Infermieristica clinica in igiene mentale - Appunti

Cap. 1 La relazione terapeutica e la diagnosi psichiatrica

La mente è stata identificata come il luogo metaforico in cui si decifrano ed elaborano le percezioni, interne ed esterne, e i comportamenti. La mente è diventata l'oggetto di molte discipline (psicologia, psichiatria, ecc.). Tali discipline non possono fare a meno l'una dell'altra.

Nella relazione operatore-paziente, l'operatore sanitario si trova nella posizione d'essere utile al paziente, dando una valutazione di quanto accade, adatta a produrre dei comportamenti utili alle condizioni del suo interlocutore. Nel processo di valutazione del comportamento del paziente da parte dell’operatore, entrano in funzione almeno due fasi:

• Il confronto che l'esperto fa con altre situazioni simili da lui conosciute.
• La conoscenza che l'operatore ha di se stesso.

L'obiettivo della terapia psichiatrica non dovrebbe essere il disagio sociale ma dovrebbe essere rivolta alla risoluzione dei problemi che sono alla base della sofferenza sociale. L’assistenza psichiatrica dovrebbe essere indirizzata ai disturbi mentali che possono essere associati a forme di disagio sociale. Soprattutto il disturbo mentale grave e a decorso prolungato possono condurre a processi di marginalizzazione dal tessuto sociale, hanno bisogno di cure psichiatriche specifiche e un'assistenza sociale. Il disagio esistenziale è una forma di sofferenza individuale che non necessariamente si accompagna a sintomi di interesse psichiatrico. Il disagio esistenziale è dovuto a una scarsa integrazione del soggetto con il contesto sociale e relazionale in cui vive. Non necessariamente un disagio esistenziale ha bisogno di una cura di tipo medico. La psicoterapia può fornire un contributo al soggetto per aiutarlo ad affrontare il proprio disagio esistenziale e a trovare soluzioni per esso.

Si è osservato che di fronte a malattie mentali alcuni dottori hanno affrontato diagnosi differenti ed è per questo che nacque negli Stati Uniti diversi tentativi di riformare i sistemi di classificazione dei disturbi mentali. Nacque la terza edizione della classificazione degli Psichiatri americani del 1980 nota come DSM-III, manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali ed è stato ispirato a:

• Indicare criteri operativi per l'identificazione dei pazienti da un punto di vista diagnostico;
• Non è stato impiegato il termine malattia ma disturbo;
• È stato proposto un sistema di classificazione multiassiale che consente di identificare un insieme di caratteristiche che sono utili per definirlo in maniera più accurata.

Uno dei meriti maggiori del DSM-III è stato quello di presentarsi come uno strumento operativo che si offre alla verifica e alla critica da parte degli operatori. Dopo l'edizione del 1980 sono succedute quella del 1987 e la quarta nel 1994. Nel 2000 è stata proposta una revisione del testo, denominata DSM-IV Text Revision. Quindi i disturbi sono riportati in categorie. In ogni categoria possono esistere sottocategorizzazioni che comprendono sottotipi del disturbo principale.

Cap. 2 Il rapporto tra sintomi fisici e psichici

Il rapporto tra sintomi fisici e psichici ha sempre interessato i clinici di ogni epoca. Di fronte a un paziente che si lamenta molto, bisogna ascoltarlo evitando di etichettarlo come rompiscatole, tutto ciò per mantenere un’adeguata relazione operatore-paziente.

Omeostasi psicologica e fisiologica

Il corretto funzionamento dell'organismo dipende dalla presenza di un adeguato equilibrio omeostatico psicologico e fisiologico. Dove per omeostasi si intende il mantenimento delle condizioni di equilibrio nell'organismo, nonostante i cambiamenti interni o esterni che si verificano. La salute può essere considerata come l'espressione di questo equilibrio psicofisico. Deficit delle capacità di autoregolazione dell'omeostasi o stimoli troppo intensi producono un crollo dell'equilibrio interno, che può manifestarsi tramite alterazioni più o meno significative delle diverse funzioni psicologiche e corporee dell'organismo.

A volte il difetto riguarda l'omeostasi fisiologica e si ripercuote su quella psicologica, altre volte si verifica il contrario. Nel primo caso una grave malattia cronica debilitante può indurre diverse reazioni psicoemotive. Il paziente può lasciarsi andare, negare la malattia, accettarla, sviluppare livelli significativi d'ansia, rabbia e depressione o infine assumere un atteggiamento combattivo contro di essa. Nel secondo caso, modificazioni dell'equilibrio psicologico di un individuo possono ripercuotersi direttamente o indirettamente sull'omeostasi fisiologica esprimendosi mediante reazioni psicosomatiche, disturbi somatoformi, disturbi fittizi e simulazione di sintomi fisici, come la perdita temporanea di appetito dopo un lutto.

Medicina e malattia psicosomatica

Queste espressioni sono state utilizzate a partire dall'800. Il concetto di medicina psicosomatica ha assunto diversi significati, prendendo in considerazione l'approccio globale allo studio e al trattamento del paziente. La medicina psicosomatica vede l'uomo nella sua totalità, l'uomo olistico. Inoltre, è considerata come una medicina correlazionista, cioè una medicina che si occupa delle patologie legate significativamente a fattori psicologici. L'espressione malattia psicosomatica per molti anni è servita a classificare alcune patologie, la cui genesi sarebbe esclusivamente psicogena. Possono essere considerate malattie psicosomatiche quelle patologie nelle quali è importante un approccio terapeutico diretto sia al versante psicologico sia a quello somatico.

Elaborazione

L'elaborazione è la capacità di rappresentare mentalmente i propri stati psicoemotivi e la possibilità di riflettere su essi e di collegarli ad altre idee o sentimenti e di agire di conseguenza; inoltre è il processo di valutazione conscia e inconscia a cui è sottoposto uno stimolo interno o esterno, per stabilire la sua potenziale pericolosità nel destabilizzare l'omeostasi dell'organismo. Quando rappresentiamo mentalmente le nostre emozioni, i nostri desideri, sensazioni, mettiamo in atto un processo di simbolizzazione, ossia utilizziamo dei simboli che identificano particolari esperienze interne. Questi simboli possono essere parole o immagini su cui noi lavoriamo in modo consapevole e che siamo in grado di trasformare per comprenderli meglio e agire di conseguenza.

L'elaborazione di alcuni contenuti emotivi importanti non può avvenire perché questi rimangono inconsci. Al contrario, se i meccanismi di difesa sono particolarmente adattivi e quindi consentono alla persona di essere consapevole anche del proprio mondo interno conflittuale, l'elaborazione avrà il suo corso e il soggetto potrà attuare strategie efficaci per poter gestire eventuali situazioni stressanti. Queste strategie sono definite stili o abilità di coping che tentano di far fronte agli eventi stressanti. Il coping è un processo che si divide in due fasi, una valutativa del significato dello stimolo e una esecutiva basata sui comportamenti adottati per adattarsi al nuovo evento. Esistono due tipi di coping: quello centrato sul problema, dove si tende a controllare la fonte di stress attraverso modalità di problem solving, pianificazioni di una strategia o incremento dello sforzo (ad esempio, uno studente che si prepara a un esame cercherà il materiale, calcolerà le ore di studio, tenterà di sapere le domande più frequenti fatte dal professore); e quello centrato sull'emozione, dove si cerca di modificare le emozioni che insorgono in risposta a un evento stressante. È il caso di uno studente che, dovendo preparare un esame molto stressante, farà in modo di distrarsi per non essere schiacciato dalla tensione.

Esistono alcuni eventi particolari che inducono disagio nella maggior parte delle persone, in quanto hanno generalmente un forte impatto emotivo, per cui si dice che essi abbiano un elevato peso sociale o peso assoluto. Il significato sociale di un evento è il valore medio che ha quel tipo di stimolo per ogni persona, mentre il significato individuale è il senso che il significato sociale assume per un singolo soggetto, quindi può essere notevolmente modificato in rapporto alle caratteristiche psicologiche di chi affronta l'evento. Se lo stimolo stressante ha un'intensità particolarmente elevata, come una malattia grave quale un tumore, che mette in discussione la vita di una persona, gli stili di coping attuati possono comprendere risposte di valutazione, risposte palliative, risposte di confronto o risposte comportamentali.

Il primo tipo di risposta implica un atteggiamento di valutazione, per cui il paziente considera la diagnosi come una minaccia per la propria vita, la ritiene non realistica o ancora l'accetta come una sfida. Il secondo tipo include il senso di distacco dalla malattia, il ricorso all'umorismo, la preghiera, il concentrarsi solo su alcuni aspetti del problema. Infine, le risposte comportamentali rappresentano stili di adattamento nei quali il paziente tende prevalentemente all'azione.