Complicanze meccaniche dell infarto miocardico acuto

SINTOMATOLOGIA

Durante il normale decorso post-infartuale si osserva la comparsa di un soffio puntale e la diagnosi differenziale

I dati dell’ossimetria e dell’ecocardiografia

si pone con la perforazione del setto interventricolare. sono

sufficienti a dirimere il dubbio diagnostico, ma è necessario anche eseguire una coronarografia per l’eventuale

esecuzione di procedure di rivascolarizzazione miocardica.

Il quadro clinico è spesso caratterizzato da un esordio eclatante con quadro di edema polmonare acuto e shock

a cui segue la morte del paziente.

TRATTAMENTO

Il trattamento medico prevede l’uso di droghe vasodilatatorie ed è utile, dal punto di vista emodinamico,

l’impiego preoperatorio del contropulsatore aortico con la finalità di stabilizzare i pazienti emodinamicamente

instabili. Il trattamento chirurgico prevede la riparazione valvolare mitralica (in tutti i casi in cui è fattibile) o la

sostituzione con una protesi, associata, quando necessario, alla rivascolarizzazione miocardica.

INDICAZIONI CHIRURGICHE

Insufficienza mitralica acuta

Nell’immediato post-infarto alcuni pazienti sviluppano una IM lieve-moderata e presentano come sintomo

l’angina

principale post-infartuale: tali pazienti non sono candidati ad alcun gesto chirurgico sulla mitrale, ma

possono beneficiare di una precoce rivascolarizzazione, che generalmente determina la scomparsa

dell’insufficienza. Nei casi più gravi, di un m. papillare, in cui un’insufficienza acuta

di rottura o di infarto

l’intervento sulla mitrale deve essere

massiva determina scompenso cardiaco, eseguito in emergenza. 5

Insufficienza mitralica cronica è indicata solo nei casi d’insufficienza

La correzione chirurgica (associata alla rivascolarizzazione miocardica)

di grado almeno moderato, mentre nei casi di insufficienza lieve-moderata è controversa in quanto la

rivascolarizzazione della regione del m. papillare ischemico e l’eventuale correzione delle alterazioni associate

(aneurisma ventricolare) possono da sole produrre un notevole miglioramento della valvulopatia mitralica.

La riparazione valvolare è possibile in circa il 75 % dei casi. In presenza di una dilatazione dell’anulus

valvolare è indicata l’anuloplastica, associata alla riparazione valvolare, secondo la tecnica proposta da

ma nel caso di rottura o di infarto di un m. papillare, la sostituzione valvolare è l’opzione chirurgica

Carpentier,

più valida.

DIFETTO INTERVENTRICOLARE POST- INFARTUALE ( DIV )

E’ una complicanza molto grave dell’infarto che si verifica nell’1 - 3 % dei pazienti infartuati, si instaura di

solito in seconda - terza giornata post IMA e porta alla morte di circa 1/3 dei pazienti colpiti. La sede più

–

frequente (60 %) è antero-apicale (IMA anteriore), mentre nel 20 40 % dei casi la localizzazione è

posteriore (IMA inferiore). –

DIV POST IMA

STORIA NATURALE

La sopravvivenza a 24 ore è del 75 % dei soggetti colpiti, ma scende al 50 % ad 1 settimana ed al 20 % ad 1

mese.

Per la diagnosi l’esame la sede della perforazione e l’entità dello shunt,

ecocardiografico doppler documenta

mentre la coronarografia viene eseguita per valutare eventuali procedure di rivascolarizzazione miocardica.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Prevede l’uso di droghe vasodilatatorie e del contropulsatore aortico preoperatoriamente, e la riparazione

chirurgica mediante patch di materiale protesico.

La via di accesso nelle rotture anterosettali è la ventricolotomia sinistra attraverso l’area infartuata, mentre la

viene condotta lungo la

riparazione di una rottura posteriore presenta maggiori difficoltà tecniche (l’incisione

parete diaframmatica del ventricolo sinistro ad 1-2 cm dal decorso del ramo interventricolare posteriore). Per

6

l’ischemia cardiaca alcuni autori hanno proposto la riparazione del

ridurre al minimo difetto in CEC a cuore

battente senza clampaggio aortico.

si riteneva che il trattamento chirurgico ottimale prevedesse l’intervento dopo 2-3

Mentre in passato settimane

(in modo da avere tessuti più resistenti, con minor rischio di deiscenza dei punti di sutura e quindi shunt residui)

ed in emergenza solo se coesisteva shock cardiogeno, insufficienza respiratoria o renale, oggi si preferisce

sottoporre precocemente il paziente all’intervento chirurgico, utilizzando ampi patch suturati quanto più

distanti dall’area necrotica, evitando così il deterioramento clinico del paziente che spesso si

possibile riscontra

nell’atteggiamento attendistico. La mortalità operatoria si attesta intorno al 30% nei centri che vantano

maggiore esperienza.

RIPARAZIONE CON PATCH DI DIFETTO INTERVENTRICOLARE POST-IMA

ROTTURA DELLA PARETE LIBERA

E’ causa del 10% dei decessi dopo IMA , con insorgenza dopo l’IMA (soprattutto

da 1 a 3 settimane dopo 3 - 5

giorni). Essa è una soluzione di continuo della parete ventricolare che mette in comunicazione le cavità

cardiache con lo spazio pericardico e determina emopericardio e tamponamento cardiaco (cioè compressione

delle sezioni destre, a pareti più sottili e pressioni endocavitarie minori, con compromissione del riempimento

diastolico)

Nell’87% dei casi è interessato il ventricolo sinistro (parete anterolaterale), mentre nel 13 % dei casi il

ventricolo destro. 7

ROTTURA DELLA PARETE LIBERA 8