Informatica medica - La cartella clinica elettronica

Lezione 3: La cartella clinica elettronica

Contenuti della cartella clinica infermieristica

Quali sono i contenuti della cartella clinica infermieristica?

• Scheda anagrafica
• Scheda rilevazione dati e identificazione problemi
• Scheda progetto assistenziale infermieristico
• Scheda di trasferimento/dimissione

L'evoluzione dell'idea di cartella clinica

Dati sanitari – Consiglio d’Europa

Seleziona i valori corretti:

• Controllo dei supporti dei dati
• Controllo della disponibilità (back-up)
• Controllo a posteriori dell’accesso ai dati
• Controllo dell’accesso degli strumenti utilizzati

American Medical Record Association

In che anno l’AMRA (American Medical Record Association) ha promulgato un insieme di 45 dati essenziali, ritenendo tali dati clinici ed economici vitali per la pianificazione strategica ed operativa, per la gestione economica-amministrativa, per la valutazione della qualità dell’assistenza, per la valutazione della capacità del medico e per l’epidemiologia (e quindi per la pianificazione strategica).

1986

Uso multiplo dei dati clinici

Nell'uso multiplo dei dati clinici, la gestione integrata per usi differenziati assicura:

• Affidabilità
• Tempestività
• Amichevolezza
• Efficienza

Rappresentare sistematicamente l'informazione clinica

Le informazioni cliniche sono molto difficili da rappresentare in modo uniforme e dettagliato, secondo le necessità di operatori sanitari diversi. Esistono infatti ben tre possibili principi di sistematizzazione parzialmente sovrapposti tra loro:

• Per tipo di situazione da descrivere
• Per momento del processo di cura a cui la descrizione si riferisce
• Per modalità di frammentazione dei dettagli nelle applicazioni