Infezioni ospedaliere e Legionella

Il C.I.O. agirà in stretta collaborazione con:

­Il personale dei reparti di degenza e dei servizi che avrà il compito di monitorare i pazienti per rilevare precocemente segni e sintomi di tale

patologia

­L’Ufficio tecnico per pianificare un programma di interventi che tenga conto dei requisiti tecnici specificatamente richiesti per facilitare il controllo

e la prevenzione delle infezioni nosocomiali veicolate dall’acqua

­Il laboratorio di Microbiologia per l’identificazione del germe e la classificazione del sottogruppo nonché quantificare la carica in UFC/ml del

germe nell’ambiente

­L’Ufficio di Igiene Pubblica per le attività di Controllo delle acque in ambito ospedaliero in particolare per ciò che attiene alle modalità di prelievo

ambientale

Il ruolo del C.I.O. è fondamentale come supporto al Direttore Sanitario nel raccordarsi con le Istituzioni extra­ospedaliere locali e regionali

Il genere Legionella è composto attualmente da 50 specie di batteri suddivisi a loro volta in circa 70 distinti sierogruppi.

­Gram ­ ­mobili (uno o più flagelli) ­aerobi obbligati ­mesofili (temperatura ideale di crescita 20­40°C)

­non fermentanti ­estremamente esigenti dal punto di vista nutritivo

Sopravvivono come parassiti intracellulari nei protozoi di acqua dolce (Acanthamoeba spp.e Naegleria spp.) o nei biofilms.

Specie: ­Legionella pneumophila, composta da 15 sierogruppi, responsabile di oltre il 90% delle forme cliniche (in particolare i sierogruppi 1­

6)importante fare una tipizzazione

­Legionella migdadei

­Legionella longbeachae

­Legionella dumoffii

­Legionella bozemanii

Le Legionelle sono germi ubiquitari:

­negli ambienti naturali fanno parte della microflora del suolo e degli ecosistemi acquatici trasferendosi da questi in quelli artificiali

­negli ambienti artificiali sono presenti nelle acque condottate cittadine, negli impianti idrici degli edifici, in piscine e fontane, nelle docce, negli

impianti di condizionamento, nelle acque per dialisi, proliferando più facilmente nelle acque calde e soprattutto stagnanti.

L’uomo è ospite accidentale essendo l’ambiente l’unico serbatoio.

L’infezione avviene principalmente per via respiratoria, mediante inalazione o microaspirazione di goccioline o particelle di polvere umida.

Esistono due modalità di infezione: comunitaria e nosocomiale.

Le vie di trasmissione sono prevalentemente tutti i sistemi generanti aerosol (docce, rubinetti, idromassaggi, fontane, sistemi di condizionamento

dell’aria,torri di raffreddamento, uso di apparecchiature per la respirazione assistita).

ll rischio dell’acquisizione della malattia è prevalentemente correlato a due fattori:

­suscettibilità del soggetto esposto (fattori predisponenti sono l’età avanzata( >50 anni), sesso maschile, alcoolismo, tabagismo (inibisce ciglia

vie respiratorie), presenza di sondino naso gastrico ed alimentazione con sondino, malattie croniche (diabete, insufficienza renale o cardiaca,

bronco pneumopatia ostruttiva) neoplasie, immunodeficienza

­intensità di esposizione (virulenza, carica batterica infettante e tempo di esposizione)

Nel periodo di maggio­giugno si manifestano epidemie di legionella in persone anziane, perché vanno in vacanza in alberghi rimasti chiusi per molto

tempo e che hanno appena apertofar scorrere acqua per almeno 10 min

impiegato per definire tutte le manifestazioni morbose causate dai batteri appartenenti al genere Legionella.

Legionellosi=termine

­Febbre di Pontiac: manifestazione acuta senza interessamento polmonare. Incubazione 24­48 ore (molto breve). Ha caratteristiche simil­

influenzali con astenia, mialgie e cefalea, seguiti rapidamente da febbre e tosse. Spesso si accompagna a nausea, diarrea e lievi sintomi neurologici

quali vertigini e fotofobia.

Si risolve generalmente in 2­5 giorni senza complicanze. Non sono mai stati segnalati casi di morte.

­Malattia dei Legionari (Legionella pneumophila ser1) e polmonite da Legionella (qualsiasi ceppo di Legionella spp): ad interessamento

polmonare lobare di discreta o notevole intensità (polmonite). Il grado di espressività clinica è variabile da soggetto a soggetto. Incubazione 2­10gg.

Il quadro polmonare ha esordio brusco con malessere, cefalea, febbre elevata e osteoartralgie. La tosse è all’inizio solitamente modesta e

scarsamente produttiva ma diviene ingravescente con il progredire della malattia. A volte sono presenti sintomi extrapolmonari in particolare:

gastrointestinali (dolori addominali, nausea, vomito, diarrea) cardiaci (bradicardia) e soprattutto neurologici (insonnia, allucinazioni, confusione

mentale, disorientamento, convulsioni, vertigini). Possibili complicanze: Ascesso polmonare, Empiema, Insufficienza renale, Miocardite, pericardite,

Neuropatia periferica, DIC (coagulazione intravasale disseminata).

La malattia può manifestarsi con :

­epidemie dovute ad un’unica fonte (in ambienti collettivi, con una più elevata incidenza nel periodo

estivo­autunnale e in ospedali ed alberghi, senza particolare stagionalità)

­casi indipendenti in un’area ad elevata endemia

­casi sporadici senza evidente correlazione

Terapia

Non è possibile l’esecuzione in vitro di saggi di sensibilità per Legionella .

Gli antibiotici che hanno una buona attività sulla Legionella sono quelli in grado di penetrare attivamente all’interno delle cellule ed agire

conseguentemente sul germe annidato all’interno delle stesse

­Macrolidi, in particolare Claritromicina e Azitromicina ­Fluorochinolonici in particolare la Levofloxacina

­Tetracicline

Nei soggetti debilitati o nelle forme particolarmente aggressive può essere utile l’associazione di più molecole.

((Le Legionelle sono responsabili dell’1­5% dei casi totali di polmonite comunitaria e del 20­30% di tutte le polmonite nosocomiali. Nel 2001

l’incidenza della malattia è stata pari a 5,7 casi per milione di abitanti, con una letalità totale del 13% che raggiunge il 22% nei casi nosocomiali. La

patologia ha presentato un incremento significativo negli ultimi anni per attestarsi dal 2005 su un valore medio di 350 casi/anno.))

Sorveglianza obbligo di notifica di classe II Registro

La legionellosi in Italia è una malattia soggetta a ( D.M. 15/12/1990). Viene anche segnalata in un

Nazionale della Legionellosi dell’Istituto Superiore di Sanità istituito nel 1983 (che raccoglie informazioni più dettagliate sulla possibile fonte di

programma di sorveglianza internazionale EWGLI

infezione). Esiste inoltre un (European Working Group for Legionella Infection) iniziato nel

1986, che raccoglie informazioni relative ai casi di legionellosi associati a viaggi internazionali nei paesi partecipanti al programma.

Obiettivi: ­Monitorare la frequenza della Legionellosi con particolare attenzione ai fattori di rischio

­Rilevare eventuali variazioni nel trend della malattia

­Identificare rapidamente cluster epidemici dovuti a condizioni ambientali

al fine di interrompere il rischio di infezione

­Attivare adeguate misure di controllo

Tipologie di caso

Caso accertato

Infezione acuta delle basse vie respiratorie con segni di polmonite focale e/o esame radiologico suggestivo di polmonite accompagnati da uno o più

dei seguenti eventi:

­isolamento colturale di Legionella spp. da materiale organico

­aumento del titolo anticorpale anti Legionella spp. di almeno 4 volte tra un siero in fase acuta

ed uno prelevato a distanza di 15­30 gg

­rilevamento antigene Legionella nelle urine: si filtrano le urine e si pone il filtro su una card per la rilevazione

Caso presunto

Infezione delle basse vie respiratorie con: segni di polmonite focale e/o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare accompagnata

da uno o più dei seguenti eventi:

­aumento del titolo anticorpale anti Legionella di almeno 4 volte tra un siero prelevato in fase acuta

ed uno prelevato a distanza di almeno 15­30 gg.

­singolo titolo anticorpale anti Legionella elevato >=256

Diagnosi

Esame colturale

Test gold standard: specificità 100%, sensibilità variabile (a seconda della carica batterica, se è in atto una terapia antibiotica, della flora batterica

contaminante ecc.).

Materiale: campioni respiratori (espettorato, broncoaspirato, broncolavaggi, ecc), sangue, midollo, liquidi da versamento pleurico o pericardico,

valvole cardiache, biopsie polmonari, tessuti post­mortem.

La coltura di Legionella spp. richiede l’impiego di terreni arricchiti, perché non cresce su terreni comuni.

I terreni più usati contengono alfa cheto glutarato che stimola la crescita delle legionelle, L­cisteina, sali di ferro e estratto di lievito. Nei terreni

vengono inoltre addizionati antibiotici e antimicotici al fine di inibire la crescita della maggior parte di altri batteri.

­BCYEαlfa (Buffered Chorchoal Yeast Extract) oppure LA (BCYEalfa con cisteina)

­MWY (Wadowsky Yee Medium)

Le piastre di coltura devono essere incubate in atmosfera aerobia a 35­37°C in ambiente umidificato.

Le piastre vanno tenute in osservazione per almeno 7 giorni e valutate giornalmente.

Le colonie appaiono rotonde con bordi interi lucenti e bombate con diametro di 1­4 mm. Generalmente, e in particolare nei primi 2 giorni di

incubazione, il bordo mostra un’iridiscenza rosa o blu­verde mentre il centro è grigio opalescente. Con il prolungamento del tempo di incubazione le

colonie diventano più larghe, il centro diventa bianco crema e perdono gran parte della loro iridiscenza.

(colonie argentee e terreno nero)

In presenza di colonie sospette effettuare una colorazione di Gram.

Le Legionelle si evidenziano come bastoncini Gram negativi molto sottili e lunghi (10­25 μm).

Nei campioni biologici invece, le appaiono come coccobacilli di 3­5 μm di diametro.

Per colonie sospette seminare il campione anche in terreno LAB (BCYEalfa senza cisteina), sul quale le Legionelle non cresceranno(24­48h) e rifare

la colorazione di Gram.

Vantaggi esame colturale: Svantaggi esame colturale:

­diagnosi certa di infezione (è infatti il test più specifico) ­tempi di crescita lunghi

­sierotipizzazione del ceppo (utile a fini epidemiologici) ­procedure tecniche di lab impegnative e costose

Prove di sierotipizzazione

Consentono mediante tests di agglutinazione al lattice la differenziazione sierologica tra Legionella pneumophila e Legionella spp..

All’interno del gruppo Legionella pneumophila è utile inoltre differenziare il sierotipo1 dagli altri sierotipi.

Materiale: urine

­ELISA ­immunocromatografia ­immunoenzimatici

Per ELISA e immunocromatografia spesso si usa l’Ab monoclonale Pontiac/MAB2/MAB3­1 in grado di rilevare la Legionella pneumophi