Infermieristica Clinica

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Sommario

INFERMIERISTICA CLINICA........................................................................................................... 1

Cartella infermieristica.................................................................................................................. 1

Scale di valutazione...................................................................................................................... 1

Igiene delle mani........................................................................................................................... 3

Cura di sé..................................................................................................................................... 5

Bagno a letto .......................................................................................................................... 10

Riordinare il letto non occupato...............................................................................................12

Bisogno di respirare – Modi........................................................................................................ 13

Bisogno di eliminazione urinaria.................................................................................................17

Cateterismo vescicale ............................................................................................................ 21

Eliminazione intestinale.............................................................................................................. 34

Enteroclisma........................................................................................................................... 39

Sicurezza – Giannelli ................................................................................................................. 43

Dolore .................................................................................................................................... 47

Stress...................................................................................................................................... 50

Concetto di sé......................................................................................................................... 50

Polso........................................................................................................................................... 51

Pressione arteriosa..................................................................................................................... 57

Perfusione.................................................................................................................................. 60

Procedura per infusione endovenosa .....................................................................................68

Bisogno di movimento................................................................................................................. 69

Sindrome da immobilizzazione................................................................................................77

Bisogno di sonno e riposo........................................................................................................... 81

Bisogno di termoregolazione......................................................................................................85

Bisogno di alimentazione/idratazione..........................................................................................92

Bilancio idroelettrolitico............................................................................................................ 97

Ferite e medicazioni.................................................................................................................... 99

INFERMIERISTICA CLINICA

Parametri vitali

_Polso arterioso (P) misurato in bpm (battiti per minuto).

_Temperatura corporea (T°), misurata in °C (gradi centigradi o Celsius), in USA °F (Fahrenheit), °F

= °C × 1,8 + 32°, C = (°F - 32) / 1,8.

_Respiro (R) misurato in atti/minuti.

_Pressione arteriosa (PA) misurata in mmHg (millimetri di mercurio).

_Saturazione (SpO2) misurata in %, riflette la percentuale di emoglobina satura di ossigeno 2

rispetto alla quantità totale di emoglobina presente nel sangue

_Dolore Cartella infermieristica

È caratterizzata dalla presenza della pianificazione assistenziale.

Scopi:

_Favorire la continuità e la personalizzazione dell’assistenza infermieristica, migliorando di

conseguenza la qualità della medesima.

_Rappresenta uno strumento informativo a sostegno dell’integrazione fra professionisti.

_Documentare l’assistenza fornita dagli infermieri alle persone prese in carico.

_Accorciare i tempi delle consegne, poiché la documentazione è continuamente aggiornata.

_Costruire uno strumento per la valutazione del carico di lavoro infermieristico, almeno per ciò che

riguarda l’utenza.

_Fornire una traccia delle attività assistenziali che può rappresentare una banca dati per la ricerca

infermieristica.

_Evidenziare la specificità operativa e gli ambiti di responsabilità degli infermieri.

_Risultare a supporto dell’evidenza nelle controversie legali.

Requisiti:

1_ La veridicità

2_ La completezza e la precisione

3_ La chiarezza e la comprensibilità

4_ La tempestività

La cartella infermieristica è considerata un atto pubblico a tutti gli effetti.

Scale di valutazione

Strumento validato e condiviso a livello della comunità infermieristica internazionale in grado di

leggere quantitativamente un fenomeno (bisogno, risposta umana alla malattia o al disagio) che

permette di schematizzare alcuni dati clinici e la misurazione delle loro eventuali modificazioni nel

tempo.

Vengono usate durante tutto il piano assistenziale (fondamentale durante la raccolta dati).

Le scale di valutazione agevolano:

_Una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali.

_Una omogenea valutazione quali/quantitativa dell’assistenza.

_Scambio di informazione tra le diverse discipline

_Rapidità

_Precisione di rilevazione del problema

_Accuratezza nella trasmissione di informazioni

_Rilevazione dei rischi

_Monitoraggio nel tempo

_Valutazione dell’efficacia dei trattamenti

Parole chiave:

_Omogeneità’ -> Consentono la formazione di un linguaggio standardizzato che accomuna i

diversi professionisti.

_Condivisione -> Facilitano la condivisione di informazioni anche con altri professionisti (per es.

medici, fisioterapisti, nutrizionisti…) in quanto il loro uso non è esclusivo di una sola disciplina.

Le scale di valutazione misurano fenomeni (nel campo dell’Infermieristica: bisogni), le

caratteristiche dei fenomeni che possono essere misurabili si definiscono variabili.

_Variabile -> Qualsiasi carattere che variando di stato o di grado indica lo stato del fenomeno, ogni

variabile può assumere un valore. 3

In base al valore le variabili si distinguono in:

_Quantitative -> Sono quelle variabili che assumono valori di natura numerica.

_Qualitative -> Sono variabili qualitative quelle che assumono valori che corrispondono a delle

qualità o attributi che permettono di assegnare i soggetti a diverse categorie di appartenenza (per

es. maschio-femmina, sano–malato…).

In base alla modalità di misurazione delle variabili nel 1951 Stevens ha individuato 4 tipi di scale:

1_ Scala nominale -> Una proprietà del fenomeno viene utilizzata come criterio di classificazione e

pertanto è l’unica misurabile. (es. sesso) Non è gerarchica.

2_ Scala ordinale -> Usa, come la s. nominale, variabili qualitative (non metriche) ma implica la

misurazione di variabili in base ad un certo ordine (per es. evoluzione dello stato di salute).

3_ Scala ad intervalli -> Misurazione delle variabili con valori numerici equidistanti.

Nell’organizzazione dei dati, lo zero è fissato in modo convenzionale, cioè non identifica l’assenza

assoluta della caratteristica misurata (ad es. la scala di misurazione della temperatura 0 gradi non

significa che non ci sia temperatura).

4_ Scala di rapporti -> Misurazione delle variabili con valori numerici equidistanti ma con fissazione

di uno zero vero che corrisponde ad un’assenza della variabile (per es. età di un soggetto 0 =

nascita).

Scale di valutazione = strumenti di misurazione

Per essere validati devono avere validità intrinseca (sensibilità e specificità) e validità predittiva.

_Sensibilità -> Capacità della scala di individuare solo veri positivi, cioè include tutti i soggetti con

quella caratteristica (per es. se un test di screening è poco sensibile molti soggetti a rischio non

sono riconosciuti come tali).

_Specificità -> Capacità della scala di individuare solo veri negativi, cioè esclude tutti i soggetti che

non hanno quella caratteristica (per es. se un test di screening è poco specifico vengono

considerati a rischio molti soggetti che non manifesteranno il problema).

Ricapitolando le scale di valutazione sono strumenti scientifici che hanno subito un processo di

validazione che ne ha misurato la validità predittiva e intrinseca. Questo garantisce un minor

margine di errore (l’errore è sempre presente nelle misurazioni).

Nell’infermieristica le scale vengono utilizzate durante tutto il piano d’assistenza.

Movimento – Mantenimento integrità cutanea

_Tinetti Scale – Rischio caduta

_Conley - Rischio caduta

_Braden – Stati clinici

_Norton – Stati clinici

Cura di sé

_BADL – Basic Activities of Daily Living

_IADL – Instrumental Activities of Daily Living

_Barthel Index

Nutrizione

_Indice di Plymouth

_Mini Nutritional Assesment

_Must

Dolore

_Visual Analogic Scale

_Numeric Rating Scale

_Cheops

_Indice di Wong-Baker (scala delle faccette) 4

Cognitivo e percettivo

_Glasgow Coma Scale

_Scala di Rankin

_Scala di Ramsey

_Indice di Pfeiffer Igiene delle mani

Il lavaggio delle mani rappresenta da solo il mezzo più importanti ed efficace per prevenire la

trasmissione delle infezioni. Lo scopo di questa procedura è fornire indicazioni su come garantire

una corretta igiene delle mani degli operatori al fine di prevenire e ridurre l’insorgenza delle

infezioni nosocomiali correlate a pratiche assistenziali, promuovendo una corretta prassi igienica

delle mani.

La cute è colonizzata dalla flora microbica di due tipi:

_Microrganismi residenti -- > Funzione protettiva, diviene pericolosa in caso di alterazione

dell’integrità cutanea e in caso di immunodepressione.

_Microrganismi transitori -- > Causano infezioni, si acquisiscono con il contatto con persone o con

superfici contaminate.

Concetti chiave:

_Tenere le unghie naturali, corte, per limitare la carica microbica sottoungueale ed evitare di

lesionare i guanti

_Non portare unghie artificiali o estensioni delle unghie quando si ha contatto diretto con i pazienti

perché i microrganismi che le colonizzano sono difficilmente rimovibili con il lavaggio o la frizione

delle mani

_Non portare smalto per unghie quando si ha contatto diretto con i pazienti perché i microrganismi

sopravvivono facilmente sullo smalto rovinato

_Non indossare gioielli (anelli, orologi, braccialetti) durante l’assistenza ai pazienti perché non

consentono la completa rimozione dello sporco dalle mani e mantengono un ambiente umido che

favorisce lo sviluppo di batteri, soprattutto Gram negativi

_Usare creme o lozioni per la cura delle mani per ridurre il rischio di dermatiti irritative da contatto

_Non usare acqua troppo calda per risciacquare le mani in quanto l’esposizione ripetuta all’acqua

troppo calda può incrementare il rischio di dermatiti

_L’igiene delle mani deve essere praticata in tutte le situazioni in cui è presente il rischio di

trasmissione di patogeni, indipendentemente dall’uso dei guanti

Lavaggio sociale

_Obiettivo: Allontanare lo sporco e la maggior parte della flora microbica transitoria della cute e, in

piccola parte, quella residente per avere ragionevole garanzia di igiene personale e dell’assistito in

tutte le attività al fine di prevenire le I.O.

_Procedura: Bagnare mani e polsi con acqua corrente, applicare uniformemente 5 ml di soluzione

antisettica con detergente, frizionare accuratamente unghie, dita, palmi e dorsi delle mani, polsi e

parte degli avambracci per almeno 1 minuto, sciacquare accuratamente sotto l’acqua corrente,

asciugare con salviette monouso (tamponando), se non c’è rubinetto a cellula fotoelettrica, a

gomito o pedale con la salvietta chiudere il rubinetto.

Decontaminazione alcolica

_Obiettivo: Ridurre la carica batterica sulle mani per prevenire le infezioni correlate alle pratiche

assistenziali.

_Campo di applicazione: Si procede alla decontaminazione alcolica delle mani quando non è

possibile eseguire il lavaggio antisettico per l'impossibilità di avere un lavandino nelle immediate

vicinanze e quando le mani non sono visibilmente sporche ed è indicata nelle seguenti situazioni:

Prima e dopo l’esecuzione di procedure invasive o di medicazioni, dopo aver assistito il paziente,

prima di assistere pazienti immuno-compromessi, dopo il contatto accidentale con materiali

biologici e con strumenti o materiali potenzialmente contaminati, prima della preparazione e 5

somministrazione di farmaci.

La decontaminazione alcolica non deve essere eseguita nelle situazioni in cui è possibile effettuare

il lavaggio antisettico delle mani e se queste sono visibilmente sporche e quando è necessario

procedere al lavaggio chirurgico delle mani.

Lavaggio chirurgico

_Obiettivo: Eliminare lo sporco e distruggere rapidamente la flora microbica transitoria da mani,

unghie e avambracci; ridurre a livelli accettabili la carica microbica della flora residente e prevenire

la rapida ricrescita dei microrganismi preliminarmente all’effettuazione di procedure invasive e

interventi chirurgici, al fine di prevenire I.O.

_Chi lo esegue e quando: Tutti gli operatori sanitari dell’equipe preposta ad effettuare interventi

chirurgici e/o procedure invasive, prima di indossare i guanti sterili

_Procedura: Bagnare uniformemente mani e avambracci fino a 2 dita al di sopra della piega dei

gomiti, tenendo le mani più alte rispetto ai gomiti; distribuire uniformemente 5 ml di soluzione

antisettica, premendo la leva del diffusore con il gomito, strofinare accuratamente facendo

particolare attenzione agli spazi ungueali ed interdigitali per 2 minuti, procedere in un unico senso

dalle mani ai gomiti; risciacquare prima le mani e dopo gli avambracci avendo cura di tenere le

mani al disopra del livello dei gomiti per evitare che l’acqua dagli avambracci goccioli sulle mani.

Con spazzolino/spugnetta sterile con soluzione antisettica, spazzolare le unghie 30 secondi per

mano e ripetere il lavaggio per altre due volte, risciacquare mani e asciugare mani e avambracci

con un panno sterile.

Storia

Semmelweis, medico austriaco che per la prima volta si domanda come mai le donne che

partorivano nei centri ospedalieri morivano per febbre, inizia una ricerca anche collaborando con

Nightingale e con un altro medico del suo stesso ospedale, scoprì che medici e aspiranti medici

dopo aver lavorato nelle autopsie con i cadaveri, andavano a controllare le donne che avevano

appena partorito senza lavarsi le mani o cambiarsi i vestiti. Batteri come ad esempio i clostridium

venivano quindi trasferiti dai cadaveri ai tessuti danneggiati delle donne, che morivano poi per

setticemia.

I parti sostenuti a casa avevano invece un tasso di mortalità praticamente nullo rispetto ai parti in

ospedale.

In questo periodo la classe medica aveva un grosso potere, Semmelweis si rovinò dal punto di

vista economico in quanto accusò i medici della morte delle donne partorenti, accusandoli di

scarso igiene (per via delle autopsie), queste accuse lo portarono appunto alla rovina.

La soluzione proposta da lui fu quella di lavarsi le mani e cambiarsi il camice, ma senza consenso

da parte dei colleghi. Negli anni successivi alla sua morte il lavaggio delle mani venne definito

come uno degli interventi prioritari per diminuire il tasso di infezioni. Verso la seconda metà del

1900 si era tornati ad un alto tasso di infezioni ospedaliere.

I guanti non precludono il lavaggio delle mani.

Cura di sé

Definizione di cura di sé

La capacità di una persona di compiere autonomamente le attività che le consentono di soddisfare

i propri bisogni, e di realizzare attività che le permettano di essere indipendente, di favorire una

buona immagine di sé e di avere un‘influenza positiva sulla sua auto-percezione.

Aiutare una persona a conquistare o a recuperare la propria indipendenza nella cura di sé, è uno

dei più importanti obiettivi infermieristici.

Caratteristiche di normalità:

Normali pratiche di cura della persona

_Bagni caldi o tiepidi

_Igiene dei capelli 6

_Igiene delle mani, dei piedi e delle unghie

_Igiene degli occhi, auricolare, nasale e del viso.

_Igiene orale

_Cura del proprio aspetto attraverso l’uso di sostanze cosmetiche e l’abbigliamento adeguato

secondo la stagione e la situazione.

Cura dell’aspetto esteriore e igiene sono due cose diverse.

Variabili che influenzano la cura di sé:

_Funzionalità neuromuscolare -> L’igiene personale ha come requisito il bisogno di muoversi

soddisfatto.

_Funzionalità sensoriale -> Esempio: Una persona diabetica che non sente la temperatura

periferica

_Funzionalità cognitivo-percettiva -> Esempio: DAT

_La disponibilità energetica -> Esempio: Fatigue.

_La motivazione -> Mancanza di volontà, depressione.

_Il contesto ambientale -> Possedere o meno gli strumenti per l’igiene personale.

_La cultura, i valori, le tradizioni -> I musulmani prima della preghiera usano degli oli. Il valore di

essere pulito.

_L’età -> Esempio: Il bambino non possiede motivazioni per lavarsi.