Imaging dell'apparato respiratorio

Imaging dell'apparato respiratorio

È tutt'ora uno degli apparati più studiati dal punto di vista diagnostico e soprattutto della diagnostica per immagini. In questo settore la radiologia tradizionale riesce ancora a garantire molte informazioni importanti, cosa che non avviene in altri distretti anatomici. L'RX del torace è un esame che ci dà tante informazioni e tutt'ora è l'esame più usato. Possiamo avere importanti informazioni sui polmoni, ma anche sul mediastino e in particolare sul cuore e i grossi vasi.

Oggi, nonostante i radiologi si siano sempre opposti, per tutti i pz ricoverati si esegue quasi di routine un esame radiografico del torace. L'Rx torace rientra nelle valutazioni diagnostiche preoperatorie per qualunque tipo di intervento. Per questa ragione siamo leggermente più esigenti, anche perchè una valutazione radiografica del torace fa parte delle technical skill che tutti devono avere prima della laurea.

Anatomia

I polmoni sono costituiti da lobi (3 per il polmone di dx e 2 per il polmone di sx) e segmenti. La suddivisione bronchiale segue lo schema seguente.

Vie aeree

Vie di conduzione

• Trachea
• Bronchi
• Bronchioli

Vie di diffusione

• Bronchioli resp.
• Dotti alveolari
• Alveoli

Vascolarizzazione polmonare

• Circolazione polmonare o piccolo circolo → funzionale
• Circolazione bronchiale: rami arco aortico (una a dx, due a sn) → nutrizionale
• Circolazione linfatica

Lobulo primario

• Bronchiolo respiratorio

Acino

• Bronchiolo terminale

Lobulo secondario: La più piccola struttura evidenziabile radiologicamente. Presenta morfologia poliedrica e base di 1-2,5 cm di diametro. Contiene 3-5 acini e 30-50 lobuli primari. È costituita da:

• Arteriola polmonare
• Bronchiolo lobulare
• Setti connettivali interlobulari (vene+linfatici)

Grazie alla TC è possibile vedere i limiti anatomici del lobulo secondario. È importante perchè ci sono patologie che sono caratterizzate dall'avere lo stesso tipo di semeiotica radiologica, per esempio le alterazioni di natura interstiziale (edema polmonare cardiogeno), legate ad una visualizzazione del piccolo interstizio; al contrario neanche un'alterazione del grande interstizio vi assomiglia.

Suddivisione anatomica

Lobulo primario → più fine suddivisione dei dotti alveolari, ci sono i vari dotti di alveoli che formano gli acini → 3-5 acini formano il lobulo secondario. In questo individuiamo al patologia di base.

Alcune importanti strutture anatomiche sono i pori di Kohn e i canali di Lambert.

• Kohn → connessioni alveolo-alveolo
• Lambert → connessione tra dotto alveolare e strutture bronchiali

Consentono ad un agente infettivo di diffondersi velocemente.

Esame radiografico standard del torace

L'esame radiografico standard del torace viene eseguito in due proiezioni che sono:

• Sagittale → con incidenza postero-anteriore
• Laterale → con incidenza latero-laterale dx/sx

Si esegue in ortostatismo e in condizioni di modica apnea inspiratoria. Questo ci consente di avere un ottimale contrasto delle immagini: l'aria assorbe poco i raggi X e appare scura sulla radiografia.

• Nero → Radiotrasparente
• Strutture vascolari → Radiopache
• Strutture bronchiali radiotrasparente all'interno e → siccome contengono aria hanno una strutturazione mista: radiopache all'esterno
• Strutture mediastiniche radiopache → e con le strutture ossee: lo sterno, le coste e le vertebre
• Scissure → due a destra e una a sinistra

Se però questo esame non riesce a individuare tutte le alterazioni, a soddisfare tutti i criteri di una diagnosi certa, il passo successivo è la TC. La TC è l'esame di secondo livello per lo studio delle affezioni dell'app respiratorio. L'esame di terzo livello è la RMN, che non ha una elevata risoluzione spaziale come la TC, ma riesce ad avere un ottimo contrasto per il mediastino.

I livello: Rx → II livello TC → III livello: RMN

La medicina nucleare entra in gioco solo in casi particolari; in particolare viene usata la PET. Tutto quello che diremo è riferito soprattutto alla semeiotica con la radiografia tradizionale. La semeiotica con la TC è molto simile. L'unica differenza è che si vede meglio una qualunque struttura sia di anatomia normale che patologica, che non con la radiografia tradizionale.

Ci sono delle alterazioni congenite che non hanno nessun significato patologico. La vena azygos confluisce nella vena cava. Si forma al livello dell'apice polmonare e raggiunge l'altezza del bronco principale. A volte si forma un lobo accessorio. I foglietti seguono lo spostamento della vena azygos. Questo si chiama lobo accessorio azygos.

Ci sono multiple opacità nodulari che interessano il parenchima polmonare. La radiologia tradizionale non può studiare la distribuzione dell'alterazione. L'alterazione coinvolge tutti i segmenti polmonari del lobo di destra, cosa che non si poteva vedere con la radiologia tradizionale.

Tecniche e metodiche di studio

• La Radiografia del torace rimane l'esame di prima istanza, ma anche quello che ci dà tante informazioni.
• In passato si faceva al Tomografia tradizionale. Oggi non c'è più perchè se vogliamo ancora informazioni facciamo la TC. Serve per la caratterizzazione dell'alterazione, oppure per la stadiazione se già abbiamo visto che si tratta di un tumore.
• La Schermografia si usava in passato perchè tutti gli studenti di medicina la facevano. Era un RX del torace su una pellicola mignon per individuare delle alterazioni che queste persone potevano avere prima di iniziare la professione.
• Radioscopia.
• Anche tecniche contrastografiche usate in passato: broncografia, arteriografia. L'arteriografia si usa anche ora ma dal punto di vista della radiologia interventista.
• L'ecografia è poco usata perchè è resa difficile da due elementi:
  • Le coste → bloccano il fascio di ultrasuoni, cosa che potrebbe essere eliminata.
  • L'aria
• L'ecografia soprattutto come ecografia transtoracica è poco usata. Ma si usa in tante condizioni in ci i blocchi non ci sono. Se abbiamo un versamento pleurico e quindi non c'è aria, ma liquido, possiamo ricevere informazioni significative. Se abbiamo una lesione solida che è strettamente adesa alla parete l'ecografia ci dà varie informazioni.
• L'ecografia usa finestre d'accesso particolari che per la conformazione della gabbia toracica, ha dei punti oscuri: le zone distanti rispetto alla parete vengono viste meno. Per questo motivo si ricorre all'ecografia transesofagea. La parte anteriore si studia con l'eco tradizionale.
• La TC si usa per la caratterizzazione e la stadiazione delle lesioni.
• La RMN è un esame di terzo livello e si usa per la caratterizzazione e la stadiazione delle lesioni.
• Scintigrafia e SPECT → in passato si usavano per la diagnosi di embolia polmonare.
• La PET ha indicazioni importanti → neoplasie: residuo o recidive.

Radiologia digitale

Non cambia molto per i non radiologi per i radiologi cambia. Le immagini digitali sono conservate in memoria, si inviano, ecc. quello che si può ottenere è che anche possibile variare i contrasti di immagine e quindi accentuarli, ma anche addirittura separare totalmente le strutture ad alto assorbimento, per esempio togliere la sovrapposizione delle coste. Sono utili anche fuori dalla radiologia.

Esame standard

L'esame standard di esegue in ortostatismo, in apnea modica e in una posizione che consente di postare le scapole all'esterno.

• Nella proiezione sagittale → incidenza è posteroanteriore. Si usa questa incidenza, perchè prima la radiografia era