Indagini elettrofisiologiche, Misure e Valutazione in Riabilitazione

Esistono indagini neurologiche che si associano a indagini elettrofisiologiche , e sono utili a capire perché la riabilitazione non ha

avuto risultati. Perché un movimento venga svolto in modo adeguato, devono funzionare vari sistemi tra cui il SNC e il SNP e , in

particolare, per quanto riguarda l’attività motoria, la via piramidale. La via piramidale ha inizio nella corteccia motoria primaria, con il

primo motoneurone che decussa a livello del bulbo passando nella metà contro laterale del midollo, facendo sinapsi col secondo

motoneurone , il quale fuoriesce dal SNC e fa sinapsi con una fibrocellula muscolare. A volte ci sono delle condizioni cliniche o

“pseudo­cliniche” che possono simulare condizioni patologiche e l’esame clinico o la classica visita medica non riesce a capire bene

se effettivamente c’è un interesse di questi sistemi. Per cui, le indagini neurofisiologiche utilizzati sono:

- POTENZIALI EVOCATI

- ELETTROMIOGRAFIA

Il potenziale evocato è una risposta generata dal soggetto dopo uno stimolo visivo, acustico o elettrico. In base alla zona che voglio

valutare, somministrerò al pz uno stimolo elettrico se voglio valutare la conduzione lungo le vie somato­sensoriali; uno stimolo

visivo, per valutare la conduzione lungo il nervo ottico e uno acustico per valutare il tronco encefalo. In base alle risposte, capisco se

il sistema è integro, parzialmente integro o non funziona.

A che cosa servono i potenziali evocati?

Ciò che a noi interessa è più è la correlazione con i dati clinici: noi abbiamo davanti un pz e non sappiamo se questo ha fatto una

risonanza o se è in trattamento; il pz riferisce però dei segni clinici per i quali si ritiene appropriata la nostra terapia. Il potenziale

evocato serve per capire come agire e cercare di migliorare qualche segno clinico che disturba il pz. Il monitoraggio tramite il

potenziale evocato può essere utile anche per noi poiché la valutazione a lungo termine del pz può essere utile per capire se c’è

stato o meno il miglioramento del pz in seguito alla nostra terapia. In base allo stimolo somministrato avremo allora un arco di tempo

nel quale andremo a valutare le risposte che il pz può dare (es. stimolo luminoso, sappiamo che l’elaborazione e la risposta hanno

una durata. Se lo stimolo è elettrico il pz avrà un’altra risposta e di durata differente).

In base alle risposte i potenziali evocati vengono chiamati :

1.precoci (tronco encefalico)

2. lenti ( aree corticali)

3. molto lenti (onde di aspettativa)

In alcune patologie, la risonanza magnetica non da informazioni utili e l’indagine neurofisiologica può essere importante (es. valutare

la conduzione lungo il nervo ottico retro bulbare e rilevare neurite ottica, dunque esordio di sclerosi multipla).

Noi possiamo avere pz con segni clinici non evidenziabili come ad esempio perdita di sensibilità (pz con lussazione del n.radiale), in

questi casi l’indagine neurofisiologica è importante per vedere se dopo intervento chirurgico e dopo riabilitazione il pz sta meglio o

meno.

Come si riesce a registrare la risposta evocata?

C’è un sistema computerizzato, un’apparecchiatura con la tecnica dell’ Averaging (calcolatore di media). Esso associa e somma in

modo temporale tutto ciò che è correlato allo stimolo, eliminando ciò che non è correlato allo stimolo. Somma tutto ciò che non è

random ( non è a caso). Quando registro dopo una stimolazione io coinvolgo più sistemi(motorio, sensitivo, piramidale) , non solo

quello che stimolo, posso registrare anche altre attività fisiologiche che posso valutare applicando questi sensori e che è utile

registrare per rendere migliore i dati ottenuti. La tecnica dell’Averaging acquisisce e somma dunque tutto ciò che è correlato allo

stimolo. POTENZIALE EVOCATO.

Quello che ci permette di registrare questa tecnica è il

Ciò che è tenuto in considerazione del pot. evocato sono:

1. La latenza: tempo che intercorre dalla somministrazione dello stimolo alla risposta del soggetto. Io somministro lo stimolo,

vado nel distretto dove so che lo stimolo arriverà e vado a vedere quanto tempo impiega a dare la risposta. In base alle

risposte ogni laboratorio si munisce dei propri dati normativi che variano da laboratorio a laboratorio, in alcuni ci sono

componenti che possono variare le latenze; è allora importante che ogni laboratorio faccia queste valutazioni in un numero

di soggetti sani per crearsi i propri dati normativi.

2. L’ampiezza: è data dal numero di fibre coinvolte durante la registrazione. A seconda del numero di fibre io avrò un’onda

con una certa ampiezza, se le fibre coinvolte sono poche l’ampiezza sarà minore. In base al n° di fibre posso avere una

latenza normale(l’elaborazione avviene in tempi normali), ma il n° di fibre è minore quindi l’ampiezza è ridotta dunque

posso avere un danno assonale perché l’assone porta l’info dunque la conduzione delle fibre va bene, ma la riduzione

d’ampiezza indica una perdita di fibre in quel nervo. Con latenza normale e riduzione d’ampiezza se il movimento non è

fatto bene è perché le fibre coinvolte non sono sufficienti a dare il movimento adeguato.

Questa risposta che possiamo registrare è detta:

1. near field (campo vicino) indica che io sto andando a registrare in prossimità dell’area cerebrale deputata a quella

funzione (es. se voglio vedere l’area cerebrale deputata alla vista mi vado a porre sull’area occipitale che ha le afferenze

del n. ottico; se voglio vedere le vie somato­ sensoriale mi porrò nell’area dell’homunculus dell’ area somato­sensoriale,

leggermente dietro la scissura del rolando dove c’è l’area motoria. Nell’area motoria con il pot. evocato andrei a vedere le

vie piramidali, motorie dunque. Si potrebbe avere un’area somato­sensitiva integra e quella motoria piramidale no, nel

caso della SLA malattia del 1° e 2°motoneurone ad esempio).

2. far field (campo lontano) il potenziale è lontano dall’area di elaborazione del segnale, ma dalla fisica sappiamo che il

potenziale si trasmette all’interno del conduttore per volume di conduzione, quindi in un volume di conduzione il segnale si

propaga e io mettendomi alla fine del conduttore posso vedere se il segnale arriva o meno, o se il segnale trova ostacoli e

cambia direzione.

IL POTENZIALE EVOCATO ACUSTICO potenziale evocato acustico

E’ un indagine elettrofisiologica che valuta l’integrità del tronco encefalo. Nel gli elettrodi non li pongo

al livello del tronco, ma all’esterno dell’ipotetico conduttore(facciamo sfiorare la teca cranica). Il segnale acustico che viaggia nella

teca cranica lo guardo ogni qual volta esso cambia direzione per valutare la conduzione.

In cosa consiste il potenziale evocato acustico? Al pz vengono applicate delle cuffie con la somministrazione dei clic, si trova la

soglia acustica del pz e vado a registrare alla fine del volume di conduzione. Il potenziale evocato parte dall’ orecchio attraverso il

tronco encefalo e arriva nelle aree cerebrali deputati a quella funzione. E’ l’ unico esame che ci permette di valutare la conduzione

nel tronco encefalo. Esso è una struttura fondamentale del SNC in cui passano molti fasci nervosi e dove un evento traumatico,

ischemico porta complicanze nel pz.

Quali sono le onde che andiamo a vedere?

1. La prima è quella del nervo acustico(periferia) che ci dice che lo stiamo stimolando, diamo i clic e questa è la 1°risposta

che ci dà la conferma che stiamo stimolando il n. acustico.

2. la seconda è quella del nucleo cocleare, arriviamo alla coclea e entriamo con l’oliva superiore a livello del tronco encefalo.

3. la 4° e 5àrisposta sono collicolo inferiore e lemnisco laterale.

la prima , la terza e la quinta onda

Importante per valutare la latenza, indicano l’integrità del sistema. Se vado a valutare il tempo

che intercorre tra la prima onda e l’ultima, in base al tempo intercorso posso stabilire se a livello del tronco encefalo la conduzione è

normale o patologica.

IL POTENZIALE EVOCATO VISIVO

E’ un indagine elettrofisiologica che valuta la conduzione lungo il nervo ottico. Per stimolarlo si somministra lo stimolo visivo al pz.

Lo stimolo visivo è formato da una scacchiera con scacchi bianchi e neri (pattern). La loro alternanza stimola sia la parte centrale

che periferica dell’ occhio a seconda della disposizione degli scacchi. Si registra con il potenziale di campo vicino nell’area cerebrale

deputata a quella funzione li, le afferenze del nervo ottico sono nell’area della zona occipitale. Io applicherò sensori (elettrodi a

coppetta o ad ago piccolissimi) nell’area cerebrale e registro il tempo che impiega il nervo ottico per registrare lo stimolo. Il

potenziale analizza tutte le vie ottiche, sia le fibre temporali che nasali per diagnosticare se il danno è pre o post chiasmatico. Fasci

visivi: le fibre temporali sono omolaterali all’occhio, le nasali a livello del chiasmo decussano dall’altra parte. Se ho un danno pre

chiasmatico dall’occhio non arriverà l’informazione, se è post chiasmatico da una parte avrò il messaggio e il pz vede ma male e

offuscato perché il messaggio che arriva nell’area deputata a leggerlo arriva in ritardo o in modo disordinato. Dopo la registraz ione

da tempo zero(somministrazione Stimolo) viene fuori una grande V chiamata P 100 :è una famosa onda in cui 100 indica il numero

di millisecondi,cioè il tempo che intercorre dalla somministrazione dello stimolo all’elaborazione. I pz che si sottopongono a queste

indagini spesso sono affetti da patologie demielinizzanti in cui la conduzione non avviene normalmente in quanto la perdita di mielina

provoca il ritardo o la completa assenza della conduzione saltatoria. Nella sclerosi multipla, il potenziale evocato visivo diventa una

delle indagini d’elezione per questa patologia che esordisce come una neurite ottica retro bulbare.

In genere, l’esame viene fatto sia sull’occhio destro eppoi sul sinistro (viene bendato prima uno , poi l’altro). Possono essere poco

potenziale

collaboranti i bambini o alcuni soggetti che hanno problemi nella focalizzazione dell’immagine e infatti per loro c’è il

evocato da FLASH. In quest’indagine, vengono inforcati occhialini che somministrano questi flash per poi vedere se l’area cerebrale

elabora o meno quest’informazione che non valuta solo l’integrità del nervo ottico ma anche della retina, per cui viene registrato il

potenziale evocato retinico.

POTENZIALE EVOCATO SOMATOSENSORIALE Altre metodiche diagnostiche elettro­fisiologiche che v