Infermieristica - Pediatria e neonatologia appunti

Pediatria e neonatologia – Aceti (2CFU)

Il neonato sano

L'età evolutiva si divide in vita intrauterina che si divide nei periodi:

• Zigote
• Embrione (0 a 60 giorni)
• Feto che va (61-280 giorni)

E vita extrauterina che si divide in:

• Neonato (0-28/30 giorni)
• Lattante (1-12 mesi) perché l'alimentazione è solamente latte
• Età prescolare (1-4 anni)
• Età scolare (5-10 anni)
• Adolescenza (11-18 anni)

Età neonatale

I neonati si possono dividere in base all'età gestazionale, peso neonatale e rapporto tra età gestazionale e peso neonatale e quest'ultimo indica se il peso è corretto in base all'età gestazionale. La maggior parte dei neonati nasce al termine, ovvero tra 37 e 41+6 giorni settimane; la nascita post Termine si ha invece dopo i 42 mesi e infine pretermine che prima delle 37 settimane. I bambini che nascono post termine sono circa il 6% delle gravidanze e si riconoscono per il loro aspetto vecchieggiante, peso superiore alla norma, assenza lanugine, riduzione o assenza della vernice caseosa, capelli folti e unghie lunghe.

I bambini possono essere di peso neonatale normale o basso (meno di 2,5 chili), medio basso (meno d 2 chili) o molto basso (poco più di un chilo). Il centile è una misura usata in statistica per indicare un valore sotto al quale ricade una percentuale di altri elementi sotto osservazione, per cui si indaga una popolazione di 100 soggetti e si cerca la mediana ovvero il 50^° percentile oppure il 100^° percentile e se il bambino si colloca intorno al 70^° percentile, significa che ci sono 30 bambini che pesano più di lui e 69 con un peso inferiore. Può essere indicata con un grafico per i valori di normalità e vi sono delle curve distinte tra le femmine e i maschi, e nelle ascisse vi è il peso e nelle ordinate l'età.

Si può fare riferimento alle carte INeS per cui si inserisce il peso, l'età gestazionale, lunghezza e circonferenza cranica e viene valutata il percentile in cui è posto il neonato per ogni parametro indicato. Inoltre definisce se il neonato ha un peso o altro parametro normale per la sua età. Il programma permette anche di visualizzare la curva in cui viene indicato il parametro inserito.

I bambini che si collocano al di sotto del 10 o 15^° centile sono small for gestational age (SGA) oppure superiore ai 90 o 95 centili è superiore alla norma. Un bambino è AGA, ovvero Aropriate for Gestational Age, quando il peso è di 3,467 chili, 50,7 cm e circonferenza cranica di 34,8 cm nel maschio nella 40^° settimana.

Vi è un calo ponderale nei primi giorni di vita di circa il 5-10% perché non è in continuo nutrimento come nella vita intrauterina e a causa del liquido fetale che viene eliminato. Ed è un calo ponderale fisiologico, finché si limita al 10% del peso alla nascita e quindi 350 g. Un calo al di sopra del 10% non è più fisiologico. Si ha un recupero fisiologico nei primi 10 giorni di vita e viene raddoppiato dopo 4-5 mesi, mentre viene triplicato nel primo anno di vita. La lunghezza media è di circa 50 cm alla nascita e 75 cm ad un anno. A 4 anni, l'altezza media è di circa 100 cm. Mentre la circonferenza cranica alla nascita è di circa 35 cm, con un incremento di 1 cm al primo mese e 2 cm nei primi 3 mesi.

Le arterie del bambino portano sangue venoso che dal feto torna alla placenta, mentre le vene portano sangue arterioso e ossigenato dal cordone al feto.

Adattamento neonatale

La fase di adattamento neonatale è un periodo breve ma importante perché si verifica la competenza di una serie di processi come la funzione respiratoria, cardiovascolare e termoregolatoria. Il 90% dei bambini non hanno problemi in questa fase e il 10% richiede un certo grado di assistenza, mentre l'1% richiede una rianimazione.

L'inizio della respirazione è condizionato da:

• Clampaggio del cordone ombelicale: per cui si ha lo stimolo dei chemocettori aortici e carotidei
• Compressione meccanica: avviene nel parto vaginale e permette l'espulsione di 1/3 del liquido contenuto nei polmoni e al momento del parto il torace si espande e crea una pressione negativa che permette all'aria di entrare.

Quando il neonato non piange al momento della nascita, vi sono delle manovre di innesco alla respirazione come stimoli termici (quando asce in un ambiente di circa 25 gradi rispetto ai 37 della madre), battere sulla pianta del piede o stimolare il torace.

La funzione respiratoria dipende anche da:

• Produzione del surfactante: che riduce la tensione superficiale degli alveoli che gli impedisce l'atelettasia al fine dell'espansione e si produce surfactante a partire dalla prima 24^° settimana di gestazione. Per il neonato pretermine si somministra del surfactante.
• Flusso polmonare: ovvero l'adattamento cardiocircolatorio. Nella circolazione fetale si hanno 3 shunt, uno legato al dotto venoso, uno al dotto arterioso e uno al foro di Botallo. Il sangue ossigenato giunge alla vena cava inferiore e giunge all'atrio destro, passando per il forame ovale, passa direttamente all'atrio sinistro e non al ventricolo destro come nella vita extrauterina. Il sangue giunge al ventricolo sinistro, poi all'aorta e infine a tutti i distretti. L'arteria polmonare non ha un'importanza significativa e il sangue che entra nell'arteria polmonare attraversa il dotto di Botallo (presente nell'arteria polmonare) e si dirige nell'aorta discendente.

Nella vita fetale il cuore destro non ha funzione di ossigenazione perché è già un sangue ossigenato che arriva dal cordone ombelicale. Nei primi istanti della nascita si ha una modifica della funzione per cui non vi è più l'apporto di sangue dalla placenta il forame di Botallo si chiude e il dotto di Botallo diventa un legamento arterioso. Vi è un soffio cardiaco fisiologico legato alla chiusura prima funzionale e poi anatomica del dotto di Botallo.

• Termoregolazione: per cui il bambino passa ad una temperatura di 37 gradi, ad un ambiente a temperatura più bassa (circa 25^°) e il neonato può perdere calore in maniera rapida la temperatura corporea. Il rischio di temperatura bassa comporta un'ipossiemia e viene fatto un contatto pelle a pelle con la madre, oppure con una lampada da radiante nella sala operatoria per cui non è possibile il contatto pelle a pelle. Il bambino è in grado di termoregolare già dal primo momento ma solo se viene messo in un ambiente adeguatamente riscaldato.

Nel neonato pretermine, che ha una cute sottile e permeabile, una ridotta rappresentazione del grasso sottocutaneo, che dunque non possono essere sottoposti a lampada da radiante per cui vengono posti su dei materassini riscaldati oppure del vestiario apposito per cui si cerca di rallentare il processo di progressiva ipotermia a cui può andare incontro. Il neonato in sala parto viene assistito nel parto fisiologico dall'ostetrica e in caso di parto patologico dal medico.

Viene usato lo Score di APGAR, ovvero uno score che mette insieme 5 parametri: la FC, il colorito, i riflessi, il tono muscolare e l'attività respiratoria per valutare il neonato e si dà ad ogni parametro un punteggio da 0 a 2, dove 2 se la condizione per quel parametro è ottimale. Un neonato ha un APGAR buono quando il punteggio è tra 8 e 10. Viene fatto nei primi minuti di vita e se non è buono, viene fatto ogni 5 minuti. Eventualmente si somministra dell'ossigeno, si fa l'intubazione endotracheale o la ventilazione assistita.

In sala parto viene fatto il monitoraggio dei parametri vitali, la profilassi oftalmica e malattia emorragica, emogasanalisi. I parametri vitali di un neonato sono:

• FC tra i 120 e 160 bpm
• FR tra i 40 e 60
• PA 60 e 90 mmHg

La profilassi oftalmica congiuntivale la si fa per prevenire infezioni oculari da Gonococco o Chlamydia. Mentre la profilassi della malattia emorragica la si fa somministrando un milligrammo di vitamina K per prevenire un'emorragia. L'emogasanalisi invece viene fatta attraverso il cordone ombelicale che porta sangue arterioso al feto. Viene fatto sia venoso della madre che arterioso del feto e mostrano informazioni diverse.

Esame obiettivo neonatale

L'esame deve essere sistematico e dettagliato in un ambiente caldo, illuminato e confortevole. Si valuta l'adattamento alla vita extrauterina, si conferma o meno la normalità, la presenza di ittero, e capacità di alimentazione e calo ponderale e bisogna escludere patologie perinatali precoci, la concordanza EG, armonicità delle dimensioni, stato di vigilanza, comportamento, pianto, tono muscolare, postura, simmetria, reattività e movimenti attivi. La cute deve avere un colorito roseo-eritrosico, può avere una possibile cianosi fisiologica delle mani e dei piedi, valutare eventuali anomalie fisiologiche. Il neonato può avere delle salmon patches ovvero delle macchie rosse o rosa che possono apparire sulle palpebre, sul collo o sulla fronte ed è fisiologico e tendono a scomparire nel tempo.

Alcuni neonati hanno un eritema tossico, caratterizzato dalla presenza di papule di color carne con base eritematosa e sono diffuse, hanno cellule eosinofili e si risolvono le pirmo nese ed è fisiologico. Vi può essere melanosi pustolosa, ovvero delle pustole senza eritema e contengono neutrofili. Può esserci miglio, ovvero delle papule bianche con materiale cheratinico e si rompono spontaneamente nelle prime settimane e la loro sede tipica è il naso. Importante è la forma della testa, che va valutato per forma, dimensioni, suture e fontanelle. Può presentare aplasia cutis che va riferito al dermatologo per sicurezza ma non indica nulla di importante. Può esserci una raccolta di liquido sottocutaneo, che può essere tumore da parto ed è una raccolta di liquido sotto la cute del cranio e possono attraversare le suture craniche, avviene nel parto naturale.

Un altro tipo di raccolta è il cefaloematoma, che presenta un accumulo di sangue nelle vene superficiali tra il cranio e il periostio ed è confinato alle suture craniche, è frequente in parto operativo e può associarsi a fratture del cranio e richiede un'attenzione maggiore. Per delle fratture craniche si apprezza alla palpazione la consistenza di cedevolezza e ha la consistenza di una pallina da ping pong. Si palpa il muscolo sternocleidomastoideo e si valutano eventuali fratture del volto. Sia il tumore da parto che il cefaloematoma si riassorbono da soli.

Traumi da parto

Tra i traumi da parto possono essere ad esempio delle paralisi del plesso brachiale, ovvero dei traumi legati al plesso brachiale e può comprendere la parte superiore dalla spalla al gomito, può essere bassa e interessare la parte del braccio dal gomito in giù, oppure può interessare tutte le radici dando una paralisi di tutto il plesso brachiale. Il trauma da parto più frequente è la frattura della clavicola e si apprezza con la manovra della neve fresca per cui si palpa la clavicola e si sente la sensazione di neve e quindi di crepitio. Va a risoluzione spontanea con l'ossificazione della clavicola.

Organi di senso

Il neonato riesce a mettere a fuoco solo a circa 20-25 cm, udisce diversi suoni specialmente la voce umana, riesce a percepire alcuni odori, ha una discreta sensibilità alle mani e alla bocca. Va valutato l'aspetto degli occhi, per cui si valutano la forma, dimensioni, posizione, congiuntiva, cornea, iride, pupilla. Si valuta l'orecchio, per cui i padiglioni, il meato uditivo e la sua pervietà, la presenza di fossette. Si valuta il naso, indagando sulla pervietà delle coane, forma, dimensione, deviazione del setto, lussazione. Per la bocca e la cavità orale si valuta indagando sulla forma, dimensioni, simmetria delle commessure labiali, palato duro e molle, ugola e arcate gengivali. Vi possono essere delle alterazioni del palato associate a schisi labiale del palato e richiede l'intervento del chirurgo maxillofacciale. Bisogna controllare anche il frenulo linguale, che se corto può dare problemi nell'allattamento. Per l'apparato cardiocircolatorio, possono esserci dei soffi fisiologici legati al dotto arterioso pervio.

Bisogna ispezionare la simmetria, il diametro del torace. Valutare la FR in un minuto, valutare la presenza di tachipnea, asimmetria del murmure. Si valuta l'addome per cui si può essere una diastasi dei muscoli dell'addome e non ha nessun aspetto patologico, è fisiologico. Può esserci una linea nigra ovvero une linea nera che va dall'ombelico ai genitali ed è fisiologico. Vanno ascoltati i borborigmi per la peristalsi intestinale. Si valuta la pervietà esofagea, anale e viene fatto attraverso dei sondini. Vengono valutati i genitali, e nei genitali maschili possono esserci delle ipospadie ovvero delle malformazioni per cui il meato urinario non si trova sulla punta del pene ma in altre posizioni e bisogna intervenire chirurgicamente.

Valutare i testicoli e l'idrocele, ovvero la valutazione del liquido scrotale. Bisogna valutare il moncone ombelicale, che va tenuto asciutto e pulito e cade entro 1-2 settimane per essicazione e mummificazione.

Va fatto un esame neurologico per valutare la postura (che deve essere in flessione degli arti superiori) il tono, la qualità dei movimenti spontanei e la presenza dei riflessi primitivi. Il riflesso di Moro è un riflesso primitivo che prevede il bambino seduto sul lettino e lasciato andare indietro come se cadesse e il bambino estende le braccia, le dita solo a ventaglio, e vi è una flessione. Un altro riflesso è il riflesso tonico labirintico per cui si il bambino è messo a pancia in giù e deve alzare la testa. Il riflesso di Galant prevede una flessione del tronco verso il lato stimolato. Il riflesso di Rooting reflex valuta la deglutizione per cui se si solletica la bocca del neonato, lui si sposti verso il dito e lo metta in bocca. Il riflesso di prensione per cui il bambino stringe il dito dell'operatore. E infine il riflesso di Babinski per cui va stimolata la pianta del piede e deve esserci un'apertura a ventaglio delle dita.

Screening neonatali

Gli screening neonatali nelle prime 48h di vita sono 5:

• Monitoraggio delle cardiopatie congenite (CCHD), che viene fatto attraverso la misurazione della pulsossimetria che consente di identificare precocemente delle patologie critiche che possono porre il neonato a rischio. La misurazione va fatta pre duttale (prima dello shunt del dotto di Botallo) e viene misurato nell'arto superiore di destra e post duttale come ad esempio negli arti inferiori che dunque sono dopo il dotto di Botallo. Ciò viene fatto per capire se ci sono delle differenze di saturazione post duttale e pre duttale e si possono dare informazioni circa la saturazione in generale e se esiste una discrepanza tra le due. Serve per avere dei segnali di allarme per un eventuale cardiopatia congenita per cui si andrà a fare un ecocardio. È un valore aggiunto per la diagnosi precoce. Lo screening è positivo quando vi è una discrepanza di saturazione maggiore o uguale al 4%.
• Test riflesso rosso, è necessario per permettere di valutare l'occhio e va fatto attraverso oftalmoscopio. Se la refrazione è ineguale tra le due oppure è assente, può esserci una cataratta congenita. Si può evidenziare anche un difetto corneale o un corpo estraneo oppure strabismo.
• Screening audiologico, se si hanno dei deficit dell'udito si fa anche la valutazione degli ABR e i rischi sono il ricovero in TIN per più di 5 giorni, uso di alcuni farmaci, ittero, prematurità, meningiti o deformazioni cranio facciali o storie familiari di ipoacusie infantili.
• Screening della displasia dell'anca, che viene fatta attraverso la manovra di Barlow e di Ortolani; lo si fa in caso di gemellarità (perché i gemelli condividono lo stesso utero e hanno un ambiente più stretto), podalico, familiarità di primo grado per displasia dell'anca.
• Screening metabolico, viene effettuato a 48h di vita ed è il test dei GUTHRIE e viene fatto prelevando del sangue capillare dal tallone e viene messa una goccia di sangue in un cartoncino con 3 dischetti. Si possono diagnosticare ipotiroidismo, fibrosi cistica, sindrome adreno-genitale, fenilchetonuria e galattosemia per cui può essere fatto un trattamento precoce.

Patologie respiratorie del neonato a termine

Le patologie per il neonato a termine sono:

• Tachipnea transitoria neonatale: ovvero una patologia che ha un decorso clinico benigno e autolimitantesi e si risolve in 2-3 giorni ed è legata al fatto che il liquido polmonare fetale determina alterazioni degli scambi gassosi e i fattori di rischio sono: parto prima delle 39 6 settimane, parto cesareo senza travaglio, diabete gestazionale, asma materno, genere maschile, asfissia perinatale, prematurità e condizioni che determinano un peso piccolo grande per età gestazionale. Il bambino con tachipnea transitoria si presenta con gemito respiratorio, tachipnea, rientramenti al giugulo, intercostali o diaframmatici e dal punto di vista radiografico avrà i polmoni espansi, cardiomegalia, ispessimento dell'interstizio.
• Pneumotorace che può essere spontaneo oppure si può avere in un bambino con CPAP.
• Aspirazione di meconio, per cui il bambino emette il meconio prima della nascita e lo aspira. È costituito da secrezioni intestinali e il neonato può aspirare nelle vie aeree il meconio, ostruisce le vie aeree e ciò può costituire un'emergenza in sala parto. Nei primi minuti si ha l'ostruzione delle grandi vie aeree e si ha ipossiemia acuta, aumento delle resistenze aeree e se non si risolve può andare nelle piccole vie aeree che può portare a polmonite chimica che si risolve con farmaci e acido nitrico.