Infermieristica clinica in cardiologia

Infermieristica clinica in cardiologia

Priorità dei bisogni assistenziali

• Accoglienza
• Comunicazione
• Sicurezza
• Procedure diagnostico terapeutiche (porgere attenzione all'informazione, la preparazione, la gestione e il monitoraggio della persona durante la procedura)
• Fx cardiocircolatoria
• Bisogno di respirazione
• Bisogno di alimentazione
• Bisogno di movimento
• Bisogno di eliminazione
• Bisogno di igiene
• Gestione del dolore
• Prevenzione del rischio cadute

Interventi medico e assistenziali nei principali quadri clinici cardiologici

• Cardiopatia ischemica: ricovero in UTIC per IMA, fibrinolisi, angioplastica, contropulsatore aortico, educazione al paziente
• Scompenso cardiaco: EPA, sistemi di ventilazione non invasivi, shock cardiogeno, ultrafiltrazione, scompenso cronico
• Aritmie cardiache: FA e FLA, TAO, CVE, aritmie ventricolari, la rianimazione cardio-polmonare
• Elettrostimolazione cardiaca: impianto PM, impianto AICD
• Ipertensione polmonare
• Valvulopatie (terapia farmacologica in cardiologia e terapia chirurgica)

Le procedure diagnostiche

Compito fondamentale della diagnostica è ricercare l'evento patologico e comprenderlo nel suo meccanismo deterministico così da poterlo definire, classificare e trattare al meglio delle conoscenze scientifiche. L'infermiere nella diagnostica cardiologica assume un ruolo che prevede l'acquisizione di competenze specifiche atte a garantire:

• La corretta gestione delle apparecchiature (sicurezza pz e altri operatori)
• La relazione col pz (accoglienza, presa in carico, informazione)
• La preparazione del pz
• Monitoraggio, controllo, somministrazione farmaci
• Gestione di eventuali complicanze (riconoscimento precoce e intervento specifico)
• Gestione del dolore e ansia del pz
• Gestione di eventuali urgenze

Elettrocardiogramma - ECG

La principale procedura diagnostica da effettuare ai pazienti cardiologici o con sospetto di malattia o problema cardiaco è l'elettrocardiogramma (ECG); l'ECG standard a 12 derivazioni è un esame indolore e senza rischi, esso rileva l'attività elettrica del cuore; le derivazioni rappresentano i diversi punti di osservazione dell'attività elettrica del cuore (il potenziale d'azione), le derivazioni si dividono in:

• 6 derivazioni periferiche (4 elettrodi)
• 6 derivazioni precordiali (6 elettrodi)

Le derivazioni periferiche: esse sono posizionate alle estremità degli arti ed esplorano l'attivazione elettrica su un piano immaginario detto frontale:

• 3 bipolari: I, II, III
• 3 unipolari: aVR - aVL – aVF

Gli elettrodi delle derivazioni periferiche vanno posizionati in ordine di colore:

• Giallo: braccio sx
• Rosso: braccio dx
• Verde: gamba sx
• Nero: gamba dx

Gli elettrodi delle derivazioni precordiali invece esplorano l'attivazione elettrica su un piano immaginario detto orizzontale:

• V1 rosso: 4^o spazio intercostale parasternale dx
• V2 giallo: 4^o spazio intercostale parasternale sx
• V3 verde: fra V2 e V4
• V4 marrone: 5^o spazio intercostale sulla linea emiclaveare sx
• V5 nero: 5^o spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sx
• V6 viola: 5^o spazio intercostale sulla linea ascellare media sx

In alternativa, in situazioni di particolare emergenza o difficoltà nel posizionamento è possibile posizionare gli elettrodi periferici superiori sulle spalle sx e dx, mentre quelli inferiori a livello della fossa iliaca sx e dx. In particolari situazioni si spostano gli elettrodi da V3 a V6 sul lato dx dello sterno per esplorare il ventricolo dx come nell'infarto inferiore.

Le principali onde dell'ECG sono costituite dall'onda P che corrisponde all'attivazione elettrica degli atri, il complesso QRS che corrisponde all'attivazione elettrica dei ventricoli e l'onda T che corrisponde alla ripolarizzazione ventricolare. L'ECG viene registrato su carta millimetrata che scorre a una velocità di 25 mm/sec, in ogni tracciato devono essere indicati:

• La taratura e la velocità di scorrimento
• Il nome e il cognome del pz
• L'età e il sesso
• La data di esecuzione
• Eventuali sintomi al momento della registrazione

Il monitoraggio continuo dell'ECG si utilizza in tutte le situazioni di potenziale rischio: in UTIC, in sala operatoria, in PS, durante manovre diagnostiche, durante il trasporto di un pz instabile. Gli attuali monitor ECG sono dotati di allarmi in grado di riconoscere automaticamente le aritmie, le variazioni del tratto ST e registrare lo storico degli eventi. Nella telemetria invece il pz è collegato al monitor via radio attraverso una piccola trasmittente che il pz porta con sé e gli consente di muoversi liberamente.

Test ergometrico o test da sforzo

È un test provocativo, che attraverso lo stimolo dell'esercizio fisico si provoca e si riproduce segni e sintomi di eventi patologici (ischemia, aritmie, ridotta capacità funzionale...), può essere condotto col cicloergometro o col tappeto rotante che consentono un aumento progressivo dello sforzo; il test è condotto sino al raggiungimento di una FC stabilita in base all'età del paziente o alla comparsa di sintomi quali: affaticamento, dolore toracico, dispnea, palpitazioni.

Il paziente deve essere a digiuno, deve astenersi da stress fisici e dal fumo nelle 3 ore che precedono il test, deve indossare abiti e scarpe comode. Il paziente va correttamente informato sullo svolgimento dell'esame e che dovrà riferire immediatamente qualsiasi disturbo dovesse insorgere durante il test.

Una volta fatto accomodare il pz sull'ergometro verrà applicato il monitoraggio cardiaco, eseguito un ECG di base e rilevata una PA a riposo; il test inizia facendo pedalare/camminare il pz a una velocità costante e incrementando a step stabiliti lo sforzo fisico. Durante tutto il test viene monitorata la PA e l'attività cardiaca e si inciterà il pz a mantenere la velocità prevista, in base sia alla capacità fisica sia alla comparsa di segni e sintomi come pallore, eccessivo rossore, sudorazione algida, ipersalivazione, inoltre verrà sempre richiesto al paziente il livello di affaticamento; al termine del test si invita il pz a continuare a pedalare per recuperare gradualmente dei valori normali di PA e FC, particolare attenzione va posta all'eventuale insorgenza di complicanze che necessitano di interventi di urgenza!

Test cardio-polmonare

È una metodica in grado di valutare simultaneamente la risposta dei sistemi cardiovascolare, respiratorio e cellulare a situazioni controllate di stress metabolico. Si tratta di un test da sforzo classico con contemporanea misurazione dei gas espirati.

Ecocardiogramma color-Doppler

È una metodica non invasiva che consente attraverso gli ultrasuoni una scansione delle strutture cardiache. Le immagini bidimensionali permettono di valutare le alterazioni morfologiche delle strutture cardiache, mentre per quello che riguarda la funzione, ovvero il flusso ematico, si usa il doppler, un'altra metodica ultrasonora che studia il movimento del sangue all'interno delle cavità cardiache e dei vasi.

Ecocardiografia da stress (TED)

È un'ecocardiografia eseguita durante la somministrazione di agenti farmacologici che consentono di porre diagnosi di ischemia o per la ricerca di miocardio vitale. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa a velocità prestabilita fino a una dose massima; il farmaco provocherà al cuore le stesse modificazioni indotte da uno sforzo fisico (ecostress con dobutamina) o variazioni del circolo delle coronarie fino a provocare una insufficienza coronarica acuta (ecostress con dipiridamolo). L'esame termina quando viene somministrata la dose massima di farmaco ma può essere anche sospeso se insorgono alterazioni significative all'ECG, della motilità del miocardio all'ecocardio, in caso di alterazioni dei valori pressori o sintomi accusati dal pz. Durante l'esame il paziente viene posto su un lettino, viene monitorizzata PA, FC, ECG e deve avere un accesso venoso periferico sicuro.

Preparazione all'esame: è importante una corretta informazione al pz sull'esecuzione dell'esame per avere la massima collaborazione, digiuno di almeno 4h, sospendere l'assunzione di bevande con caffeina da almeno 48h, sospendere eventuale fumo di sigarette da almeno 12h, eventuale sospensione di terapia cardiologica su ordine del medico che esegue l'indagine.

Eco-transesofageo (ETE)

È un'indagine invasiva che sfrutta, attraverso l'introduzione di una sonda ecografica nel lume esofageo, gli stretti rapporti anatomici dell'esofago con l'atrio sx e gran parte dell'aorta toracica, per una diretta esplorazione delle diverse strutture cardiache.

Indicazioni: valutazioni rischio embolico, studio di patologie valvolari, sospetta endocardite, masse intracardiache, valutazione dell'aorta, cardiopatie congenite dell'adulto.

Preparazione ed esecuzione: digiuno da almeno 4/6h; corretta informazione in merito all'esame; raccolta consenso informato; monitoraggio del pz (PA-ECG-FC); rimozione protesi dentaria e occhiali; accesso venoso periferico sicuro; decubito laterale sx; lidocaina spray; rassicurare il paziente durante la procedura; controllo della testa e del respiro; utilizzo aspiratore se necessario; al termine della procedura informare il paziente di aspettare almeno 3/4h prima di bere e alimentarsi.

ECG dinamico – Holter

È una metodica non invasiva, consente una registrazione continua dell'ECG per una durata di 24-48h; sono registratori molto piccoli e ben tollerati dai pz e possono registrare fino a 12 derivazioni ECG, successivamente i dati vengono decodificati e interpretati da un computer lettore che quantifica e classifica le alterazioni ECG riconosciute.

Preparazione: informare il paziente (scopi e metodologia di registrazione, consigliare di svolgere attività quotidiane normalmente e di registrare su un diario eventuali disturbi); corretto posizionamento degli elettrodi (no sopra muscoli o piani ossei per evitare artefatti); preparazione cute (tricotomia- etere); applicazioni elettrodi e fissaggio.

Indicazioni: studio aritmie, studio di disturbi della conduzione, studio ischemia transitoria.

Il tilt-test

Test dell'inclinazione verso l'alto è un esame diagnostico per sincope neuromediata, ossia un insieme di sindromi cliniche in cui l'evento sincopale è da ricondurre ad un'attivazione riflessa del sistema neurovegetativo che causa vasodilatazione periferica e ipotensione, associato o meno a bradicardia o asistolia più o meno prolungata.

Il tilt-test consente di identificare una ipersensibilità vaso vagale di pazienti con sincope attraverso l'ortostatismo passivo prolungato. Il sequestro di sangue venoso nella parte declive del corpo per effetto della forza di gravità e della mancanza d'azione dei muscoli degli arti inferiori è in grado di evocare il riflesso responsabile della caduta della portata cardiocircolatoria e quindi della perdita di coscienza.

Preparazione del paziente: digiuno dalla sera prima; eventuale sospensione di terapia su prescrizione medica; informazione al paziente; accesso venoso periferico; monitoraggio ECG e PA.

L'esame viene condotto da un infermiere esperto e un medico con funzioni di sorveglianza pronti ad intervenire in caso di complicanze (aritmie-asistolia).

Svolgimento del test: si fa accomodare il paziente su un lettino basculante con inclinazione di 60°; si rilevano i PV: PA, FC, nei tempi stabiliti dal protocollo; si invita il paziente a riferire eventuali sintomi; se dopo 20 min il paziente non presenta sintomi si potenzia il test facendo assumere al paziente i farmaci previsti (nitroglicerina); nel caso si verifichi una sincope si riporta il lettino in clinostatismo e in trendelenburg per favorire l'irrorazione cerebrale e la ripresa di coscienza; in assenza di sintomi l'esame termina dopo 35 min.

Studio elettrofisiologico (SEF)

È una procedura di cateterismo cardiaco per la registrazione dei segnali cardiaci, endocardiaci e per la stimolazione elettrica programmata del cuore; è una procedura invasiva e viene effettuata in sala emodinamica; il SEF è un esame che studia il sistema elettrico del cuore, che se presenta delle anomalie possono verificarsi delle aritmie che portano a palpitazioni, dispnea, vertigini, perdita di coscienza, arresto cardiaco.

Il SEF consente la diagnosi corretta del meccanismo e della sede dell'aritmia e rappresenta la base per un corretto trattamento. L'esame si svolge per via endocavitaria attraverso l'introduzione di cateteri attraverso la vena femorale, a volte la succlavia, previa somministrazione di un anestetico locale; i cateteri vengono spinti verso il cuore con l'aiuto di un angiografo fino a raggiungere l'atrio dx, il ventricolo dx, il setto interatriale e nel seno coronarico per registrare l'attività elettrica del cuore.

Preparazione: regime di ricovero ordinario; routine ematica + esami infettivologici; informazione; digiuno; tricotomia inguine; accesso venoso periferico; in sala viene monitorizzato PA, FC, ECG, vengono posizionate placche defibrillatore e preparato il campo sterile; al termine della procedura la sede d'inserzione dei cateteri viene medicata con una medicazione semi compressiva e il paziente va istruito che non deve piegare l'arto e che deve rimanere a riposo a letto per almeno 6h.

Coronarografia

È un'indagine invasiva che consente la visualizzazione radiologica tramite l'inserzione di mezzo di contrasto nelle arterie coronarie per verificare anatomia dei vasi, la sede, la morfologia e il grado di severità delle lesioni coronariche. È una procedura sia diagnostica che terapeutica; se durante la procedura viene individuata una stenosi, sul vaso malato verrà eseguita un'angioplastica (dilatazione attraverso un catetere a palloncino) che potrà essere seguita dal posizionamento di un stent (protesi metallica preposta a mantenere la pervietà del vaso).

Svolgimento dell'esame: si svolge in sala emodinamica, in ambiente sterile; il paziente viene monitorizzato (ECG, PA, FC, SpO₂); previa anestesia locale viene inserto un catetere attraverso un'arteria generalmente femorale o la radiale; il catetere viene fatto avanzare sino all'origine delle arterie coronarie e si inietta il MDC e si visualizza l'albero coronarico e il suo stato di salute. Al termine della procedura viene rimosso l'introduttore e dopo un'emostasi di circa 20 min viene applicata una medicazione compressiva, in alternativa vengono utilizzati device di emostasi (starclose, angioseal), in caso di arteria radiale viene applicato un bracciale gonfiato ad aria chiamato TR-BAND.

Preparazione: paziente in regime di ricovero ordinario; routine ematica, infettivologica, emogruppo, ECG; tricotomia inguine e radiale bilaterale; digiuno da almeno 8h; eventuale profilassi antiallergica o preparazione renale se richiesta.

Post procedura accesso radiale: TR-BAND; accoglienza del paziente al rientro dalla sala; controllo PV, controllo delle medicazioni e istruire il paziente che deve mantenere il riposo a letto per un minimo di 6h salvo complicanze; secondo gli step stabiliti sgonfiaggio TR-BAND e successiva medicazione sterile; invitare il paziente a bere per eliminare il MDC; ECG di controllo la sera dell'esame e il giorno successivo.

Post procedura accesso femorale: accoglienza del pz al rientro della sala; controllo dei PV e della medicazione; istruire il paziente a mantenere la posizione supina, a non flettere l'arto inferiore e che dovrà mantenere il riposo a letto sino al giorno successivo; invitare il paziente a bere per eliminare il MDC; controllo diuresi; ECG di controllo la sera dell'esame e il giorno successivo; giorno successivo rimozione medicazione compressiva e controllo del medico del sito arterioso e se non ci sono complicanze si può mobilizzare il paziente.

Complicanze coronarografia

• Legate alla puntura del vaso: ematomi, pseudo-aneurismi, fistole artero-venose, occlusione acuta del vaso (per trombosi o embolia), ematoma retro peritoneale, reazioni vagali dovute a riflessi scatenati dalla puntura del vaso.
• Legate al cateterismo: raramente in condizioni cliniche gravi si possono verificare scompenso cardiaco, infarto acuto del miocardio, insufficienza respiratoria, morte, eccezionalmente si possono verificare complicanze neurologiche di origine embolica.
• Legate al mezzo di contrasto: allergie, rush cutaneo fino a shock anafilattico, danno renale.

Funzione del cuore – muscolo cardiaco e sistema di conduzione

La parete del cuore è costituita da un tessuto muscolare specializzato che all'esame microscopico appare simile ad un muscolo striato (controllo volontario) ma funzionalmente assomiglia ad un muscolo liscio in quanto è involontario. L'alternarsi della contrazione e del rilassamento delle singole fibre muscolari conferisce al cuore un comportamento ritmico, permettendogli di funzionare efficientemente come una pompa.

Le cellule elettriche specializzate del sistema di conduzione cardiaco generano periodicamente e coordinano la trasmissione di impulsi elettrici alle cellule del miocardio; ne risulta una contrazione sequenziale degli atri e dei ventricoli, che rende ottimale il flusso ematico, ottimizzando di conseguenza la gittata cardiaca.

Il normale ritmo cardiaco è prodotto dall'attività elettrica che origina nel nodo del seno (pacemaker frequenza 60/100 impulsi/min.), ogni impulso si propaga rapidamente attraverso gli atri, dal nodo del seno al nodo atrioventricolare, portando alla contrazione degli atri stessi. Il nodo AV coordina gli impulsi provenienti dagli atri e dopo una breve latenza (contrazione atriale e riempimento ventricolare) trasmette l'impulso ai ventricoli attraverso due ramificazioni (dx e sx) del fascio di HIS.