Il fondamento empirico della control mastery theory (CMT)

Indagare se ci sono differenze nell'efficacia tra modelli teorici diversi

Verdetto di dodo: orientamento teorico del clinico è irrilevante al fine dell'efficacia della terapia

L'allenza terapeutica: livello di accordo tra terapeuta e paziente su obiettivi del trattamento,

relazione tra terapeuta e paziente. E' più rilevante della tecnica usata.

- Ricerca sull'esito della terapia

- Ricerca sul processo della terapia

- Ricerca su processo e sull'esito della terapia

Ricerche CMT:

Dati affidabili (terapie già concluse) + scale di misurazione empirica + metodo del doppio cieco +

tecniche statistiche per indicare significatività risultati

Studi retrospettivi rivolti a indagare presupposti teorici

Analisi trascritto paziente precedente terapia – Analisi trascritto intervento terapeuta – Analisi

trascritto reazione paziente a intervento terapeuta

Esperimento 1

Gassner e collaboratori hanno elaborato un progetto di ricerca tesa valutare se i pazienti potessero

portare alla coscienza dei contenuti precedentemente segregati con un livello di ansia minimo

oppure assente. Gli autori ipotizzavano infatti che, se pazienti possono decidere inconsciamente di

portare alla luce del materiale precedentemente rimosso nel momento in cui si sentono

sufficientemente al sicuro nel farlo, allora l'emergere di materiale precedentemente inaccessibile

non dovrebbe essere accompagnato da un cresciuto livello di ansia.

- Hanno quindi esaminato le prime 100 ore di una psicoanalisi e hanno identificato tutti i contenuti

che non erano stati comunicati dalla paziente nelle prime 10 ore ma che erano immersi nelle sedute

che andavano dalla 11 alla 100.

- Un gruppo di clinici di formazione psicoanalitica ha poi valutato quali di questi nuovi contenuti

fossero inaccettabili per la paziente a livello inconscio, quindi che erano stati rimossi nelle prime

10 ore.

- Per valutare il livello di ansia della paziente hanno poi utilizzato tre misure: La mahar speech

disturbance measure, la gottschalk gleser anxiety measure e una valutazione clinica a 5 punti sull'

ansia.

I risultati hanno dimostrato che non c'erano differenze significative nel livello di ansia sperimentato

dalla paziente quando emergevano contenuti precedentemente segregati e quando emergevano

contenuti effettivamente neutri. La paziente era significativamente meno ansiosa quando emergeva

del materiale precedentemente segregato.

La relazione terapeutica e il senso di sicurezza del paziente

Molte delle ricerche volte a valutare empiricamente le ipotesi della CMT sui processi di

cambiamento in psicoterapia hanno inizio con un affidabile formulazione del Piano dei pazienti

coinvolti nello studio, per poi utilizzare questa formulazione come uno standard per valutare quanto

gli interventi dei terapeuti siano idonei ad affrontare i problemi, i bisogni e gli obiettivi dei

pazienti. È solo all'inizio del trattamento che il paziente esercita a livello massimo le sue capacità di

insight per comunicare al clinico quale sia il suo piano. Nel corso del trattamento le sue capacità di

insight si riducono drasticamente poiché il paziente impegnata a mettere alla prova le sue credenze

patogene con il terapeuta e solo dopo la conclusione della terapia il paziente mostra nuovamente

buone capacità di insight.

In un primo studio empirico sul processo psicoanalitico Horovitz e collaboratori hanno rilevato che

quando il terapeuta superava i test i livelli di ansia del paziente diminuivano significativamente e

tendevano a emergere nuovi contenuti precedentemente segregati.

Waze ha sottolineato che tutti gli interventi del terapeuta dovrebbero mirare ad aiutare i pazienti a

realizzare il loro piano per disconfermare le credenze patogene e questi interventi proplan sono più

efficaci di quelli anti plan. In un lavoro empirico su una terapia psicoanalitica i ricercatori hanno

riscontrato che gli interventi proplan erano predittivi del progresso terapeutico.

In successivi studi condotti su psicoterapie brevi è stato rilevato che il grado di compatibilità delle

interpretazioni con il piano del paziente era predittivo del progresso terapeutico, mentre il fatto che

un'interpretazione si concentrasse o meno sul transfert non lo era.

Gli interventi proplan sono predittivi dell'esito dei trattamenti?

Abbiamo ipotizzato che ci sarebbe stata una relazione statisticamente significativa tra la misura di

compatibilità degli interventi del terapeuta con il piano del paziente e l'esito del trattamento.

I pazienti che ricevevano il maggior numero di interventi proplan avrebbero mostrato risultati

migliori. Abbiamo inoltre ipotizzato che ci sarebbe stata una relazione statisticamente significativa

della compatibilità degli interventi del terapeuta con il piano del paziente e le emozioni che i

pazienti provano rispetto alla terapia valutate per mezzo di un questionario completato dopo la

conclusione del trattamento.

Esperimento 2

Pazienti, terapeuti e valutatori

I pazienti che si erano detti disponibili a partecipare alla ricerca erano stati successivamente valutati

per vedere se loro problemi potevano essere affrontati in terapia breve. Questo studio ha coinvolto

un totale di 39 pazienti affetti soprattutto da disturbi d'ansia e disturbi depressivi, di età compresa

tra i 19 e i 89 anni. I terapeuti coinvolti in questo studio erano 16, tutti di orientamento dinamico.

I pazienti sono stati esaminati da un valutatore clinico indipendente prima del trattamento per

assicurarsi che una terapia breve potesse essere utile e quelli che erano stati ritenuti idonei sono stati

successivamente assegnati in modo casuale ai terapeuti. Tutte le sedute sono state audio registrate e

trascritte. I valutatori clinici, i pazienti e i terapeuti hanno effettuato una serie di valutazioni

indipendenti pre e post terapia.

Valutazioni

Valutazione dell'outcome: in questo studio sono state utilizzate diverse misure di outcome con

valutazioni pre e post terapia condotte dai pazienti, terapeuti e valutatori indipendenti. Alcune

valutazioni sono state puramente sintomatiche, altre misure erano individualizzate, e altre

valutavano il cambiamento globale.

Questionario post terapia dei pazienti: Alla fine del trattamento i pazienti hanno compilato un

questionario sulla loro terapia che includeva item valutati su scala likert che si focalizzano su tre

grandi aree: L'esperienza della terapia, gli insight del paziente e la valutazione del paziente sul

sostegno ricevuto.

Valutazione della compatibilità con il piano: I giudici hanno letto i trascritti dei primi colloqui e

anche elaborato la formulazione del piano di ogni caso. Un breve riassunto del colloquio iniziale e

la formulazione del Piano sono serviti come base per la valutazione della compatibilità degli

interventi del terapeuta con il piano del paziente. Commenti fatti del terapeuta nel corso delle sedute

sono stati letti in modo indipendente da altri rater che hanno valutato anche il livello di

compatibilità degli interventi del terapeuta con il piano del paziente considerando ogni seduta nel

suo complesso. La valutazione è stata condotta su una scala likert a 7 punti.

E' stato poi valutato un totale di 4 sedute per ogni caso: le sedute 3 iniziale, 7 iniziale centrale, 11

centrale finale e 14 finale.

È stato poi calcolato un punteggio complessivo di compatibilità con il piano del paziente degli

interventi di ciascuna di queste sedute. Le correlazioni tra i punteggi di compatibilità degli

interventi del terapeuta con il piano del paziente e le valutazioni dell'outcome sono state calcolate

per ciascuno dei quattro momenti della terapia.

Risultati

L'attendibilità delle valutazioni della compatibilità degli interventi del terapeuta con il piano dei

pazienti si è rivelata molto elevata.

Ogni caso è stato valutato da 4/6 clinici addestrati che hanno eseguito le loro valutazioni in modo

indipendente. I livelli di Inter rater reliability di queste valutazioni variano tra .80 e .96 .

Correlazioni tra le valutazioni della compatibilità degli interventi del terapeuta con il piano dei

pazienti e le diverse valutazione dell'outcome sono statisticamente significative e spiegano circa il

25% della varianza dell'outcome.

Abbiamo inoltre rilevato una correlazione sostanziale tra il modo in cui i pazienti avevano vissuto la

loro terapia e i punteggi di compatibilità degli interventi dei terapeuti con i loro piani.

I pazienti in trattamento con i terapeuti i cui interventi avevano ricevuto alti punteggi di

compatibilità con il piano tendevano ritenere le loro terapie più efficaci a raggiungere una maggiore

comprensione di sé e controllo e hanno riferito di essersi sentiti sostenuti da loro terapeuti.

Questi risultati suggeriscono che la compatibilità degli interventi dei terapeuti con il piano dei

pazienti è un buon predittore dell'outcome del trattamento e dei sentimenti positivi dei pazienti

rispetto alla loro esperienza terapeutica.

Quando i terapeuti disconfermano le credenze patogene dei pazienti, il trattamento generalmente ha

successo e i pazienti si sentono soddisfatti della loro esperienza terapeutica.

Esperimento 3 (Horowitz)

Identificare metodo replicabile che permettesse di notare contenuti rimossi, segregati

procedura: sedute registrate

Terapia ignor B (già termitata): registrazione prime 100 ore + appunti terapeuta a fine seduta

- Due psicologi dividono le 100 ore in due blocchi: 1-40 e 40-100

Scoprire se in 40-100 ci sono temi/episodi/item non presenti in 1-40

- A 20 giudici (psicologi) vengono dati appunti prime 10 ore + info anamnestiche signor B +

consegnati 50 item di ore 40-100 con commento.

Devono capire se i 50 item delle ultime ore hanno connessioen con prime 10 ore + se contenuti

connessi a forma di dissagio + valutare i 50 item su scala likert.

Questionario 11 domande per ogni tema con valore 4 o 5 (mai emersi).

- 50 item portati a analista di B che deve valutarli scala likert.

- Altri 20 giudici esperti ricevono i 50 item ma non le note terapeuta: E' il gruppo di controllo,

valutare in base a esperienza, eliminare possibilità che bias condizioni il risultato

Correlaz tra punt primi griudici e terapeuta (0.8), nessuna correlaz con secondo gruppo giudici

(0.02). Individuati 12 item sicuramente rimossi e 12 item sicuramente non rimossi

Verificare se è presente stato di angoscia quando paz affronta contenuti W 12 cont segregati N 12

cont non rimossi

Presi in considerazione i primi 5 e gli ultimi 5, emersi in 10 sedute diverse

- 10 sedute divise in episodi, (episodio è insieme di righe del paziente prima di interruz terap o

cambio tema)

Mall spech procedure => analizzare trascritti. Proced applicat a episodi permette di verificare

presenza di indici: frasi di riempimento + disfunzioni linguistiche + suoni + categ miscellanea .

Argomento rimosso non espresso direttamente, si tergiversa, disagi