Infermieristica in ginecologia

Ginecologia

Ciclo mestruale

Fase proliferativa o follicolare (giorni 1-14): l'inizio del ciclo mestruale coincide con il giorno 1 della mestruazione (dura giorni 1-5/14) in cui l'endometrio va incontro a morte cellulare e si distacca creando una perdita di circa 40 ml di sangue misto a residui necrotici cellulari. Contemporaneamente, nell'ovaio inizia la crescita di alcuni follicoli che aumentano di grandezza. Verso i giorni 6-14, nell'utero si ricostituisce la circolazione superficiale dell'endometrio e lo strato di cellule epiteliali che riveste la vagina si ispessisce per creare un ambiente favorevole agli spermatozoi, il tutto sotto l'azione degli estrogeni. A questo punto, nell'ovaio, la maggior parte dei follicoli regredisce e solo uno prosegue nella maturazione raggiungendo poi lo sviluppo finale. Gli estrogeni aumentano notevolmente fino a raggiungere un picco massimo poco prima dell'ovulazione per poi decrescere rapidamente subito dopo; mentre il progesterone aumenta lentamente. L'FSH diminuisce per poi risalire poco prima dell'ovulazione, mentre si verifica un forte aumento di LH, prodotto sempre dall'ipofisi e che collabora con l'FSH nel mantenere la normale produzione di estrogeni da parte dell'ovaio oltre che a determinare la formazione del corpo luteo dopo l'ovulazione e a stimolare la produzione di progesterone.

Fase ovulatoria (giorno 14-15): l'endometrio raggiunge il massimo del suo spessore; nell'ovaio si ha la rottura del follicolo e l'espulsione dell'uovo che in esso è contenuto; gli estrogeni diminuiscono rapidamente ed il progesterone continua ad aumentare.

Fase luteinica (giorni 16-28): dal 16° al 23° giorno, nell'utero l'epitelio endometriale rimane al massimo del suo spessore; nella vagina invece l'epitelio si assottiglia; nell'ovaio si forma il corpo luteo il quale secerne grandi quantità di estrogeni e progesterone, mentre diminuiscono FSH ed LH. Dal 24° al 28° giorno, nell'ovaio inizia la regressione del corpo luteo se non vi è gravidanza, quindi estrogeni e progesterone diminuiscono mentre FSH ed LH rimangono a livelli bassi. La riduzione dei livelli di progesterone porta allo sfaldamento dell'endometrio, quindi alla mestruazione; a questo punto il ciclo mestruale può ricominciare.

Funzione dell'ipotalamo e dell'ipofisi

L'ipotalamo è una piccolissima porzione del cervello che produce e rilascia sostanze (fattori di rilascio) che hanno il ruolo di comunicare con l'ipofisi. Nel periodo antecedente il ciclo, l'ipotalamo produce un ormone (GnRh) che influenza l'ipofisi spingendola a produrre altri ormoni. L'ipofisi è una ghiandola che si trova sempre a livello del cervello e ha il compito di coordinare le funzioni di tutte le altre ghiandole del corpo. Nel caso delle mestruazioni, quando riceve dall'ipotalamo l'ordine di produzione, essa secerne gli ormoni FSH e LH che a loro volta attivano le funzioni delle ovaie.

Ormoni coinvolti

• GnRH: è l'ormone di rilascio delle gonadotropine, prodotto nell'ipotalamo e che stimola l'ipofisi a sintetizzare e rilasciare le stesse gonadotropine.
• FSH e LH: sono l'ormone follicolostimolante e luteinizzante, i quali regolano la crescita e l'involuzione del follicolo, la produzione degli ormoni ovarici e l'ovulazione.
• Estrogeni (Estradiolo): sono ormoni prodotti dall'ovaio necessari per la normale maturazione della donna, stimolano lo sviluppo della vagina, dell'utero e del sistema duttale delle mammelle.
• Progesterone: è l'ormone secreto dal corpo luteo che agisce su tessuti che sono sotto l'influenza degli estrogeni, funzionando da antagonista degli estrogeni o complementare alla loro azione. Inibisce le contrazioni uterine ed induce la proliferazione dell'endometrio, favorendo la fissazione e il nutrimento dell'ovulo fecondato. Favorisce la gestazione, promuove lo sviluppo del sistema ghiandolare della mammella e aumenta la temperatura corporea basale (effetto termogenico).
• Androgeni: sono ormoni prodotti in piccole quantità dall'ovaio.

Ovulazione

L'ovulazione è l'ultimo anello di un sistema che parte da molto lontano, precisamente a livello dell'ipotalamo, nel SNC. I segnali arrivano via ipotalamo-ipofisi all'ovaio, che dialoga con il SNC, e la donna ovula con questi meccanismi di interazione. I sistemi sono simili anche nel genere maschile. L'ipotalamo è una zona del SNC, la parte più bassa dell'encefalo, ed è una struttura formata da nuclei, cioè agglomerati cellulari (nuclei di millimetri cubi di sostanza cerebrale) in cui le cellule nervose presenti producono delle proteine che arrivano per via, in parte nervosa e in parte circolatoria, all'ipofisi. I singoli neuroni producono decapeptide GnRh, proteina che viene immessa lungo l'assone e viene liberata in una zona in cui c'è un sistema venoso che riceve il decapeptide e lo trasmette in via venosa alle cellule ipotalamo-ipofisi, che poi secernono gonadotropina. Il GnRh è il neurormone prodotto dai neuroni deputati all'ovulazione. La liberazione dentro l'assone prima, e nel sistema portale ipofisario poi, è pulsatile (=pulse generator, ciò dimostra che la vita non è costanza ma variazione), ogni due minuti c'è il pulse generator/rilascio di GnRh, che si trasferisce come uno stimolo fisiologico sulla ghiandola ipofisaria, la quale allora attiva la produzione delle proprie proteine ad alto peso molecolare, ovvero le due gonadotropine (stimolanti le gonadi) FSH e LH, tra le quali una esercita più un effetto biologico sui follicoli e l'altra luteinizza il follicolo inducendo l'ovulazione. L'ovaio è sostanzialmente una raccolta di follicoli: l'unità funzionale dell'ovaio è appunto un follicolo immaturo/primordiale, contenente una cellula uovo (ovocita) e le cellule della granulosa.

Menopausa significa finire il proprio patrimonio genetico: nei maschi la spermatogenesi ha una linea di recupero degli spermatogoni in cui ogni cellula progenitrice prima si divide in due e l'altra continua facendo da scorta, quindi i maschi possiedono una struttura in grado di funzionare anche a 40, 60 e 80 anni. Al contrario nel genere femminile, l'atteggiamento biologico dei follicoli primordiali è quello di entrare continuamente nella fase di crescita, non riescono a stare fermi, questo fa sì che il numero dei primordiali (che è per ovaio di 6 milioni al sesto mese di vita intrauterina nella bambina) sia già 1 milione alla nascita della stessa. Ci si aspetterebbe che una bambina a 10, 11 o 12 anni di età avesse sempre la stessa quantità di primordiali, invece no, all'età dello sviluppo prepuberale l'ovaio contiene solo il 30% del patrimonio, equivalente a 300.000 primordiali, mentre il 70% del patrimonio se n'è già andato in relazione alla tendenza dei primordiali di entrare nella fase di crescita.

La fase di crescita prevede che i primordiali, nel tempo di tre mesi, diventino follicoli pre-andrali e occorrono ancora altri 2 mesi e mezzo perché vi sia un completamento maturativo dei follicoli che sono usciti dalla fase di deposito/riserva, diventando così follicoli andrali. Si chiamano andrali perché c'è la cellula uovo con più cellule della granulosa che sono ben differenziate e proliferano formando una struttura complessa. Questo processo è fondamentale per la maturazione e il rilascio dell'ovocita durante l'ovulazione.