Infermieristica generale

L'evoluzione dell'assistenza infermieristica

Il ruolo dell’infermiere (di colui-che-ha cura) si è modificato nel corso dei secoli in funzione dei bisogni socio-culturali e in funzione dell’evoluzione dei saperi assistenziali, facendo diventare quello che prima era un mestiere in una professione.

Matrice culturale

Marie Francoise Colliere → In realtà non ha elaborato una vera e propria teoria così come Watson, Leininger ed altre; nel suo testo chiave “Aiutare a vivere”, si possono trovare spunti molto interessanti, applicabili e riproducibili nella realtà assistenziale. Alcuni autori parlano di Colliere come di un’infermiera insegnante, ricercatrice e storica delle cure e della simultaneità.

Secondo il paradigma della simultaneità, l’attenzione è posta su:

• Il vissuto di malattia: il soggetto è l’unico esperto della sua malattia e richiede di essere interpellato ed ascoltato; è responsabile di ciò che gli accade. Il focus è sull’autodeterminazione;
• Il concetto olistico della persona: l’uomo è un sistema complesso ove tutte le parti interagiscono tra loro e con l’esterno, è un essere globale che è maggiore della somma delle sue parti individuali. Nel comprendere l’insieme delle parti, l’infermiere comprende il significato delle singole parti e il loro funzionamento;
• La centralità è l’assistito: capacità autonomia nel suo contesto sociale, esigenze = necessità salute, desideri;
• Le cure infermieristiche: intese come cure globali. Colliere colloca il campo di competenza dell’infermiere all’incrocio di un trittico, che ha come punto d’impatto ciò che riguarda la persona, ciò che riguarda la sua malattia e infine ciò che riguarda la sua famiglia e il suo contesto socio-ambientale e culturale; parole chiave: persona – malattia – famiglia - ambiente;
• L’ambiente: qualunque situazione assistenziale è una situazione antropologica. Il procedimento antropologico è un approccio globale che ricolloca le persone nel loro contesto di vita, cercando di considerarlo e capirlo in rapporto ai costumi, alle abitudini di vita, alle credenze e valori che esso veicola e, al tempo stesso, ponendo in rapporto a questo contesto l’impatto della malattia e delle minorazioni che ad essa sono legate;
• La relazione interpersonale: prevede l’entrata in gioco di numerose variabili (delle quali bisogna tener conto) come la cultura, la razza, la religione, l’età, il grado di dipendenza, le aspettative reciproche infermiere-paziente. In un’ottica di relativismo culturale, la relazione interpersonale deve allargarsi alla famiglia, ai gruppi, alle comunità;
• Processo trans-culturale: il percorso da seguire è quello che ha come base il rispetto per l’altro, il riconoscimento della reciprocità, della dignità della persona, della necessità di costruire un percorso condiviso, interculturale e mutabile, in relazione alle rispettive specificità culturali (che non sono solo appannaggio delle sole persone straniere, ma appartengono a tutti gli esseri umani). La transcultura porta a riscoprire la possibilità di non generalizzare il proprio sapere, ponendosi costantemente in dialogo adattando i modelli e gli strumenti di volta in volta necessari per cogliere i passaggi nella storia di vita e di malattia di una persona.

L'insegnamento di Marie Francoise Colliere

Colliere lascia una traccia luminosa con il suo pensiero: identità, consistenza scientifica, struttura, riconoscimento della funzione infermieristica, sono tutti obiettivi da lei perseguiti durante gli anni di lavoro, prima come infermiera, poi come docente. Colliere ha lavorato attorno al perimetro delle cure al vivente, cure che riconoscerà come “un’opera di creazione che si rinnova nel quotidiano”, un’opera che ha a che fare con l’esperienza, l’intuizione, la scienza, l’arte di scoprire con l’altro sano o malato, ciò che muove il potere di salute e di vita; l’arte di prendersi cura (to care), capace di costruire un sapere vivo, nutrito di inventiva e osservazioni colte dalla situazione.

• Un sapere sulle cure infermieristiche orientate attorno a: la nascita, la morte, l’espressione dei vissuti, la centralità del corpo.

Leininger

Nel suo libro ''Culture care diversity and universality: a theory of nursing'' descrive il concetto dell'assistenza culturale. Leininger afferma che il prendersi cura (to care) è l'essenza dell'assistenza infermieristica, nonché la sua caratteristica dominante, distintiva e unificante. Le cure umane variano tra le culture e l'obiettivo della teoria è di fornire alla persona un'assistenza infermieristica specifica per la sua cultura. (Per esempio una persona di origine irlandese potrebbe essere resistente al dolore e non lamentarsene; all'opposto un paziente di cultura mediorientale potrebbe lamentarsi molto della propria sofferenza. In entrambe le situazioni l'infermiere deve essere abile nel far proprie le pratiche culturali del paziente nell'accertamento del dolore).

Matrice religiosa

Tutte le religioni monoteiste possiedono un testo sacro all'interno del quale viene specificato chi ha il ruolo, all'interno di una società, di prendersi cura dei soggetti deboli, come malati, anziani e bambini. Esistono anche delle regole e raccomandazioni da rispettare. (Per esempio le donne ebraiche con le mestruazioni non possono toccare l'uomo; mentre le donne islamiche non possono entrare in moschea). Tutte le religioni hanno dato ai gesti assistenziali un significato religioso. Nel libro dei morti, risalente a 3400 anni fa, viene specificato che è compito del “curatore” accompagnare il bisognoso. (Ad esempio: La lavanda dei piedi è un gesto assistenziale, prendere l’eucarestia è un gesto di autocura).

Santi riformatori del '600 sono:

• Giovanni di Dio (fondatore dei Fatebenefratelli)
• Camillo De Lellis (fondatore dell’Ordine dei Ministri degli Infermi (Camilliani)) vissero vite avventurose e furono due umili infermi, prima di essere due umili infermieri (Anche Giovanni di Dio)
• Vincenzo de Paoli (1581-1660) (fondatore delle Figlie della Carità) conobbe la prova, prima di divenire un vero riformatore dell’assistenza a sfondo sociale del suo tempo - un’assistenza non solo negli ospedali ma anche a domicilio e nelle carceri.

Matrice sociale

Nasce dopo la rivoluzione francese, quando si crea lo stato di diritto. Tra i vari diritti viene annoverato quello alla salute. Precedentemente erano i preti ad occuparsi dei malati, curare il corpo per curare l'anima; successivamente diventa affare di stato e nascono case per ragazze madri e case di riposo.

Matrice professionale

Nel 1889 Florence Nightingale, infermiera inglese, promuove la nascita di una scuola per infermieri in Inghilterra, che in quel periodo era soggetta a crescita e sviluppo per la rivoluzione industriale anche perché le madri, che prima si occupavano di malati e bambini, iniziano ad andare a lavorare e quindi vi è la necessità di introdurre nuove figure di supporto.

In Italia la professione infermieristica inizia a svilupparsi a partire dal 1973.

L'evoluzione del ruolo infermieristico attraverso le matrici

Secondo il prestigioso Royal College of Nursing:

La differenza tra l’assistenza infermieristica professionale e quella fornita da altre persone (pre-professionale) non sta nel tipo di compito e nemmeno nel livello di abilità necessario per svolgere un particolare compito. La differenza è legata ai seguenti aspetti:

• Il giudizio clinico insito nei processi dell’accertamento, della diagnosi, della prescrizione e della valutazione;
• La conoscenza che sta alla base dell’accertamento del bisogno e della determinazione delle azioni volte a soddisfarlo;
• La responsabilità personale per tutte le decisioni e le azioni, compresa la decisione di delegare compiti ad altri;
• La relazione strutturata tra l’infermiere e il paziente la quale include una regolamentazione professionale e un codice etico. La differenza non sta nel compito, ma nella responsabilità sull’intero processo.

Della forma e della sostanza: confronto tra il ruolo infermieristico e la natura dell’assistenza

Il ruolo infermieristico di oggi è essere responsabili dell’assistenza infermieristica. Può essere definita “saggezza pratica” (phrónēsis), in quanto è scienza e arte, tecnica ed etica, praticate dall’infermiere per comprendere e soddisfare il problema assistenziale del paziente in modo misurabile, efficace ed efficiente, ma anche adeguato e rispettoso della sua alterità.

I saperi della cura e la cura dei saperi: Il paradigma dell’aver-cura nell’infermieristica

La cura è una necessità fondamentale e universale della condizione umana. Il termine cura possiede tre significati:

• Il primo viene direttamente dal latino e significa ''gestire, amministrare, farsi carico'';
• Il secondo ha una connotazione più medica e indica ''terapia, trattamento, guarigione'' → to cure;
• La terza riflette il sentimento di preoccupazione, sollecitudine, protezione, attenzione nei confronti dei bisogni e della sofferenza dell'altro, in italiano ''prendersi cura'' → to care e caring.

Secondo i teorici, l’obiettivo dell’assistenza infermieristica (nursing), non è tanto la malattia quanto le sue conseguenze di tipo fisiologico, psicologico e sociale sul vivere quotidiano e sull’autonomia della persona malata, considerata secondo una prospettiva olistica. L'attività di assistenza esiste quindi in varie forme socialmente connotate, normate, e riconosciute all'interno della società che possono essere ricondotte a tre categorie:

• Naturale → è un'attività di supporto correlata alla naturalità evolutiva della specie (Ad esempio: i genitori aiutano il piccolo a sopravvivere);
• Sociale → è un'attività di supporto che viene prodotta da ''caregiver'' (fornitore di assistenza), che non ricevono in cambio specifici vantaggi personali; chi presta aiuto lo fa nell’esclusivo interesse dell’assistito e senza assumere un ruolo professionale;
• Professionale → è un'attività di supporto caratterizzata dall'essere prodotta da soggetti che esercitano, ricevendo per questo un compenso.

Le coniugazioni del verbo curare

Essere curato (passiva) Curarsi (riflessiva) Curare Tornare ad essere curato. L’uomo ha bisogno di essere oggetto di cura (piano della passività: essere curato), ma nello stesso tempo di aver cura, cioè di essere soggetto di cura (piano dell’attività: curarsi e curare).

I saperi della cura – The primacy of caring

I primati dell'aver-cura

La cura è importante per tutti gli uomini per tre motivi:

1. Il primato empirico → La cura è un dato empirico universale; questo primato dice che tutti siamo stati oggetto di cura, la cura è esperita da tutti (empirical universal esempi: educazione, piacere, nascita, senso di giustizia), benché svalutata per secoli nelle pratiche corporali e curative da sempre femminili (Esempio: tutti siamo nati da qualcuno, abbiamo delle relazioni affettive (in cui ci prendiamo cura dell’altro), amicizie, insegnanti, educatori, esperienze in campo ospedaliero, ...).

Nel testo: “The primacy of caring”, Benner e Wrubel (1989) presentano l'unicità del nursing come "scienza umana e arte" e propongono ''una teoria interpretativa della pratica infermieristica dal punto di vista dell'aiuto fornito ai pazienti, affinché affrontino positivamente lo stress della malattia". Il primato della cura è perciò costituito da tre aspetti:

• (a) come responsabile dello stress e del coping nell'esperienza vissuta di salute e malattia;
• (b) come condizione base della pratica infermieristica (e di ogni pratica);
• (c) rispetto ai modi in cui la pratica infermieristica fondata su un atteggiamento curativo può influenzare positivamente gli esiti della malattia.

2. Il primato ontologico → L’ontologia = è quella parte della filosofia che studia la natura delle cose; Mortari “L’aver cura (epimeleishai) crea le possibilità dell’esserci, dell’essere della persona; apre delle possibilità di sviluppo”; se le persone che si sono prese cura di noi non fossero esistite o non l’avessero fatto, noi non saremmo quello che siamo. Mortari afferma che esistono due modi di vivere la relazione con l'altro: l'occuparsi e il preoccuparsi''. Il primo è il procurare cose necessarie a conservare, riparare, promuovere, la qualità della vita. Il preoccuparsi è il prendersi a cuore. È un forte investimento personale. Quindi il prendersi cura rappresenta una priorità ontologica.

Heidegger: La cura come “fenomeno ontologico-esistenziale fondamentale”. “Il fondamentale modo di essere di un ente che è il modo che per lui nel suo essere ne va di questo stesso essere lo indichiamo come cura”. “La cura è il modo fondamentale dell’essere dell’essere-ci, e come tale essa determina ogni modo di essere che segua dalla costituzione d’essere dell’essere-ci”.

3. Il primato pratico → Benner: Prendersi cura è anzitutto una pratica, che tuttavia non è solo un “fare”. Esempio: Il malato sente il peso e l’efficacia di quello che tu fai per lui (es. il significato di un bagno a letto cambia con il cambiare delle condizioni di salute del paziente, magari alla mattina ha voglia ed è contento, alla sera dopo aver ricevuto una diagnosi pesante non ha voglia).

Di fatto, l'assistenza infermieristica richiede allora una formazione non solo cognitiva (extra se ipsum), ma anche una formazione intima e personale (intra se ipsum). Occorre apprenderla da sé e "dal di dentro" e farla propria attraverso anni di pratica personale. Una conoscenza proposizionale (know that, "sapere che'') tipica del sapere empirico, e una conoscenza personale (know how, "sapere come"), tipica del sapere più squisitamente esperienziale.

The good enough mother di Winnicott (1974)

Winnicott (pediatra e psichiatra infantile): Descrive le cure de “La madre “sufficientemente buona” offre quasi intuitivamente al proprio figlio, e che costituiscono nel tempo elementi essenziali per lo sviluppo dell’individuo. Le caratteristiche della madre (che possiamo estendere al curante) sufficientemente buona, in tre categorie di comportamento:

• Holding - Accettazione, contenimento, rispetto, ascolto: (= abbracciare, contenere) è la dimensione contenitiva del prendersi cura, l’atto della madre che offre al figlio un rifugio extra-corporale dopo la vita intra-uterina (es. quando un bambino si fa male e corre dalla mamma). Ascolto e attenzione sono i due comportamenti fondamentali dell'aver cura.
• Handling - Cura, accudimento: è l’atto di cura sotto la dimensione pratica (con le mani), corporea e sensuale, dell’essere curato, del curarsi, del prendersi cura dell’altro
• Object presenting - Introduzione al mondo, promozione delle capacità: è la dimensione del prendersi cura che presenta il mondo al curato (e viceversa), quindi presentare il mondo al bambino o al malato (Esempio: Quando comunichi una diagnosi al paziente, in quel momento gli stai presentando il mondo, la realtà, lo stai restituendo al mondo; oppure quando si parte da un problema e si fa una rieducazione del paziente).

Sentimenti di caring

• Aver rispetto di chi si ha cura nella pratica di cura il rispetto non è un principio astratto, ma del rispetto si sente la necessità perché dell'altro si sa la vulnerabilità.
• Ricettività consente di avvertire gli appelli del paziente. La ricettività trova il completamento nella responsività che significa saper rispondere adeguatamente agli appelli del paziente, ai suoi bisogni.
• La disponibilità affettiva (sentimenti) Sentire e pensare, sono legati tra loro. In questa prospettiva l'empatia assume il valore di un sentire pensoso, l'apertura dell'altro non è mai fusione affettiva o identificazione, ma si profila in un ascolto partecipe.

Mortari: Una definizione provvisoria dell’aver-cura: L’essenza della cura è nell’essere una pratica relazionale che impegna chi-ha-cura nel fornire energie e tempo per soddisfare i bisogni dell’altro, bisogni materiali e immateriali, in modo da creare le condizioni che consentano all’altro di divenire il suo proprio poter essere, sviluppando la capacità di aver cura di sé.

Mortari: L’essenza dell’aver cura è prendersi a cuore l’essenziale dell’uomo. È una pratica di natura essenzialmente relazionale che dischiude all’altro le possibilità dell’esserci ed ha per fine la realizzazione di una vita buona. È un “prendersi a cuore” nel quale è in gioco.