Infermieristica oncologica

Infermieristica oncologica: problemi di salute III

Lezione 1: Cateteri venosi centrali

I cateteri venosi centrali (CVC) sono cateteri che arrivano in vena cava per infusione di sostanze. Si utilizzano vene di grosso calibro come succlavia, giugulare interna ed esterna, femorale, brachiale e cefalica. Possono essere infusi tutti i tipi di liquidi e si può misurare la PVC (pressione venosa centrale). Quando c’è deperimento del patrimonio venoso periferico, si utilizza il CVC. È utilizzato anche per prelievi ematici, raccolta di cellule staminali emopoietiche, e infusione di cellule staminali.

I CVC si suddividono in base alla durata: breve, medio e lungo termine.

• Breve termine: 20-30 giorni. In poliuretano, uso continuo in paziente ospedalizzato. L'Harrow è un catetere a breve termine, meno bio-compatibile.
• Medio termine: In silicone. 2 tipi: PIC e HOHN. Sono cateteri esterni non tunnellizzati, tempo previsto <6 mesi, uso discontinuo. Vantaggi: inserzione rapida e semplice, costo contenuto. Svantaggi: rischio di rimozione accidentale, infezioni.
• Lungo termine: cateteri tunnellizzati, in silicone. I tunnellizzati possono essere a punta aperta (Hickman) o punta chiusa (Groshong). Viene creato un tunnel sottocute per diminuire il rischio di infezione. Il Dacron serve per fissare il catetere al sottocute e risiede a metà del tunnel. Ci mette 30 giorni per bloccare il sottocute.

Il port è totalmente impiantabile. Per penetrarlo si utilizza un ago di Huber, che è un ago non cariotante con il foro di uscita laterale, a differenza del canotante che rischia di rovinare il port. Con la punta aperta si devono eparinare, con la punta chiusa c’è una membrana o punta di Groshong che impedisce il reflusso di liquido in uscita con pressione negativa. I CVC a lungo termine sono indicati nei pazienti non ospedalizzati che fanno uso discontinuo. Nei Port a Cath, i vantaggi sono minor rischio di infezioni, nessun presidio esterno, facilità di gestione, minore interferenza con le attività quotidiane. Il gripper presenta infondo l’ago di Huber. Gli svantaggi sono dovuti alla puntura, necessità di appositi aghi, basso flusso, possibilità di stravasi.

Coassiale: centrale usato per emodialisi e aferesi a 2 o 3 lumi. In poliuretano, causa traumatismo cutaneo, permanenza massima di una settimana. Prima del posizionamento, il presidio va scelto in base alla durata del trattamento, frequenza delle somministrazioni, tipo di flusso, numero di lumi, esigenze del paziente.

Complicanze e gestione

Le complicanze immediate includono puntura arteriosa, pneumotorace, aritmie, embolia gassosa, e mal posizionamento del catetere, tutte evitabili grazie all’ecografo, che abbatte il malposizionamento. Complicanze precoci sono il sanguinamento, pneumotorace, emotorace e tamponamento. Complicanze tardive includono infezioni.

Complicanze meccaniche: Puch-off: intrappolamento del catetere tra prima costa e clavicola, si scopre alzando il braccio e liberando il catetere. La diagnosi avviene con dolore, difficoltà di prelievo, gonfiore, segni radiologici.

Gestione del sito di inserzione:

• Disinfezione quotidiana con clorexidina 0.5% in alcool.
• Il sito di inserzione va ispezionato quotidianamente, o disinfettato e cambiato la medicazione quando si sporca.
• Preferibile medicazione trasparente per un controllo più semplice.

In caso di febbre:

• Emocultura.

Statlock: adesivo usato per fissare la cannula. Abbassa il rischio di infezione e migliora il comfort, ma ha più rischio di sfilamento. Sostituzione ogni 7 giorni. C’è il rischio di dislocazione durante il posizionamento.

Eparinizzazione:

• Sovente quando a punta aperta.
• Deve essere sempre preceduta da lavaggio con fisiologica (20 ml).
• Lavaggio con manovra pulsante a pressione positiva.
• Il volume dello spazio morto è il volume di eparina da infondere.

Per cercare le infezioni:

• Emocoltura in centrale e periferico.
• Isolator.

La trombosi venosa profonda: potenziale evoluzione embolica; se extracatere, si fa eparina lasciando la cannula in sede.

PICC e midline

PICC: cannula venosa centrale ad inserzione periferica. Si parte dal braccio fino ad arrivare in atrio. Si utilizza la basilica che passa attraverso l’arteria. Non si può gestire una centrale a livello giugulare da parte dell’infermiere per la gestione diversa delle complicanze. Utilizzo nel braccio dominante perché c’è meno rischio di stasi venosa.

Power PICC e Power HOHN: sono più resistenti, hanno un flusso migliore.

Midline: è una periferica che arriva fino alla succlavia ed è inserita in brachiale o basilica.

Lezione 2: Stomia

Ureterocutaneostomia: gli ureteri vengono connessi alla cute, uno a destra e uno a sinistra. Indicato per pazienti che non possono sopportare interventi molto lunghi, pazienti anziani.

Ureteroileocutaneostomia: gli ureteri vengono connessi all’ileo, si tagliano circa 20 cm di ileo.

Pielostomia: dietro la schiena e l’uretere sarà tagliato molto in prossimità.

Regole fondamentali per una corretta gestione

Allo stoma "nuovo organo" occorre dedicare la stessa cura e igiene che veniva eseguita per l’ano. Per l’igiene, utilizzo acqua e sapone, non devo utilizzare alcool. Le medicazioni in idrocolloidi e le placche contengono peptina che si mette nella marmellata finché si addensa; è zucchero e se lo riscaldo si appiccica meglio alla stomia.

Detersione: delicata con acqua e sapone neutro (Marsiglia).

Asciugatura:

La placca deve essere ritagliata dello stesso e identico diametro della stomia o al massimo 2 o 3 millimetri per evitare irritazioni della cute.

Classificazione

Colon: fondo chiuso. Ileostomie: fondo aperto. Urostomie: al fondo c’è un rubinetto utile per svuotarlo.

La gamma:

• Pezzo unico: sacchetto + placca unite inseparabili.
• 2 pezzi: staccabili.

Complicanze stomali

• Cause: difetti chirurgici, mal posizionamento, alterazioni parete addominale, errori nella gestione.
• Effetti: re-intervento chirurgico, ritardo nella dimissione, protrarsi della convalescenza, aumento consumo presidi.

Perché effettuare un disegno preoperatorio: viene fatto dopo che il paziente firma l’approvazione e permette un corretto stoma-care. Previene le complicanze e facilita il processo di accettazione e di autonomia. Si cerca di capire dove verrà fatta la stomia, si stabilisce il posto, che non sia in una plica cutanea, in una sede tranquilla.

Posizionamento: applicando un bollino adesivo (in alternativa al bollino si potrà usare anche una normale placca da stoma), si dovrà inoltre verificare l’esatto posizionamento nelle diverse posture: eretta, supina e seduta.

La cute intorno allo stomia prende il nome di cute peristomale.

Classificazioni stomali

• Precoci: fino a 15 gg. Edema, emorragia intra e peristomale, retrazione, ischemia e/o necrosi, suppurazioni e ascessi peristomali, complicanze da mal posizionamento.
• Tardive:

Posso utilizzare le medicazioni (idrocolloidi, idrofibre, ecc.) in caso di lesioni cutanee a livello della stomia se danneggiata. L’infermiere è tenuto ad attuare tutti i livelli della classificazione S.A.C.S. in base al quadrante interessato (1, 2, 3 e 4). Irrigazione: si fa solo nelle sinistre, mantengono una continenza meccanica, evacuando quando avvieremo il flusso d’acqua. Viene utilizzato anche quando abbiamo delle stomie a forma di fucile, per fare lavaggi e per iniziare la riabilitazione intestinale inferiore, cioè dalla ileostomia all’ano, e il paziente evacuerà dall’ano.

Lezione 4: L'emocromo e gli esami ematochimici in oncoematologia

L’emocromo ed esami ematochimici sono tra le attività più frequenti in un reparto di oncologia, poiché sono poco invasivi e non molto costosi. Le più comuni malattie oncoematologiche possono coinvolgere il midollo osseo e/o vari organi ed apparati. Di conseguenza, le alterazioni colpiscono altri organi dell’organismo. Per un tumore al fegato ci saranno indici di funzionalità epatica compromessi, molto probabilmente. Possono esserci tumori che non provocano inizialmente alterazioni a livello di esami del sangue, ma in seguito sì, anche per una questione meccanica vera e propria.

L’emocromo e gli esami ematochimici possono essere un insostituibile strumento che guida il percorso diagnostico. Gli stessi esami sono strumenti indispensabili per il controllo della tossicità d’organo che la polichemioterapia, la profilassi e la terapia antibiotica possono esercitare sul paziente ematologico.

Questi esami ematochimici sono indispensabili:

• Alla diagnosi
• Prima dell’inizio della chemioterapia
• In corso di chemioterapia, possono essere indispensabili ripeterli quotidianamente in regime di ricovero o DH
• Nell’intervallo tra i cicli di chemioterapia è importante

In caso di leucemia, con la lisi tumorale, si rischia che le cellule che si rompono immediatamente vengano eliminate dall’organismo, e quindi bisogna diminuire la somministrazione di farmaco. Le cellule staminali pluripotente del midollo osseo producono le cellule del sangue tramite: leucocitopoiesi, eritropoiesi e trombopoiesi. Importante la funzione dei neutrofili, perché se alterati c’è un alto rischio infettivo.

Emocromo

Si raccomanda la trasfusione di piastrine quando le piastrine sono inferiori a 10000 e quando c’è un intervento che può comportare emorragie come la gastroscopia e in caso di febbre perché aumenta la distruzione delle piastrine.

Formula leucocitaria sangue

• Neutrofili 50% circa 1.5-6.5
• Linfociti 37.5% 1-3.5
• Monociti 7.1% 0.2-0.8
• Eosinofili 5.1% 0.03-0.5
• Basofili 0.3% 0.02-0.1

Se alterati, il paziente rischia infezioni.

Aplasia

L’aplasia significa che le cellule vengono prodotte più lentamente. La chemioterapia provoca la distruzione di cellule fisiologiche dotate di rapido turnover, come cellule midollari fisiologiche, cellule epiteliali e annessi cutanei (capelli). Il midollo osseo funziona meno e diminuiscono prima i globuli bianchi, poi i trombociti e dopo i eritrociti.

Leucopenia: periodo di tempo in cui c’è una ridotta produzione di leucociti.

Esami ematochimici

Esplorano la funzionalità dell’organismo.

• Glucosio siero: paziente che ha mangiato; diabetico; trattamento. Il farmaco che incide di più sono i cortisonici. Il cortisone ha funzioni anche come antiemetico. C’è un maggior rischio di manifestazione di diabete.
• Creatinina: un aumento di proteine sono indici di problematiche a livello renale (filtro); se arrivano sostanze in quantità massiva c’è rischio di alterazioni della creatinina. Quindi sostenere l’idratazione.
• Bilirubina: diretta e indiretta eliminata dalle vie biliari.
• Colesterolo, trigliceridi ed enzimi epatici: derivano da problematiche a livello epatico.
• Elettroliti: furosemide (lasix) comporta riduzione di potassio anche.
• Acido urico: amminoacidi che formano il DNA delle cellule. La lisi tumorale massiva fa sì che questi elementi diventino alti nel plasma e tendono a precipitare in ambiente acido (articolazioni) → gotta.

Le urgenze: da tenere più sotto controllo.

• Glucosio
• Creatinina
• Acido urico
• Bilirubina totale
• AST
• ALT
• LDH
• Sodio e potassio

Indici di funzione renale

Lisi tumorale: chemioterapia agisce su massa tumorale → azione sul DNA delle cellule neoplastiche → liberazione di acido urico libero → precipitazione in ambiente acido → cristalli di urato nei tubuli renali → insufficienza renale acuta. Spesso, prima di iniziare la chemioterapia, si somministra bicarbonato per migliorare l’idratazione ma soprattutto per un miglior controllo degli acidi. Il Rasburicasi (Fasturtec) è utilizzato per ridurre l’acido urico nel sangue.

Indici di funzione epatica

Durante la chemioterapia o nella successiva aplasia post-chemioterapica:

• Frequente aumento moderato di AST e ALT come tossicità transitoria della chemioterapia
• Possibile tossicità epatica da profilassi da antifungini (Itraconazolo)
• Iperbilirubinemia come segno iniziale di sepsi

Più comuni malattie oncoematologiche

Domande esame:

• Sangue midollare: sangue prelevato dal midollo osseo. Cellule staminali.
• Sangue periferico: sangue prelevato da qualunque altro distretto corporeo che non sia nel midollo osseo.
• Aspirato midollare: aspiro cellule dal midollo osseo dalle ossa piatte.
• Biopsia ossea: prendo una parte del tessuto osseo.

Lezione 5: La radioterapia

La radioterapia è una disciplina medica che si serve delle radiazioni ionizzanti per la cura dei tumori. La rottura del DNA cellulare è alla base della terapia radiologica. Funziona e non funziona, dipende. Quando funziona male, ci potrebbero essere danni a livello del DNA. Quindi rompe il DNA in più punti ravvicinati. Questo è il 20% dIonizzazioni di Sali che portano la cellula a morte.

Circa il 50-53% di pazienti oncologici riceve, in una fase della storia naturale della sua malattia, un trattamento radioterapico. I tumori più frequenti sono quelli dell’esofago, SNC, fegato, prostata, tumori facciali.

Radiopatologia

Ci possono essere effetti statistici e stocastici (compare un tumore maligno dopo alcuni anni).

Effetti collaterali

Sono a carico delle cellule che si riproducono più frequentemente, cioè epitelio (cute, capelli).

Sequele o postumi

Sono danni relativamente modesti ma permanenti, ci può essere xerostomia (secchezza), trisma (non riesce ad aprire bene la bocca).

Complicanze

Sono danni severi e talora mortali. Richiedono terapia medica e/o chirurgica.

Finalità della radioterapia

• Precauzionale o profilattica
• Curativa o radicale: si dà una dose massima di 70 gray.
• Palliative: in caso di metastasi cerebrali, ossee, ecc.

La radioterapia può essere eseguita in modalità:

• Transcutanea o esterna. Il paziente viene posto su un lettino e viene irradiato.
• Brachiterapia: vengono impiegate sorgenti radioattive sigillate introdotte o poste a contatto dei tessuti (aghi, semi, fili, cateteri).
• Interstiziale: tumori epiteliali del labbro.
• Endocavitaria
• Contatto

IORT: radioterapia intraoperatoria utilizzata nelle neoplasie dei polmoni, ginecologiche. Numerosi studi clinici hanno notato un miglioramento dell’intervento chirurgico tramite l’utilizzo delle radiazioni durante l’intervento.

Equipe radioterapia

• Fisico sanitario
• Tecnico radiologia
• Infermiere
• Personale ausiliare
• Personale amministrativo
• Oncologo medico
• Medico terapia del dolore
• Diabetologo
• Otorino
• Urologo
• Dietista
• Logopedista
• Ecc.

Tumori encefalo, cavo orale, oro-rino e ipo faringe, laringe, ghiandole salivari

I problemi che possono insorgere ai pazienti con tumore a livello encefalico includono:

• Crisi epilettiche
• Cefalea, vertigini, astenia, vomito
• Alopecia
• Radiodermite
• Alterazione dello stato di coscienza, sonnolenza
• Crisi di panico

Farmaci molto usati:

• Cortisone → effetti collaterali → diabete
• Manitolo

I pazienti che fanno radioterapia non possono guidare e si preferisce che utilizzino parrucche.

Neck

• Mucositi
• Malnutrizione
• Disgeusia: perdita del gusto
• Xerostomia: riduzione del