Infermieristica in ginecologia

GINECOLOGIA

Ripassiamo in breve il Ciclo Mestruale:

Fase Proliferativa o Follicolare (giorni 1-14): l’inizio del ciclo mestruale coincide con il giorno 1

 della mestruazione (dura giorni 1-5/14) in cui l’endometrio va incontro a morte cellulare e si distacca

creando una perdita di circa 40 ml di sangue misto a residui necrotici cellulari.

Contemporaneamente, nell'ovaio inizia la crescita di alcuni follicoli che aumentano di grandezza.

Verso i giorni 6-14, nell'utero si ricostituisce la circolazione superficiale dell'endometrio e lo strato di

cellule epiteliali che riveste la vagina si ispessisce per creare un ambiente favorevole

agli spermatozoi, il tutto sotto l’azione degli estrogeni. A questo punto, nell’ovaio, la maggior parte

dei follicoli regredisce e solo uno prosegue nella maturazione raggiungendo poi lo sviluppo finale.

Gli estrogeni aumentano notevolmente fino a raggiungere un picco massimo poco prima

dell'ovulazione per poi decrescere rapidamente subito dopo; mentre il progesterone aumenta

lentamente. L'FSH diminuisce per poi risalire poco prima dell'ovulazione, mentre si verifica un forte

aumento di LH, prodotto sempre dall'ipofisi e che collabora con l'FSH nel mantenere la normale

produzione di estrogeni da parte dell'ovaio oltre che a determinare la formazione del corpo luteo

dopo l'ovulazione e a stimolare la produzione di progesterone.

Fase ovulatoria (giorno 14-15): l'endometrio raggiunge il massimo del suo spessore; nell'ovaio si ha

 la rottura del follicolo e l'espulsione dell'uovo che in esso è contenuto; gli estrogeni diminuiscono

rapidamente ed il progesterone continua ad aumentare.

Fase Luteinica (giorni 16- 28): dal 16° al 23° giorno, nell'utero l'epitelio endometriale rimane al

 massimo del suo spessore; nella vagina invece l'epitelio si assottiglia; nell'ovaio si forma il corpo

luteo il quale secerne grandi quantità di estrogeni e progesterone, mentre diminuiscono FSH ed LH.

Dal 24° al 28° giorno, nell'ovaio inizia la regressione del corpo luteo se non vi è gravidanza,

quindi estrogeni e progesterone diminuiscono mentre FSH ed LH rimangono a livelli bassi. La

riduzione dei livelli di progesterone porta allo sfaldamento dell’endometrio, quindi alla

mestruazione; a questo punto il ciclo mestruale può ricominciare.

L’ipotalamo è una piccolissima porzione del cervello che produce e rilascia sostanze (fattori di rilascio) che

hanno il ruolo di comunicare con l’ipofisi. Nel periodo antecedente il ciclo, l’ipotalamo produce un ormone

(GnRh) che influenza l’ipofisi spingendola a produrre altri ormoni. L’ipofisi è una ghiandola che si trova

sempre a livello del cervello e ha il compito di coordinare le funzioni di tutte le altre ghiandole del corpo.

Nel caso delle mestruazioni, quando riceve dall’ipotalamo l’ordine di produzione, essa secerne gli ormoni

FSH e LH che a loro volta attivano le funzioni delle ovaie.

- GnRH: è l’ormone di rilascio delle gonadotropine, prodotto nell’ipotalamo e che stimola l’ipofisi a

sintetizzare e rilasciare le stesse gonadotropine.

- FSH e LH: sono l’ormone follicolostimolante e luteinizzante, i quali regolano la crescita e

l’involuzione del follicolo la produzione degli ormoni ovarici e l’ovulazione.

- Estrogeni (Estradiolo): sono ormoni prodotti dall’ovaio necessari per la normale maturazione della

donna, infatti, stimolano lo sviluppo della vagina, dell’utero e del sistema duttale delle mammelle

etc.

- Progesterone: è l’ormone secreto dal corpo luteo che agisce su tessuti che sono sotto l’influenza

degli estrogeni, funzionando da antagonista degli estrogeni o complementare alla loro azione. Tale

ormone inibisce le contrazioni uterine ed induce la proliferazione dell’endometrio, il che favorisce la

fissazione e il nutrimento dell’ovulo fecondato. Inoltre favorisce la gestazione, promuove lo sviluppo

del sistema ghiandolare della mammella e aumenta la temperatura corporea basale (effetto

termogenico).

- Androgeni: sono ormoni prodotti in piccole quantità dall’ovaio.

OVULAZIONE

L'ovulazione è l'ultimo anello di un sistema che parte da molto lontano, precisamente a livello dell'ipotalamo,

nel SNC. I segnali arrivano via ipotalamo-ipofisi all’ovaio, che dialoga con il SNC, e la donna ovula con

questi meccanismi di interazione. I sistemi sono simili anche nel genere maschile. L'ipotalamo è una zona del

SNC, la parte più bassa dell’encefalo, ed è una struttura formata da nuclei, cioè agglomerati cellulari (nuclei

di millimetri cubi di sostanza cerebrale) in cui le cellule nervose presenti producono delle proteine che

arrivano per via, in parte nervosa e in parte circolatoria, all’ipofisi. I singoli neuroni producono decapeptide

GnRh, proteina che viene immessa lungo l'assone e viene liberata in una zona in cui c'è un sistema venoso

che riceve il decapeptide e lo trasmette in via venosa alle cellule ipotalamo-ipofisi, che poi secernono

gonadotropina. Il GnRh è il neurormone prodotto dai neuroni deputati all’ovulazione. La liberazione dentro

l'assone prima, e nel sistema portale ipofisario poi, è pulsatile (=pulse generator, ciò dimostra che la vita non

è costanza ma variazione), ogni due minuti c'è il pulse generator/rilascio di GnRh, che si trasferisce come

uno stimolo fisiologico sulla ghiandola ipofisaria, la quale allora attiva la produzione delle proprie proteine

ad alto peso molecolare, ovvero le due gonadotropine (stimolanti le gonadi) FSH e LH, tra le quali una

esercita più un effetto biologico sui follicoli e l'altra luteinizza il follicolo inducendo l'ovulazione. L'ovaio è

sostanzialmente una raccolta di follicoli: l'unità funzionale dell'ovaio è appunto un follicolo

immaturo/primordiale, contenente una cellula uovo (ovocita) e le cellule della granulosa. Menopausa

significa finire il proprio patrimonio

genetico: nei maschi la spermatogenesi ha una linea di recupero degli spermatogoni in cui ogni cellula

progenitrice prima si divide in due e l’altra continua facendo da scorta, quindi i maschi possiedono una

struttura in grado di funzionare anche a 40, 60 e 80 anni. Al contrario nel genere femminile, l’atteggiamento

biologico dei follicoli primordiali è quello di entrare continuamente nella fase di crescita, non riescono a

stare fermi, questo fa sì che il numero dei primordiali (che è per ovaio di 6 milioni al sesto mese di vita

intrauterina nella bambina) sia già 1 milione alla nascita della stessa. Ci si aspetterebbe che una bambina a

10, 11 o 12 anni di età avesse sempre la stessa quantità di primordiali, invece no, all’età dello sviluppo

prepuberale l’ovaio contiene solo il 30% del patrimonio, equivalente a 300.000 primordiali, mentre il 70%

del patrimonio se n’è già andato in relazione alla tendenza dei primordiali di entrare nella fase di crescita . La

fase di crescita prevede che i primordiali, nel tempo di tre mesi, diventino follicoli pre-andrali e occorrono

ancora altri 2 mesi e mezzo perchè vi sia un completamento maturativo dei follicoli che sono usciti dalla fase

di deposito/riserva, diventando cosi follicoli andrali. Si chiamano andrali perchè c’è la cellula uovo con più

strati di cellule della granulosa, e all’interno della struttura vi nasce un andro, cioè una cavità. Mentre il

passaggio da follicolo primordiale a follicolo andrale è un passaggio automatico regolato da fattori di crescita

intraovarici non dipendenti da una stimolazione centrale, il successivo passaggio da follicolo andrale in poi, è

strettamente dipendente dalla stimolazione con gonadotropine. Questo è il motivo per cui la bambina alla

nascita ha 1 milione di follicoli primordiali mentre nell’ovaio della bambina pubere ce ne sono 300.000, in

quanto più primordiali ci sono più v’è tendenza all’ingresso nella fase di crescita ed è questo strano sviluppo

che porta anche nella bambina di 2-3 anni alla presenza di follicoli andrali (non dobbiamo meravigliarci se

all’ecografia dell’ovaio di una bimba di tre anni vi sono delle cisti che sono i follicoli andrali). Solo con la

maturazione dell’ipotalamo, che avviene nella pubertà, l’ipofisi comincia la stimolazione sul follicolo

andrale tramite le gonadotropine, e in questa maniera vengono portati alla fase di crescita tutti i follicoli

andrali casualmente presenti in quei due o tre giorni corrispondenti alla mestruazione e che corrispondono

alla finestra di reclutamento. In altre parole, il meccanismo dell’ovaio è un meccanismo di follicologenesi

permanente: fin da quando la bambina è nell’utero i primordiali entrano in fase di crescita e dopo 5 mesi o 5

mesi e mezzo diventano andrali, ma quando gli andrali non trovano condizioni endocrine permettenti vanno

in atresia/apoptosi/vengono riassorbiti. Ogni giorno le donne portano a compimento un pull di andrali, ma

vanno in regressione se non sono quei due o tre giorni che corrispondono all’inizio della mestruazione, allora

in questo momento c’è un reset del SNC e l’FSH aumenta i suoi valori al di sopra del livello di soglia.

Quindi il sistema è ad alto consumo di follicoli andrali ma a bassissima resa di maturazione degli andrali.

Finestra di reclutamento=crescita dei follicoli andrali.

Tutti gli andrali casualmente presenti nell’ovaio durante i primi due giorni della mestruazione, e forse il

giorno prima del ciclo mestruale, vengono reclutati ed iniziano una fase di crescita, ma la fase di crescita

potrebbe portare a 10 o 15 ovociti (la donna farebbe come fanno i conigli che generano 10, 15 coniglietti),

ma poichè l’utero della donna tiene solo un feto per motivi dimensionali, allora viene in atto un meccanismo

di dominanza/di scelta di uno solo dei follicoli, solamente quello che casualmente è più avanti diventa

leader/acquisisce la dominanza, ed essendo leader produce quantità di estradiolo, fa ridurre la produzione

ipofisaria di FSH e tutti gli altri follicoli vanno in atresia. Il follicolo dominante continua la sua crescita,

contiene la cellula uovo, al momento in cui la cellula uovo è sufficientemente sviluppata, si ha la produzione

notevole di estrogeni da parte della stessa struttura, c’è un effetto centrale e l’ipofisi produce una quantità

notevole di LH che induce l’ovulazione, la rottura del follicolo e l’ovocita contenutovi prende la via della

tuba e della possibile fecondazione. L’ormone LH oltre a favorire la rottura del follicolo, trasforma le cellule

della granulosa in cellule luteiniche/corpo luteo che producono progesterone (ormone che prepara

l’endometrio a ricevere l’embrione) mentre l’ovocita è presente nella tuba: l’obiettivo è quello di far

fecondare l’ovocita, dunque gli spermatozoi per fare ciò acquisiscono alcune funzioni durante il tragitto dalla

vagina alla tuba. Per una gravidanza occorre che ci sia l’uovo ma anche che la tuba sia aperta e funzionante,

quindi in grado di pick-up (prendere) l’ovocita. A questo scopo la tuba ha delle strutture che si chiamano

fimbrie che si mettono sopra l’ovaio e favoriscono l’aspirazione della cellula uovo nella tuba stessa.