Infarto intestinale, Infermieristica clinica in area critica

Lesioni vascolari mesenteriche

Fabrizio Romano

Lezione del 24.01.14

Condizioni acute

Infarto intestinale (Patologia addominale acuta) Disturbi circolatori acuti che evolvono in necrosi più o meno estesa dell’intestino per ostruzioni arteriose o venose della rete mesenterica. Un'ischemia estesa dell’intestino tenue è spesso a prognosi infausta.

Condizioni croniche

Angina abdominis (Spesso completamente asintomatica per l’instaurarsi di circoli di compenso. A volte paucisintomatica con quadro più o meno conclamato di angina abdominis, come dolore post-prandiale, dimagramento, diarrea). Solitamente di natura aterosclerotica, l’intestino è sede di ripetute crisi ischemiche che non evolvono immediatamente all’infarto, ma che, se non trattate, hanno in esso la naturale conclusione.

Classificazione ischemia intestinale

• Occlusione arteriosa: è la più frequente
• Non occlusiva: da spasmo
• Occlusione venosa

L’evoluzione è spesso rapida e insidiosa. La diagnosi precoce è difficile. La prognosi è infausta nel 50-80% dei casi.

Ischemia mesenterica acuta

Rappresenta l'1-2% della patologia addominale acuta.

• 1 caso ogni 1000 ricoveri ospedalieri.
• Incidenza in aumento negli ultimi 20 anni.
• Raramente si manifesta prima dei 50 anni.
• Incidenza maggiore tra la 6^a e la 8^a decade.
• Maggior correlazione tra occlusione trombotica ed età avanzata.
• Distribuzione più uniforme tra 5^a ed 8^a decade per le forme emboliche e non occlusive.
• Nelle trombosi venose la correlazione con l’età è meno definita a causa dell’eziologia che riconosce varie cause, spesso indipendenti dall’età.

Spesso l’infarto rappresenta la complicanza di altri stati morbosi:

• Affezioni cardiache emboligene (infarto miocardico, aritmie cardiache)
• Shock (ipovolemico, cardiogeno, settico, anafilattico)
• Arteriosclerosi polidistrettuale
• Processi infettivi addominali
• Stati di ipercoagulabilità
• Pregressi interventi chirurgici addominali (condizioni intra e post operatorie di precaria ossigenazione tissutale)

Pazienti a rischio

• Anziani emodinamicamente instabili
• Pazienti ricoverati in terapia intensiva
• Pazienti nella fase postoperatoria
• Pazienti con complicanze tromboemboliche
• Pazienti polivasculopatici

Anatomia

La normale vascolarizzazione arteriosa dell’intestino è assicurata da tre sistemi arteriosi:

• Tripode celiaco (circa il 20% dell’apporto arterioso splancnico)
• Arteria mesenterica superiore (circa il 70%)
• Arteria mesenterica inferiore (circa il 10%)

Esistono inoltre delle vie collaterali da cui passa il sangue per evitare la necrosi della parte d’intestino:

• Tra Tripode Celiaco e Arteria Mesenterica Superiore:
• Arteria pancreatico duodenale superiore (TC) e inferiore (AMS)
• Arcata pancreatico duodenale
• Tra Arteria Mesenterica Superiore e Arteria Mesenterica Inferiore:
• Arteria marginale di Drummond
• Arteria anastomotica centrale
• Arcata di Riolano
• Circolo di Riolano

Segmento critico di Reiner

Tratto dell’arteria mesenterica superiore compreso tra origine a. ileo-colica, colica destra e colica media: se un trombo si ferma a questa altezza, si ha infarto di tutto intestino tenue ad eccezione della prima ansa digiunale.

Organi ben vascolarizzati: stomaco, duodeno, retto. Raramente subiscono danno ischemico.

Organi meno vascolarizzati: digiuno-ileo, flessura splenica del colon e sigma. Risentono maggiormente di un ridotto apporto di sangue.

Eziopatogenesi dell'ischemia intestinale

L’infarto ha due cause principali:

• Evento embolico: di solito l’embolo proviene dal cuore e i pazienti hanno già avuto problemi ischemici in altri distretti corporei. A seconda di dove si arresta l’embolo, si avranno eventi diversi con prognosi diverse.
• Evento trombotico: la trombosi si instaura nel tempo, permettendo la formazione di circoli collaterali che evitano la necrosi dell’intestino.

Ostruzione arteriosa

Eziologia embolica

• Cardiopatie embolizzanti
• Stenosi mitralica
• Fibrillazione atriale (cardioversioni)
• Infarto miocardico
• Cardiomiopatia dilatativa
• Endocardite
• Protesi valvolari

L’embolo dal cuore arriva all’arteria mesenterica superiore nella maggior parte dei casi.

Eziologia trombotica

• Stenosi arteriosclerotica ostio art. mesenterica
• Aneurismi o dissecazioni aortiche
• Complicanze chirurgiche, soprattutto dopo CEC
• Contropulsazione aortica
• Compressione da neoplasie o traumi

Eziologia non occlusiva

• Diminuzione gittata cardiaca per:
• Shock
• Miocardiopatie
• Stenoinsufficienza aortica severa
• Infarto miocardico
• Gravi aritmie con bassa gittata
• Emorragie

Queste condizioni comportano un intenso e prolungato vasospasmo splancnico, portando a ischemia acuta.