Imaging dell'apparato respiratorio

Stiamo parlando di semeiotica di base, se andiamo a far riferimento a condizioni patologiche che possono dare opacità alveolari, e

possono dare anche altri tipi di opacità in fasi diverse o contemporaneamente.

Nella proiezione laterale vediamo una opacità triangolare in una zona dove dovrebbe esserci una trasparenza.

Opacità interstiziali

Dovute ad ispessimento dell'interstizio peribroncovasale, perilobulare e subpleurico (grosso interstizio, sopratutto connettivale dove

vengono a passare vie bronchiali e vie vascolari) e dell'interstizio parenchimale intra-alveolo-capillare (piccolo interstizio).

Mentre le opacità alveolari possono avere forme varie ma caratteristiche uniche, quelle interstiziali possono essere diverse.

Ricordiamo:

• a vetro smerigliato, → velatura omogenea senza opacità reticolari o nodulari.

• Reticolari, → opacità lineari, intersecate.

• Nodulari → opacità puntiformi, nodulari, a margini netti.

• Reticolonodulari,

• a nido d'api (honeycomb) → aree rotondeggianti similcistiche, separate da una grossolana trama reticolare.

Caratteristiche:

• Distribuzione disomogenea; quindi può estendersi largamente e può andare oltre le zone iniziali.

• Le porzioni che più facilmente vediamo sono ispessimenti dei setti interlobulari e dell'interstizio peribroncovasali. Viene

visto come ispessimento sfumato, o come dei margini delle strutture vascolari; oppure viceversa quello più definito è quello

dei setti interlobulari.

• Ispessimento della pleura parietale.

• Il volume polmonare è conservato, cioè non viene a essere coinvolta il riempimento aereo degli alveoli.

• Opacità sfumate a livello dei vasi ilari e periilari

• Cercine opaco-ispessito intorno ai bronchi (cuffia)

In questa radiografia non vedete nulla, è molto difficile vederlo. Questa paziente ha il corrispettivo TC sulla destra, a vetro smerigliato.

Aree di minore trasparenza che interessano zone più o meno estese a seconda della patologia, anche questa a margini irregolari. Di

solito queste sono omogenee, del vetro.

Poi vi sono naturalmente ispessimento dei setti interlobulari in fase precoce. Che cosa succede - se la malattia cronica è chiaro che alla

fase acuta di coinvolgimento dell'interstizio subentra un coinvolgimento cronico dell'interstizio. Può essere coinvolto nella fase acuta,

poi se viene coinvolto cronicamente, dà origine a un ispessimento del connettivo interstiziale con un quadro via via sempre più

rappresentato di fibrosi polmonare. E quindi in sostanza, le opacità iniziali vengono sostituiti da questo quadro di polmone a favo d'api.

Vuol dire che le strutture fibrotiche che si ispessiscono poi tirano il parenchima polmonare e lo distruggono progressivamente creando

delle cavità dove il polmone non c'è più. Queste strutture cavitarie nel polmone a favo d'api sono zone di distruzione di parenchima.

Chiaramente fenomeni di questo tipo si valutano anche con la radiografia tradizionale. La TC ci quantifica esattamente il livello del

danno - dove, quanto e coinvolgimento del polmone di destra rispetto a quello di sinistra.

Qui abbiamo un altro quadro, distress respiratorio. Cominciano in sede periilare a comparire lesioni a vetro smerigliato. Sono zone di

ridotta trasparenza. Non perchè nella fase iniziale venga ad essere coinvolto lo spazio alveolare, ma perchè viene coinvolto l'interstizio.

L'alterazione iniziale sfocia poi nell'alterazione di tipo alveolare - prima presenza di trasudato nell'interstizio che passa poi

nell'alveolare.

Qua invece vediamo un edema polmonare diffuso bilaterale con aspetto a vetro smerigliato associato ad opacità alveolari. Vediamo

aree di coinvolgimento alveolare, poi aspetti di tipo broncogramma aereo. E poi una certa quota di versamento pleurico che si somma.

Altri quadri di ispessimento reticolare in fase diversa in una sarcoidosi polmonare.

Cause frequenti di opacità interstiziali.

• Trasudazione di liquido per edema polmonare

• Essudazione infiamatoria

• Ingorgo dei vasi linfatici

• Neoproduzione di tessuto connettivo - per risposta ad agenti esterni vari, asbestosi

• Formazione di tessuto granulomatoso

• Proliferazione neoplastica

NODULARI:

• Metastasi

• TBC miliare

• micosi

• silicosi

• sarcoidosi

• linfomi

RETICOLARI

• Edema interstiziale

• Fibrosi polmonare

• Collagenosi

Opacità lineari.

Insieme di opacità di origine, natura e sede diverse, aventi in comune l’aspetto morfologico di strie più o meno sottili e regolari, a

decorso variabile, prevalentemente orizzontale. Troviamo:

• Linee di Fleischner

• Opacità atelettasiche

• Linee di Kerley

• Immagini "a binario"

• Immagini "a dito di guanto"

Differenza tra interstiziali.

Dal punto di vista anatomopatologico non c'è differenza. In alcune zone si manifestano prima sotto la forma di reticolari, e poi lineari.

Come vedremo nell'edema polmonare, nella fase iniziale si vedono lineari e poi diventano reticolari. Dal punto di vista di formazione

però non c'è differenza.

Linee di Fleischner

• transitorie

• basali, uniche o multiple, uni o bilaterali

• per lo più orizzontali, qualche cm al di sopra del diaframma

• 2-3 mm di spessore e parecchi cm di lunghezza, fino alla superficie pleurica

• dovute ad atelettasia “lamellare” per lo più conseguente a ridotta espansione delle basi

Sono molto frequenti perchè originano alle basi polmonari e originano perchè sopratutto nei pazienti allettati, le basi ventilano molto

meno bene degli apici. C'è quel sistemuccio con palline, attività di tipo respiratorio per forzare quei due polmoni ad espandersi per

evitare atelettasie - xk c'è ristagno di liquido, e si può dare superinfezione.

Strie cicatriziali

• lineari, multiple, ravvicinate, dall’ilo alla periferia

• associate ad ipertrasparenza da sovradistensione compensatoria del parenchima adiacente

• presenti, in genere, dopo guarigione da infiammazioni (es: TBC)

• quelle post-infartuali si estendono fino alla pleura

• permanenti e più oblique rispetto alle linee di Fleischner.

Facili da individuare, esito di infiammatorio-infettivo. Possono essere di forme diverse, e naturalmente abbiamo una certa distanza

dall'evento infettivo. Quello che bisogna capire è che una volta identificata una cicatrice, è un segno di qualcosa che è successo in

passato e in quel momento non è più attivo. Capita spesso che si chiedono esami precedenti, perchè si trova di fronte a reperti che sono

esiti di processo vecchio - succede perchè l'identificazione di questa non è certa e lo vuole essere. Adesso succede di meno; da quando

la TC ha preso posto di quelli più comuni, il radiologo lo può risolvere. Se no, lo valuta attraverso la TC.

Qua abbiamo alcuni casi, ma solo per capire che queste forme sono lineari, possono avere qualsiasi tipo di orientamento. Non fanno

riferimento a strutture anatomiche tipiche.

Linee di Kerley

Hanno diversa morfologia; sono importanti in quanto direttamente espressive di ispessimento patologico del grosso interstizio (setti

interlobulari) per essudato, edema o proliferazione cellulare (neoplastica o granulomatosa). Anche qui distinguiamo tre tipi, ma perchè

le vediamo in maniera diversa. Sono state conservate. Quando la diagnostica è diventata più raffinata e usata esami tomografici rispetto

a quello tradizionali

• Tipo A → centrali, oblique, di circa 1 mm di spessore e 3-4 cm di lunghezza.

• Tipo B → periferiche, basali, perpendicolari alla superficie pleurica (costantemente raggiunta); circa 1 mm di spessore e 1-

2 cm di lunghezza

• Tipo C → basali, ad intreccio poligonale, costituiscono un fine reticolo dovuto all’incrocio delle linee B.

Abbiamo un paziente con un diametro trasverso dell'ombra cardiaca molto al di sopra del'emidiametro del torace - il cuore non funziona

tanto bene. Non abbiamo in questo momento nè una grande congestione ilare. Ma si vede male perchè l'ombra l'ha sopravanzato.

Sempre in questo paziente si vedono strutture lineare che sono strie di Kerley. In subedema, sta in una situazione di equilibrio.

Immagini a binario

Prodotte dall’ispessimento delle pareti bronchiali e del tessuto peribronchiale. Sono distribuite lungo il decorso dei rami bronchiali e

si ritrovano, in genere, nelle bronchiti croniche e/o nelle bronchiectasie. Appaiono come due linee molto sottili con porzioni trasparenti

centrali. Possono anche diventare più spesse. Questo paziente ha una relativa ipoespansione del parenchima polmonare dei segmenti

basali. Ipoespansione, ha delle bolle enfisematose. Questi aspetti qui, sopratutto nell'ambito della radiologia tradizionale e non riusciva

a mettere la struttura caratteristiche fanno le opacità a binario.

Immagini a dito di guanto.

Prodotte dai bronchi dilatati e ripieni di essudato infiammatorio, si ritrovano nei quadri di bronchiectasie complicati da flogosi. Se il

bronco si dilata, la broncoectasia non può liberare il materiale per un drenaggio normale e si hanno aspetti di questo genere. Oltretutto,

questo ristagno di muco peggiora le infezioni, si instaura un meccanismo perverso che conoscete molto bene. Cosa succede quando le

bronchiettasie si svuotano? Abbiamo un aspetto di questo genere, dove le dilatazioni bronchiali sono anomale, perchè hanno diametri

gran lunga superiore di bronchi di altro livello, ma hanno ipertrasparenza centrale con iperopacità periferica. Man mano che ci si

allontana dalla morfologia regolare del bronco, la situazione diventa sempre più pesante. Il paziente non riesce a liberare quel materiale

che sarà locus di minore resistenze per fenomeni ripetuti.

Atelettasia.

Riduzione del volume polmonare conseguente alla riduzione del contenuto aereo, lobare o segmentario. Il tipo più comune è quello

“da riassorbimento”, cioè una ostruzione bronchiale con conseguente riassorbimento distale di aria. Se una atelettasia estesa a un intero

lobo, acquisterà una morfologia triangolare. Se interessa un singolo segmento, può avere un aspetto lineare. Nella proieizione sagittale

abbiamo un'opacità lineare, che ricorda quella alveolare a livello della base di destra, vediamo che questa opacità è meno disomogenea,

e molto più omogenea di margini ben netti, un'opacità che mette capo a una porzione subsegmentaria del lobo medio. Come si fa a

distinguere una opacità atelettasica da una polmonite segmentaria e subsegmentaria? Sulla carta &egr