Implantoprotesi, prof. Ferrari

IMPLANTO-PROTESI

Il Professor Branemark è colui che ha codificato l’osteointegrazione, che è la

stessa pratica che eseguono gli ortopedici quando fissano le placche con le viti

in titanio. Questo Professore ha studiato l’osteointegrazione con un test di

trazione su impianti inseriti in cani beagle.

Dopo la codifica della tecnica essa ha iniziato a essere utilizzata su pazienti

edentuli con i cosiddetti Toronto bridge (protesi fisse fissate all’arcata con delle

connessioni a vite e con molto spazio per permettere ai pazienti di pulirsi.

Successivamente si è passati a combinare la chirurgia implantare con la

chirurgia rigenerativa; questa tecnica si può utilizzare non solo con pazienti

edentuli ma anche in arcate con alcuni denti. Negli anni ’80 poi è iniziato

l’utilizzo delle membrane in goretex e poi negli anni ’90 si è introdotta la GBA

(guided bone rigeneration) sui difetti angolari.

Dal 2006 sono iniziate tutta una serie di procedure per migliorare le tecniche di

osteointegrazione e per velocizzare i tempi di guarigione.

Attualmente gli impianti hanno percentuali di sopravvivenza (l’impianto rimane

in sede indipendentemente dal fatto che siano stati necessari interventi sulla

protesi, sui tessuti molli o sul tessuto osseo) e successo (l’impianto rimane in

sede senza nessuna modifica nel tempo) altamente predicibili. Secondo alcune

statistiche nei singoli elementi la sopravvivenza è del 97%  questo però

dipende dalle condizioni dei pazienti dei clinical trial e dall’esperienza

dell’operatore.

La realtà degli studi privati è un successo dell’80%-85% a 5 anni perché le

condizioni di selezione del paziente e le abilità dell’operatore sono diverse; nel

caso dei clinical trial si offre il massimo della tecnologia e delle abilità

disponibili a un gruppo selezionato di pazienti.

CLASSIFICAZIONE DEI FALLIMENTI

Biologico  mancata osteointegrazione ( = fallimento pre-carico) oppure

 si ha un fallimento post-carico;

Meccanico  fratture dell’impianto (raro), della connessione avvitata o

 della protesi nelle parti estetiche (chipping) o nella struttura portante;

Iatrogeno  cattiva progettazione, posizionamento nel seno mascellare,

 danno al nervo mandibolare, cattiva posizione degli impianti e quindi

complicazione della parte protesica, problemi di fonazione per invasione

del freeway-space;

Mancato adattamento del paziente  problemi psicologici, anche se è

 raro.

FATTORI DI RISCHIO (fattore biologico, ambientale o comportamentale che se

presente aumenta direttamente la probabilità di sviluppare una patologia,

mentre se è assente o rimosso ne diminuisce la stessa. Ma una volta che la

patologia è innescata la rimozione del fattore di rischio non sempre limita la

progressione della stessa, o se lo fa i danni rimangono presenti):

SISTEMICI  fumo, malattia parodontale;

 LOCALI;

 COMPLICANZE PROTESICHE  ad esempio nel caso di protesi fissa su 5

 impianti bisogna eseguire l’rx di controllo su tutti gli impianti perché se

uno solo si frattura il paziente neanche si accorge perché la protesi

rimane comunque fissa e i pazienti spesso si presentano alla nostra

attenzione quando sono già fratturati 2/3 impianti e quindi la protesi

inizia a muoversi.

Nel caso di fattori che, se presenti, aumentano il rischio di sviluppare una

particolare patologia o complicanza non sempre una volta rimossi portano alla

guarigione. A volte infatti il danno è permanente come nel caso di osso perso in

seguito a perimplantite.

Nella selezione dei pazienti dobbiamo tenere presente che la vita media si sta

allungando sempre di più e il 66% dei pazienti sopra i 65 anni ha almeno una

malattia cronica e nel 50% dei casi ne hanno due come artrosi, osteoporosi,

diabete, ipertensione, problemi cardiovascolari, bronchite cronica, disturbi

nervosi, ulcera gastrica.

SALUTE DEL PAZIENTE:

1  salute fisica del paziente;

2  presenza di malattie sistemiche leggere;

3  presenza di malattie sistemiche severe;

4  presenza di malattie sistemiche severe con costante pericolo di vita;

5  soggetti moribondi senza aspettative se non si interviene;

6  soggetti con morte cerebrale dichiarata in attesa di espianto di organi.

SELEZIONE DEL PAZIENTE

La prima cosa da fare è l’anamnesi durante la quale bisogna indagare eventuali

controindicazioni, fattori di rischio, esigenze e aspettative.

L’età non è un fattore di rischio e gli impianti possono essere fatti dai 20 anni

circa (nelle donne) e dai 23 (negli uomini) perché si raggiunge lo sviluppo

completo e i tessuti sono stabili.

Sotto i 18 anni non si mettono impianti, se micro-viti non per ancorare

eventuali sistemi di trazione ortodontica. Non ci sono invece limiti di età verso

l’alto, se ci sono le condizioni di salute generale, importante quindi è valutare

l’età dentale e la salute del sito in cui vogliamo mettere l’impianto.

Non si dovrebbero fare impianti nei pazienti che fumano e se il paziente ha

malattia parodontale attiva prima si fa la bonifica e poi si interviene.

I pazienti che hanno smesso di fumare possono essere in lista d’attesa ma se

ricominciano a fumare nella fase di guarigione la prognosi si abbassa del 50%.

CRESCITA:

trasversale

 sagittale

 orizzontale



Gli impianti inseriti in età evolutiva possono condizionare e alterare lo sviluppo

dei mascellari; è necessario quindi controllare l’età scheletrica tramite un rx del

polso. Lo sviluppo termina intorno ai 15-16 nella femmina e 17-18 nel maschio.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE (già di per sé mettono a rischio la

:

vita del paziente, l’intervento potrebbe esacerbare la situazione)

diabete 1 non controllato;

 bronchite;

 enfisema;

 ipertensione non controllata (>160/90);

 infezioni acute;

 nefriti;

 disordini mentali (paziente psichiatrico);

 severi rischi di emorragia;

 infarto del miocardio recente (meno di 6 mesi) o ictus  è sempre buona

 norma chiedere un consulto cardiologico;

disordini della coagulazione (spesso i pazienti non sanno di avere queste

 problematiche)  questi pazienti assumono antiaggreganti piastrinici o

anticoagulanti per fluidificare il sangue in seguito a eventi

cardiovascolari. Questi disturbi possono essere esogeni (malattie

codificate del sangue) o endogeni (paziente in terapia con cumadin o

aspirinetta  nel caso di intervengono si sospendono il giorno precedente,

il giorno stesso e il giorno dopo l’intervento). Un paziente in terapia con

anticoagulanti di solito ha un INR compreso tra 2 e 4 e quindi c’è rischio

di emorragia durante l’intervento e rischio di eventi trombotici se si

sospende la terapia. In questi pazienti è importante limitare il trauma

chirurgico.

Un farmaco che possiamo utilizzare è il TRANEX (acido tranexanico 5%):

coagulante, contenuto in fiala, può essere messo su una garza per

comprimere la zona interessata, in rari casi si fa intramuscolo. Mai per via

sistemica.

pazienti immunosoppressi  controllare la formula leucocitaria, globuli

 bianchi, globuli rossi e piatrine;

endocardite batterica  tutte le manovre odontoiatriche si eseguono

 sempre sotto terapia antibiotica (per 3 gg, 2 volte al gg).

La pressione normale di un soggetto adulto è 80-150, se la minima non supera i

90 siamo in un range di tranquillità, soprattutto nel caso di pazienti adulti. E’

molto più pericoloso un paziente con bassa pressione di uno che ha un attacco

ipertensivo.

Nel caso il paziente abbia un attacco di angina (dolore al petto e a volte

irradiato alla spalla) è utile avere in studio compresse di TRINITRINA per

assunzione sublinguale.

Nel sito dell’intervento per limitare il sanguinamento si possono usare spugne

di fibrina o compresse di collagene; anche nel caso di un alveolo dopo

l’estrazione.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI FALLIMENTO IMPLANTARE

Bisogna controllare se possiamo andare incontro a un fallimento osseo precoce

(generalmente si vede radiograficamente ancora prima di andare a riaprire

l’impianto se facciamo un intervento in due tempi) o tardivo (riassorbimento

osseo sotto la protesi).

Spesso i fallimenti sono dovuti al surriscaldamento dell’osso durante la pratica

chirurgica (> 47°).

L’atto chirurgico, nei suoi vari step, è ormai codificato; il problema è

l’intercapedine di osso necrotico che si può venire a formare tra l’impianto e

l’osso sano dovuto al surriscaldamento durante la preparazione e alla morte

degli osteoblasti. Se avviene ciò non potrà esserci osteointegrazione perché le

cellule che dovrebbero sviluppare questo processo sono morte.

Questo può accadere se si supera il torque (forza di progressione

corrispondente al taglio e alla densità dell’osso) della fresa, se si sforza la

preparazione, se la capacità di taglio della fresa è ridotta perché utilizzata

troppe volte, se non si usa il raffreddamento con acqua  questo provoca la

coagulazione delle proteine, necrosi cellulare e la formazione di tessuto fibroso

tra l’impianto e l’osso sano. All’inizio sembrerà che l’impianto resta in sede ma

nel momento in cui si carica inizierà a essere mobile.

Per prevedere tutto questo è sempre necessario eseguire un rx endorale di

controllo  nel caso di necrosi si osserva una radiotrasparenza che circonda

tutto o buona parte dell’impianto.

Quando si svita la vita di tappo e si avvita la vite di guarigione si sente che

l’impianto gira e si svita a sua volta quindi non è assolutamente avvenuta

l’osteointegrazione.

Ci sono poi delle metodiche di risonanza magnetica che servono a valutare la

stabilità dell’impianto rima che questo venga caricato e allora in quel caso si

vede che i valori di questi impianti sono molto bassi rispetto allo standard di

una buona integrazione.

L’altra complicanza biologica è la perimplantite che è un’infezione batterica

che provoca la progressiva perdita di osso, la diagnosi viene eseguita tramite

sonda parodontale e rx.

Per motivi si stabilità il danno che troviamo in un ponte nella maggior parte dei

casi è maggiore di quello che troviamo in un singolo impianto.

CONTROINDICAZIONI RELATIVE (possono modificare la fase

chirurgica e la prognosi ma se il paziente tiene la patologia sotto controllo

:

possiamo procedere all’intervento)

pazienti trapiantati;

 HIV;

 sindrome di Sjogren (malattia infiammatoria che colpisce le ghiandole

 esocrine);

sclerodermia  patologia che colpisce i tessuti fibrosi;

 Parkinson;

 Lichen planus;

 displasia ectodermica;

 MALATTIA PARODONTALE NON TRATTATA;

 osteoporosi  le conseguenze sono dovute al rimodellamento osseo,

 inizialmente fisiologico e poi patologico;

trattamento con bifosfonati  nei primi 3 mesi il rischio è quasi nullo, nei

 orimi 3 anni è basso e dopo 3 anni è alto perché aumentano il rischio di

necrosi mandibolare. CTX = marker del riassorbimento osseo per stimare

il rischio di necrosi. Le eventuali zone di osso necrotico esposto devono

essere asportate chirurgicamente perché sono fonte di infezione, di

dolore e di cattivo odore;

pazienti trattati con radioterapia  si ha una riduzione della quantità di

 osso e spesso questi pazienti perdono alcuni elementi dentari, una volta

terminata la terapia generalmente la quantità di osso rimane costante. E’

importante anche la posizione dell’impianto per il fascio di radiazione che

potrebbe essere deviato oppure deve essere cambiata l’angolazione;

pazienti trattati con chemioterapia  fattore di rischio per

 l’osteointegrazione e mette a rischio la sopravvivenza dell’impianto;

morbo di Crohn;

 diabete e patologie associate come neuropatia, nefropatia, retinopatia,

 disturbi micro e macrovascolari. In Italia il 50% della popolazione ha il

diabete mellito.

FUMO  altera i processi di guarigione dei tessuti e limita l’attività dei

 macrofagi e dei neutrofili. E’ stato dimostrato che i pazienti fumatori

vanno più spesso incontro a malattia parodontale e perimplantite. Non è

però esattamente stimata la differenza di prognosi tra fumatori e non

fumatori perché è una percentuale molto variabile da soggetto a

soggetto.

Caso clinico: in questo caso clinico il 45 ha già subito un

trattamento endodontico, che però va rivisto. Dovremmo fare una

ricostruzione sugli elementi anteriori dopo ritrattamento

endodontico e poi mettere dei provvisori prelimatura dal 13 al 23 e

sul 45. Quindi fare una prima parte di bonifica per poi passare al

trattamento implanto-protesico. Verranno fatte delle preparazioni

con delle mascherine diagnostiche, una pianificazione per

l’inserimento dei fixture, con tecnica guidata dal Computer. Le

mascherine ci permettono di capire dove posizionare gli impianti

preventivamente. Si procede con l’inserimento degli impianti,

allungamento di corona clinica dal 13 al 23, condizionamento dei

tessuti tramite i provvisori, impronta, registrazione dei rapporti

occlusali e finalizzazione protesica.

Adesso vediamo come si può procedere: Viene preparato il gruppo

frontale e una volta preparato vengono messi dei provvisori in modo

tale da poter ridare una linea del sorriso nell’arcata superiore

armonica, con i margini incisali più regolari. Fatto questo gruppo

anteriore e messo i provvisori, la volta successiva si fa un

allungamento di corona clinica, con resezione della struttura ossea.

A questo punto si procede con la chirurgia guidata. Si comincia con

delle frese che asportano circolarmente una piccola quantità di

tessuto gengivale dalla cresta. Una volta asportato abbiamo il punto

in cui poter penetrare con le frese e poi sempre guidati, andremo a

posizionare i fixture all’interno dell’osso. Successivamente se

decidiamo di lasciare esposte le viti di guarigione, le inseriamo e

congediamo il paziente.

Il grosso vantaggio che abbiamo nell’utilizzare questa chirurgia

guidata è legato alla Fase post-chirurgica. Una volta che i tessuti

sono guariti, avremo delle “coppe” di tessuto gengivale intorno

all’impianto, che ci danno la possibilità di far crescere l emergenza

delle corone definitive come se fossero dei denti che nascono

spontaneamente dalle proprie radici.

Molto spesso quando abbiamo spessori molto significativi di osso e

non vengono commessi errori in fase chirurgica, la preservazione

dell’osso è eccezionale. L’igiene del paziente naturalmente è

fondamentale per il successo del nostro piano di trattamento

(Compliance del paziente).

Le condizioni ideali sono quando abbiamo qualità e quantità di osso

sufficienti per poter mettere degli impianti e laddove dobbiamo fare

delle chirurgie semplici.

Una volta valutati i fattori di rischio legati al paziente, bisogna

valutare lo stato di salute generale del cavo orale e la

predisposizione anatomica del sito che dovrà ricevere l’impianto.

Come si determina il sito? Il sito di determina attraverso una

ceratura diagnostica fatta sui modelli in articolatore per vedere

dove dobbiamo mettere l’impianto. È fondamentale che il chirurgo

segua una ceratura.

Ovviamente la terapia implantare deve essere presa in

considerazione, solo quando tutte le eventuali patologie del cavo

orale siano state risolte e i fattori di ritenzione di placca rimossi.

NON SI DEVE MAI METTERE UN IMPIANTO AD UN PAZIENTE CON

UNA CATTIVA IGIENE ORALE. Soprattutto pazienti portatori di

Toronto è consigliabile suggerire un igiene più accurata, perché

sono soggetti che possono sviluppare perimplantiti con maggiore

rischio, a causa dell’accumulo maggiore di placca tra gengiva ed

elementi piu apicali di Pontic. Ricordiamoci che le perimplantiti non

avvengono quasi mai su piccoli elementi, ma avvengono

prevalentemente su grandi ricostruzioni.

FATTORI DI RISCHIO DEL CAVO ORALE:

Lichen planus

 Anatomia locale

 Caratteristiche dell’osso

 Stabilità primaria delle fixture

 Presenza di eventuali siti infetti

 Valutazione dei tessuti molli

 Valutazione degli spazi



Bisogna valutare questi aspetti uno ad uno, perché questi ci faranno

decidere se procedere con l’inserimento dell’impianto o meno.

LICHEN PLANUS

Il lichen planus è una malattia autoimmune mediata principalmente

dai Linfociti T, che colpisce prevalentemente le parti squamose

dell’epitelio orale. In questi casi l’epitelio orale, ha una minore

capacità di adesione al titanio e per questo motivo il lichen planus

potrebbe essere considerata una controindicazione alla terapia

implantare. È una forma di lesione precancerosa, ma molto

raramente evolve in lesione cancerosa se viene tenuta sotto

controllo. Le lesioni sono facilmente visibili, molto spesso si trovano

all’interno delle guance, nella zona retromolare, a volte anche nel

settore anteriore.

In conclusione, possiamo dire che il lichen planus NON è

attualmente considerata una controindicazione alla terapia

implantare.

Si tratta di una flogosi delle mucose interne della bocca, che si

manifesta con macchie dal colore bianco o rossastro, ferite aperte

(talvolta sanguinolente) e gonfiore tissutale. Nella maggior parte dei

casi, le lesioni del lichen planus orale provocano bruciore, dolore o,

più raramente, prurito. È doveroso puntualizzare che il lichen planus

orale non è contagioso, ma il più delle volte cronicizza e si espande

anche in altre sedi corporee. Il