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Infermieristica Clinica Appunti scolastici Premium

Appunti e dispense di infermieristica clinica per attività formative professionalizzanti I. Nel documento, per ognuno dei seguenti argomenti, troverete: nozioni teoriche, diagnosi infermieristiche, procedure eventuali, evidenze scientifiche, diagnosi infermieristiche e pianificazione.
_Cartella infermieristica
_Scale valutative
_Igiene delle mani
_Cura di sè con procedure... Vedi di più

Esame di Infermieristica Clinica docente Prof. C. Modi

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34

Complicanze

Le principali complicanze associate al cateterismo sono: ematuria, struvite, perdite di urina e

lesioni da decubito. In caso di ematuria il catetere può ostruirsi: in questi casi è importante il

controllo della pervietà per evitare il tamponamento vescicale da coaguli. Nei soggetti con

cateterismo a permanenza la struvite è la principale causa di ostruzione del catetere. La causa

della struvite sono i batteri produttori di ureasi che possono trovarsi nell'urina dei portatori di

catetere. La perdita di urina involontaria è causata dalle contrazioni vescicali dovute alla presenza

del catetere. Le lesioni da decubito infine sono causate dalla pressione continua e dalle trazioni

del catetere o dal peso della sacca.

Le principali complicanze associate al cateterismo sono:

Ematuria: In presenza di ematuria il catetere può facilmente ostruirsi con formazione di coaguli. Il

controllo della pervietà è importante per evitare il tamponamento vescicale da coaguli. A questo

scopo si può ricorrere alla cisto-clisi con introduzione temporanea o continua di soluzione

fisiologica in vescica e intervenendo manualmente sul tubo di drenaggio per favorire la fuoriuscita

di coaguli. Quando è necessario, si interviene introducendo la soluzione fisiologica con siringa da

catetere a una pressione tale da creare un vortice e poi si aspira per rimuovere i coaguli.

Struvite

La struvite è un'altra causa di ostruzione del catetere molto comune nei soggetti con catetere

vescicale a lunga permanenza (con urine chiare). La causa sono i batteri produttori di ureasi che

possono trovarsi nell'urina dei portatori di catetere. Questi batteri scindono l'urea in ammoniaca,

tale reazione chimica determina un aumento degli ioni ammonio e di conseguenza un

°

innalzamento del pH. L'ambiente basico alla temperatura di 37 C favorisce la precipitazione di sali

di fosfato ammonio magnesiaco (struvite) che possono ostruire il catetere. I depositi di struvite

sulla superficie e all'interno del catetere rendono difficile lo svuotamento vescicale, con aumento

della pressione intra-vescicale e reflusso vescico-ureterale. Questo è il meccanismo della

formazione della calcolosi urinaria di origine infettiva legata alla presenza di un corpo estraneo

come il catetere. La presenza stessa del catetere rende problematico il trattamento: l'eradicazione

del patogeno è difficile e le recidive sono numerose. Tutte le condizioni che favoriscono

l'immobilità e l'allettamento come traumi, ictus e quelle associate alla presenza di un corpo

estraneo, come i fili di sutura o i cateteri, contribuiscono a formare calcoli di fosfato ammonio

magnesiaco. La soluzione è rimuovere il catetere ma questo non è sempre possibile. Si può

tenere sotto controllo il fenomeno rilevando il pH urinario e sostituendo il catetere ai primi segni di

ridotto flusso urinario o appena si noti la presenza di sedimento nella sacca di raccolta delle urine.

L'odore di ammoniaca deve fare attivare controlli più frequenti. Una buona idratazione può

contrastare o almeno ritardare l'ostruzione; è possibile anche acidificare le urine con la

somministrazione di un integratore a base di l-metionina e mirtillo rosso (sotto controllo del

medico). L'uso di vitamina C per bocca non riduce il rischio di struvite, mentre il succo di mirtillo

sembra sia in grado di ostacolare l'attecchimento batterico all'epitelio vescicale, ma non ha una

spiccata attività acidificante.

Perdite di urina

Il catetere può indurre lo stimolo a urinare oppure può provocare spasmi vescicali involontari

(tenesmo vescicale) che si manifestano con perdite di urina attorno all'uretra. Occorre spiegare al

paziente che non deve spingere per urinare altrimenti aumenta il disagio. In questi casi può essere

utile sostituire il catetere con uno di calibro più piccolo. Cateteri di calibro maggiore possono

aggravare le contrazioni e di conseguenza favorire le perdite.

Lesioni da decubito

Le lesioni da decubito sono una delle possibili complicanze associate all'uso del catetere a lunga

permanenza. Nei casi gravi la lesione può determinare l'apertura dell'uretra peniena dal meato

fino alla radice del pene. La causa è la pressione del catetere sul meato. A volte la lesione è

causata dal paziente stesso che strattona il catetere fino a strapparlo.

La lesione potrebbe essere causata da un mal posizionamento del tubo di drenaggio e della sacca

che col loro peso esercitano una pressione sul meato. Occorre quindi fare attenzione anche agli 35

iniziali arrossamenti ed è importante utilizzare i presidi più adatti alla situazione (catetere con

calibro minore, diversa tipologia di sacche, valvola cateterica eccetera).

Eliminazione intestinale

Organi deputati all’eliminazione.

_Polmoni: apparato respiratorio

_Cute: apparato tegumentario

_Reni: apparato urinario

_Intestino

Motilità intestinale.

_Peristalsi intestinale: il movimento di tipo peristaltico (ondoso) presente nell’intestino, è

conseguente alla distensione dei visceri (dovuta al bolo alimentare) che scatena un riflesso

nervoso che induce la contrazione della muscolatura liscia circolare dell’intestino.

_Tale contrazione determina la cosiddetta onda peristaltica caratterizzata dalla breve durata sia

spaziale che temporale: essa infatti investe alcune parti limitate (segmenti) dell’intestino e si

esaurisce dopo pochi secondi per poi riprendere subito.

Il processo di emissione delle feci: la defecazione.

Consiste nell’espulsione delle feci dal tratto intestinale verso l’esterno.

Questo è dovuto a:

_Riflesso colico: presenza di feci nell’ampolla rettale;

_L'azione muscolare volontaria e involontaria (muscoli addominali, contrazione diaframma >

pressione intra-addominale).

Bisogno di eliminare.

Eliminazione intestinale:

_Mantenimento dell’omeostasi e della vita

_Variabili che influenzano l’eliminazione: età, alimentazione e idratazione, immobilità, terapie

farmacologiche e/o strumentali, patologie.

L’età.

Neonato:

_Evacuazione incontrollata;

_Meconio (nero-verdastro): poco dopo la nascita. Non sono vere e proprie feci. Non provengono

da una metabolizzazione di alimenti che vengono ingeriti. È composto da muco e cellule di

sfaldamento dell’intestino. Con l’onda peristaltica, l’intestino si sguaina, si ripulisce e espelle

questa sostanza. Non ha odore. Ci vogliono circa 48 ore per la eliminazione del meconio. Viene

utilizzato il prelievo di meconio (striscia di meconio) per verificare la possibilità di presenza di

fibrosi cistica;

_Feci più o meno liquide in relazione all’alimentazione. Odore piuttosto acido.

Bambino:

_Evacuazione controllata;

_Più di una evacuazione al giorno.

Adulto:

_Proprio modello di eliminazione intestinale;

_Dieta;

_Assunzione di liquidi;

_Attività fisica.

Anziano:

_Rallentata motilità intestinale -> Maggiore permanenza delle feci nell’intestino crasso -> maggiore

riassorbimento di acqua -> Stipsi:

_Fecaloma massa fecale di dimensioni superiori al normale, che si posiziona sotto il colon

sigmoideo.

_Educazione sanitaria: Maggiore assunzione di liquidi, maggiore assunzione di fibre, maggiore 36

attività fisica; l’aumento di questi tre fattori porta già ad un miglioramento

_I lassativi danno un effetto inziale buono, poi la persona ne diventa dipendete e va in

assuefazione di questa sostanza.

Elettrolisi: Somministrazione sostanza ipertonica a livello rettale attraverso una sonda, è una

specie di flebo. Un esempio di sostanza ipertonica (glucosio al 10% o il glicerolo al 18% in

soluzione, che a contatto con le pareti dell’intestino richiama i liquidi e fa dilatare l’ansa. Fa inoltre

aumentare la peristalsi, quindi il fecaloma scende e attraverso l’ispezione rettale, l’infezione rompe

il fecaloma. L’ispezione rettale si fa introducendo due dita (indice e medio) facendo il movimento

delle forbici. Se il fecaloma è molto grosso la persona sente molto male).

Variabili che influenzano l’eliminazione intestinale

_Chirurgia -> Perdita di liquidi durante l’intervento stesso, immobilità, uso di padella (defecare in

padella a letto non è la condizione fisiologica adatta. Posizione adatta: seduta o accovacciata: le

cosce premono sull’addome e questo favorisce il miglioramento dell’espulsione e meno possibilità

di avere danni quali emorroidi).

_Terapia farmacologica -> Analgesici oppioidi (diminuiscono la frequenza dell’evacuazione),

antidepressivi, anticolinergici (atropina: sostanza che va a bloccare l’attività a livello del sistema

nervoso vegetativo e a livello delle ghiandole sudoripare e salivari), lassativi, antibiotici

(distruggono la flora batterica intestinale che serve per una buona formazione di materiale fecale.

La flora batterica è formata da due tipi di bacilli: i lactobacilli di tipo fermentativo e quelli di tipo

putrefattivo. La cosa migliore sarebbe un equilibrio tra questi due, anche se è comunque meglio

avere più lactobacilli fermentativi che putrefattivi).

_Derivazioni intestinali -> Sono interventi chirurgici in cui il normale decorso del materiale fecale

viene modificato. Esse possono essere permanenti o transitorie. Prevedono la delezione di un

tratto di intestino. Avviene nelle neoplasie o in presenza di morbo di Crohn. Viene confezionato un

ano pre-naturale. Le due principali derivazioni sono la colostomia (colon, centrale o a destra, le feci

sono solide) e l’Ileostomia (ileo, è a destra. Le feci a livello dell’ileo sono liquidi. Espulsione di una

sostanza liquida molto acida con fistole, il sacchetto può essere svuotato). Si usa un regolo per

prendere la misura con la stomia. Il foro deve combaciare perfettamente con la circonferenza della

stomia. Se non è ben posizionata, si va incontro a infezioni. La pulizia avviene come una normale

pulizia: carta igienica e poi si lava con fazzoletti di tessuto, si asciuga molto bene e si applica la

sacca.

_Infezioni.

_Danni neurologici.

_Diminuito tono muscolare: età, gravidanze, etc.

Accertamento.

Lo scopo dell’accertamento è quello di raccogliere informazioni sui fattori relativi alle abitudini di

vita che potrebbero influenzare l’eliminazione; Quando si esegue l’accertamento si devono tenere

in mente i parametri di normalità e le principali alterazioni. Bisogno di eliminazione intestinale:

Analisi del bisogno attraverso le tre dimensioni, modello funzionale di eliminazione: (frequenza,

abitudini); Esame fisico: rilevazione di segni e sintomi (anche aspecifici come nausea, vomito,

dolore)

Bisogno di eliminazione intestinale secondo Henderson

Bisogno Dimensione

Eliminare Bio-fisiologica Psicologica Socio-culturale

Eliminazione Integrità degli apparati di Influenza delle Influenza della

dei prodotti di eliminazione: reni, intestino, pelle, emozioni cultura e

scarto del ghiandole. sull’eliminazione dell’ambiente:

metabolismo Orari della defecazione della delle feci, delle urine educazione,

corporeo; minzione e della traspirazione. e sulla apprendimento 37

Manteniment Caratteristiche delle feci e delle traspirazione: delle norme

o urine secondo l’età ed i bisogni diarrea o igieniche, esigenze

dell’omeosta dell’organismo: quantità escreta, costipazione, di intimità. Abitudini

si colorazione, consistenza, pollachiuria, ed organizzazione

frequenza, difficoltà aumento della igienica (bagno,

nell’eliminazione, odore. sudorazione. doccia)

Modello di eliminazione secondo M. Gordon.

Osservare Normalità Alterazioni (principali)

Bocca Integrità delle mucose e denti Condizione della masticazione e della

sani deglutizione, rispetto alla loro

tolleranza diversi tipi di alimenti.

Addome Trattabile, non dolente Segni di distensione addominale, sona

perianale escoriata e/o arrossata.

Feci:

Volume/Frequenza 100/300g al giorno – 1-2 volte al Più di 3 volte al giorno, incontinenza.

giorno. Meno di 1 volta ogni 3 giorni, stipsi.

Consistenza Determinata dal contenuto di Diarrea, stipsi.

acqua e dal transito intestinale

Forma Cilindrica, che ha Liquide, nastriformi, caprine

approssimativamente le

dimensioni del retto.

Colore Caratteristico colore marrone Acoliche, steatorroiche, rosse, picee,

dato dai pigmenti biliari melena.

(bilirubina, stercobilina,

stercobilinogeno).

Odore Caratteristico, pungente,

determinato da flora batterica

intestinale e dagli alimenti

ingeriti.

Caratteristiche delle feci.

Composizione:

_Acqua: 75-80%

_Residui alimentari: 10%

_Cellule di sfaldamento: 15%

_Sali, muco, batteri: 8%

Valutazioni infermieristiche.

La valutazione dovrebbe considerare i fattori di rischio che potrebbero favorire lo sviluppo di un

problema a carico del bisogno di eliminazione intestinale.

_Apporto di fibre nella dieta.

_Apporto di liquidi <1,5 l al giorno.

_Bisogno specifico: la persona ha necessità di migliorare l’evacuazione intestinale e questo lo fa 38

attraverso la dieta.

_Tono muscolare.

Correlazione fra bisogni.

_Alimentazione / idratazione

_Movimento

_Dimensione valoriale:

_Vissuto e tono dell’umore

_Integrità sensoriale e cognitiva

_Adattamento e qualità della vita. La funzione di eliminazione intestinale è personale e soggettiva.

Diagnosi infermieristiche.

_Diarrea correlata a ingestione di sostanze contaminanti si manifesta con crampi e oltre a tre

evacuazioni giornaliere di feci liquide.

_Stipsi correlata ad attività fisica insufficiente che si manifesta con diminuzione della frequenza,

meno di due volte la settimana di feci dure.

Ausili esterni

Momento di attuazione e interventi. Gli interventi sono relativi, nel caso dell’eliminazione

intestinale, e bisogna capire il livello di autonomia.

1_In caso di mancanza di autonomia, l’evacuazione, come l’eliminazione, viene utilizzata la

padella. Va posizionata la persona nel modo che più ricordi la posizione della defecazione

naturale.

2_Tuba: poco utilizzato. Si trova nella stanza in cui ci sono tutti gli accessori. È un ausilio utilizzato

poco se non per la raccolta di campioni, per il fatto che non è sufficientemente alto e sicuro.

Mettere una persona seduta su questo ausilio può essere pericoloso (rischio caduta per anziani).

3_Comoda: non si può tenere molto una persona sulla comoda. Va fatta passare sopra il water. La

persona può eliminare o evacuare nel luogo adibito a queste azioni, senza doversi altare.

Successivamente si procede all’igiene perianale.

Bristol Stool Scale

Stipsi

La stipsi è un problema di salute molto frequente nei pasi industrializzati, legato ad una serie di

fattori. A causa di caratteristiche anatomico-fisiologiche, la stipsi si presenta molto di più nel sesso

femminile che in quello maschile (durante il ciclo ormonale, infatti, trattengono molti più liquidi).

Rispetto alla definizione, non ne esiste una univoca. Generalmente, si parla di un’alterazione della

funzione intestinale, caratterizzata da defecazione difficoltosa, incompleta ed infrequente.

In realtà, alcuni studi hanno evidenziato che il sintomo lamentato da molti soggetti non è tanto la

diminuzione della frequenza, quanto una sensazione di incompleta evacuazione e di defecazione

molto dolorosa. Tuttavia, i medici necessitano di possedere alcune regole ben precise, al fine di

definire esattamente la stipsi. A questo scopo, sono stati strutturati alcuni criteri diagnostici: si può

parlare di stipsi, se vengono soddisfatte 2 o più condizioni, che devono comparire da almeno 6

mesi prima della diagnosi: 39

1_ Presenza di almeno due dei seguenti sintomi/segni in almeno un quarto delle evacuazioni:

_Sforzo o eccessivo ponzamento

_Feci piccole e dure

_Sensazione di evacuazione incompleta

_Sensazione di ostruzione anorettale

_Necessità di manovre manuali

_Meno di 3 evacuazioni a settimana

2_ Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi

3_ Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile (dolore, fastidio addominale ricorrente,

ecc.).

La stipsi può essere distinta in:

1_ Stipsi con transito normale: Rappresenta il tipo più comune, che presenta comunemente dolore,

gonfiore e sensazione di evacuazione incompleta.

2_ Stipsi con transito rallentato: Frequente nel sesso femminile, con tempo di transito colico

rallentato e maggior assorbimento di liquidi.

3_ Disordini della defecazione: Prolungato ed eccessivo sforzo; difficoltà ad evacuare anche con

feci morbide.

Le cause:

1_ Una stitichezza primaria, riferibile ad un inadeguato apporto di fibre, disidratazione, ridotto

esercizio fisico, un eccessivo ritardamento dell’evacuazione.

Può derivare anche da una serie di eventi concomitanti, dovuti ad una malattia o ospedalizzazione.

Per esempio, un soggetto che si è rotto una gamba e viene allettato, può presentare stipsi (che è,

quindi, una stipsi primaria).

2_ Una stitichezza secondaria, dovuta ad alcune malattie, come patologie psichiche, disordini

metabolici, patologie ano-rettali, patologie intestinali, pelviche o neuromuscolari. Tuttavia, questo

tipo di stitichezza, può derivare anche dall’utilizzo di antidepressivi o antipertensivi.

Trattamenti della stipsi

Gli interventi, per prima cosa, dovranno prevedere una parte adibita alla prevenzione, basata

principalmente su una pulizia intestinale regolare (mantenere delle corrette abitudine di

eliminazione, dedicando tempo a questa), su un corretto apporto idrico e di fibre e, infine, una

corretta attività fisica. Ovviamente, tutto questo deve essere adattato alle caratteristiche della

persona che ci troviamo davanti.

1_ Modificare le abitudini di vita (come appena visto): trattamento non farmacologico. Sono stati

effettuati reali esperimenti sui vari trattamenti; è stato dimostrato come l’aumento di assunzione di

fibre alimentari aiuta enormemente la normale evacuazione. Al contrario, è stato dimostrato che in

realtà aumentare l’apporto idrico non stimola molto la defecazione, mentre ridurre l’apporto idrico

provoca necessariamente stipsi; di conseguenza, la cosa da fare è mantenere un giusto apporto

idrico. È stato poi studiato come il creare un “rituale defecatorio” non sia estremamente di aiuto,

anche se questo ha un grande effetto positivo per quanto riguarda la sfera psicologica.

2_ Si esegue un monitoraggio e si valuta la risposta. Se questa risulta inadeguata, si passa ad altri

tipi di intervento: l’uso di lassativi. Questi vengono distinti in:

_Formanti massa, come la crusca. Questi non vengono digeriti al livello dello stomaco; arrivano,

pertanto, a livello dell’intestino, dove legano l’acqua, aumentando di volume. Ciò provoca una

maggior peristalsi e, quindi, il transito nell’intestino. Sono controindicati in soggetti con problemi di

iperdistensione addominale. Nel caso della stipsi cronica, i formanti massa sono la seconda scelta,

dopo l’educazione.

_Emollienti fecali, come la paraffina liquida. Questi creano una sorta di emulsione con acqua e

lipidi, formando feci morbide ed oleose (facilitano il transito). Agiscono da 1 a 3 giorni

dall’assunzione. Hanno la caratteristica di essere tossiche, se prese in eccesso. Inoltre, a causa

della loro oleosità, sono mal tollerati dal soggetto e, a lungo andare, hanno la caratteristica di

determinare un male assorbimento.

_Osmotici, come gli zuccheri non assorbibili, le macromolecole sintetiche e alcune soluzioni saline.

Questi richiamano un grande volume di liquidi nell’intestino, aumentano quindi il volume delle feci

ed accelerando il transito di queste. Tra gli effetti collaterali troviamo la flatulenza e a volte alcuni

squilibri elettrolitici. La glicerina, per esempio, a lungo andare, diviene irritante per la mucosa 40

anale.

_Stimolanti, agiscono direttamente sulla motilità: vanno a stimolare le terminazioni nervose,

accelerando le peristalsi e, quindi, i movimenti delle feci. I più utilizzati sono la Senna e i suoi

derivati. Un uso eccessivo può provocare crampi addominali. Agiscono, tuttavia, in maniera molto

rapida (dalle 6 alle 12 ore).

Indicazioni per la rimozione manuale delle feci:

1_ Prima di iniziare la manovra, controllare sempre la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.

Può infatti insorgere una reazione vagale (malessere generale, sudorazione fredda, bradicardia,

ipotensione e nausea). 2_ La persona deve assumere la posizione SIMS, con le gambe flesse

verso il tronco.

3_ Lubrificare l’ano della persona con una crema contenente un anestetico locale (per esempio a

base di lidocaina in gel) e attendere almeno un paio di minuti.

4_ Introdurre delicatamente il dito (munito ovviamente di guanti) nel retto. Attenzione: una

manipolazione brusca può provocare irritazione della mucosa, sanguinamento e stimolazione

vagale.

5_ In presenza di feci solide provare a frantumarle.

Fecaloma

Caratteristiche definenti:

1_ Incapacità del paziente di evacuare feci normali

2_ Gocciolamento non controllato di feci liquide dall’ano

3_ Stimolo continuo a defecare

4_ Dolore rettale

5_ Senso di ripienezza addominale

6_ Nausea, vomito, distensione addominale

Trattamenti della diarrea

È caratterizzata dall’emissione di feci liquide (punto fondamentale da considerare) e da un

aumento delle evacuazioni. Anche in questo caso si parla di diarrea acuta (che ha una breve

durata e che può comparire a causa di classiche infezioni intestinali, stati emotivi come ansia o

paura e anche a causa di farmaci, come alcuni antibiotici, che vanno a distruggere parte della flora

intestinale) e diarrea cronica (che deve persistere per un tempo maggiore di 5 giorni).

Normalmente, la diarrea è costituita da feci acide, che possono provocare, a lungo andare, ragade,

irritazioni, sangue e pus. L’evacuazione imperiosa e spesso dolorosa di liquidi con caratteristiche

non più fecali, ma di materiali organici (muco, sangue, pus e acqua) prende il nome di dissenteria.

La diarrea, quindi, può essere accompagnata a nausea, vomito, febbre, malassorbimento

(soprattutto di potassio e sodio, che vengono riassorbiti proprio nell’ultima parte dell’intestino, dove

si forma la diarrea), lesioni cutanee da contatto con feci acide, affaticamento, urgenza di defecare

(a causa del fatto che lo sfintere esterno non ha la capacità di contenere feci liquide) ed

imbarazzo.

Interventi:

1_ Principalmente terapie farmacologiche, in relazione alla causa.

2_ Dieta, ricca di proteine e vitamine, perché vengono eliminate.

3_ Supporto psicologico, se si tratta di diarrea cronica.

Enteroclisma

_Scopo diagnostico: Attraverso l’introduzione di una sonda possono essere somministrati mezzi di

contrasto: Esame in cui viene introdotto un mezzo di contrasto attraverso un enteroclisma. Può

permettere una diagnosi differenziale. È uno dei pochi casi in cui viene effettuato l’utilizzo di

enteroclisma per esami diagnostici.

_Scopo terapeutico: Nel bambino in caso di attacco epilettico, perché hanno la bocca serrata, per

via infusionale non sarebbe possibile. Viene somministrato un micro-clisma. Ha un effetto quasi

immediato, perché a livello dell’ampolla e dell’ultimo tratto del retto sono presenti molti vasi, inoltre

si salta anche tutto l’assorbimento da parte dello stomaco. Il medicinale arriva direttamente al

fegato e viene metabolizzato.

Viene somministrato anche a persone con cirrosi epatica che hanno bisogno di mantenere a livelli

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normali l’ammonio del sangue. L’ammonio nel sangue non dovrebbe esserci, nel caso di

iperammonemie secondarie a cirrosi, si fanno dei micro-clismi di lattulosio, che danno un input

maggiore alla flora fermentativa. Facilitano quindi la diminuzione dell’ammonio nel sangue.

L’ammonio fa scatenare la forma terminale della cirrosi epatica.

Serve per pulire una porzione di intestino colon attraverso l’inserimento di liquidi per via rettale.

I clisteri possono essere di piccolo volume, grande volume, o a flusso di ritorno.

1_ Clistere a basso volume: Sono in genere preparati commerciali, si somministrano quando un

lassativo fallisce e quando si vuole ottenere una rapida evacuazione. Le soluzioni sono

ipertoniche, aumentano la peristalsi, distendono il retto stimolando il riflesso della defecazione.

2_ Clistere ad alto volume: Puliscono l’intestino dalle feci distendendolo con circa 1000mL di

liquido per gli adulti, 240-360 ml per un bambino. Si utilizza soluzione salina per i bambini o acqua

calda per gli adulti. Il liquido instillato provoca distensione dell’intestino che stimola il riflesso della

defecazione. Può essere utilizzato per pulizia dell’intestino prima di intervento chirurgico, esame

endoscopico, esame RX.

3_ Clistere da ritenzione: La somministrazione è prescritta per diverse ragioni. Un enteroclisma da

ritenzione a base di olio aiuta a lubrificare le feci e la mucosa intestinale, rendendo più facile la

defecazione. Un enteroclisma carminativo favorisce l’espulsione del flato (gas) intestinale dal retto

e diminuisce la distensione secondaria al flato. Un enteroclisma medicamentoso è utilizzato per

somministrare farmaci per via rettale. Un enteroclisma antielmintico è somministrato per

distruggere i parassiti intestinali.

Procedura – Somministrazione clistere ad alto volume

Materiali usati:

_Set da enteroclisma monouso, che include la sacca per infusione ed il tubo.

_Lubrificante idrosolubile

_Asta per infusioni endovenose

_Additivi necessari, come da prescrizione

_Telo impermeabile

_Termometro da bagno (se disponibile)

_Telo da bagno

_Padella e carta igienica

_Guanti monouso non sterili

_Altri DPI, secondo indicazioni

_Salviette di carta

_Manopola, detergente cutaneo, asciugamano.

Soluzion Volume Azione Temp Effetti collaterali

e o

Acqua 500- Distensione intestinale, aumento 15’ Squilibrio idro-

del 1000mL peristalsi, ammorbidimento delle elettrolitico,

rubinetto feci intossicazione da

(ipotonica liquido

)

Soluzion 500- Distensione intestinale, aumento 15’ Squilibrio idro-

e 1000mL peristalsi, ammorbidimento delle elettrolitico,

fisiologic feci assorbimento di sodio

a

(isotonica

)

Saponos 500- Distensione dell’intestino, 10-15’ Irritazione o lesione

a 1000mL irritazione della mucosa, della mucosa rettale

ammorbidimento delle feci

Ipertonic 70-130mL Distensione dell’intestino, 5-10’ Assorbimento di sodio

a irritazione della mucosa

Olio 150-200mL Lubrificazione delle feci e della 30’ Assorbimento di sodio 42

mucosa

1_ Verificare la prescrizione medica per il clistere, approntare il materiale occorrente.

2_ Eseguire l’igiene delle mani e indossare i DPI.

3_ Identificare il paziente

4_ Spiegare la procedura all’assistito e chiarire perché si deve usare il tubo. Discutere dei disagi

connessi e i possibili interventi che possano alleviare il disagio. La spiegazione facilita la

collaborazione e riduce l’ansia della persona.

5_ Posizionare il materiale occorrente sul carrello e porlo accanto al letto del paziente.

6_ Garantire la privacy, spiegare alla persona quello che si sta per andare a fare e le motivazioni,

preparare all’uso della padella, della comoda, o del bagno vicino.

7_ Scaldare la soluzione nella quantità prescritta e misurare la temperatura. Il riscaldamento della

soluzione previene il raffreddamento della persona (fattore che aggiunge disagio alla procedura),

una soluzione troppo calda potrebbe provocare traumi alla mucosa intestinale, una troppo fredda

potrebbe provocare crampi.

8_ Aggiungere la soluzione dell’enteroclisma al contenitore, aprire il morsetto per permettere la

progressione del liquido attraverso il tubo prima di richiudere il morsetto.

9_ Regolare il letto ad un’altezza favorevole, posizionare la persona in posizione di SIMS, come è

conveniente per le sue condizioni ed il suo comfort. Scoprire solo il retto e coprire con un telo da

bagno, come necessario per mantenere privacy e temperatura. Posizionare un telo impermeabile

sotto l’anca della persona, indossare i guanti.

11_ Sollevare la soluzione ad un’altezza non maggiore di 45cm sopra il livello dell’ano.

Programmare la somministrazione lenta della soluzione in un periodo di 5-10’. Il contenitore può

essere appeso ad un’asta porta flebo o tenuto in mano dall’infermiere. Una somministrazione

troppo rapida porta ad aumento della pressione e della distensione, scarsa defecazione o a danni

della mucosa.

12_ Lubrificare abbondantemente l’estremità della sonda rettale (per 5-7cm).

13_ Divaricare le natiche per rendere visibile l’ano e inserire lentamente e delicatamente la sonda

dell’enteroclisma per 7-10cm nell’adulto, in direzione dell’ombelico e non in direzione della vescica.

14_ Se si incontrano resistenze nell’inserimento, bisogna far entrare una piccola quantità di

soluzione, estrarre leggermente la sonda e quindi procedere, non forzare mai per far progredire il

tubo, chiedere alla persona di effettuare dei respiri profondi. La soluzione, come la respirazione

profonda, potrebbe aiutare a ridurre lo spasmo e a rilassare lo sfintere, in modo da consentire la

prosecuzione dell’inserimento della sonda in sicurezza.

15_ Somministrare la soluzione lentamente entro un tempo di 5-10’. Tenere il tubo per tutta la

durata della somministrazione. Accertare l’eventuale presenza di stordimento, testa vuota, nausea,

sudorazione e cute fredda ed umida durante la somministrazione. Se la persona presenta questi

sintomi interrompere immediatamente la procedura, monitorare la FC e la PA ed informare il

medico. Il clistere può stimolare una risposta vagale, il che aumenta la stimolazione parasimpatica,

causando una diminuzione della FC.

16_ Clampare il tubo o abbassare il contenitore se la persona avverte stimolo di defecare o

percepisce crampi. Istruirla a effettuare respiri piccoli e frequenti.

17_ Dopo aver somministrato la soluzione, clampare il tubo e rimuovere la sonda. Disporre delle

salviette di carta per avvolgervi la sonda appena estratta.

18_ Aiutare la persona ad assumere una posizione confortevole. Incoraggiarla a trattenere la

soluzione fino a che lo stimolo a defecare è avvertito in modo forte (generalmente 5-10’).

Assicurarsi che le lenzuola siano asciutte, rimuovere i guanti e coprire la persona.

19_ Sollevare la protezione laterale del letto, abbassare l’altezza del letto e sistemare la testata in

posizione confortevole.

20_ Rimuovere i dispositivi di protezione individuale aggiuntivi se utilizzati, effettuare il lavaggio

delle mani.

21_ Quando la persona avverte stimolo urgente, posizionarlo sulla padella o aiutarlo nell’utilizzo 43

della comoda o ad andare in bagno. Porgere della carta igienica e restare con lui o porre il

campanello a portata di mano.

22_ Ricordare di non sciacquare la comoda prima che un infermiere non abbia controllato le feci.

23_ Indossare i guanti ed aiutare la persona nell’igiene dell’area anale (se necessario). Offrire

manopole, sapone e acqua per il lavaggio delle mani, rimuovere i guanti.

24_ Lasciare la persona pulita e comoda, occuparsi dei presidi, lavaggio delle mani.

Igiene della stomia

Stomia: Termine utilizzato per indicare un’apertura formata chirurgicamente dall’interno di un

organo verso l’esterno.

_Un’ileo-stoma permette al liquido fecale contenuto nell’ileo dell’intestino tenue di essere eliminato

attraverso la stomia.

_Una colostomia permette alle feci contenute nel colon di uscire attraverso lo stoma, le colostomie

sono ulteriormente classificate in base alla parte del colon dalla quale hanno origine.

Un dispositivo in un pezzo è costituito da una sacca una sezione adesiva integrata che aderisce

alla cute del paziente. Di solito la flangia adesiva è fatta con un idrocolloide.

Materiali usati:

_Bacinella di acqua calda

_Detergente cutaneo, asciugamano, manopola, carta igienica

_Preparato a base di silicone per rimuovere l’adesivo

_Quadrati di garza

_Manopola o batuffoli di cotone

_Protettore cutaneo

_Dispositivo per stomia in un pezzo

_Pinza di chiusura, se necessario per il dispositivo.

_Guida per la misurazione della stomia (cerchiometro).

_Contenitore graduato, gabinetto o padella.

_Guanti monouso non sterili

_Altri DPI, come da indicazioni

_Piccolo contenitore di plastica per rifiuti

_Telo impermeabile monouso.

Procedura di preparazione:

1_ Approntare il materiale occorrente, eseguire l’igiene delle mani e indossare i DPI

2_ Identificare il paziente, garantire la privacy e spiegare all’assistito quello che andremo a fare e i

motivi per il quale si farà. Se possibile incoraggiarlo a partecipare.

3_ Disporre il materiale occorrente sul carrello accanto al letto, a portata di mano.

4_ Aiutare la persona a mettersi in una posizione comoda, sdraiata o seduta nel letto, oppure in

piedi o seduta nel bagno. Se la persona è allettata, regolare l’altezza del letto per un lavoro più

confortevole (di solito all’altezza del gomito dell’operatore. Mettere un telo impermeabile sotto la

persona in corrispondenza dello stoma.

Svuotamento di un dispositivo per stomia:

5_ Indossare guanti non sterili. Rimuovere il morsetto e piegare la parte inferiore del sacchetto

verso l’alto come un risvolto.

6_ Vuotare il contenuto nella padella, nella toilette, o nel contenitore graduato.

7_ Pulire gli ultimi 5cm dell’estremità inferiore del dispositivo o sacchetto con carta igienica.

8_ Svolgere il risvolto al dispositivo o sacchetto e applicare la pinza o il morsetto, o fissare la

chiusura con il velcro. Assicurarsi che la curva della chiusura segua la curvatura del corpo.

Rimuovere i guanti, aiutare la persona ad assumere una posizione confortevole.

9_ Se non si cambia il dispositivo, togliere i DPI aggiuntivi se sono stati usati ed eseguire il

lavaggio mani.

Sostituzione di un dispositivo per stomia

10_ Porre un telo monouso sulla superficie di lavoro. Preparare una bacinella per il lavaggio con

acqua calda e il resto dei dispositivi. Porre una sacca per rifiuti a portata di mano. 44

11_ Indossare guanti puliti, porre un telo impermeabile sotto la persona, vuotare il sacchetto come

prima.

12_ Rimuovere delicatamente la placca del sacchetto dalla cute spingendo la cute via dal

sacchetto piuttosto che tirando questo via dalla cute. Iniziare dalla parte superiore del dispositivo,

mentre si mantiene tesa la cute dell’addome. Per rimuovere l’adesivo, applicare un preparato a

base di silicone, spruzzandolo o strofinandolo con un fazzoletto di carta imbibito con il prodotto.

13_ Porre il dispositivo utilizzato nel sacchetto per i rifiuti se monouso. Se riutilizzabile,

accantonarlo per effettuare il lavaggio in acqua tiepida e sapone lasciandolo asciugare all’aria

dopo che è stato applicato il nuovo dispositivo.

14_ Rimuovere con la carta igienica ogni residuo di feci dallo stoma. Coprire lo stoma con una

pezza di garza, pulire la cute circostante la stomia con sapone delicato e acqua o con un

detergente e una manopola. Rimuovere ogni residuo del precedente adesivo dalla cute, si può

utilizzare una soluzione apposita per questo. Non applicare lozioni sull’area peristomale.

15_ Tamponare delicatamente l’area per asciugare. Accertarsi che la cute intorno allo stoma

sia completamente asciutta (un’adeguata asciugatura previene traumi alla cute e allo stoma).

Valutare lo stoma e la condizione della cute circostante.

16_ Applicare il protettore sulla superficie cutanea intorno allo stoma (per circa 5cm di raggio)

lasciare che si asciughi completamente (30’’).

17_ Misurare l’apertura dello stoma con il regolo, riposizionare le garze e tracciare la stessa

misura dell’apertura al centro del retro del dispositivo da applicare. Ritagliare l’apertura in modo

che sia circa 3mm più grande rispetto alla misura dello stoma. Spianare i bordi della placca dopo il

taglio.

18_ Rimuovere il supporto cartaceo dalla placca del dispositivo, rapidamente rimuovere i quadrati

di garza e porre il dispositivo sullo stoma. Premere delicatamente sulla cute mentre si rende

uniforme la superficie del dispositivo. Applicare una delicata pressione uniforme sul dispositivo per

circa 30’’.

19_ Chiudere l’estremità inferiore del dispositivo o sacchetto ripiegando verso l’alto l’estremità

utilizzando la pinza o morsetto che fa parte del kit del produttore, o fissandola con la chiusura in

velcro. Assicurarsi che la curva del dispositivo di fissaggio segua la curva del corpo del paziente.

20_ Rimuovere i guanti, aiutare la persona a tornare in una posizione confortevole. Coprirla con le

lenzuola e abbassare la testata del letto.

21_ Indossare guanti puliti, rimuovere o gettare ogni presidio rimasto e valutare la risposta della

persona alla procedura. Lavarsi le mani.

Sicurezza – Giannelli

ASSOLUTAMENTE CRAVEN

Il concetto di sicurezza

La sicurezza può essere definita come la "conoscenza che l'evoluzione di un sistema non produrrà

stati indesiderati”.

Un adulto sano è in genere capace di proteggere sé stesso e non si sente solitamente in pericolo.

Normalmente è relativamente al sicuro grazie al proprio lavoro, ai propri risparmi, ai programmi

previdenziali alla propria famiglia. La malattia stravolge e costituisce una minaccia per il proprio

senso di sicurezza.

Per colpa della malattia può provare timore di persone a lui ignote con funzioni diverse, timore per

le procedure terapeutiche e diagnostiche, paura del dolore e paura di morire. In realtà vuole

sentirsi invece al sicuro di conoscere chi lo sta curando, sicuro di capire quello che gli sta

succedendo, sicuro delle terapie che gli verranno fatte e sicuro che l’equipe abbia compreso la

natura della sua malattia, delle complicanze e degli interventi da praticare.

In sanità, l’erogazione di cure assistenziali (specie in ospedale), espone a rischi potenziali sia le

persone che le ricevono che gli operatori stessi. L’approccio alla sicurezza quindi va modificato

introducendo un termine importante per gli infermieri, quello della responsabilità. Infermieri ed altri

operatori sanitari devono sentirsi responsabili e lavorare con sicurezza e attenzione. La sicurezza

45

è uno degli standard prioritari dell’assistenza.

Uno studio riporta che in media un paziente in TI subirà due errori al giorno. Gli incidenti stradali

hanno una mortalità inferiore. Molti di questi errori possono essere attribuiti ad errori di

comunicazione

La carenza cronica di infermieri è sicuramente un problema scatenante, come i turni lunghi ed i

carichi di lavoro intensi. Aumentare però soltanto il numero di operatori non basta. C’è la necessità

che gli infermieri lavorino in senso pro-attivo per la sicurezza e siano coinvolti nelle attività tese a

migliorare la sicurezza e le condizioni di lavoro. Per i pazienti la sicurezza può determinare la

differenza tra la vita e la morte, per gli operatori, il tema della sicurezza va affrontato per cercare di

ridurre le sofferenze personali, morali ed i danni potenzialmente causati da una invalidità.

La sicurezza non attiene soltanto l’aspetto fisico, ma attiene l’interezza della persona.

La sicurezza riguarda:

_La sfera fisica: Che consiste nel ridurre o eliminare rischi che potrebbero minacciare l’integrità

fisica. Il 27% delle morti in ospedale sono evitabili.

_La sfera sociale.

_La sfera psicologica: Ovvero la paura dell’ignoto che la persona, generalmente, non comunica col

verbale ma con il non verbale.

La solitudine è un altro indice di un bisogno di sicurezza insoddisfatto, non riusciamo a condividere

con gli altri le gioie, i dolori, le aspettative. Questo è sempre più reale per le persone anziane, via

via che perde qualche capacità, si allontana dal mondo del lavoro, perde di autonomia, diventa

sempre più sola.

Definizione di sicurezza secondo Henderson:

Aiutare il malato ad evitare i pericoli dell’ambiente e proteggere gli altri da eventuali pericoli

provenienti dal malato stesso, quali infezioni o atti di violenza.

La Henderson mette il bisogno di sicurezza al nono posto nella scala dei bisogni.

_Nella piramide di Maslow, il bisogno di sicurezza è posto dopo i bisogni fisiologici.

_Definizione di “sicuro” = senza affanno, senza preoccupazione, colui che si sente tranquillo,

quieto. Si tratta della condizione di chi si sente tranquillo.

Dimensione – Bisogno di sicurezza

Bio-fisiologica Psicologica Socio-culturale

Biologica: Patrimonio genetico Riguarda il carattere, i Sociale: Interazioni e

(età e sesso). sentimenti, le emozioni, fenomeni sociali, famiglia,

_Fisiologica: Anatomia e l’umore gruppi

funzionamento degli organi. Capacità di adattamento Culturale: Etnia, nazionalità, le

Integrità neuro muscolare: abilità di pensare con credenze e le leggi scritte e

Capacità di proteggersi chiarezza non scritte di una società.

dall’ambiente e di prevenire gli Saper ricorrere ad esperienze Es. Fumo, alcolismo, uso e

incidenti, secondo il livello di passate e alla conoscenza abuso sostanze stupefacenti,

crescita e di sviluppo accumulata abitazione, condizione sociale.

mezzi individuali di protezione

Come l’infermiere affronta il bisogno di sicurezza.

_Definizione.

_Caratteristiche di normalità: Sentirsi quieti e tranquilli.

_Caratteristiche di alterazione: Sono relative al concetto di pericolo: Trauma invasivo, patologie,

malattie e affaticamento, intolleranza allo stress, inquinamento, negligenza nei confronti della

sicurezza.

_Segni-manifestazioni infermieristiche di sicurezza inadeguata: Cadute, incendi, ustioni, 46

avvelenamento, soffocamento, scossa elettrica, esposizione a radiazioni, infezioni, patologie

associate a stress, incidenti stradali.

Collegamento col bisogno di comunicare: L’emissione di giudizio a volte passa attraverso

l’espressione di frasi che a noi possono non sembrare tali.

Accertamento:

_Dati soggettivi:

_L’assistito percepisce la sicurezza: è vaccinato? Caratteristiche della casa dove vive; usa le

cinture di sicurezza quando guida?

_Identificazione dei rischi

_Identificazione delle disfunzioni

_Dati oggettivi:

_Valutazione del sistema neurologico - Percepisce i pericoli?

_Valutazione del sistema cutaneo

_Valutazione della mobilità - Quando e come lo rilevo?

Scale di valutazione.

_Servono per capire quanto la persona è in sicurezza e sono:

-Barthel Index: Rischio di sviluppo di lesioni da compressione

-Test di Pfeiffer: Scala molto semplice. 10 domande molto semplici per capire se la persona è

completamente cosciente dal punto di vista cognitivo

-ADL: Attività di vita quotidiana

-IADL: Attività di vita quotidiana più specifiche

-Norton: Rischio di sviluppo di lesioni da compressione

Diagnosi infermieristica relativa al bisogno di sicurezza.

_Rischio di lesione correlato a inadeguata consapevolezza dei rischi ambientali: fuma a letto –

conserva medicinali e detersivi nello stesso scompartimento dell’armadio.

_Rischio di lesione correlato a scarpe inadatte.

_Rischio di lesione correlato a inadeguata consapevolezza dei rischi ambientali, secondaria all’età

di maturazione del bambino ospedalizzato.

_Rischio di trauma correlato all’uso improprio del deambulatore.

_Rischio di infezione correlato a morso di cane.

Obiettivi assistenziali.

_L’assistito è in grado di… identificare i reali pericoli e i rischi dell’ambiente.

_L’ assistito dimostra… di saper scegliere ambienti adeguati sotto il profilo della sicurezza.

_L’assistito dimostra…che gli è stata fornita la necessaria competenza per ridurre al minimo il

numero e la gravità degli incidenti.

Caratteristiche:

_Devono essere soft, individualizzati e devono consentire il conseguimento

_Alla diagnosi infermieristica conseguono interventi di prescrizione infermieristica

_La gestione della sicurezza attiene la competenza e la responsabilità dell’infermiere (promuovere

un ambiente terapeutico in struttura e a domicilio): sicurezza antincendio, elettricità, prevenzione

cadute, controllo delle infezioni, prevenzione ustioni, prevenzioni avvelenamenti, interventi

educativi ed informativi, somministrazione o aiuto all’assunzione della terapia farmacologica,

libertà dal dolore.

Standard di sicurezza in ambiente domestico:

_Ordine – Le stesse cose sempre allo stesso posto

_Pavimenti – Irregolari, tappeti, ingombri (prolunghe, cavi)

_Acqua – Corrente fredda e calda

_Luce – Esterna - Interna

_Calore – Stufe, camino, impianti funzionali 47

_Servizi igienici – Puliti, accessibili, sufficienti

_Conservazione dei medicinali

_Conservazione dei veleni

_Stato di manutenzione delle scale/gradini/corridoi

_Standard Igienici – Presenza di topi o insetti

_Precauzioni per il fuoco

_Fruibilità oggetti e spazi – Sedie con piedi sporgenti, riviste in cantina.

I tipi di incidente

_I comportamenti del soggetto: Quando i comportamenti degli individui e le loro azioni causano

degli incidenti (avvelenamento, traumi, ferite).

_Incidenti da procedure terapeutiche: Avvengono durante la somministrazione di interventi medici

o infermieristici (es errori sanitari, cadute durante la mobilizzazione, contaminazione di strumenti

sterili).

_Incidenti causati dalle attrezzature: Avvengono per il malfunzionamento o per l’utilizzo improprio

di strumenti biomedicali o elettromedicali.

Prevenzione traumi meccanici

Cadute, colpi, esplosioni, gas

_Pavimenti asciutti e senza cera

_Sedie a rotelle ben salde e ferme

_Tappeti ben fissati al pavimento

_Sollevare/immobilizzare l’assistito con cautela

_Controllo dello strumentario

_Ambienti sufficientemente illuminato

Prevenzione turbamenti psicologici

La paura, l’ansia, l’inquietudine, la depressione -> Alterano la capacità di difesa ed espongono a

maggiori rischi di incidenti.

_Infermiere sicuro di sé e che ascolta

_Infermiere garante della riservatezza dell’assistito

_Infermiere che educa/informa l’assistito e la famiglia

La contenzione fisica

L’infermiere aborrisce la contenzione fisica.

Il collare cervicale è un mezzo di contenzione.

Il mezzo di contenzione si usa solo se è d’interesse terapeutico per quella persona.

La contenzione

_Non serve per controllare l’agitazione o la confusione mentale, che anzi tende ad alimentare.

_Non alleggerisce il lavoro di assistenza, poiché aumenta la dipendenza dagli assistiti

_Non previene gli incidenti, mentre aumenta i sentimenti di angoscia, rabbia e depressione che

possono influire negativamente a livello cognitivo.

_Non previene le cadute ma verosimilmente le aumenta con conseguenze più gravi dovute a

impossibilità del movimento naturale.

I meccanismi del danno

_Da azione diretta dei mezzi di contenzione.

_Da forzata immobilizzazione.

_Dalla consapevolezza di essere sottoposto a pratica coercitiva, per le sue importanti e gravi

ripercussioni sul piano psicologico e cognitivo.

I danni potenziali

_Traumi meccanici.

_Malattie funzionali e organiche. 48

_Sindromi della sfera psico-sociale.

_La contenzione genera sentimenti di umiliazione, paura, sconforto, agitazione.

La contenzione fisica in ambito geriatrico ed in ambito psichiatrico

Uso dei mezzi di contenzione oggi:

_Solo in casi eccezionali e con la garanzia della salvaguardia della dignità della persona.

_Dietro prescrizione medica contenente il mezzo da usare e la durata.

_Controllo continuo a costante del paziente sottoposto a contenzione da parte del personale

infermieristico e medico.

Fattori coinvolti nella sicurezza dell’assistito

_Età -> Nella fase adulta gli incidenti hanno una stretta relazione con le pratiche di vita quotidiana,

le tipologie lavorative e i comportamenti individuali. Durante l’età adulta l’attenzione dovrebbe

essere rivolta verso uno stile di vita sano, l’attività fisica ed una sana alimentazione. Nella fase

dell’adolescenza i fattori ad alto rischio sono gli incidenti stradali, l’uso di sostanze psicotrope, la

violenza, le gravidanze indesiderate e il contagio di malattie sessualmente trasmissibili.

Il rischio di traumi ed incidenti si differenzia con lo sviluppo fisico e con la maturità dell’individuo. I

neonati ed i bambini esplorano continuamente l’ambiente che li circonda. Il rischio di ustioni,

cadute accidentali, folgorazioni, ingestione o inalazione di corpi estranei è relativamente alto. Tutti

questi eventi possono essere evitati o ridotti con la supervisione di un adulto. Nella fase

dell’adolescenza normalmente i giovani posseggono un buono stato di salute psico-fisica, tuttavia

sono gli stili di vita e le abitudini che possono determinare incidenti o malattie.

Per quello che riguarda gli anziani questi sono estremamente fragili e suscettibili di traumi

conseguenti a cadute specie in bagno, in cucina o da letto. Le cause sono da ricercare nella

perdita di agilità, riduzione della vista, predisposizione alla perdita dell’equilibrio ed effetti collaterali

di terapie farmacologiche.

_Stili di vita -> In tal senso sono esposti ad alto rischio tutti quei soggetti che utilizzano macchine

industriali pericolose, persone che sono sottoposte ad alti livelli di stress lavorativo, coloro che

abusano di alcool e farmaci e coloro che vivono in territori ad alto tasso di criminalità.

Ovviamente la dieta, la sedentarietà ed il fumo di sigaretta aumentano la probabilità di insorgenza

di tutta una serie di patologie tumorali e cardiovascolari.

_Alterazioni sensoriali e percettive -> La funzione sensoriale ha un ruolo fondamentale nella

percezione del pericolo. Normalmente se un senso è carente gli altri sopperiscono marginalmente,

ma tutte le persone che possiedono alterazioni della vista, dell’udito, della percezione tattile, del

gusto e dell’olfatto sono a rischio di incidenti di varia natura, tali soggetti non sono spesso in grado

di percepire il pericolo.

_La mobilità -> Le persone che hanno scarso controllo della mobilità hanno spesso alto rischio di

incidenti, maggiormente di cadute. Il problema può essere generato da paralisi, malattie

neuromuscolari, scarso equilibrio o coordinamento motorio e debolezza muscolare.

_Lo stato emotivo -> Gli stati emotivi come depressione e rabbia influiscono sulla percezione del

pericolo. Certe malattie psichiatriche aumentano il rischio di suicidio e alcuni pazienti, in situazioni

di agitazione psicomotoria, possono essere pericolosi per sé o per gli altri.

Dolore

Dolore somatico

_Dolore dovuto alla stimolazione di recettori della cute, e dei tessuti immediatamente sottostanti.

_Sede: quella dello stimolo dolorifico

_Nervi che trasmettono la sensazione dolorifica: nervi somatici

Dolore viscerale

_Dovuto alla stimolazione dei recettori dolorifici di un organo interno.

_Sede del dolore non specifica dell’organo interessato.

_Nervi interessati: nervi del sistema vegetativo

Transitorio: Vi è stimolazione dei nocicettori, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione

dello stimolo 49

Acuto: È un dolore nocicettivo, di breve durata, dovuto in genere a un danno tissutale; il dolore

scompare con la riparazione del danno.

Recidivo: Come quello acuto ma che si ripete più volte

Persistente: Dolore protratto nel tempo, lo rendono tale la permanenza dello stimolo nel tempo.

Cronico: Dolore che accompagna patologie croniche

Aspetti semeiotici del dolore

_Intensità del dolore

_Sede del dolore

_Irradiazione

_Andamento temporale

_Fattori scatenanti

_Fattori allevianti

“Qualità” del dolore

Varie “qualità” del dolore:

_Costrittivo

_Oppressivo

_Lacerante

_Perforante

_Lancinante

_Pulsante

_Bruciante

_Pungente

Tipi particolari di dolore: Doglia, colica, spasmo, crampo, nevralgia.

Dolorabilità: Dolore indotto da una manovra eseguita dal medico ai fini diagnostici.

Libertà dal dolore

L’infermiere come risorsa per la libertà dal dolore

_Spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un reale o potenziale danno ad un

tessuto, o che viene descritto in termini di tale danno. Associazione Internazionale per lo Studio del

Dolore

_Accertamento infermieristico accurato e dinamico che tenga conto di: meccanismi del dolore,

reazioni al dolore, interdipendenza delle reazioni fisiologiche e psicologiche al dolore centrato sul

vissuto dell’assistito.

Carta dei diritti sul dolore inutile – Tribunale per i diritti del malato

_Diritto a non soffrire inutilmente

_Diritto al riconoscimento del dolore

_Diritto d’accesso alla terapia del dolore

_Diritto ad un’assistenza qualificata

_Diritto ad un’assistenza continua

_Diritto ad una scelta libera ed informata

_Diritto del bambino e dell’anziano e dei soggetti che ‘non hanno voce’.

_Diritto a non provare dolore durante gli esami diagnostici invasivi e non.

Valutazione del dolore

_Chiederlo – Non sempre gli anziani lo riferiscono.

_Crederci – Non sottovalutare quanto viene riferito

_Quantificare – Scale specifiche o oggettive

_Valutare globalmente - Esame fisico, valutazione psico-affettiva, valutazione socio-ambientale.

Spesso nell’anziano le cause sono molteplici.

Effetti:

_Fisici – Compresa la manifestazione del dolore

_Funzionali – Interferenze del dolore con le attività di vita quotidiana. 50

_Fattori psicosociali – Livello di ansia, umore, paura, influenze culturali, effetti sulle relazioni

interpersonali.

_Fattori che influenzano l’inizio – Del dolore e la sua tolleranza

_Fattori che diminuiscono la tolleranza – Disagio, insonnia, paura, rabbia, noia, tristezza.

_Fattori che aumentano la tolleranza – Diminuzione dei sintomi correlati al dolore, sonno,

tranquillità, comprensione, empatia, compagnia, ascolto.

_Aspetti spirituali – Il dolore spirituale è il risultato di eserienza di vita nei confronti della malattia,

che comporta un profondo cambiamento dei rapporti dell’individuo con l’ambiente familiare,

lavorativo e sociale.

Dolore e declino cognitivo

Manifestazioni comportamentali di dolore

_Irrequietezza

_Smorfie

_Modificazioni motorie/posturali

_Irritabilità

_Ridotta comunicazione

Comunicazione – Dolore

_Difficoltà di linguaggio e diversa lingua o etnia sono ostacoli alla comprensione dell’esperienza

dolorosa; la severa intensità del dolore determina modificazioni del desiderio di comunicare e

diverse modalità comunicative: comunicazione aggressiva, telegrafica, faticoso.

_Ambiente terapeutico: Intensità delle luci, rumore, effetti letterecci bagnati, indumenti bagnati di

sudore.

Dolore Acuto – Dolore cronico

_Dolore acuto – Meno di 6 mesi - La persona comunicherà che altre persone hanno convalidato la

presenza di dolore, riferirà sollievo dopo una soddisfacente misura di trattamento del dolore.

Dolore cronico – Più di 6 mesi - La persona riferirà che altre persone hanno convalidato la

presenza di dolore, gestirà il dolore mettendo in atto misure non invasive di selezione, riferirà

un’attenuazione del dolore ed un miglioramento nelle attività quotidiane.

Fattori modificanti la percezione del dolore

_Sintomi di debolezza, patologia non cancerosa, effetti collaterali, cancro, rappresentano la

sorgente somatica.

_Perdita della posizione sociale, perdita di prestigio sul lavoro e di guadagno, perdita di ruolo in

famiglia, stanchezza cronica e insonnia, senso di abbandono e alterazioni dell’aspetto provocano

depressione.

_Difficoltà burocratiche, mancanza di visite da parte di amici, ritardi nelle diagnosi, medici

irreperibili, irritabilità e fallimento terapeutico provocano rabbia.

_Paura dell’ospedale e del ricovero, preoccupazioni, paura, inquietudine, problemi finanziari,

perdita della dignità e del controllo del proprio corpo e incertezza riguardo al futuro provocano

ansia.

_Sorgente somatica, depressione, rabbia e ansia, vanno a formare il dolore totale.

Il dolore va tenuto almeno sotto il 3 se si parla di una scala da 1 a 10.

Nelle diagnosi di dolore acuto o cronico va sempre indicata la quantità di dolore con la scala VAS o

altre. Stress

Da stringere del lessico ingegneristico, stato dei metalli sottoposti ad una pressione rilevante.

Stress

Capacità di adattarci alla realtà in continuo divenire. 51

Sistema limbico

È un sistema neuronale che si trova alla base del cervello, al di sotto della corteccia. Comprende

l’amigdala, l’ippocampo, i corpi mammellari ed il giro del cingolo. Questo sistema prevede alle

risposte allo stress, sia che sia distress che eu-stress, passa dal sistema limbico (dalle emozioni).

Tutti gli stimoli che attivano il cervello (endogeni ed esogeni) passano al filtro del sistema limbico.

_Ippocampo: Riconosce e classifica gli oggetti e gli avvenimenti

_Amigdala: Collega le associazioni emozionali.

L’input più potente è dato dall’odorato.

Pensieri positivi, di piacere, di gioia, di rilassamento, attivano il sistema limbico, che a sua volta

provoca la diminuzione degli ormoni corticosteroidi (ormoni dello stress) e aumentano le endorfine

e le meta-encefaline.

Le emozioni sono molti efficaci: Le risate fatte con passione stimolano la produzione di endorfine e

combattono il dolore, la rabbia esternalizzata, neutralizzano lo stress continuo.

Stimolazione parasimpatica Organo Stimolazione simpatica

Contrazione pupillare Iride Dilatazione pupillare

Aumenta produzione salivare Ghiandole salivari Ridotta produzione salivare

Diminuisce la FC Cuore Aumentata FC

Polmoni Muscolatura bronchiale

rilassata

Aumenta la secrezione di Stomaco Ridotta peristalsi

succhi gastrici e la peristalsi

Accelerazione processi Intestino tenue Ridotta peristalsi

digestivi Fegato Aumento conversione

glucosio-glicogeno

Aumenta la secrezione Reni Diminuita secrezione urinaria

urinaria Surrene Secrezione di adrenalina e

noradrenalina

Pareti contratte e sfinteri Vescica Pareti rilasciate, sfinteri chiusi

rilasciati Concetto di sé

Immagine corporea, identità personale, autostima, contribuiscono alla formazione del concetto di

sé.

Il concetto di sé secondo Carpenito: Quello che uno immagina quando dice ‘io’, abbiamo

un’immagine mentale specifica, che serve a differenziarci dagli altri.

La differenziazione tra il sé e gli altri secondo Kline: Quando parla del neonato, quando nasce non

ha ben chiaro che lui non è la mamma, vive una simbiosi, man mano che si sviluppa il SN e le

capacità, i sistemi si perfezionano e piano piano differenzia il sé dagli altri che quando nasce non

può fare. Il concetto di sé è un qualcosa che si forma durante l’arco della vita, che si fonda però

anche su aspetti non soltanto dovuti alle esperienze di vita ma anche su ad esempio la

costituzione biologica, cultura, valori, credenze, coping, tolleranza allo stress, autoefficacia, livello

di sviluppo, malattia.

Soltanto alla fine dell’adolescenza abbiamo una vera e propria affermazione di noi stessi. Il 52

concetto di sé attiene l’immagine mentale di sé, ciò che la persona indica quando dice ‘io’.

Prestazione di ruolo: Stato nel quale la persona è soggetta o rischia di essere soggetta ad una

rilevante alterazione del modo di percepire le prestazioni di un ruolo.

L’autostima attiene al valore che io attribuisco a me.

Disturbo del concetto di sé

Stato nel quale la persona prova o è a rischio di provare una modificazione negativa nel modo di

percepire pensare o vedere sé stessa. Può comprendere un cambiamento dell’immagine corporea,

del sé ideale, dell’autostima, delle prestazioni di ruolo o dell’identità personale.

Caratteristiche definenti:

_Rifiuto di toccare o guardare il proprio corpo

_Rifiuto di guardarsi allo specchio

_Non disponibilità a parlare di una limitazione

_Deformità o deturpazione

_Segni di lutto: Pianto, disperazione, collera

_Ritirarsi dai contatti sociali

Manifestazioni di alterazioni della funzione:

_Deficit nella cura di sé

_Cambiamenti emotivi e comportamentali

_Ansia e depressione

_Comportamenti autodistruttivi

Questa diagnosi non è attualmente compresa nella NANDA, può contenere:

_Disturbo dell’immagine corporea: Stato nel quale la persona è, o rischia di essere, soggetta ad

un’alterazione del modo di percepire l’immagine del proprio corpo.

_Disturbo dell’identità personale: Stato in cui la persona si trova, o rischia di trovarsi,

nell’incapacità di distinguere tra il sé e il non sé.

_Disturbo dell’autostima: Stato nel quale la persona fa, o è a rischio di fare, una valutazione

negativa del sé o delle proprie capacità. Polso

Parametri vitali

_Temperatura corporea

_Respiro

_Polso

_Pressione arteriosa

_Dolore

_Diuresi

Perfusione, polso, pressione arteriosa, sono strettamente legati alla funzionalità cardiaca. Una

buona funzionalità favorisce una buona perfusione dei tessuti, un polso e una pressione arteriosa

nella norma e viceversa.

Ciclo cardiaco:

_Sistole atriale: contrazione degli atrii di destra e di sinistra, che avviene normalmente nello stesso

momento

_Sistole ventricolare: Contrazione dei ventricoli di destra e di sinistra che va a forzare il sangue

all’estremo del cuore

_Diastole cardiaca: Fase di rilassamento

1_ L’impulso origina autonomamente dal nodo SA regolando fisiologicamente la frequenza

2_ Viene condotto attraverso i fasci atrio-ventricolari e giunge al nodo AV

3_ Si propaga quindi lungo il fascio di His

4_ Per raggiungere la massa ventricolare tramite le fibre di Purkinje

Nodo SA pacemaker principale con frequenza intrinseca di 70bpm. 53

La FC dipende dalla scarica del nodo SA.

Nodo atrio-ventricolare, frequenza intrinseca di 40-60bpm, viene attivato dal nodo SA e ha il

compito di filtrare gli impulsi diretti al ventricolo, può avere un ruolo di pacemaker.

Volumi cardiaci

Il volume sistolico è la quantità di sangue che ogni ventricolo pompa ad ogni singola sistole. Il

termine volume sistolico si può applicare a ciascuno dei due ventricoli, ma si usa preferibilmente il

ventricolo sinistro. Di media 70mL.

Volume telesistolico

Volume di sangue che rimane nel ventricolo alla fine della contrazione, o sistole, ovvero all’inizio

del riempimento, o diasistole. VTS è fra i 16 e i 140mL (con una media di 50mL) riferito al

ventricolo sinistro.

Volume telediastolico: VTD

È il volume presente all'interno del ventricolo al termine della diasistole, è di circa 110-120mL.

Durante la sistole, lo svuotamento ventricolare sia destro che sinistro, determina una diminuzione

di tale volume all'incirca di 70mL. Tale quantità è definita gittata sistolica e la parte del volume

telediastolico che viene espulsa è detta frazione di eiezione, che deve essere superiore al 55-60%

per essere definita nella norma.

_È la frazione o porzione di sangue che il cuore pompa (espelle) dal ventricolo sinistro a ogni

battito cardiaco (gittata ventricolare sistolica) rispetto al volume telediastolico.

Nei soggetti con un cuore normale e sano la frazione di eiezione è pari a 55% o superiore. EF

serve quindi a valutare l'efficacia di pompa del cuore. Un livello basso di frazione di eiezione può

indicare scompenso cardiaco nel paziente. Significa che il cuore non pompa efficacemente e

quindi non fornisce una adeguata quantità di sangue agli organi interni ed al resto del corpo.

Gittata cardiaca

È il volume di sangue che i ventricoli riescono ad espellere in un minuto attraverso l'arteria

polmonare e l'aorta. Il valore medio della gittata cardiaca in condizioni di riposo in un adulto (di

taglia media) è di circa 5-5,5L al minuto. GC = SV X F

Perfusione:

Consiste nella distribuzione delle sostanze nutrienti e ossigeno dalla circolazione sanguigna ai

tessuti.

_Sistemica centrale: al cuore, polmoni, cervello, addome.

_Periferica: Alle estremità.

La perfusione può essere influenzata da fattori come: T°C, FC, Volume Sanguigno,

Vasodilatazione, Vasocostrizione.

La quantità di sangue di cui necessitano i tessuti varia costantemente e dipende dall’attività

metabolica, dal fabbisogno di O2 e dalla funzione propria del tessuto. Quando le esigenze dei

tessuti aumentano i vasi sanguigni si dilatano e l’apporto di O2 e nutrienti aumenta, quando si

riduce il fabbisogno si ha una vasocostrizione.

La mancata dilatazione dei vasi sanguigni in risposta all’esigenza di un maggior flusso ematico, è

causa di ischemia intesa come deficit di apporto ematico ad un distretto corporeo. I meccanismi di

vaso dilatazione/costrizione dipendono dal mantenimento di una PA normale. Il sistema nervoso

simpatico (adrenergico), mediata dall’ipotalamo è il fattore principale che regola il calibro dei vasi

periferici attraverso un vasocostrittore che è la noradrenalina.

_Noradrenalina, adrenalina, angiotensina: vasocostrittori.

_Istamina, bradichinina, prostaglandine: vasodilatatori

La variazione di PH influenza il flusso ematico in un distretto.

Caldo e freddo influenzano vasocostrizione e vasodilatazione.

Perfusione tissutale inefficace

Si manifesta attraverso segni e/o sintomi che evidenziano come uno o più organi non funzionano

54

più correttamente a causa di una mancanza di ossigeno e nutrienti poiché essi non possono

muoversi e raggiungere liberamente i tessuti.

_Perfusione del cervello: Il cervello per vivere ha bisogno di due elementi: ossigeno e glucosio. La

carenza di tali sostanze determina danni al tessuto cerebrale, che possono essere irreversibili

dopo alcuni minuti di mancato apporto, per poi portare alla morte cerebrale se il deficit persiste.

_Perfusione del cuore: La perfusione del tessuto miocardico è garantito dall’apporto di ossigeno e

nutrienti attraverso le arterie coronarie, nel caso in cui si stacchi un trombo abbiamo occlusione

delle stesse, si verifica un deficit di apporto di ossigeno e nutrienti con avvio di un processo

ischemico.

_Perfusione periferica: Il fabbisogno in tali distretti corporei varia continuamente.

Tempo di Refill Capillare:

La velocità on cui il sangue riempie i letti capillari e ci permette di valutare lo stato di perfusione.

Temperatura, colore, stato della cute, sono altri elementi che ci permettono di valutare lo stato di

perfusione tissutale. Dolore. Ipotensione/tachicardia/tachipnea.

Cause di ipo-perfusione tissutale:

_Traumi _Trombi

_Emorragie _Ischemie

_Shock ipo-volemico _Embolie

_Bassi livelli di Emoglobina _Diabete

_Anemie _Atero-patie

_ACR _Patologie respiratorie

_AR _Fumo

_Disidratazione _Resistenze periferiche

_Aritmie cardiache _Infezioni sistemiche

_Ipotensione _Ipotermia

Polso

Variazione pressoria corrispondente all’onda sfigmica generata dalla sistole cardiaca, trasmessa

nel sistema vascolare e percepibile sui vasi periferici sotto forma di pulsazione. Primo momento di

contatto tra assistito e professionista sanitario.

Sistole ventricolare – QRS

Onda sfigmica

Onda di pressione che si manifesta con aumento del calibro delle

arterie in corrispondenza di ogni sistole cardiaca. Si propaga

lungo le pareti del vaso.

La velocità dell’onda sfigmica dipende dalla resistenza delle

pareti vasali.

Più la parete del vaso è rigida maggiore è la velocità dell’onda

sfigmica.

_Onda anacrota: Corrisponde alla sistole

_Dicrota: Eiezione lenta, tentativo di ritorno elastico arterioso nel

polso periferico.

_Plateu: Di durata variabile

_Onda catacrota: Corrisponde alla diastole, riduzione del livello dell’onda.

Dove rilevare il polso

_Temporale

_Carotideo

_Apicale -> si apprezza solamente con fonendoscopio.

_Brachiale

_Radiale 55

_Femorale

_Popliteo

_Polso pedidio

Caratteristiche del polso

_Frequenza

_Ritmo

_Ampiezza

--Uguaglianza

--Durata

--Tensione

--Simmetria

--Sincronismo

Frequenza cardiaca

Numero di battiti del cuore per minuto.

_Neonato -> 80-180

-1-3 Anni -> 80-140

_6-8 Anni -> 75-120

_10 Anni -> 75-110

_Adolescenti -> 60-100

_Adulti -> 60-100

_Anziani -> 60-100

Bradicardia

_Lieve: 50-59 - Asintomatica

_Moderata: 40-49 – Segnale dall’arme e sintomatica

_Grave: <40 – Gravi complicanze

Le complicanze della bradicardia non trattata variano a seconda di quanto la frequenza cardiaca

rallenta, di dove il problema di conduzione elettrica si verifica e dal tipo di danni che possono

essere presenti nel tessuto cardiaco. Se la bradicardia è abbastanza significativa da causare

sintomi, possibili complicanze del rallentamento del battito cardiaco possono essere:

_Svenimenti frequenti

_Insufficienza cardiaca

_Improvviso arresto cardiaco o decesso improvviso

Sintomi di bradicardia

_Svenimento

_Vertigini

_Debolezza

_Fatica

_Tachipnea

_Angina

_Ipotensione

_Affaticamento precoce 56

_Emo-cromatosi – patologia che determina accumulo di ferro in sangue e tessuti.

_Farmaci – es. betabloccanti.

Il nodo del seno

Il nodo del seno è situato nell’atrio destro e produce gli impulsi elettrici che innescano ogni battito

cardiaco. il pacemaker naturale del cuore. Malattie a carico del nodo del seno possono

determinare bradicardia. La bradicardia spesso inizia nel nodo del seno a causa di:

_Impulsi elettrici più lenti del normale

_Pause negli impulsi

_Un impulso elettrico bloccato

Tachicardia

> 100bpm. Possono non causare sintomi o complicanze.

Tuttavia, le tachicardie possono seriamente compromette la normale funzione del cuore,

aumentano il rischio di ictus, o causare un arresto cardiaco improvviso o il decesso.

Cause tachicardia

_Alta pressione sanguigna _Shock ipo-volemico

_Insufficienza cardiaca _Forti emozioni, stress, ansia.

_Anemia _Attività fisica

_Pesante consumo di alcol/caffeina _Dolore

_Farmaci _Febbre

_Abuso di droghe _Iper-volemia

_Squilibrio degli elettroliti _Stati iper-metabolici

_Ipertiroidismo

Sintomi tachicardia

_Vertigini

_Mancanza di fiato

_Sudorazione

_Palpitazione del cuore, battito cardiaco irregolare, dolore toracico, svenimento.

Complicazioni

Coaguli di sangue che possono causare un ictus o un attacco cardiaco.

_Incapacità del cuore di pompare sufficiente sangue (insufficienza cardiaca).

_Svenimenti frequenti

_Morte improvvisa, di solito solo associato a tachicardia ventricolare senza polso o fibrillazione

ventricolare.

Ritmo

È la percezione del battito che deve essere ritmico e regolare, che si ha quando l’impulso nasce

nel nodo SA e si propaga senza difficoltà o deficit lungo il sistema di conduzione, determinando

una regolare contrazione del miocardio.

Modeste variazioni del ritmo sono normali (occasionali extra-sistole)

Se nella rilevazione del polso si identifica un’aritmia si deve procedere alla rilevazione del polso

apicale contestualmente al quello radiale

Le aritmie cardiache determinano un deficit di polso con una differenza tra polso apicale e polso

periferico

Attraverso la rilevazione del polso si identifica la presenza di un’aritmia. Attraverso l’ECG e

l’anamnesi si identifica il tipo di aritmia.

Tipi di aritmie

_Aritmie del nodo del seno: bradicardia e tachicardia sinusale, aritmia sinusale

_Aritmie di origine atriale: extrasistole, flutter, FA 57

_Aritmie giunzionali: complesso giunzionale prematuro, ritmo giunzionale, tachicardia da rientro del

nodo AV

_Aritmie di origine ventricolare: extrasistole, TV, FV, TV senza polso, ritmo idioventricolare,

asistolia ventricolare.

_Difetti di conduzione: BAVI, BAVII tipo 1, BAVII tipo 2, BAVIII

Ampiezza

L’ampiezza o qualità del polso può essere definita assente, diminuita, normale o ampia.

Deve essere valutata bilateralmente-

Essa può essere graduata in un punteggio da 0 a 4.

_0 polso assente

_1+ polso filiforme

_2+ polso debole

_3+ polso normale facilmente palpabile

_4+ polso balzante molto forte

Accertamento del polso periferico tramite palpazione

Individuazione arteria superficiale e facilmente comprimibile su un piano osseo o muscolare.

Valutare lo stato dell’arteria, specie negli anziani, per la presenza di inspessimenti e tortuosità della

stessa.

Le sedi dove rilevare il polso sono le arterie temporali, carotide, brachiale, radiale, femorale,

poplitea, dorsale pedidea e tibiale posteriore.

È essenziale che la palpazione sia leggera

I polsi periferici dovrebbero essere rilevati bilateralmente per verificarne l’uniformità delle

caratteristiche.

In circa il 10% degli individui il polso dorsale pedidio non è rilevabile

I polsi temporali o i polsi carotidei non devono essere rilevati contemporaneamente poiché si può

determinare una riduzione del flusso ematico cerebrale.

Si deve scegliere il sito di rilevazione e la metodologia più idonea tenendo conto dell’assistito, delle

sue condizioni, delle sue esigenze.

La procedura

1_ Identificare l’assistito

2_ Preparare il materiale necessario

3_ Spiegare la procedura

4_ Garantire comfort

5_ Lavaggio delle mani

6_ Selezionare il sito più appropriato in base ai dati accertati.

7_ Scoprire la zona del corpo se necessario

8_ Posizionare indice, medio ed anulare sopra l’arteria

9_ Comprimere leggermente l’arteria in modo da poter partecipare e contare le pulsazioni

10_ Contare le pulsazioni percepite per un minuto oppure per 30 secondi e moltiplicare per due, se

si individua un’aritmia fare sempre un minuto.

11_ Accertare ritmo e ampiezza del polso

12_ Ricoprire l’assistito

13_ Effettuare lavaggio delle mani

Il polso apicale

È la sensazione di pulsazione che può essere auscultato sopra l’apice cardiaco.

Il polso apicale viene valutato tramite l’uso di stetoscopio quando:

_Si è in presenza di un polso aritmico periferico

_Vengono somministrati farmaci che alterano la FC

_Un polso periferico è difficilmente rilevabile

La rilevazione dura 1 minuto 58

Il polso apicale è più attendibile per neonati e bambini piccoli.

Nei neonati il polso apicale è rilevabile anche con i polpastrelli.

Procedura polso apicale

1_Valutare la necessità di una valutazione del polso apicale

2_ Identificare l’assistito

3_ Spiegare la procedura

4_ Garantire comfort e privacy

5_ Effettuare lavaggio delle mani

6_ Pulire il diaframma dello stetoscopio

7_ Scoprire torace assistito

8_Appoggiare il diaframma dello stetoscopio per qualche secondo sul palmo della mano per

scaldarlo

9_ Determinare lo spazio tra la quinta e la sesta costa (V spazio) e muoversi verso la linea emi-

claveare sinistra.

10_ Porre il diaframma sopra l’apice del cuore

11_ Ascoltare i suoni del cuore “lub-dup” ogni l-d un battito

12_ Contarli per un minuto

13_ Ricoprire l’assistito e garantire comfort

14_ Pulire stetoscopio

15_ Effettuare lavaggio mani

Altri elementi sulla valutazione del polso

La valutazione del polso periferico, in particolar modo quello radiale, rappresenta spesso il primo

contatto fisico tra il sanitario e l’assistito.

La valutazione del polso periferico ci dà anche altre informazioni: sulla PA, sullo stato della cute,

sulla temperatura corporea, sulla sudorazione e quindi anche sul livello di idratazione.

Pressione arteriosa

Pressione esercitata sulla parete delle arterie dal sangue circolante.

Il livello della pressione arteriosa dipende da due variabili emodinamiche fondamentali: la gittata

cardiaca le resistenze periferiche totali. PA = GC x Resistenze Periferiche.

Gittata cardiaca: Volume di sangue che il ventricolo destro e sinistro riescono ad espellere in un

minuto tramite arteria polmonare e aorta.

Resistenze periferiche: È la forza che i vasi sanguigni oppongono al flusso ematico.

La pressione arteriosa oltre che dalla gittata cardiaca e dalle resistenze periferiche è influenzata da

fattori genetici ed ambientali che influiscono sulla regolazione della PA.

La pressione arteriosa aumenta con l’età, quale conseguenza principalmente della maggiore

rigidità dei vasi arteriosi.

La pressione arteriosa subisce delle variazioni durante la giornata: è più alta al mattino, appena

svegliati, si riduce nelle ore successive e tende ad aumentare nuovamente verso sera.

La pressione arteriosa aumenta inoltre durante uno sforzo fisico e sovente quale conseguenza di

fattori emotivi.

_Pressione sistolica: È il valore positivo più alto esercitato sulle pareti delle arterie quando il

ventricolo sinistro si contrae (sistole).

_Pressione diasistolica: Pressione più bassa esercitata sui vasi quando il cuore si rilassa

(diastole).

_Pressione arteriosa differenziale: È la differenza tra pressione sistolica e diasistolica. Un aumento

della PA differenziale potrebbe essere considerato marker piuttosto attendibile di patologia delle

grandi arterie, e fattore prognostico di aumentato rischio cardiovascolare.

PA differenziale = Valore PA sistolica – PA diasistolica.

_Normale: 120/80

_Pre-ipertensione – 120-139/80-89 59

_Ipertensione stadio 1 – 140-160/90-99

_Ipertensione stadio 2 - >160/>100

Le alterazioni dei livelli pressori rispetto ai valori normali possono essere distinti in due categorie:

ipotensione e ipertensione.

Ipotensione:

Condizione clinica che si riscontra quando in un soggetto si rileva una pressione sistolica inferiore

ai 90mmHg.

Cause: Emorragie, disidratazione, diarrea, sudorazione abbondante, vomito. Caratterizzate da una

diminuzione dei liquidi circolanti e dalla massa ematica.

Shock -> Riduzione gittata cardiaca, bradicardia patologica, anemia, sforzo fisico eccessivo,

ipoglicemia, farmaci, morbo di Parkinson, shock settico, shock cardiogeno.

Ipotensione ortostatica: Si manifesta quando la PA cala significativamente con l’assunzione della

posizione eretta. Segni sono vertigini, confusione, obnubilamento, sincope. Cause di ipotensione

sono molteplici, 3 in particolare: ipovolemie e disidratazione, inefficacia dei meccanismi di

vasocostrizione, inefficacia dell’azione del SNA sulla vasocostrizione.

L’ipotensione ortostatica è caratterizzata da una caduta della PA sistolica di almeno 20 mm/Hg e/o

10 mm/Hg della diasistolica quando l’assistito passa alla posizione eretta o da supina a seduta o

da seduta in piedi.

Nella misurazione si devono valutare i segni e sintomi dell’ipotensione quali capogiri, diaforesi,

confusione, pallore, sincope. Riportare l’assistito in posizione supina se appaiono segni e sintomi

Se monitorato individueremo un’aritmia sul monitor. Quando in posizione supina misurare PA e

rilevare polso. Se seduto stargli a fianco mentre ha gambe a penzoloni e dopo 1-3 minuti misurare

PA e rilevare polso. Assisterlo nel mettersi in piedi e dopo 2-3 minuti rilevare PA e polso. Un

aumento di 40bpm e una riduzione di 30mmHg sono anormali.

Ipertensione:

Si definisce ipertensione una condizione in cui PA > 140/90 per un periodo di tempo relativamente

lungo, in cui i valori sono riferiti alla media di due o più misurazioni effettuate da personale

sanitario, in due o più momenti dopo l’avvio di uno screening (es. Olter).

Ipertensione si distingue in:

_Ipertensione primaria: Non è possibile identificare una causa specifica.

_Ipertensione secondaria: 10/15% dei casi è nota la causa quali stenosi delle arterie renali,

patologie del parenchima renale, iper-aldosteronismo, assunzione di farmaci, gravidanza,

coartazione aortica.

Fattori di rischio per Ipertensione primaria:

_Componente genetica,

_Dislipidemia

_Ipercolesterolemia

_Iper-trigliceridemia

_Diabete

_Fumo/alcol

_Sedentarietà

_Età

_BMI elevata – Indice di massa corporea

Conseguenze ipertensione:

_Danno vascolare

_Infarto del miocardio

_Insufficienza renale

_Ictus

_Retinopatie

_Ipertrofia ventricolare sinistra

Emergenza ipertensiva: 60

È una situazione in cui la pressione deve essere abbassata immediatamente per limitare o

prevenire danni agli organi bersaglio come per esempio IMA, emorragia cranica, aneurisma

dissecante dell’aorta.

Problema collaborativo di emergenza ipertensiva: somministrazione terapia medica e monitoraggio

pressorio a intervalli regolari pre-determinati.

Urgenza ipertensiva:

È una situazione in cui la PA deve essere abbassata entro alcune ore, come per esempio una

ipertensione peri-operatoria.

Necessitano di costante monitoraggio dei livelli pressori, ad intervalli regolari.

Toni di KorotKoff

La valutazione dei livelli di pressione arteriosa si ottiene attraverso l’identificazione dei toni di

KorotKoff

Fase 1: Prima apparizione di deboli e chiari toni tipo picchietti che aumentano progressivamente di

intensità, il primo tono è la pressione sistolica.

Fase 2: Toni schioccanti ed ovattati, negli ipertesi possono scomparire creando un gap fino a

40mmHg di range.

Fase 3: Toni forti e distinti

Fase 4: Toni forti e distinti e ovattati (prima valutazione diasistolica, AHA è usato per registrazione

diasistolica nei bambini).

Fase 5: Ultimo tono di KorotKoff prima del silenzio, pressione diasistolica.

La misurazione della PA deve essere fatta con la persona a riposo da almeno 5/10 minuti.

Non dovrebbe aver assunto caffeina e fumo da almeno 30 minuti.

Per valutazione si utilizza stetoscopio e sfigmomanometro.

Si deve utilizzare il bracciale della misura giusta.

Errore della misurazione:

_Misurazione troppo alta -> Cause:

---Manometro non calibrato, valutazione immediata dopo esercizio fisico, osservazione del

menisco ad un livello più basso degli occhi, bracciale troppo stretto, rilasciamento troppo lento

della valvola, rigonfiamento del manicotto durante l’auscultazione.

---Deficit uditivo, rumori ambientali, bracciale troppo largo, inserimento non corretto dello

stetoscopio, tubo rotto o piegato, rilasciamento della valvola troppo rapido, posizionamento errato

della campana oltre arteria, mancato gonfiaggio brachiale 20-30mmHg al di sopra.

Arteria brachiale e poplitea sono arterie più utilizzate nella valutazione del polso. Valutazione di

un’infusione endovenosa, interventi chirurgici nel braccio e scegliere l’altro. Se è una donna che ha

ricevuto intervento al seno con svuotamento dei linfonodi usare l’altro braccio.

Procedura misurazione pressione arteriosa mediante arteria brachiale.

1_ Verificare piano assistenziale e prescrizione

2_ Preparare il materiale e controllarne il funzionamento.

3_ Identificare l’assistito

4_ Spiegare procedura

5_ Effettuare lavaggio delle mani

6_ Garantire comfort

7_ Selezionare il braccio più idoneo e posizionare il manicotto

8_ Posizione sdraiata o seduta, braccio a livello del cuore, palmo verso l’alto.

9_ Esporre arteria brachiale spostando abiti, se non troppo stretta sufficiente sollevare manica

10_ Palpare il sito arteria brachiale

11_ Centro del manicotto (solitamente indicato con una striscia bianca o frecce sopra arteria

brachiale

12_ Il margine inferiore del manicotto sia a 2,5-5.0 cm sopra la piega del gomito

13_ Avvolgere il manicotto attorno al braccio in modo liscio e aderente e allacciarlo 61

14_ Controllare che l’ago del barometro sia sullo zero

15_ Palpare il polso radiale che permette una valutazione tattile della pressione sistolica.

16_ Chiudere la valvola ad aria

17_ Gonfiare continuando a rilevare il polso sino a 20-30 mm/Hg dopo la scomparsa dello stesso

18_ Porre la campana o il diaframma dello stetoscopio, i cui auricolari abbiamo precedentemente

messo nelle orecchie, fermamente, ma senza esercitare pressione, sopra l’arteria. Non far toccare

allo statoscopio abiti e il manicotto.

19_ Aprire la valvola del manometro e far uscire lentamente l’aria (2-3mm sul manometro ad ogni

pulsazione).

20_ Il primo tono è la sistolica (arrotondare al più vicino numero pare).

21_ Ultimo tono sentito è la pressione diasistolica

_Non rigonfiare mai il manicotto durante la misurazione.

_Se necessario ripetere misurazione attendere almeno 30-60 secondi

_Una volta concluso ripulire attrezzatura.

_Lavarsi le mani al termine procedura

_Segnalare alterazioni e registrare dati raccolti. La prima volta la pressione va misurata in

ambedue le braccia, ed annotata. In caso di differenza significativa tra i due arti, le successive

misurazioni andranno effettuate sul braccio con pressione più elevata.

_Se si utilizza un misuratore elettronico la lettura può essere influenzata da irregolarità della FC,

movimento assistito.

_Verificare completo sgonfiamento del manicotto tra una misurazione e l’altra.

Perfusione

Somministrazione di una soluzione medicamentosa, isotonica o ipertonica, oppure di sangue, di

solito per via venosa, o, più raramente, per via arteriosa.

Soluzione isotonica: Due soluzioni con stessa concentrazione di soluto (es. soluzione fisiologica).

Soluzione ipertonica: Soluzione con maggiore concentrazione di soluto.

Soluto: La sostanza disciolta in un solvente e quindi in minor quantità.

CVP – Catetere venoso periferico

L’inserimento del CVP è collegato quasi sempre all’assemblaggio di un set d’infusione.

L’individuazione di un accesso venoso periferico è correlato al mantenimento di un volume

sufficiente di liquidi corporei, somministrazione farmaci, infusione elettroliti e/o nutrienti,

effettuazione esami ematici.

Procedura per posizionamento di un CVP

L’infermiere, seguendo le fasi del processo di assistenza, procede all’accertamento infermieristico

e valuta:

_La prescrizione della terapia endovenosa, compresa la tipologia di soluzione da infondere e la

velocità del flusso;

_L’eventuale presenza di allergie del paziente (è possibile che sia allergico alle sostanze contenute

nel disinfettante e/o nei guanti).

_Il livello di comprensione e collaborazione del paziente, l’eventuale presenza di belonefobia

(paura degli aghi).

La scelta della sede di inserimento del catetere venoso periferico

Deve considerare la situazione clinica dell’assistito, l’età, le condizioni delle vene, il tipo e la durata

della terapia e le potenziali complicanze associate al dispositivo scelto.

Il posizionamento di un dispositivo di accesso vascolare è una procedura asettica. La scelta della

vena e le modalità di posizionamento del catetere possono condizionare il risultato della terapia

infusionale. 62

Siti per l’accesso venoso periferico

Arti superiori più spesso.

In emergenza vi è l’opzione delle giugulari o dell’intraosseo.

Nel posizionamento di un CVP occorre selezionare vene che abbiano le seguenti caratteristiche:

_Piene e mobili

_Superficiali e palpabili

_Di diametro sufficiente a contenere il CV e a consentire un flusso di sangue adeguato per

garantire una corretta emo-diluizione del farmaco;

_Buon livello di comfort (ad esempio è possibile posizionare l’accesso vascolare nell’arto non

dominante).

Vanno invece evitate le vene:

_A livello delle pieghe anatomiche o delle articolazioni mobili, per non ostacolare i movimenti e per

ridurre il rischio di fuoriuscita del catetere della vena

_Dolenti, con ematomi o sclerosate

_Localizzate in un braccio edematoso o ipofunzionante (ovvero con problemi neurologici, plegici, o

che sia stato sottoposto a uno svuotamento ascellare post mastectomia);

_Già utilizzate ove si sia verificata una flebite;

_Situate a livello degli arti inferiori, dato il maggior rischio di embolia di tromboflebite o di infezioni

_Localizzate a livello del polso, per diminuire i rischi di danno alle arterie radiale e ulnare e/o al

nervo mediano che si trovano nel raggio di circa 5 cm.

_Vene della fossa antecubitale e vene metacarpali, se il farmaco da somministrare è vescicante, a

causa della difficoltà di individuare infiltrazioni nei siti di flessione;

_Localizzate nell’arto in cui è presente una fistola vascolare per emodialisi

_Nell’adulto sono da prediligere le vene che si trovano sulla superficie dorsale e ventrale degli

artisuperiori, come la cefalica e la basilica e i loro prolungamenti e le vene metacarpali.

_Vena cefalica: 6 mm di diametro con un flusso di 40 mL/min

_Vena basilica: 8 mm di diametro con una portata di 95 mL/min

_La vena cefalica, basilica o mediana cubitale dell’arto superiore possono essere utilizzate anche

per l’inserimento di un catetere venoso a medio termine

Grado delle Forza delle prove

raccomandazi

oni

II Negli adulti, utilizzare un arto superiore come sede per l’inserimento del

catetere, rimuovere l’eventuale catetere inserito in una sede degli arti inferiori,

il più presto possibile.

II Nel paziente pediatrico, gli arti superiori o inferiori o il cuoio capelluto possono

essere utilizzati come sede di inserzione del catetere

II Valutare la sede di inserzione del catetere ogni giorno con la palpazione

attraverso la medicazione trasparente. La medicazione opaca con garza deve

essere rimossa se il pz non presenta segni clinici di infezione. Se il pz

presenta invece segni clinici di una possibile infezione, la medicazione opaca

va rimossa e la sede ispezionata visivamente.

IB Rimuovere il CVP se il pz sviluppa segni di flebite (calore, eritema o cordone

venoso palpabile), infezione oppure se il catetere è malfunzionante.

Presidi per AVP

I cateteri venosi periferici sono realizzati con materiale biocompatibile (teflon, poliuretano, silicone),

assemblato in modi diversi secondo la specificità.

Sono indicati per terapie a breve termine o per terapie intermittenti. 63

I cateteri in poliuretano e in politetrafluoroetilene (teflon) sono stati associati a un minor rischio di

complicanze infettive (colonizzazione microbica) e di trombogenicità. Una buona gestione del

catetere può prevenire infezioni sia locali sia sistemiche. I cateteri venosi periferici devono

garantire la stabilità dell’accesso venoso, la massima biocompatibilità e la protezione da

complicanze infettive e trombotiche Inoltre deve essere possibile l’uso discontinuo

_Aghi cannula – Composto da una cannula esterna di vario calibro di materiale biocompatibile e da

un mandrino, inserito all’interno della cannula con la punta che fuoriesce dalla parte distale della

cannula, con impugnatura e camera di reflusso trasparente. è indicato per la somministrazione dei

farmaci in infusione continua e intermittente, per esami ematochimici, per la somministrazione di

farmaci in emergenza, di emoderivati, o per la nutrizione parenterale periferica

_Catetere integrato di sicurezza (intima) - Caratterizzato dalla ridotta lunghezza della cannula e da

grandi alette flessibili che facilitano l’incanulamento venoso, specie nell’anziano o nel bambino e

nelle situazioni in cui l’accesso risulti difficile, è dotato di dispositivo che si attiva durante la

rimozione del mandrino, incamerandolo ed evitando il rischio di puntura accidentale. La prolunga

termina con un raccordo ad Y permette sia il prelievo sia l’infusione. Il gommino di chiusura del

sistema evita il contatto muco-cutaneo con il sangue.

_Midline catetere

Tipi di CVP Materiale Caratteristiche Tempo di

permanenza

Ago a farfalla Acciaio Ago metallico con alette in Deve essere rimosso

plastica che consentono di alla fine dell’infusione.

impugnare meglio l’ago

stesso

Ago cannula Vialon Elevata biocompatibilità, 3-4 giorni.

(poliuretano) elevata flessibilità, facilita

la penetrazione dell’ago,

elasticità, minor

trombogenicità, riduce il

rischio di infiltrazione.

Un catetere ideale assicura

_Facilità di utilizzo

_Rapido ritorno di sangue

_Visibilità del sito di puntura

_Flessibilità

_Facile manutenzione

_Sicurezza e comfort

_Riduzione del dolore

_Minimo rischio di trombo-genicità

_Esposizione minima al sangue

_Riduzione del rischio di infezione

Calibro del catetere venoso periferico

La misura del diametro esterno di un catetere è espressa in French (1 French corrisponde a

0,3mm). La misura del diametro interno è indicata in Gauge (G), un’unità di misura che

corrisponde al numero di cateteri che entrano in un cm2, mentre la lunghezza del catetere è

espressa in centimetri. Maggiore è il Gauge, più piccolo è il calibro della cannula. 64

Dimensio Colore Diametro interno Diametro Lunghezza Flussaggio

ni (mm) esterno

14 Arancion 1,74 2,2 45 325

e

16 Grigio 1,33 1,72 45 200

18 Verde 1,00 1,72 45 100

20 Rosa 0,79 1,12 32 58

22 Azzurro 0,64 0,91 25 32

24 Giallo 0.54 0,77 19 20

Scelta del catetere in base alle prove di efficacia

La scelta del catetere vascolare dipende dalle caratteristiche chimico-fisiche delle soluzioni da

infondere, dal volume e dalla velocità di infusione, dalla durata della terapia, dalle condizioni del

paziente, dalla preferenza e dal piano terapeutico complessivo.

La scelta del dispositivo appropriato è importante per accrescere i benefici terapeutici, ridurre il

disagio e i costi, utilizzando il dispositivo meno invasivo con il minor rischio di complicanze per

tutta la durata della terapia.

E’ comunque necessario sostituire il catetere venoso periferico posizionato in condizioni di

emergenza entro le 24-48 ore dall’inserimento, se non inserito asetticamente.

I cateteri venosi periferici a medio termine (Midline) sono associati a una minore incidenza di

flebite rispetto ai cateteri a breve termine e a un basso tasso di infezioni rispetto ai cateteri venosi

centrali (CVC).

Caratteristiche chimico-fisiche delle soluzioni da infondere

L’osmolarità e il pH sono i principali fattori intrinseci di soluzioni e farmaci in grado di provocare

alcune complicanze locali (principalmente la flebite) se non vengono rispettate le indicazioni

relative ai tempi e alle modalità di infusione.

Per ridurre questo rischio occorre somministrare soluzioni con un pH prossimo a quello del sangue

(pH 7,35-7,45) e un’osmolarità inferiore ai 600mOsm/L.

_Il pH definisce la concentrazione di ioni idrogeno in una soluzione. La scala va da 0 a 14 (da 0 a 6

il pH è acido, mentre da 8 a 14 è basico; con un pH pari a 7 la soluzione è neutra). A ogni piccolo

cambiamento di pH corrisponde una grande variazione della concentrazione degli ioni idrogeno.

_L’osmolarità indica la concentrazione di particelle disciolte in una soluzione. Nel plasma umano la

concentrazione di particelle disciolte è circa 290x103mOsm/l ovvero 290mOsm/l.3. Le soluzioni

possono essere isotoniche, ipotoniche o ipertoniche in base alla loro osmolarità confrontata con

quella plasmatica.

_Le soluzioni isotoniche, come la soluzione fisiologica (NaCl allo 0,9%) o il destrosio al 5%, hanno

un’osmolarità vicina a quella plasmatica (tra 240 e 340mOsm/l). Tali soluzioni sono in equilibrio con

il flusso sanguigno e non incidono sul movimento dei liquidi verso e dalle cellule endoteliali delle

vene. Per tale ragione essi sono i diluenti più comuni per numerosi farmaci somministrati per via

endovenosa. Le soluzioni ipotoniche, come per esempio l’acqua sterile, hanno un’osmolarità

inferiore a 250-260 mOsm/l. Nel flusso sanguigno, causano il movimento dell’acqua nelle cellule

endoteliali della vena; il risultato può essere un’irritazione della vena o una flebite. Per questa

ragione le soluzioni ipotoniche non sono generalmente infusioni adatte, possono essere utilizzate

per diluire farmaci ipertonici, specie nelle persone che hanno una quantità limitata di liquidi in

circolo, come i bambini e i neonati.

_Le soluzioni ipertoniche hanno invece un’osmolarità superiore a 300-310mOsm/l e richiamano

acqua dalle cellule dei vasi endoteliali nel lume vascolare, causando il loro restringimento e

l’esposizione della membrana a danni (flebiti chimiche, irritazioni, trombosi). Tra le soluzioni 65

fortemente ipertoniche ci sono la glucosata al 20% e il bicarbonato all’8,4% Queste soluzioni non

sono buoni diluenti. Le soluzioni che superano i 600mOsm/L possono indurre una flebite chimica in

una vena entro 24 ore. Una soluzione ipertonica può essere infusa in modo sicuro attraverso una

vena centrale; il grande volume di sangue in una vena centrale diluisce la soluzione, abbassando

la sua osmolarità.

_L’osmolarità è dunque uno dei possibili fattori che possono provocare una flebite chimica.

Naturalmente è necessario considerare l’osmolarità sia del farmaco, sia del diluente. È importante

che l’osmolarità dei farmaci somministrati sia inferiore alle 600mOsm/L. Il rischio di flebite aumenta

quando il pH e l’osmolarità della soluzione endovenosa differiscono da quella del sangue.

_Nelle vene periferiche possono essere somministrate soluzioni con osmolarità non superiore a

600mOsm/L e pH compreso tra 5 e 9. È sempre preferibile utilizzare come accesso una vena di

grosso calibro e chiedere al paziente se avverte dolore o bruciore durante la somministrazione del

farmaco.

Volume e velocità d’infusione

La velocità di infusione dipende da diversi fattori tra cui:

_Osmolarità

_Principi attivi (per es. chemioterapici, antibiotici) o elettroliti (come il potassio) necessitano di un

controllo della V. con pompa d’infusione;

_Condizioni dell’assistito: le persone anziane, cardiopatiche o nefropatiche rischiano un

sovraccarico, per cui la Velocità deve essere ridotta e controllata;

_Il calibro dell’accesso venoso;

_Le condizioni del sito.

_l volume complessivo di soluzione da infondere.

Gestione catetere venoso periferico

L’infermiere, nella cura e nella gestione del catetere venoso periferico, deve prendere in

considerazione i seguenti fattori:

_Il materiale di cui è composto;

_I tempi di permanenza;

_La soluzione antisettica da utilizzare sulla cute;

_La tolleranza del paziente (comparsa di eventuali reazioni allergiche o dolore);

_La valutazione e il monitoraggio del sito di inserzione (integrità e sensibilità cutanea, segni di

flebite, infiltrazione, stravaso);

_Il tipo di medicazione e la frequenza della sua sostituzione

_Il monitoraggio del dispositivo di accesso vascolare (pervietà, flusso, fissaggio);

_La modalità di somministrazione della terapia prescritta.

_L’infermiere deve aiutare gli assistiti a raggiungere il massimo livello di autonomia possibile,

pianificando e attuando interventi educativi.

Nel posizionamento del catetere venoso periferico, l’operatore indossa i dispositivi di protezione

individuale (DPI): guanti monouso, occhiali di protezione o visiera.

Per inserire un catetere venoso periferico è sufficiente usare un paio di guanti monouso non sterili

e una tecnica no-touch mentre occorrono i guanti sterili per il posizionamento di cateteri centrali in

quanto una tecnica no-touch non è possibile.

Disinfezione della cute

La cute deve essere pulita prima di applicare l’antisettico.

I microrganismi responsabili degli episodi infettivi provengono principalmente dalla flora batterica

della cute del paziente o dalle mani dell’operatore sanitario.

Questi organismi possono essere introdotti con il catetere o penetrare mentre il catetere è già in

situ, anche migrando nella vena con il movimento del catetere dentro o fuori dal punto di

inserimento.

Per l’inserimento di un catetere venoso periferico si raccomanda di utilizzare come antisettico la

clorexidina alcolica > 0,5%, che è diventata un antisettico standard nelle procedure di inserimento

66

dei cateteri venosi centrali e periferici. In alternativa si possono usare lo iodo-povidone al 10% o

l’alcol al 70%, purché vengano rispettati i tempi di azione del prodotto secondo le indicazioni

dell’azienda produttrice.

Le caratteristiche del set per infusione

Il set per infusione è costituito da:

_Deflussore: In materiale plastico trasparente, è dotato di una camera di gocciolamento con filtro

antibatterico e dispositivo di ingresso dell’aria; di un apparato tubolare di lunghezza variabile da un

minimo di 120 cm a un massimo di 200 cm; di un raccordo terminale luer-lock e di un cappuccio

protettivo alle due estremità. I deflussori standard garantiscono un’infusione di 20 gtt/ml; quelli

pediatrici e i microgocciolatori di 60 gtt/ml.

_Prolunghe o sistemi di raccordo: facilitano il collegamento e la gestione del sistema. Possono

essere a due o a tre vie e consentono anche la somministrazione contemporanea di più infusioni,

limitando le manipolazioni e riducendo il rischio di contaminazioni del sito di inserzione.

_Sistemi di regolazione del flusso: consentono di regolare e controllare la velocità del flusso

d’infusione.

_Morsetti stringi-tubo a vite o a rotella: utilizzati quando la velocità di infusione non richiede livelli

elevati di _Accuratezza o precisione e il tempo previsto per l’infusione è approssimativo.

regolatori di flusso (tipo Dial-Flow): Garantiscono una maggior precisione rispetto ai morsetti. La

velocità viene definita in ml/orari, variabile da 5 ml/ora a 250 ml/ora. Tuttavia la velocità di infusione

va controllata frequentemente in quanto potrebbe subire variazioni in funzione della posizione della

persona (devono esserci almeno 80 cm di distanza in altezza tra il punto di inserzione e la

soluzione da infondere), del volume totale da infondere e della viscosità della soluzione stessa.

Nella gestione delle linee infusionali che utilizzano un catetere venoso periferico occorre:

_Nei pazienti sottoposti a infusione continua di soluzioni fisiologiche, glucosate e bilanciate, la

sostituzione del set di infusione (deflussore, regolatori di flusso, tappi, adattatori) deve avvenire

ogni 72 ore a meno che non si sospetti un’infezione associata al catetere.

_Le soluzioni contenenti emulsioni lipidiche necessitano di una sostituzione ogni 24 ore, mentre i

set per l’infusione di sangue ed emoderivati vanno sostituiti ogni 12 ore o al termine di ogni sacca.

_I vari sistemi utilizzati per l’infusione (tipo il luer-lock) devono essere tra loro compatibili nel punto

di connessione per ridurre il rischio di perdite.

_Ogni manovra deve essere asettica e prima di ogni connessione al set di infusione con siringhe,

aghi o raccordi sterili occorre utilizzare soluzioni antisettiche.

_Per alcuni farmaci occorre seguire le indicazioni dell’azienda produttrice rispetto ai tempi di

sostituzione del set di infusione (per esempio per il propofol il set va sostituito ogni 6-12 ore.

La medicazione del sito

Sui dispositivi di accesso vascolare (periferici e centrali) occorre applicare e mantenere una

medicazione sterile.

Il sito di inserimento del catetere venoso va controllato con l’ispezione visiva e palpato almeno una

volta al giorno, preferibilmente a intervalli regolari per riconoscere subito eventuali reazioni o

complicanze (flebiti o infezioni).

L’ispezione va registrata sulla documentazione infermieristica, anche se negativa.

Se il paziente non ha segni clinici di infezione la medicazione non va rimossa o rinnovata a

intervalli regolari e viene sostituita in concomitanza con il cambio del catetere venoso periferico.

Se il paziente riferisce dolore a livello del sito, ha febbre o sono presenti altre manifestazioni locali

che possano far sospettare la presenza di infiammazione e/o di infezione da catetere, rimuovere la

medicazione ed effettuare un esame completo del sito.

_Sostituire la medicazione solo se bagnata, staccata o visibilmente sporca

_Quando si usa un catetere a medio termine, la prima medicazione va fatta con garza sterile e

cerotto e sostituita dopo 24 ore con una medicazione trasparente in poliuretano, per poter

controllare il sito di inserimento.

_Le medicazioni successive vanno rinnovate ogni 7 giorni; se si utilizzano garza e cerotto, ogni 72

67

ore.

_Con i cateteri a breve termine, si devono usare medicazioni in poliuretano trasparente (TSM) per

controllare il sito di inserimento.

_Visto che non si tratta di un impianto invasivo come quello dei cateteri a medio termine non è

necessaria la sostituzione della prima medicazione dopo 24 ore.

_Se il paziente suda abbondantemente o il sito sanguina, è consigliabile la medicazione con garza

e cerotto traspirante, da rinnovare ogni 24H, se è intollerante o allergico, conviene usare garza e

cerotto.

_Le medicazioni trasparenti possono essere lasciate per la durata di inserzione del catetere

venoso periferico senza aumentare il rischio di tromboflebiti, mentre vanno rinnovate con la

sostituzione della cannula se sporche o bagnate.

_Quando si utilizzano garze sterili, il sito va ispezionato e la medicazione sostituita ogni 24-48 ore

o più spesso se sporca o bagnata.

_La garza sterile utilizzata in combinazione con una medicazione TSM dovrebbe essere trattata

come una garza normale e sostituita ogni 24-48 ore.

Il mantenimento della pervietà del catetere venoso

Viene raccomandato l’utilizzo del flushing (lavaggio) e del locking (chiusura).

_Il flushing previene il miscelarsi di farmaci o soluzioni incompatibili e/o pulisce il lume del catetere

dagli aggregati di sangue o fibrina.

_Il locking previene il ritorno del sangue nel lume quando il catetere non è più utilizzato.

Il lavaggio del catetere ha l’obiettivo di garantirne la pervietà, prevenirne l’occlusione e ridurre la

formazione di trombi. Si esegue nelle seguenti situazioni:

_In corso di terapia infusionale intermittente;

_Passaggio da somministrazione continua a intermittente;

_Prima e dopo avere somministrato un farmaco;

_Prima e dopo avere infuso emocomponenti;

_Per mantenere pervio un dispositivo non utilizzato;

_Dopo il prelievo ematico.

Flushing

Tutti i cateteri (sia centrali sia periferici) devono essere lavati utilizzando la tecnica del flusso

turbolento per prevenire il miscelarsi di farmaci o soluzioni incompatibili e per ridurre le

complicanze come gli aggregati di fibrina o l’accumulo dei precipitati dei farmaci all’interno del

lume del catetere.

Indipendentemente dal flushing, in tutti i cateteri si depositano coaguli di fibrina.

_Si deve utilizzare il metodo pulsato (iniettare e fermarsi), per consentire alla soluzione di lavare

mediante attrito l’interno della parete del dispositivo e di rimuovere sangue e fibrina, evitando la

formazione di precipitati all’interno del lume.

_Una pressione di lavaggio eccessiva può causare il distacco di trombi, la disgiunzione del

catetere dalla siringa o la sua rottura.

_Siringhe da almeno 10 ml creano minore pressione quando si inietta e maggiore pressione

quando si aspira.

Locking

_Mantiene una pressione positiva all’interno del lume ed evita il reflusso ematico dalla vena al

lume del catetere, prevenendo così gli aggregati di fibrina, i coaguli e l’occlusione trombotica dei

dispositivi.

_Quando si utilizza un catetere a punta aperta senza dispositivi a pressione positiva, si deve

tenere una pressione positiva sullo stantuffo della siringa mentre si chiude il morsetto e prima di

rimuovere la siringa dal catetere.

_È indicato eseguire lavaggi (flushing) con 3-5 ml di soluzione fisiologica 0,9% al termine di

un’infusione a ciclo breve, oppure ogni 12 ore (per infusioni superiori alle 12 ore).

_Con la chiusura (locking) a pressione positiva il volume deve essere almeno doppio rispetto alla

68

capacità complessiva del lume del catetere e di tutti i dispositivi del sistema di infusione

(solitamente tra i 3 e i 10 ml per tutti i dispositivi).

Complicanze

_Infiltrazione

_Flebite

_Stravaso

Flebite

È l’infiammazione dello strato più interno della vena, la tonaca intima. Si sviluppa rapidamente, in

seguito alla sensibilizzazione dell’endotelio vascolare, è provocata da:

_Attrito e movimento dell’accesso vascolare contro l’endotelio (flebite meccanica);

_Iper-osmolarità e pH della soluzione somministrata (flebite chimica);

_Tossine batteriche provenienti dalla contaminazione del catetere venoso periferico da parte di

microrganismi quali Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus (flebite batterica).

Per valutare se il paziente ha una flebite, la sua gravità e il tipo di intervento occorre osservare e

palpare la sede di infusione.

I sintomi e i segni di flebite sono:

_Eritema nella sede di inserimento;

_Arrossamento persistente nella sede di inserimento del catetere;

_Dolore o bruciore nella sede di inserimento e per tutta la lunghezza della vena, uno dei segni più

precoci e più frequenti;

_Calore nella sede di inserimento;

_Edema che può coinvolgere tutto l’arto;

_Vena indurita (rigida), rossa;

_Cordone venoso palpabile;

_Velocità di infusione rallentata;

_Temperatura di un grado superiore rispetto ai valori basali (ipertermia locale).

A seguito della formazione del cordone vascolare possono insorgere ulteriori complicanze come la

sclerosi vascolare, che è spesso irreversibile e impedisce di utilizzare nuovamente la vena per

infusioni o per prelevare campioni di sangue.

In caso di flebite si deve interrompere l’infusione e rimuovere la cannula, comunicare al medico la

presenza di ipertermia, e effettuare una coltura del catetere e controllare la sede fino a quando non

si risolve la flebite.

Infiltrazione

L’infiltrazione è la somministrazione involontaria di una soluzione non vescicante nei tessuti

sottocutanei circostanti ed è una complicanza nota nella somministrazione dei farmaci per via

endovenosa. Le soluzioni non vescicanti (isotoniche, idratanti e senza farmaci aggiunti) non

provocano necrosi dei tessuti. L’infiltrazione può essere causata da fattori meccanici, fisiologici o

farmacologici.

I sintomi dell’infiltrazione sono:

_Dolore

_Edema dell’arto

_Gonfiore

_Pallore nel sito di inserimento.

_Rallentamento della velocità di infusione

_Assenza di reflusso ematico nel catetere con il flacone abbassato sotto il livello del corpo del

paziente.

Lo stravaso

Lo stravaso è la fuoriuscita accidentale di farmaci vescicanti o di soluzioni dal percorso vascolare e

la loro somministrazione nel tessuto sottocutaneo circostante. I sintomi dello stravaso sono simili a

quelli dell’infiltrazione con la differenza che in corrispondenza del sito di inserimento del catetere e

69

delle zone limitrofe sono presenti arrossamento e dolore. Se il paziente lamenta dolore e bruciore

intorno al sito di inserimento o alla punta del catetere, o lungo il decorso della vena, vanno

interrotte tutte le infusioni.

Non si deve rimuovere l’accesso venoso, il deflussore va scollegato e il liquido aspirato il più

possibile con una siringa. Si deve valutare il volume di liquido fuoriuscito: grandi volumi (maggiori

di 25-30mL) aumentano il rischio di danni ai tessuti. Il trattamento dello stravaso dipende dalla sua

gravità e dal tipo di soluzione fuoriuscita.

Procedura per infusione endovenosa

Materiali utilizzati

Soluzione, Traversa, Cerotto, Medicazione trasparente, Garze, Deflussore, Tappi, Rubinetti,

Pompa (se necessario) laccio emostatico, Disinfettante, Asta per fleboclisi, Guanti, Siringa,

Catetere per endovena, Anestetico pomata (se necessario).

1_ Controllare la prescrizione

2_ Conoscere il tipo di terapia, la tecnica e l’obiettivo

3_ Preparare materiale

4_ Identificare l’assistito

5_ Informare e spiegare la procedura

6_ Effettuare lavaggio mani

7_ Preparare la soluzione ed il set: chiudere tubo connessione, rimuovere tappo dalla punta del

deflussore e inserirla nella sacca o bottiglia, comprimere camera di gocciolamento e riempirla di

soluzione per metà, rimuovere tappo dall’altra estremità, mantenendo la sua sterilità, e far

fuoriuscire soluzione, chiudere morsetto e rimettere tappo, segnalare sulla confezione se è stato

aggiunto un farmaco alla soluzione, sui tubi indicare data e ora applicazione set e sulla bottiglia

data e ora inizio.

8_ Porre l’assistito in posizione Fowler.

9_ Garantire privacy

10_ Fornire sostegno emotivo

11_ Selezionare e scegliere una vena appropriata

12_ Palparla, se il sito ha peli si può effettuare tricotomia

14_ Applicare il laccio emostatico 3-4cm sopra il punto di veni puntura. Il posizionamento del laccio

emostatico arresta il flusso sanguigno e permette alla vena di gonfiarsi.

15_ Istruire l’assistito a tenere il braccio più in basso del cuore

16_ Per favorire il gonfiaggio della vena chiedere di aprire e chiudere il pugno, se la vena non è

palpabile massaggiare l’arto dalla parte prossimale a quella distale e picchiettare sulla vena che si

vuole pungere, in estremo rimuovere laccio e applicare compresse caldo umide per 10-15 minuti.

17_ Osservare e palpare la vena

18_ Indossare guanti puliti

19_ Pulire e disinfettare il sito di inserzione

20_ Con la mano non dominate posizionata 1 o 2cm sotto il sito di inserzione tirare la cute vicino

alla vena, non toccare più il sito disinfettato, consigliare l’assistito a restare fermo

21_ Penetrare la cute, tenendo il catetere con mano dominante e un angolo di 10-15°. Avanzare

l’ago nella vena, si può avvertire una sensazione di vuoto.

22_ Quando il sangue refluisce nel catetere spingere l’ago in avanti.

23_ Far avanzare il catetere fino all’inizio del catetere stesso

24_ Sciogliere il laccio emostatico e rimuovere il mandrino e attaccare il deflussore, stabilizzare il

catetere con la mano dominante.

25_ Cominciare infusione aprendo il deflussore e osservare il sito per eventuali anomalie

26_ Assicurare il catetere con cerotto all’inizio della parte visibile e poi incrociarlo sulla parte che

fuoriesce.

27_ Posizionare una medicazione sterile, possibilmente trasparente sul sito della veni puntura

28_ Applicare etichetta con contenuto soluzione, data e inizio infusione, e indicare su set data e

ora di assemblaggio 70

29_ Rimuovere il materiale utilizzato e smaltirlo secondo procedure aziendali

30_ Effettuare lavaggio mani

31_ Garantire comfort e informazione

32_ Regolare il flusso secondo indicazioni

33_ Documentare procedura e ispezionare dopo 30 minuti.

Bisogno di movimento

I posizionamenti vanno effettuati massimo ogni 2 ore

Movimento

Capacità di muoversi liberamente, senza difficoltà, in modo ritmico e volontario (attività lavorativo,

comunicazione, ruolo, indipendenza, apparati e sistemi, sviluppo psicomotorio). Il movimento è

salute, è un mezzo per soddisfare tutti i bisogni.

La quantità di movimento necessaria è standard? Linee guida OMS

_Adulti (18/65anni): 150min/settimana, attività moderata 75’, attività vigorosa 75’.

_Anziano (65+): stesse degli adulti con attività volte all’equilibrio e alla prevenzione delle cadute.

Fattori che influenzano il movimento

_Biologici: Alterazioni del sistema muscolo/scheletrico, alterazioni sensoriali, alterazioni circolatorie

e respiratorie, età, livello di sviluppo, dolore, patologie gravi a carico di altri distretti corporei

_Psico/sociali: Temperamento, stile di vita, attività lavorativa, cultura.

_Ambientali: Architettoniche di edifici e centri urbani, clima.

Accertamento mirato secondo i 14 bisogni di Henderson

_Respirare normalmente -> Per assolvere al bisogno di movimento una persona dovrà avere

capacità respiratorie normali

_Mangiare e bere in modo adeguato -> Una persona mal nutrita avrà difficoltà nel movimento.

_Eliminare i rifiuti del corpo -> Incontinenza d’urgenza per una persona con difficoltà motorie

_Muoversi e mantenere una posizione desiderata

_Dormire e riposare -> Importanti per riuscire ad ottemperare al bisogno di movimento, una

persona soporosa avrà tutti i problemi relativi all’immobilità.

_Scegliere il vestiario adeguato -> Una persona con difficoltà nel movimento dovrà essere aiutato

nella scelta del vestiario più adatto.

_Mantenere la temperatura corporea a un livello normale, scegliendo il vestiario adeguato e

modificando l’ambiente.

_Tenere pulito il corpo, i capelli, la barba e i vestiti ben sistemati e proteggere il tegumento

_Evitare i pericoli derivati dall’ambiente ed evitare di ferire altri.

_Comunicare con gli altri esprimendo emozioni, bisogni, paure o opinioni.

_Seguire la propria fede

_Lavorare in modo da rendersi conto di un certo risultato

_Giocare o partecipare a varie forme di ricreazione

_Imparare, scoprire o soddisfare la curiosità che porta a un normale sviluppo e alla salute e usare

tutti i mezzi disponibili per la salute.

Osservazione dei bisogni correlati

_Respirare normalmente -> Integrità del sistema cardiorespiratorio: Affaticamento, FR, polsi

periferici, FC, riempimento capillare.

_Alimentazione -> Scala MNA punteggio <17 indica malnutrizione, tra 17 e 23,5 rischio di

malnutrizione, >24 Stato nutrizionale nella norma. Questa scala va a valutare: IMC, CB, CP,

Perdita di peso, farmaci, se la persona vive da sola, malattie acute o stress, movimento, problemi

neuropsichici, decubiti, ulcere, pasti giornalieri, percezione soggettiva, consumo di determinati

alimenti. Idratazione: abitudini, PA, turgore della cute.

Note sull’accertamento del bisogno

Osservazione della persona: 71

_Simmetria

_Velocità

_Coordinazione nei movimenti

_Alzarsi e sedersi

_Coricarsi nel letto

_Equilibrio

_Postura

Accertamento mirato modello testa-piedi

Testa:

_Alterazioni della vista

_Igiene e stato della cute

_Udito

_Stato di coscienza

Collo:

_Mobilità

_Tracheostomia

_Stato della cute

Torace:

_Igiene e stato della cute

_Espansione

_Respiro/espettorato/secrezioni

Genitali:

_Urine

_Feci

_Incontinenza

Alterazioni muscolo-scheletriche:

_Tono muscolare

_Difficoltà nel movimento

_Mobilità articolazioni

_Capacità di mantenere una specifica posizione

_Postura

_Curvatura del rachide

_Deambulazione

Arti superiori e inferiori:

_Stato della cute e igiene

_Polsi

_Mobilità

_Piedi

_Protesi

Osservare Normalità Alterazioni principali

Capacità di Capacità di sedersi, alzarsi, Dolore, movimenti lenti, ripetitivi,

movimento stare in piedi, deambulare, rapidi, tremori; diminuzione della

girarsi nel letto forza, contratture

Caratteristiche del Sviluppo motorio con Bambino: Alterazioni secondarie

movimento in caratteristiche coerenti alle all’andatura.

relazione all’età diverse fasi della vita. Anziano: minore agilità, debolezza

muscolare

Capacità di Movimento omogeneo ritmico e Atassia, movimenti involontari

coordinazione coordinato, fluidità e precisione (tremori, tick), tremore parkin 72

Equilibrio Capacità di mantenere la Difficoltà, incapacità di mantenere

posizione eretta ed il postura e bilanciamento

bilanciamento

Andatura Movimento rettilineo, coordinato, Andatura incerta, atassica,

passo simmetrico spastica, emiplegica.

Postura Eretta, mantenimento del Linea di gravità esterna al

baricentro. baricentro, atteggiamenti obbligati

al dolore.

Allineamento Mantenimento autonomo del Amputazione, asimmetria, edemi.

corretto allineamento seduto

eretto.

Arti: mobilità e Parallelismo, simmetria. Contratture, dolore, edemi,

simmetria irrigidimento.

Articolazioni Completa ampiezza del Contratture, dolore, edemi,

movimento. irrigidimento

Muscoli Sviluppati, tonici, elastici Minore massa muscolare, mialgie,

contratture.

Presidi terapeutici Bastone, stampelle, Fasciature, gessi, trazioni

deambulatore

Valutazione dell’ambiente dove vive

_Ci sono scale? C’è l’ascensore? È abbastanza grandi per i presidi (carrozzina, deambulatore)?

_Pavimenti, sono connessi?

_La camera è vicina al bagno?

_Tappeti

_Bagno (è adeguato, c’è lo spazio per renderlo tale?)

_Illuminazione

Complicanze dell’immobilità

_Sistema respiratorio: Pressione degli organi addominali sul diaframma paziente allettato, la

pressione del letto sulla gabbia toracica, accumulo di secrezioni, atrofia muscoli respiratori,

diminuzione dell’espansione polmonare, diminuzione del meccanismo della tosse, riduzione

movimenti ciliari (infezioni).

_Funzionalità cardio-circolatoria: Aumento frequenza cardiaca, ipotensione ortostatica, difficoltà nel

ritorno venoso (edemi), tromboflebiti, emboli.

_Sistema tegumentario: Riduzione dell’irrorazione sanguigna periferica

_Sistema muscolo-scheletrico: Diminuzione della forza della resistenza, atrofia,

demineralizzazione ossea, contratture, deformità.

_Sistema neurologico e psichico: Alterazioni del ruolo, diminuzione dell’autostima (nei bambini

rallentamento dello sviluppo psico-motorio).

_Sistema urinario: Stasi vescicale e renale, diminuzione del tono del muscolo detrusore della

vescica, calcoli renali, ritenzione urinaria, infezioni urinarie, attenzione all’igiene e manovre

invasive.

_Sistema gastrointestinale: Stipsi per diminuita peristalsi, fecaloma fino ad occlusione intestinale,

diminuzione forza muscoli addominali, privacy, scomodità posizione, inappetenza, rischio deficit

nutrizionali. 73

Alterazioni del tono muscolare

In difetto:

_Flaccidità: Assenza di tensione muscolare di base; i muscoli non possono contrarsi.

_Ipo-tono: Diminuzione dello stato di tensione di base dei muscoli, che sono meno forti e hanno

minor velocita di contrazione.

In eccesso:

_Iper-tono: Aumento dell’attività di base dei muscoli che oppongono resistenza al movimento

passivo/accorciamento.

_Spasticità: Iper-tono associato ad un’esagerata risposta agli stiramenti.

_Rigidità: Iper-tono generalizzato; aumento della resistenza al movimento passivo in tutte le

direzioni.

Scala di Braden:

Indicatori 4 3 2 1

Percezione Non limitata Leggermente Molto limitata Completamente

sensoriale limitata

Umidità Raramente Occasionalment Spesso bagnato Costantemente

bagnato e bagnato bagnato

Attività Cammina Cammina In poltrona Completamente

frequentement occasionalmente allettato

e

Motilità Limitazione Parzialmente Molto limitata Completamente

assente limitata immobile

Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente Molto povera

inadeguata

Frizione e Assenza di Problema Problema

scivolamento problemi potenziale

C’è un rischio di contrarre lesione con un punteggio minore o uguale a 16 punti.

Scala di Knoll

Un punteggio superiore a 12 indica un rischio

Parametri 0 1 2 3

Stato generale della Buono Discreto Scadente Pessimo

salute

Stato mentale Vigile Letargico Semicomatoso Comatoso

Attività Deambulant Con aiuto Obbligato su una Allettato

e sedia

Mobilità Completa Limitata Molto limitata Immobile

Incontinenza Nessuna Occasionale Normalmente Urinaria e

fecale

Nutrizione orale di Buona Discreta Scarsa Assente

solidi 74

Nutrizione orale di Buona Discreta Scarsa Assente

liquidi

Predisposizione a Assente Bassa Discreta Elevata

malattie

Altre scale

Scala di Norton

Valuta 5 parametri:

_Condizioni fisiche

_Stato mentale

_Deambulazione

_Mobilizzazione incontinenza, è stata poi integrata con altri sette parametri.

_Diagnosi clinica di diabete

_Ipertensione

_Ematocrito basso albuminemia inferiore a 3.5 g/dl

_Temperatura superiore a 37°C

_Comparsa di confusione mentale o letargia

Scala di Waterlow

Valuta: Corporatura del soggetto, aspetto della cute, sesso ed età, continenza, mobilità, tipo di

nutrizione, particolari elementi di rischio (stato di malnutrizione ecc.).

Posizione supina o dorsale - Non si usa per persone con dispnea

Descrizione:

_Testa in linea con la spina dorsale

_Braccia flesse altezza del gomito con le mani che poggiano sui lati dell’addome

_Gambe distese con sostegno sotto lo spazio popliteo

_Talloni tenuti sollevati

_Piede sostenuto per impedire il piede equino

_Sostegni nella zona articolare dell’anca per evitare la rotazione esterna.

_Punti di maggior pressione: Occipite, scapola, vertebre, sacro, talloni, gomito, piede equino.

Procedura:

_Sistemare la persona sulla schiena con la testata del letto piatta

_Sistemare un sostegno sotto la zona lombare

_Sistemare un cuscino sotto le spalle, il collo o la testa (mantiene il corretto allineamento e

previene contratture in flessione delle vertebre cervicali).

_Sistemare un cuscino o rotoli trocanterici parallelamente alla superficie della coscia (riduce la

rotazione esterna dell’anca)

_Sistemare un cuscino piccolo sotto le caviglie (riduce la pressione sui talloni aiutando a prevenire

le ulcere)

_Sistemare appositi ausili, cuscini ai piedi del paziente (mantiene il piede in dorsi flessione

prevenendo l’equinismo).

_Sistemare un cuscino sotto sotto l’avambraccio messo in posizione prona tenendo le braccia

parallele al corpo del paziente (riduce la rotazione interna della spalla, previene l’estensione del

gomito, mantenendo l’allineamento del corpo).

Posizione laterale

Descrizione:

_Testa in linea con la spina dorsale

_Corpo allineato evitando torsione delle spalle del torace o delle anche

_Spalle e gomiti flessi braccio sostenuto da un cuscino

_Articolazione dell’anca tenuta lievemente in avanti, gamba sostenuta in posizione di lieve 75

abduzione

_Mediante un cuscino piedi in dorsi-flessione neutra

_La schiena può essere sostenuta da un cuscino (non si usa dopo protesi di anca)

_Punti di maggior pressione: Cute del viso, spalla, gabbia toracica, ischio, ginocchio, malleolo.

Procedura:

_Abbassare la testata del letto

_Disporre la persona su un lato del letto

_Girarla su un fianco (flettere il ginocchio dell’arto che non si trova a contatto con il materasso,

sistemare una mano sull’anca e l’altra sulla spalla).

_Sistemare un cuscino sotto il capo e il collo, (mantiene l’allineamento, riduce la flessione laterale

del collo e diminuisce lo sforzo sul muscolo sternocleidomastoideo).

_Disporre le braccia in posizione lievemente flessa, l’avambraccio è sostenuto da un cuscino allo

stesso livello della spalla (riduce la rotazione interna e l’abduzione della spalla).

_Sistemare i cuscini dietro la schiena per fornire un sostegno al fine di mantenere la posizione su

un fianco.

_Sistemare un cuscino sotto la parte superiore della gamba semi-flessa fino a sostenere allineato

anche il piede.

Posizione semi prona – SIMS

Descrizione:

_La persona giace su un fianco con il peso distribuito in avanti, verso la parte anteriore dell’ileo,

sull’omero e sulla clavicola.

_Due cuscini sostengono le braccia flesse e le gambe

_Posizione controindicata con problemi ortopedici e con problemi alla colonna vertebrale.

Procedura:

_Abbassare la testata del letto

_Disporre la persona supina

_Sistemarla in posizione laterale parzialmente sdraiata sull’addome.

_Sistemare un cuscino sotto la testa

_Sistemare un cuscino sotto l’avambraccio flesso allo stesso livello della spalla (previene la

rotazione interna della spalla e mantiene l’allineamento).

_Sistemare un cuscino sotto la parte superiore delle gambe flesse in modo che mantenga le

gambe a livello delle anche (previene la rotazione interna dell’anca e l’abduzione della gamba. La

flessione previene l’iperestensione della gamba e riduce la pressione del materasso su ginocchia e

caviglie).

_Sistemare un cuscino parallelamente alla superficie plantare del piede.

Posizione Fowler

Descrizione:

_Posizione seduta con la testa della persona alzata su un angolo di 80-90°

_La posizione favorisce la gittata cardiaca

_Agevola la ventilazione, l’alimentazione, la conversazione, etc.

Procedura:

_Alzare la testata del letto a 45-60°

_Appoggiare la testa sul cuscino (previene contratture da flessione delle vertebre cervicali).

_Usare dei cuscini per sostenere le braccia e le mani (previene la lussazione della spalla a

seguito dello stiramento verso il basso nell’arto immobilizzato, promuove il circolo, il ristagno

venoso e previene contratture riflesse delle braccia e dei polsi).

_Disporre eventualmente un cuscino sotto la parte inferiore della schiena (sostiene le vertebre

lombari e riduce la flessione vertebrale).

_Disporre un piccolo rotolo sotto la coscia (previene l’iperestensione del ginocchio e l’occlusione

dell’arteria poplitea). 76

_Disporre un cuscino piccolo sotto le caviglie (previene la pressione esercitata dal materasso sui

cuscini). 77

Posizione prona

Descrizione

_La persona giace con il viso verso il basso e le braccia fanno da cuscino o rimangono flesse

_È una posizione adatta a pazienti immobilizzati ed è l’unica posizione a letto che permette la

massima estensione delle articolazioni della anche e delle ginocchia.

_Controindicata dopo interventi di chirurgia addominale, in persone con problemi respiratori e alla

colonna vertebrale.

_Non ben tollerata da tutti Procedura:

_Ruotare la persona sopra il braccio disposto

vicino al corpo con il gomito dritto e la mano

sotto l’anca

_Disporlo sull’addome al centro del letto

_Girare la testa su un lato e sostenerla con un

cuscino (riduce la flessione o l’iperestensione

delle vertebre cervicali).

_Sistemare un cuscino piccolo sotto l’addome (riduce l’iperestensione delle vertebre lombari e lo

sforzo della parte bassa della schiena, migliora la ventilazione riducendo la pressione sul

diaframma).

_Sostenere il braccio flesso a livello della spalla (mantiene il corretto allineamento del corpo, il

sostegno riduce il rischio di lussazione articolare).

_Sostenere l’arto inferiore con un cuscino per far alzare le dita del piede (previene l’equinismo del

piede, riduce la rotazione esterna della gamba e la pressione del materasso sulle dita).

Trendelenburg

_La persona giace supina con la testa più bassa dei piedi di circa 30-

40°

_Usata per drenaggi posturali e per favorire il ritorno venoso

Litotomia

_Viene usata per esami vaginali e rettali (non sono posizionamenti)

Genupettorale

_Si usa per esami e procedure rettali 78

Posizione semi-Fowler

_La persona mantiene la testa sollevata di 45-60°.

Posizione ortopnoica

_Il paziente è seduto sul letto o sul lato con il tavolo intorno al grembo.

_Questa posizione facilita la respirazione e permette la massima espansione del torace.

_È particolarmente utile nei pazienti con problemi respiratori

Considerazioni ambientali sui posizionamenti

Non pesiamo di posizionare una persona per due ore girata verso il muro, organizziamo

l’ambiente: comodino, orologio, telefono, campanello, acqua, tv.

Stadiazione lesioni

1_ Iperemia della cute integra che non scompare alla digitopressione

2_ Lesione che interessa la sola epidermide ma che può estendersi fino al derma

3_ Lesione a tutto spessore che si estende a tutto il tessuto sottocutaneo fino a poter raggiungere

la fascia muscolare ma senza oltrepassarla

4_ Ferita a tutto spessore con danno e necrosi del tessuto muscolare e con estensione sino ai

segmenti ossei.

Scheda tecnica di valutazione

_Caratteristiche

_Stadio

_Sede

_Dimensioni

Prevenzione delle lesioni

_Posizionamenti

_Alimentazione (ricca di proteine)

_Idratazione

_Igiene (pieghe lenzuolo, bricioli, frizione, mantenere la cute asciutta, uso di creme emollienti

senza massaggi, tamponare per asciugare) evitare uso di trasverse in plastica.

_Utilizzo di presidi antidecubito

Presidi antidecubito

Per essere efficace deve intervenire attivamente sulle cause estrinseche che determinano una

lesione, deve quindi garantire:

_Riduzione della pressione del corpo sul piano di appoggio

_Ridurre le forze di attrito

_Disperdere calore ed umidità

_Mantenimento di una postura corretta

_Superfici statiche: La superficie rimane senza movimento tranne che in risposta ai movimenti

della persona che condizionano la redistribuzione della pressione (schiume, gel, fibra cava,

cessione d’aria, aria fluidizzata, aria a pressione statica, aria con sensori). 79

_Superfici dinamiche: La superficie si muove in modo ciclico indipendentemente dalla presenza o

dalla posizione della persona (alimentazione elettrica, pressione alternata).

Scala di Conley – Per la valutazione del rischio di cadute

Risultati: Punteggi 0-1 Rischio minimo, 2-10 Rischio da basso ad elevato.

Precedenti cadute S No

i

È caduto negli ultimi tre mesi? 2 0

Ha mai avuto vertigini o capogiri? 1 0

Le è mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava al bagno (ultimi tre mesi)? 1 0

Deterioramento cognitivo S N

I O

Compromissione della marcia, passo strisciante ampia base di appoggio, marcia 1 0

instabile

Agitato 2 0

Deterioramento della capacità di giudizio/mancanza senso del pericolo 3 0

Principali presidi per la deambulazione

_Bastoni

_Stampelle

_Deambulatori

_Carrozzine

Deambulazione

È la capacità dell’individuo di potersi spostare mantenendosi in posizione verticale, capacità di

mantenere la posizione eretta, controllo della muscolatura, coordinazione dei movimenti ed

equilibrio.

Considerazioni sulle cadute

Rischio caduta non vuol dire tenere la persona a letto, ma pianificare interventi idonei in sicurezza.

Uso corretto dei presidi per la deambulazione

Deambulazione con stampelle: Deambulazione senza carico del peso o con carico parziale,

necessario equilibrio e grande lavoro cardiovascolare, arti superiori forti, scelta delle stampelle

della misura idonea.

Deambulazione con bastone: Quello a quattro piedi consente maggiore stabilità di quello mono-

piede, insegnare a flettere il gomito di 30° e tenere l’impugnatura all'altezza del trocantere e

posare la punta del bastone lateralmente di 15 cm dal quinto dito del piede, bastone tenuto dalla

parte opposta rispetto all’arto lesionato.

Andatura a 4 punti Andatura a 2 punti Andatura a 3 punti

Parziale carico del peso su Parziale carico del peso su Non vi è carico del peso,

entrambi i piedi, massimo entrambi i piedi, più veloce richiede equilibrio e forza nelle

sostegno, continuo spostamento rispetto all’andatura a 4 braccia.

del peso. punti.


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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti e dispense di infermieristica clinica per attività formative professionalizzanti I. Nel documento, per ognuno dei seguenti argomenti, troverete: nozioni teoriche, diagnosi infermieristiche, procedure eventuali, evidenze scientifiche, diagnosi infermieristiche e pianificazione.
_Cartella infermieristica
_Scale valutative
_Igiene delle mani
_Cura di sè con procedure sull'igiene
_Bisogno di respirare
_Bisogno di eliminazione con procedura e nozioni catetere vescicale
_Eliminazione intestinale con enteroclisma
_Bisogno di sicurezza con dolore, stress, concetto di sè.
_Polso
_Pressione arteriosa
_Perfusione tissutale, con procedura sull'incannulamento venoso
_Bisogno di movimento
_Sonno e riposo
_Termoregolazione
_Alimentazione/idratazione e bilancio idroelettrolitico
_Ferite e medicazioni


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Docente: Modi Cinzia
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher n.ignesti di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Modi Cinzia.

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