner (1920): il caso di Albert (11 mesi)

• emotivamente stabile, unica paura i rumori forti,

• presentazione di un ratto bianco (SN) e di un rumore forte (SI)

• dopo 7 prove Albert mostra paura del ratto

• generalizzazione della paura a stimoli simili (bianchi e pelosi)

Conclusione: molte delle fobie studiate in psicopatologia sono delle vere e

proprie risposte emozionali condizionate.

2. Nevrosi guarita in laboratorio

Jones (1924): il caso di Peter (2 anni e 10 mesi)

• Paura di cose bianche e pelose

• Procedura di decondizionamento con un coniglio bianco:

- Avvicinamento del coniglio in gabbia

- Coniglio libero nella stanza

- Cibo preferito di Peter e vicinanza del coniglio

- Gioco con altri bambini e vicinanza del coniglio

Risultato: Peter gioca con il coniglio e si lascia annusare le dita

!Però: molte forme di apprendimento degli organismi non possono

essere spiegate con il modello Stimolo-Risposta (S-R)!

CONDIZIONAMENTO CLASSICO (Pavlov): modello che non includeva il ruolo

attivo dell’essere vivente sull’ambiente circostante.

CONDIZIONAMENTO OPERANTE (Skinner)

La probabilità di emissione di un comportamento aumenta o diminuisce in virtù

dei suoi conseguenti.

Risposte che operano sull’ambiente (carattere interattivo soprattutto per le

 conseguenze che poi operano sull’individuo).

Comportamenti da rinforzare deve far parte del repertorio comportamentale

 dell’individuo.

Probabilità di emissione di un comportamento maggiore/minore in virtù dei

 conseguenti.