Introduzione all'anatomia patologica

Introduzione all'anatomia patologica

Definizione

L'anatomia patologica è la materia che attraverso lo studio dei tessuti e delle lesioni fornisce informazioni sulle malattie e sui processi degenerativi. Questo avviene sia a un livello post-clinico (analisi autoptica) che diagnostico (analisi dei frammenti bioptici).

Gli obiettivi sono:

• Base razionale per la comprensione delle malattie;
• Approfondimento diagnostico;
• Valutazione prognostica;
• Indirizzo terapeutico.

Cenni storici

Nell'antichità e fino al XVI sec. DC gli scienziati si concentravano maggiormente sullo studio dell'anatomia morfologica e funzionale, e il rilievo di alterazioni macroscopiche degli organi negli individui ammalati avveniva perlopiù in maniera casuale. Tuttavia, si ricordano nomi di studiosi che avevano intuito l'importanza dello studio delle lesioni nel corpo umano. Questi studi venivano effettuati essenzialmente attraverso l'analisi dei cadaveri.

• Alcmeone da Crotone (VI sec. a.C.)
• Erasistrato (III sec. a.C.)
• Galeno (II sec. d.C.)
• Antonio Benivieni (1440-1502)
• Leonardo da Vinci (1452-1519)
• Paracelso (1493-1541)
• Vesalio (1514-1564)

L'anfiteatro di anatomia, o teatro anatomico, era il luogo adibito alle dimostrazioni anatomiche effettuate tramite dissezione di cadaveri. Il più antico è quello dell'Università di Padova, ideato nel 1594 dal patologo Girolamo Fabrizi di Acquapendente e inaugurato nel gennaio del 1595. Il teatro, unico nel suo genere, è composto da sei piani ellittici in legno, capaci di 300 posti a sedere, che si alzano intorno al tavolo anatomico. Ospitò le dissezioni anatomiche fino al 1872. Può essere visitato al Palazzo del Bo dell'Università degli Studi di Padova.

Il fondatore

È con Giovanni Battista Morgagni (Forlì 1682 – Padova 1771) che l'anatomia patologica inizia ad esistere come scienza. A lui va il merito di essere stato il primo a studiare in maniera sistematica le differenze anatomiche tra un organo sano ed uno malato e a dimostrare, con esperienze personali, come ad ogni alterazione anatomica corrisponda un’alterazione funzionale. È con la pubblicazione del De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (1761) che l’anatomia patologica comincia ad assumere un significato moderno diventando parte integrante della clinica.

Questo concetto cambiò profondamente lo “sguardo medico” e il “suo modo di interagire con i pazienti”, poiché prospettò che il criterio per ricercare l’origine e la definizione del male non fosse nell’ordine della soggettività, cioè non fosse tanto da collocare nelle sofferenze esposte dai pazienti e nelle manifestazioni esteriori dei suoi dolori, quanto nell'oggettività del corpo. L’aspetto morfologico, anatomico, divenne la prospettiva dominante della ricerca che incominciò a svolgersi all’interno dei concetti di struttura e di funzione – sia normale che patologica.

Il contributo fondamentale di Morgagni è rappresentato dall’organizzazione di una nuova disciplina medica, basata sulla spiegazione delle malattie impostata sui reperti anatomoclinici, rilevabili mediante l’esame autoptico, e sui relativi sintomi, quindi sull’introduzione del metodo sperimentale in medicina. Egli per primo ha concepito la malattia “come relazione fra lesioni anatomiche, processi fisiopatologici e sintomi clinici”.

Surgical pathology

Solo nella seconda metà del ‘900, con l’introduzione delle tecniche anestetiche e il conseguente incremento dell’attività chirurgica, si diffonde nella pratica clinica la “surgical pathology” (anatomia patologica applicata alla chirurgia). Consiste nel prelievo chirurgico di frammenti di tessuto a scopo diagnostico (biopsia), che consente di identificare al microscopio specifiche lesioni tissutali e/o cellulari caratteristiche, talora patognomoniche, delle diverse malattie (diagnosi istologica/citologica).

Analisi autoptica (autopsia)

L'autopsia (chiamata anche esame post-mortem) deriva dal greco αὐτοψία, (composto di αὐτός «stesso» e ὄψις «vista, aspetto») e significa "che vede con i propri occhi". È un esame medico dettagliato del corpo e degli organi della persona dopo la morte per stabilirne le cause, le modalità ed eventualmente i mezzi che l'hanno causata. Nelle autopsie a scopo giudiziario è anche richiesto di stabilire l'epoca della morte, desumibile dai cosiddetti fenomeni cadaverici.

L’autopsia ha come scopo principale:

• Stabilire il rapporto tra lesioni osservate e stati morbosi;
• Approfondire le conoscenze sulle malattie;
• Affinare le capacità diagnostiche.

L’autopsia rimane l’unica occasione per osservare il malato nel suo insieme e scoprire le relazioni patologiche tra i vari organi. Sono sottoposti ad autopsia (art. 37, dl n°285 del 10/09/1980):

• Persone decedute senza assistenza medica;
• Persone decedute in ospedali, cliniche ed istituti, se il personale curante o dirigente richiede il riscontro autoptico (non è necessario il consenso dei parenti);
• Se richiesta dall’autorità giudiziaria;
• Persone decedute a domicilio o per malattie infettive o qualora il medico curante ne faccia richiesta allo scopo di chiarire ogni dubbio.

Dopo il riscontro autoptico il corpo deve essere ricomposto con la miglior cura.

Diagnosi di malattia

L'analisi autoptica si articola in due fasi:

1. Esame esterno:
   • Tipizzazione del cadavere: sesso, età, statura, peso, caratteristiche particolari (deformità, amputazioni, ecc.);
   • Modificazioni patologiche esterne: stato della cute, nutrizione ed idratazione, linfonodi, stato del sistema muscolo scheletrico;
   • Cronologia della morte: raffreddamento, macchie ipostatiche (1-2h fino a 12h), rigidità (24h-4 giorni), putrefazione (> 4 giorni).
2. Esame interno: è il controllo degli organi prima, durante e dopo l’estrazione:
   • Esame in situ: torace, addome e organi del collo;
   • Eviscerazione e controllo degli organi: volume, peso, forma e aspetto al taglio sia prima che dopo la sezione.

Lesione d’organo Diagnostica anatomo-patologica macroscopica, Lesione tissutale Diagnostica istologica, Lesione cellulare Diagnostica citologica, Lesione molecolare Diagnostica molecolare.

Necrosi

La necrosi è una gamma di modificazioni morfologiche che seguono la morte cellulare in un tessuto vivente e che sono in gran parte il risultato della degradazione enzimatica delle cellule danneggiate irreversibilmente. Le cellule necrotiche mostrano:

• Aumento dell’eosinofilia;
• Rigonfiamento;
• Cariolisi (dissolvimento completo della cromatina che si disperde nel citoplasma, dovuto all'azione degradante della desossiribonucleasi);
• Picnosi (processo degenerativo del nucleo di una cellula che si riduce progressivamente in volume e diviene sempre più intensamente colorabile);
• Carioressi (frammentazione del nucleo), dopo uno o due giorni il nucleo della cellula necrotica scompare completamente;
• Aspetto uniformemente più trasparente;
• Citoplasma vacuolato;
• Discontinuità della membrana plasmatica;
• Marcata dilatazione dei mitocondri;
• Calcificazione della cellula morta;
• Rottura della membrana e fuoriuscita di materiale che richiama dei leucociti polimorfonucleati (infiammazione).

Apoptosi

L'apoptosi è un meccanismo di morte cellulare "programmata" attraverso il quale l’organismo elimina cellule non desiderate attivando una sequenza di eventi coordinati e programmati (vengono attivati geni specifici). Le cellule che vanno incontro ad apoptosi presentano le seguenti caratteristiche:

• Diminuzione delle dimensioni: la cellula diventa più piccola, il citoplasma si addensa mentre gli organelli rimangono relativamente normali (più ravvicinati), il reticolo endoplasmatico può dilatarsi modestamente;
• Condensazione della cromatina (aspetto più caratteristico): la cromatina comincia ad aggregarsi alla periferia cellulare in masse dense e delimitate di forme e grandezze variabili; il nucleo può rompersi in due o più frammenti;
• Formazione di estroflessioni e corpi apoptotici: la cellula forma una serie di estroflessioni superficiali (blebs), poi si frammenta in una serie di strutture delimitate da membrana e contenenti citoplasma e organelli strettamente addensati chiamate corpi apoptotici;
• Fagocitosi dei corpi apoptotici: i corpi apoptotici vengono rapidamente degradati sia dalle cellule parenchimali adiacenti che dai macrofagi (non si innesca infiammazione); le cellule distrutte vengono rimpiazzate dalle cellule adiacenti o mediante migrazione delle stesse o attraverso la loro proliferazione;
• Il citoplasma colorato sarà fortemente eosinofilo mentre i frammenti di cromatina appariranno scuri e molto densi.

Infiammazione

Detta anche flogosi, è la risposta dei tessuti connettivi vascolarizzati a stimoli endogeni o esogeni che causano danno. È un meccanismo di difesa e riparo. La risposta protettiva ha come obiettivo finale l’eliminazione della causa iniziale di danno cellulare (es. tossine o microrganismi) e delle sue conseguenze (es. cellule e tessuti necrotici). Il secondo obiettivo è il riparo dei tessuti danneggiati attraverso l’attivazione di una cascata di eventi mirati a riparare o limitare il danno causato. I segni cardinali dell'infiammazione sono:

• Rubor (arrossamento),
• Tumor (tumefazione),
• Calor (calore della parte infiammata),
• Dolor (dolore),
• Functio laesa (alterazione funzionale).

Le modificazioni tissutali consistono in:

• Vasodilatazione,
• Aumento della permeabilità dei capillari,
• Stasi circolatoria,
• Infiltrazione leucocitaria.

L'infiammazione viene classificata secondo un criterio temporale in infiammazione acuta e infiammazione cronica.

Iperplasia

Iperplasia è l'aumento del numero di cellule in un tessuto o organo, che per questo può aumentare di volume.

• Iperplasia fisiologica: Si può dividere in diversi tipi:
  • Iperplasia ormonale (epitelio ghiandolare della mammella durante la pubertà o la gravidanza, o iperplasia dell’utero durante la gravidanza);
  • Iperplasia compensatoria (si verifica quando una parte del fegato viene rimossa);
  • Iperplasia rigenerativa (si manifesta nel midollo osseo in seguito a diminuzione degli eritrociti circolanti in seguito ad emolisi o emorragia).
• Iperplasia patologica: Dovuta ad un’eccessiva stimolazione ormonale o all’effetto di fattori di crescita su cellule bersaglio (risposta del tessuto connettivo nella riparazione di una ferita, in associazione ad infezioni virali –papillomavirus– può generare una eccessiva risposta del tessuto connettivo con formazione di verruche e lesioni alle mucose).

Ipertrofia

Ipertrofia è l'aumento delle dimensioni delle cellule in un tessuto o organo, con successivo aumento delle dimensioni dell’organo stesso. L’aumento delle dimensioni non è dovuto ad un rigonfiamento, ma alla sintesi di una maggiore quantità di componenti strutturali.

• Ipertrofia fisiologica: Mammella durante l’allattamento in seguito a stimolazione della prolattina, massa muscolare nei culturisti);
• Ipertrofia patologica: Mucosa dei turbinati nasali durante le allergie o infezioni, miocardio in seguito a ipertensione o insufficienze valvolari). È causata da un aumento della domanda funzionale o da una specifica stimolazione ormonale.

Atrofia

Atrofia è la diminuzione delle dimensioni delle cellule in un tessuto dovute a perdita di componenti cellulare. Se il processo coinvolge un numero di cellule adeguato l’intero organo/tessuto perde di volume. Le cellule atrofiche hanno funzionalità ridotta, ma non sono morte.

• Atrofia da disuso;
• Atrofia da mancata innervazione;
• Atrofia da diminuzione dell’apporto di sangue;
• Atrofia da inadeguata nutrizione;
• Atrofia da perdita della stimolazione endocrina;
• Atrofia senile;
• Atrofia da compressione.

Metaplasia

Metaplasia è una modificazione reversibile delle cellule di un determinato tipo cellulare (epiteliale o mesenchimale) che viene sostituito da un altro tipo cellulare. Questo adattamento rappresenta una soluzione adattativa delle cellule in seguito a particolari stimoli. La forma più famosa di metaplasia è quella da un epitelio cilindrico ad uno pavimento stratificato che si verifica nel tratto respiratorio dei fumatori abituali. Questo cambiamento determina la perdita di un importante meccanismo protettivo- la secrezione di muco. La persistenza degli stimoli che predispongono alla metaplasia, può indurre la trasformazione cancerosa.

Displasia

Displasia è l'anormale sviluppo cellulare di un organo o tessuto, consistente generalmente in una perdita dei meccanismi di controllo con sostituzione delle cellule mature con cellule immature. È un cambiamento dell'aspetto di alcune cellule che hanno perso alcune delle caratteristiche normali proprie del tessuto di cui fanno parte senza però avere assunto quelle tipiche delle cellule tumorali (perdita della distinzione tra i poli della cellula). Questi cambiamenti possono essere provocati da vari fattori, come per esempio un'infiammazione in atto o cronica, oppure l'esposizione a certe sostanze chimiche o agenti biologici (virus oncogeni). In alcuni casi le displasie possono rappresentare l'anteprima di una trasformazione tumorale: si parla in questi casi di una condizione precancerosa. Il processo displastico può essere reversibile. In base alla quantità di cellule displastiche in un tessuto, la displasia si divide in: lieve, moderata e grave.

Neoplasia

Neoplasia significa nuova crescita e la massa che deriva da questa nuova crescita costituisce un "neoplasma". Il termine tumore è stato originariamente riferito alla tumefazione prodotta dall’insorgere di un processo infiammatorio. Anche le neoplasie possono provocare tumefazioni e, con il passare del tempo, il termine per identificare la situazione non neoplastica è stata accantonato e pertanto è rimasto come sinonimo di neoplasia. Il termine cancro è utilizzato per indicare solo i tumori maligni.

• Tumori benigni: Sono costituiti da cellule che morfologicamente e funzionalmente, si presentano molto simili alle cellule normali, ma si diversificano per l’acquisizione di una serie di caratteristiche tipiche delle cellule neoplastiche, tra cui la più importante è la proliferazione incontrollata e indipendente. In generale, per identificare i tumori benigni si usa il suffisso "-oma":
  • Adenoma: epitelio ghiandolare;
  • Fibroma: fibroblasti;
  • Condroma: tessuto cartilagineo;
  • Osteoma: tessuto osseo
  • Papilloma: tessuto epiteliare caratterizzato da proiezioni digitiformi o verrucoidi;
  • Cistiadenoma: grosse masse negli organi;
  • Polipo: escrescenza visibile su una superficie mucosa che protrude nel lume degli organi (es. colon).