Infermieristica clinica in cardiologia

TERAPIA SPECIFICA:

L’EPOPROSTENOLO: è una prostaciclina sintetica, ((PGI2) sono lipidi facenti parte della categoria

degli eicosanoidi, in particolare della classe delle prostaglandine, che si trovano prevalentemente

nella parete dei vasi. Hanno effetti opposti a quelli dei trombossani A2, inibiscono l'aggregazione

piastrinica e agiscono come vasodilatatori), è disponibile sotto forma di polvere che deve essere

sciolta in un soluto specifico (glicina) in modo da formare una soluzione somministrabile per via

endovenosa. L’epoprostenolo/Flolan, una volta raggiunto il circolo ematico, viene rapidamente

degradato a metaboliti non attivi e ciò è alla base della sua breve durata d’azione che è di circa 3-5

minuti; questo spiega la necessità di somministrarlo per via EV, attraverso apposite pompe

d’infusione portatili (CADD), attraverso CVC a permanenza tunnellizzati (HICKMAN) per dare una

maggiore stabilità e sicurezza al catetere, riducendo così le complicanze correlate; l’epoprostenolo

va mantenuto refrigerato ed una volta diluito resta stabile a temperatura ambiente per 8h.

L’utilizzo di questo farmaco richiede una gestione accurata e costante per evitare il rischio di

infezioni o i malfunzionamenti del sistema che porterebbero all’interruzione della

somministrazione, pertanto è fondamentale una corretta educazione del paziente sulla corretta

gestione della terapia, specie al domicilio. Gli effetti indesiderati sono: cefalea, rossore al volto,

disturbi intestinali, dolore parotideo alla masticazione, disturbi intestinali e flushing cutaneo

(prevalentemente al volto). Sono dovuti alla vasodilatazione che il farmaco determina anche a

livello sistemico e in genere sono più marcati nei primi giorni dopo l’inizio del trattamento e

diminuiscono di intensità e frequenza nel corso delle settimane successive (possono ripresentarsi

transitoriamente in occasione di successivi aumenti del dosaggio del farmaco).

TREPROSTINIL/REMODULIN: Il treprostinil/Remodulin è un analogo della prostaciclina che, rispetto

all’epoprostenolo/Flolan, possiede:

• una maggior stabilità chimica che permette di mantenerlo a temperatura ambiente in una

soluzione fisiologica;

• un’emivita più lunga (3-4 ore), che garantisce la possibilità di somministrare il farmaco sia per via

endovenosa che sottocutanea.

La somministrazione sottocutanea del treprostinil/Remodulin viene effettuata tramite piccole

pompe a micro-infusione (pompe Mini-Med) collegate a sottili cateteri sottocutanei (un sistema

simile a quello utilizzato per la somministrazione di insulina nei pazienti diabetici). Il farmaco è

contenuto in minuscole siringhe posizionate all’interno della pompa (che è attiva ventiquattro ore

su ventiquattro); la siringa è collegata al catetere da infusione che viene inserito dal paziente nel

tessuto sottocutaneo dell’addome (dove è maggiormente rappresentato il tessuto adiposo). Il

farmaco all’interno della siringa va sostituito ogni 3 giorni circa mentre il catetere sottocutaneo

può essere cambiato meno frequentemente (alcuni pazienti sono in grado di tenerlo per più di una

settimana). Questo sistema di infusione permette di evitare i rischi legati alla presenza di un

catetere venoso centrale a permanenza, come le infezioni e presenta una maggior semplicità e

maneggevolezza. Gli studi clinici condotti nei pazienti con IAP hanno documentato che la

somministrazione sottocutanea del treprostinil/Remodulin è molto efficace: è in grado di

migliorare i sintomi, la capacità di esercizio e anche il profilo emodinamico dei pazienti trattati.

Tuttavia presenta alcuni effetti indesiderati e in particolare determina la comparsa di

infiammazione (arrossamento, dolore, gonfiore) e prurito nel sito di infusione. L’entità di tale

reazione infiammatoria locale è variabile da paziente a paziente: in alcuni casi può essere molto

limitante e scarsamente tollerata e può impedire di raggiungere dosi di farmaco efficaci o

richiedere la sospensione del trattamento. Il treprostinil/Remodulin può essere somministrato

anche in vena. La somministrazione endovenosa prevede l’utilizzo di un sistema di infusione

analogo a quello utilizzato per l’epoprostenolo/Flolan (catetere centrale tunnellizzato e pompa

portatile). Rispetto a quest’ultimo, il treprostinil/Remodulin possiede una maggior stabilità chimica

e una emivita più lunga e la sua somministrazione endovenosa risulta pertanto più maneggevole: è

già disponibile come soluzione (non va diluito) e può essere sostituito ogni 48 ore senza essere

refrigerato. Principali effetti indesiderati: arrossamento, dolore, gonfiore, prurito nel sito

d’infusione.

ILOPROST/VENTAVIS: L’iloprost/Ventavis è un analogo stabile della prostaciclina somministrabile

per via inalatoria. Questa via di somministrazione permette di evitare gli effetti indesiderati

correlati alla presenza di un catetere e, in secondo luogo, garantisce un certo grado di selettività

polmonare (ovvero il farmaco inalato agisce prevalentemente a livello della circolazione

polmonare e, in misura minore, a livello della circolazione sistemica; ciò determina una minor

incidenza di effetti indesiderati sistemici come cefalea, flushing cutaneo, dolore parotideo alla

masticazione ecc). La terapia con iloprost/Ventavis determina effetti favorevoli nei pazienti

trattati: migliora i sintomi, la capacità di esercizio e i parametri emodinamici e riduce l’incidenza di

complicanze della malattia e la necessità di ricoveri ospedalieri. La somministrazione richiede uno

specifico apparecchio aerosolizzatore capace di sincronizzare l’emissione del farmaco con gli atti

inspiratori e in grado di produrre particelle di farmaco delle dimensioni adeguate da garantirne la

deposizione intra alveolare. Gli apparecchi utilizzati per altri tipi di aerosol non devono essere

utilizzati in quanto determinano una deposizione di farmaco a livello dei bronchi, del tutto inutile.

Tale forma di trattamento prevede da sei a nove inalazioni al giorno (ciascuna delle quali richiede

circa venti minuti) per garantire un effetto persistente a lungo termine. L’iloprost/Ventavis per via

aerosolica richiede quindi una particolare dedizione e costanza per ottenere tutti i benefici attesi.

Il prodotto inoltre non determina effetti indesiderati di rilievo. In alcune casistiche di pazienti

affetti da IAP è stato documentato che la somministrazione endovenosa di iloprost/Ventavis

possiede un’efficacia paragonabile a quella dell’epoprostenolo/Flolan. La somministrazione per via

endovenosa prevede l’utilizzo di un sistema di infusione analogo a quello per

l’epoprostenolo/Flolan (pompe da infusione portatili e cateteri venosi centrali tunnellizzati).

L’iloprost/Ventavis ha il vantaggio di essere stabile a temperatura ambiente e non deve essere

ricostituito e refrigerato. La somministrazione endovenosa continua di iloprost/Ventavis viene

utilizzata in Germania al posto dell’epoprostenolo/Flolan. Non è approvata in Italia e pertanto non

è attualmente disponibile per i pazienti.

ANTAGONISTI DELL’ENDOTELINA – 1: Sono farmaci orali che contrastano l’effetto dell’endotelina –

1 che è una proteina che determina vasocostrizione e proliferazione delle cellule delle pareti

vascolari.

L’endotelina-1 (ET-1) è un polipeptide prodotto principalmente dalle cellule endoteliali vascolari

che determina un potente effetto di vasocostrizione ed è in grado di indurre proliferazione delle

cellule muscolari lisce vascolari. Nei pazienti affetti da IAP sono stati documentati elevati livelli

plasmatici di ET-1, sia perchè vi è un aumento di produzione endoteliale sia perchè risulta inibita la

sua eliminazione che avviene prevalentemente a livello polmonare (clearance).

L’azione biologica dell’ET-1 è mediata da due sottotipi di recettori, ETA ed ETB. I recettori ETA sono

espressi sulle cellule muscolari della parete dei vasi polmonari, mediano una potente azione di

vasocostrizione e favoriscono la proliferazione cellulare. I recettori ETB sono espressi

prevalentemente sulla superficie endoteliale dei vasi e mediano un effetto di vasodilatazione

attraverso la produzione di NO (ossido nitrico) e di prostaciclina; stimolano inoltre la clearance

polmonare dell’ET-1 circolante, favorendone l’eliminazione dal circolo. In realtà gli ETB non

determinano esclusivamente effetti “protettivi”: infatti, i recettori ETB sono presenti anche sulle

cellule muscolari della parete dei vasi dove determinano gli stessi effetti degli ETA: vasocostrizione

e proliferazione cellulare.

La modalità farmacologica più efficiente per antagonizzare gli effetti deleteri dell’ET-1 è

rappresentata dall’utilizzo di antagonisti recettoriali dell’ET-1 (gli “ERA”, dall’inglese “Endothelin

Receptor Antagonists”), in grado di bloccare i recettori ETA oppure sia i recettori ETA che gli ETB.

In pratica questi farmaci vanno a “occupare” i recettori dell’endotelina-1 che non sono altro che

“interruttori” che tale sostanza è in grado di “accendere” per esplicare i suoi effetti sui vasi

polmonari. Quando tali interruttori sono occupati dal farmaco, non possono essere accesi

dall’endotelina-1 che non può più quindi esercitare la sua azione sulle strutture vascolari

polmonari.

Il razionale del blocco selettivo dei recettori ETA è rappresentato dalla possibilità di mantenere i

potenziali effetti favorevoli mediati dai recettori ETB (vasodilatazione e clearance dell’ET-1)

bloccando solo gli effetti sfavorevoli (vasocostrizione e proliferazione) degli ETA. In realtà, anche i

recettori ETB localizzati sulle cellule muscolari mediano effetti sfavorevoli e, dal punto di vista

pratico, non sono state documentate differenze significative in termini di efficacia clinica tra le due

modalità di antagonismo recettoriale. L’aumento della distanza percorsa al test dei 6 minuti, il

miglioramento dei sintomi e dei parametri misurati al cateterismo cardiaco sono paragonabili,

pertanto non sono attualmente disponibili evidenze che ci permettano di stabilire se sia preferibile

l’antagonismo farmacologico selettivo (solo ETA) o non selettivo (sia ETA che ETB).

Gli antagonisti recettoriali dell’endotelina-1 attualmente sviluppati sono:

• bosentan/Tracleer

• ambrisentan/Volibris

Le principali differenze tra antagonisti selettivi e non selettivi dei recettori dell’ET-1 che possono

essere significative per i pazienti sono:

• il bosentan/Tracleer viene somministrato due volte al giorno;

• ambrisentan/Volibris viene somministrato una volta al giorno;

Per tutti gli antag