Introduzione alla psicoterapia cognitivo comportamentale - Parte 2

Lezione 1 19/11/2018

-seconda parte del corso-

RELAZIONE TERAPEUTICA NELL’APPROCCIO C-C

Relazione del tutto particolare tra paziente e terapeuta che comporta

un’alleanza a esclusivo beneficio del paziente e che si svolge

all’interno del setting terapeutico (Cionini)

Obiettivi:

• descrivere le abilità di base che un terapeuta c-c deve apprendere.

• esaminare modelli cognitivo-comportamentali di relazione terapeutica.

AMBITO CLINICO DI RIFERIMENTO

Tematica relazionale affrontata in riferimento a:

 - terapie individuali con soggetti adulti

- soggetti che mantengono un’adeguata integrazione della personalità, e

una capacità di relazionarsi, in modo significativo, con l’ambiente.

ABILITÀ DI BASE DEL TERAPEUTA

Lo scopo è rendere efficacie l’intervento e agevolare il passaggio da una fase

all’altra

1. Focalizzazione interna ed esterna dell’attenzione

2. Rispecchiare i sentimenti del paziente e creare un legame empatico

3. Parafrasare e riassumere

4. Trovare i collegamenti

5. Metodo socratico

6. Validazione

1. LA FOCALIZZAZIONE ESTERNA DELL’ATTENZIONE

Osservare attentamente “la persona nel suo complesso” e quindi

contatto visivo,

anche il comportamento non verbale del paziente:

postura, tono di voce, modulazione .

• Risultato: terapeuta delinea un quadro più accurato dei processi

interiori del paziente.

• Sguardo del terapeuta: non deve risultare insistente o minaccioso.

• Postura del terapeuta che esprimere la propria attenzione: rilassata

ma allo stesso tempo che comunichi interessamento e concentrazione.

• Presenza: stato d’animo nel quale il terapeuta riesce a mettere da parte il

proprio sé per concentrarsi esclusivamente sul paziente e lasciarsi

coinvolgere e incuriosire dall’esperienza che l’altro sta descrivendo.

LA FOCALIZZAZIONE INTERNA DELL’ATTENZIONE

Si può ottenere con la MINDFULNESS: ESAME DIC.



atteggiamento non giudicante mentre ci si focalizza sui

Assumere un

propri processi interiori .

Prendere consapevolezza dei propri pensieri, dei propri sentimenti e delle

proprie azioni man mano che si manifestano, assumendo un

atteggiamento di apertura e di curiosità nei confronti della propria

esperienza interiore e riuscendo a liberarsi dei propri preconcetti via via

che essi emergono.

FOCALIZZAZIONE IDEALE DELL’ATTENZIONE:

Passare rapidamente da un tipo di attenzione all’altro, rimanendo

consapevole delle proprie reazioni, in modo da adottare in ogni momento

le azioni terapeutiche più indicate e porre al paziente le domande più

opportune.

2. RISPECCHIARE I SENTIMENTI DEL PAZIENTE E CREARE UN LEGAME

EMPATICO

• Terapeuta: rispecchia ciò che il paziente prova e così può entrare più

facilmente in contatto con lui e costruire un legame basato sull’empatia.

• Paziente: “comprende cosa pensa il terapeuta”, e ciò favorisce in lui lo

sviluppo della capacità di cogliere lo stato mentale dell’altro.

ESEMPIO1: Quando Gianna mi ha invitato ad entrare per un caffè, dopo la

Paziente:

festa, le ho dovuto dire di no. Tutto ciò che volevo era andare a casa il più

rapidamente possibile.

Comportamento non-verbale:

ESEMPIO2: Non ho più voglia di vivere. Sa, mio figlio appena nato è stato

Paziente:

travolto dall’autobus numero 42.

Terapeuta: Mi sa dire cosa le passa per la mente quando pensa che suo

figlio è stato investito dall’autobus numero 42? SBAGLIATO



Atteggiamento corretto del terapeuta:

• compassionevole e coinvolto nei confronti della paziente, sensibile alla

sua sofferenza;

• rispecchia ciò che la paziente prova e non è indifferente al suo dolore;

• evita giudizi, non dice al paziente che il suo modo di pensare è distorto o

inadeguato, perché ciò genera sentimenti di vergogna.

Ci sono componenti della terapia più empatiche e altre meno?

Non esistono atteggiamenti caldi o freddi a priori ma qualsiasi

affermazione del terapeuta può essere vissuta dal paziente come

distanziante o rassicurante (a seconda della sua visione della realtà,

della sua storia di attaccamento e dei meccanismi che hanno generato la

sua patologia) ed è possibile esercitarli e manipolarli in modo diverso

per creare legame.

EMPATIA SI CREA:

considero contenuto verbale e comportamento non verbale

 colgo molteplicità di info contestuali

 fornisco risposta corretta + rafforzo rapporto



Per comprendere lo stato d’animo è bene chiedere conferma di ciò che si è

capito da come il pz si è espresso, se transazione eseguita correttamente

(cioè se terapeuta ha capito e lo dimostra) empatia aumenta.



Non è un momento in cui si indagano le radici della sofferenza o le teorie

ingenue del paziente!

Momento fondamentale per dare significato ed efficacia al lavoro

 successivo, paziente non deve avere fretta nonostante sia doloroso

affrontare le emozioni o nonostante vogliano essere ligi al metodo

(esplorazione di una precisa area)

Successivamente è possibile concentrarsi sulla matrice dei problemi con

 il metodo socratico

Sfruttare qualsiasi momento per creare empatia (orari, appuntamenti,

 pagamento, …)

ESEMPIO:

Paziente: Non si illuda, da me non avrà grosse soddisfazioni, ho già

affrontato inutilmente altre terapie!

Terapeuta: Grazie a nome dei colleghi, se tutti risolvessero i loro problemi

in due sedute come farebbero a sopravvivere gli psicologi?

Paziente (ridendo): Non avevo mai considerato la cosa sotto questo

aspetto!

Terapeuta: Secondo lei a cos’è dovuto questo suo eccessivo contributo alle

nostre pensioni?

Paziente: Forse tutti si aspettano troppo da me. Terapeuta: Cosa pensa che

io mi aspetti da lei?

ESEMPIO:

Paziente: Riflettendoci in fondo questo è il suo lavoro, non ha senso che io

tema di deluderla, probabilmente sarebbe più preoccupato se non la pagassi

(ridendo)...

Terapeuta: Infatti, nella mia parcella è compreso l’indennizzo per mancata

soddisfazione da parte del paziente, può deludermi a suo piacere senza

sovraprezzo.

Paziente: Le potrò sembrare stupido ma non si immagina quanto mi

tranquillizzino le sue parole, mi sento sempre in dovere di non deludere

nessuno!

Terapeuta: E lei cosa si aspetta da sé?

Paziente: Vorrei farcela per me, una volta tanto!

3. PARAFRASARE E RIASSUMERE ESAME DIC.



Sempre in collaborazione

PARAFRASI:

Terapeuta: ripete con parole con le proprie parole le affermazioni del

paziente e riassume quanto detto in terapia.

Paziente: ottiene la possibilità di riascoltare la propria storia in un contesto

unitario, di correggere eventuali inesattezze, di colmare eventuali lacune e

di dare la giusta enfasi a determinati aspetti.

RIASSUNTO: permette la concettualizzazione del caso

Non è vero che la terapia C-C non va in profondità a ricercare le cause del

malessere anche nel remoto, non è una semplice risoluzione del sintomo

con effetto immediato (credenza molto diffusa perché travisato modus

operandi)

4. TROVARE I COLLEGAMENTI

Terapeuta: aiuta il paziente a fare delle associazioni che da solo non

sarebbe in grado di fare.

Paziente: può collegare pensieri e emozioni attuali presenti in certe

situazioni ad altre situazioni sia del presente che del passato.

Esempi di interventi tipici:

“Ascoltando la sua storia, ho notato che spesso dice di aver paura di far

arrabbiare gli altri. Mi chiedo se questo non sia un aspetto importante per

lei.”

“Considerando quanto abbiamo detto finora, mi chiedo se non sia possibile

collegare questi pensieri e queste emozioni ad alcune circostanze della sua

vita di cui mi ha parlato.”

5. IL METODO SOCRATICO ESAME DIC.



Permette ad entrambi di comprendere in profondità il problema del

paziente

Terapeuta: rivolge al paziente una serie di domande aperte allo scopo di

aiutarlo e incoraggiarlo a scoprire il vero significato di ciò che sta dicendo e

provando.

Che significato ha avuto questo per lei? Come ha reagito? Cosa crede che

accadrà in seguito? Cos’è che la spaventa di più in questa situazione?

Paziente: ricostruisce il corso dei propri pensieri o scopre come i propri

ragionamenti siano concatenati l’uno all’altro.

6. VALIDAZIONE ESAME DIC.

 attribuire un valore di verità

Prescinde l’orientamento teorico. Significa

a ciò che l’altro ci racconta . Distinzione tra

empatia, validazione e

compassione (Leahy,

2005):

Sono tutte esperienze legate allo stile di attaccamento che si costruisce in

funzione di questi 3 aspetti.

È un’abilità che può essere spontanea, dipende da come si sono

comportati i caregivers:

Credenze sulle emozioni: fortemente influenzate dall’empatia, dalla

validazione e dal supporto emotivo che si sperimenta nel rapporto con i

genitori e in quelli successivi.

RELAZIONE TERAPEUTICA: in grado di riattivare queste prime esperienze

emozionali.

PSICOTERAPIA C-C:

- implica l’attivazione delle emozioni del paziente;

- terapeuta si sintonizza con il singolo paziente in funzione della sua

modalità di condivisione delle emozioni.

Pazienti:

Alcuni pazienti: grande bisogno di validazione porta a regole di



validazione personalizzate. catastrofizzano,

• nel tentativo di essere validati dal terapeuta esagerano

emergenze, ruminazioni ossessive

creano delle si lasciano andare a o si

disturbi di origine fisica

focalizzano su

• si sentono validati solo se il terapeuta sperimenta esattamente i loro

stessi problemi e raggiunge il loro stesso livello di disperazione.

• altri pazienti RIFIUTO DELLA VALIDAZIONE rievoca esperienze emotive



poco gradite

Identificare regole e strategie che il paziente utilizza per ottenere

validazione in terapia è un’occasione importante per comprendere e

modificare lo stile di interazione disfunzionale che egli adotta nelle relazioni

significative.

Ostacoli riscontrati in terapia: utilizzati per promuovere il

cambiamento al di fuori del contesto terapeutico.

PRINCIPALI ABILITÀ DEL TERAPEUTA: CONCLUSIONI

Il terapeuta si può avvalere delle abilità di base per far sì che la relazione

 terapeutica diventi un luogo nel quale il paziente si senta al sicuro

tecniche

per poter lavorare sui propri problemi, affrontati poi con le

evidence-based della terapia c-c.

I terapeuti possono sviluppare una maggiore capacità di insight usando su

 sé stessi le stesse tecniche e gli stessi approcci della psicoterapia che

stanno apprendendo.

I supervisori aiutano i propri colleghi specializzandi quando non riescono a

 tenere lontani i propri problemi personali dalla terapia, quando si sentono

minacciati e tendono a mettersi sulla difensiva o quando diventano ansiosi

dovendosi confrontare con il paziente.

Un terapeuta che non abbia imparato a conoscere sé stesso, non

 sarà in grado di usare questa sua conoscenza per rispecchiare i

sentimenti del paziente e per validare le sue

Ok PSICOTERAPIA COGNITIVA (p.21)

• Tradizionalmente, le terapie cognitive hanno posto più enfasi sulle tecniche

che sulla qualità della relazione terapeutica.

• Tuttavia, durante il loro sviluppo, il peso attribuito alla relazione è andato via

via aumentando, fino alla considerazione della relazione terapeutica

quale aspetto centrale del processo terapeutico.

RELAZIONE TERAPEUTICA NEI MODELLI COGNITIVO-

COMPORTAMENTALI ATTUALI (’90)

1) Kelly + costruttivismo segnano la Teoria C-C attuale e il modo di



concepire la relazione terapeutica si somma a come gli autori concepiscono

l’uomo

Principio base: tendenza degli individui ad applicare sempre gli stessi

schemi nella costruzione della realtà

2) La relazione terapeutica oggi è:

Uno strumento di osservazione degli schemi che guidano i

 comportamenti interpersonali del paziente

Un mezzo per modificare tali schemi, che portano il paziente a

 costruire le proprie relazioni significative in un modo che spesso risulta

essere motivo di sofferenza

3) Elementi cognitivi ed emotivi e relazionali sono fondamentali; fine del

terapeuta: ottimizzare il tutto.

MODELLI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI attuali

Continuum nella riflessione sulla relazione terapeutica:

1. Modelli basati su un approccio costruttivistico-strutturalistico (Bowlby)

– attenzione sul processo relazionale in sé;

– sviluppo individuale all’interno di una costante interdipendenza soggetto-

ambiente

2. Modelli basati sulla teoria interpersonale (Sullivan) integrano teoria



dell’attaccamento alla teoria cognitiva

3. Modelli che si focalizzano sul versante intrapsichico soggettivo.

Studi etologici definiscono il sistema comportamentale/motivazionale: esistono

più sistemi che guidano il nostro comportamento attraverso meccanismi di

feedback verso scopi evolutivamente selezionati Integrazione modelli di



attaccamento con sistema motivazionale

1. MODELLI COSTRUTTIVISTI CHE INTEGRANO BOWLBY E LA TEORIA

DELL’ATTACCAMENTO

BOWLBY: TIPI DI ATTACCAMENTO E MODELLI OPERATIVI INTERNI (MOI)

• Tutti i bambini

sviluppano una forma

di attaccamento nei

confronti della propria

figura di accudimento, indipendentemente dal tipo di cura che ricevono.

• Le prime esperienze di cura vissute dal bambino danno origine a specifici

(sicuro, evitante, resistente-ambivalente,

pattern di attaccamento

disorientato-disorganizzato), a ciascuno dei quali corrisponde un

determinato Modello Operativo Interno (MOI), cioè una

rappresentazione di sé con l’altro in interazione (regole e le

aspettative che si presentano quando interagisce con l’altro).

BOWLBY: MOI

• si mantengono molto stabili nel tempo, esercitando un influsso su tutto lo

sviluppo successivo a causa di 2 fattori*:

1. si sono formati in un’epoca molto precoce dello sviluppo individuale,

risultando così strutturati a livello preverbale e, spesso, non

cosciente.

2. il meccanismo dell’assimilazione prevale su quello

dell’accomodamento (esperienze distorte per renderle congruenti con i

propri MOI), a causa di un egocentrismo cognitivo non superato (non

prende in considerazione/non si accorge di altri dati che lo circondano)

Metodi razionali-verbali (cognitivi) falliscono a causa del carattere

 preverbale, prelogico, emozionale, e inconsapevole di questi schemi

relazionali (MOI).

È necessario utilizzare (oltre a tecniche cognitive) la relazione per

 riuscire a cambiarli, visto che sono schemi che guidano le relazioni e si

sono formati proprio attraverso i rapporti interpersonali.

RELAZIONE TERAPEUTICA E TEORIA DELL’ATTACCAMENTO

• Dato che i MOI guidano il comportamento relazionale del soggetto in ogni

circostanza, il rapporto con il clinico può divenire il luogo ideale in cui

osservarli mentre sono in attività.

• Se è vero che tali pattern insicuri originano da esperienze relazionali infantili

infelici*, allora è possibile modificarli fornendo al soggetto

un’esperienza relazionale nuova e più funzionale, attraverso

un’adeguata conduzione della relazione terapeutica.

• Il terapeuta dovrà costituire una “base sicura” fornendo le condizioni in

cui il paziente può esplorare i propri modelli rappresentazionali di sé stesso

e delle proprie figure di attaccamento.

DERIVA una nuova visione più articolata della relazione terapeutica che

si rifà al concetto di sistema comportamentale/motivazionale da studi etologici

diversi sistemi operativi (comportamentali) guidano il comportamento verso



scopi evolutivamente selezionati per sopravvivere, attraverso meccanismi di

feedback.

LIOTTI: SISTEMI MOTIVAZIONALI INTERPERSONALI (SMI):

Attaccamento si attiva quando ci si trova in difficoltà, spesso è

quello che spinge a chiedere aiuto)

Accudimento quando ci si relaziona con chi è in difficoltà

Agonistico quando ci si relaziona con altri in competizione,

quando subiscono violenze

Sessuale nel caso di violenza o seduzione sessuale

Paritetico- quando ci si trova in condizione di condivisione x

cooperativo risolvere problema

• Principio di complementarietà: SMI del paziente di volta in volta attiva

un SMI complementare nel terapeuta (Liotti, 1994).

- Con il clinico: verranno attivati tutti

es. attivando quello dell’attaccamento in modo automatico dovrebbe

attivarsi nel terapeuta quello dell’accudimento

• SMI attivo permette ad entrambi di valutare l’altro sulla base delle cure

fornite e delle risposte ricevute

• Rapporto collaborativo importante per efficacia intervento clinico (e no

indottrinamento)

• OBIETTIVO TERAPEUTA = guidare l’attivazione dei SMI fino a che non

emerge il paritetico-cooperativo (sfruttando il principio di

complementarietà), garantire, quindi, un’adeguata integrità e continuità

della coscienza, che consente il lavorare comune alla risoluzione di

problemi.

LIOTTI: IMPOSTARE LA RELAZIONE ESAME DIC.



Affinché una relazione possa nascere, è necessario che si verifichi un’ iniziale

1

sintonizzazione dei sistemi comportamentali dei due partecipanti.

Se paziente non percepisce sicurezza: relazione sterile fino alla rottura 

Quindi inizialmente il terapeuta (si pone come base sicura) deve attivare un

sistema complementare per attivare sintonizzazione e solo poi cambiare.

Esempio:

• Una paziente con una figura di attaccamento che alternava protezione,

violenze, seduzioni sessuali sviluppo schemi confusi con attivazione



sistemi comportamentali diversi

• In questo