Complicanze meccaniche dell infarto miocardico acuto

Complicanze meccaniche dell’infarto miocardico acuto

Le complicanze di interesse chirurgico che possono instaurarsi dopo infarto miocardico acuto sono:

• Aneurisma del ventricolo sinistro
• Insufficienza mitralica
• Difetto del setto interventricolare
• Rottura della parete libera ventricolare

Mentre la prima va considerata una complicanza tardiva, le altre tre sono da ritenersi complicanze precoci dell’IMA.

Aneurisma del ventricolo sinistro

L’aneurisma rappresenta una complicanza importante dell’IMA ventricolare sinistro (AVS) transmurale e si sviluppa nel 10-30% dei pazienti colti da IMA, dopo un periodo di 2-8 settimane dall’episodio acuto.

In tale patologia una zona più o meno estesa di miocardio si trasforma in tessuto cicatriziale privo di fibre muscolari, in cui il caratteristico disegno trabecolare della superficie endocardica è rimpiazzato da tessuto fibroso liscio. La parete ventricolare si assottiglia e si indebolisce notevolmente, resistendo meno all’impatto sistolico e dilatandosi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli.

All’interno di questa cavità si possono formare trombi, più o meno aderenti alla parete ventricolare, che spesso hanno la caratteristica di essere stratificati. Dagli aneurismi veri differiscono gli aneurismi cosiddetti spurii, che invece si formano in seguito alla rottura della parete cardiaca, con conseguente fuoriuscita di sangue nel cavo pericardico e successiva formazione di aderenze con il pericardio: si forma in tali casi una cavità di dimensioni variabili che comunica con la cavità ventricolare, ma sulle cui pareti non è possibile riconoscere alcuna struttura muscolare.

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Le cicatrici post-infartuali si differiscono dagli aneurismi in quanto non sono in genere transmurali, la parete ventricolare non è assottigliata, l’endocardio conserva la caratteristica trabecolatura e non presentano una demarcazione netta con il tessuto sano.

L’AVS, che può determinare una profonda depressione della funzione contrattile del ventricolo sinistro (FE<35%), nell’85% dei casi è localizzato nella parete anterolaterale e apicale (territorio del ramo discendente anteriore), nel 10% dei casi interessa la parete posteriore, mentre nel 5% dei casi la parete laterale.

Quadro clinico

I pazienti possono riferire dispnea, espressione di un’insufficienza contrattile che può esitare in scompenso cardiaco congestizio (30%), angina (50%), aritmie (15%) e tromboembolie.

L’angina può essere dovuta ad ipoperfusione coronarica, ad ischemia perianeurismatica o, più spesso, alla coesistenza di stenosi critiche di altri rami coronarici.

La diagnosi viene posta essenzialmente con l’ecocardiografia ma è bene completare l’indagine pre-operatoria con una coronarografia, in modo da documentare chiaramente la patologia coronarica e l’eventuale indicazione a procedure di rivascolarizzazione miocardica.

Trattamento chirurgico

È caratterizzato dall’incisione della zona aneurismatica, l’asportazione dei trombi e della zona cicatriziale e la sutura della parete ventricolare.

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Aneurismectomia tradizionale

L’aneurismectomia tradizionale consiste nella resezione della porzione aneurismatica e nella sutura rinforzata con benderelle di teflon, in maniera tale però da deformare la normale morfologia del ventricolo.

Nella plicatio del ventricolo sinistro la sacca viene plicata e suturata per chiudere il lume, senza alcuna resezione.

Nell’intervento si effettua l’aneurismectomia