Igiene - seconda parte

Profilassi speciale delle malattie infettive

Malattie infettive a trasmissione parenterale

Epatite B/C

Si tratta di una infiammazione del fegato che può avere diverse origini: alcol, farmaci, virus, funghi velenosi, scorretta alimentazione (fegato grasso). Le epatiti virali sono la conseguenza di infezioni con virus epatotropici, tra cui:

• HAV, HEV a trasmissione oro-fecale (coinvolgimento di cibi come veicoli: frutti di mare, frutti di bosco, verdure, acqua; a rischio anche viaggi in aree ad alta endemia), non cronicizzano (quindi sono meno gravi);
• HBV, HCV, HDV* a trasmissione prevalentemente parenterale, tendono a cronicizzare soprattutto se contratte in età pediatrica (grande problema di sanità pubblica per la formazione di portatori, malati di cirrosi ed epatocarcinoma - la cronicizzazione aumenta la probabilità di sviluppo di tumori).

Ogni epatite ha il suo agente eziologico virale!

Delta

L’epatite si sviluppa solo nei soggetti affetti da epatite B: il virus Delta da solo non è in grado di infettare l’epatocita (co-infezione HBV e HDV).

Descrizione della situazione antigenica ed anticorpale: accertamento diagnostico per le epatiti (il virus non viene fatto crescere in laboratorio).

Diffusione delle epatiti nel mondo (2005)

La distribuzione geografica dei virus è caratteristica: varia da paese a paese, anche in base al tipo di epatite.

Diffusione dell'epatite in Italia

Sicuramente, le forme più diffuse di epatite sono causate dai virus dell’epatite A (HAV), B (HBV) e C (HCV), e la diffusione è di tipo endemico medio-bassa.

Figura 1: Tassi di incidenza per 100.000 abitanti delle epatiti virali acute, per anno; SEIEVA (centro deputato alla sorveglianza specifica delle epatiti) 1985 anno di avvio della sorveglianza Seieva-2016. Il picco di incidenza è attorno ai 18 abitanti ogni 100 mila, registrato nella regione Puglia per l’incidenza nel consumo dei frutti di mare (veicolo alimentare).

L’epatite fa parte delle malattie a notifica obbligatoria: grazie ai dati periodicamente registrati come controllo del virus nel paese dell’Italia, è possibile avere una fotografia accurata della sua circolazione. È importante la registrazione da parte del SEIEVA, per capire i veicoli coinvolti.

In Italia, la maggior parte delle epatiti croniche sono da parte del virus HCV. Sempre dai dati del SEIEVA, è possibile estrapolare l’andamento per fasce d’età, per regioni geografiche (dell’Italia), per sesso (maschi e femmine), per comprendere quali sono le classi più colpite.

Per l’epatite B, la popolazione maschile è quella più colpita: sembra siano maggiormente coinvolte le operazioni a livello dei centri estetici (manicure, pedicure, piercing, tattoo, etc.). Al secondo posto ci sono i rapporti sessuali a rischio non protetti; al terzo posto si collocano le infezioni di origine nosocomiali derivanti da ricoveri in ospedali, interventi chirurgici, odontoiatrici, etc.

Considerazioni simili grazie ai dati del SEIEVA aggiornate al 2020 per l’epatite C: ha un tasso molto basso per 100 mila abitanti, sia tra le fasce di età, sia tra le regioni, i sessi (prevalenza nei maschi). Le maggiori percentuali di rischio sono localizzate a livello nosocomiale (anche se la % di infezione da epatite con sangue e suoi derivati non è più un problema nei paesi industrializzati, in quanto sottoposti a screening).

Agente eziologico e sue caratteristiche

Virus appartenenti alla famiglia degli Hepadnavirus, virus a DNA a doppio filamento con capside icosaedrico e rivestimento pericapsidico (mantello) di forma sferica. La particella virale completa del HBV prende il nome di Particella di DANE (42nm diametro).

Il virus si localizza a livello delle cellule epatiche (epatotropismo), ma nei soggetti infetti si ritrova con cariche più o meno elevate nella maggior parte dei fluidi biologici, tra cui il più contaminato (con elevata carica virale) è il sangue. La trasmissione parenterale è quindi mediata dal contatto diretto con il sangue della persona infetta, che deve comunque raggiungere l’ospite recettivo e poter penetrare all’interno delle sue mucose (es. mediante ferita/lacerazione).

Tre diverse tipologie di forme

• Particella di DANE: particella virale completa con antigene HBs di superficie, presente nei virus epatici. Nel sangue delle persone infette, oltre ad essere presente il virus come particella di DANE, sono anche presenti particelle defettive, costituite solo dall’antigene S. Una categoria di vaccini sono infatti costituiti da parti di agente eziologico, come ad esempio quello per l’Epatite B, prelevato dal sangue dei pazienti infetti e purificato dalla particella di DANE. Somministrando un vaccino con l’antigene S, si ha la protezione da parte degli anticorpi nei confronti della particella completa, quindi del virus reale. Questa pratica può comunque avere dei rischi, in quanto la purificazione può non essere completa al 100%: con lo sviluppo delle tecniche di ingegneria genetica, oggi non si usano più le particelle isolate dall’agente infetto, ma si ricreano gli antigeni in laboratorio (mediante la replicazione del lievito Saccaromyces cerevisiae).
• Particelle di forma tubulare
• Particelle di forma sferica

In 1mL di sangue infetto si ritrovano 10 miliardi di particelle virali, assieme alle particelle difettive (sferiche e tubulari). A contatto con i fluidi biologici (in particolare il sangue), l’ospite recettivo viene contagiato. Il sangue è infatti il fluido biologico più coinvolto nella trasmissione di questo virus, in quanto presenta un’elevata carica virale (non sono presenti solo le particelle di DANE, ma anche le particelle difettive).

La catena epidemiologica

• Serbatoio e sorgente di infezione coincidono: uomo malato o portatore.
• Trasmissione: è per contatto diretto (parenterale): il virus si trova a lungo in tutti i liquidi biologici ma con cariche molto differenti (saliva, urine, sangue, liquido seminale e latte materno), tra questi il ruolo principale è ricoperto dal sangue e suoi derivati. È contemplata anche una trasmissione verticale (durante l’allattamento, ma anche da madre a feto).

Il sangue è il fluido maggiormente coinvolto nella trasmissione: 1 ml di sangue infetto può contenere più di 1 miliardo di particelle virali. 0.00004 ml di sangue infetto sono sufficienti a trasmettere il virus (per l’HIV sono necessari 0.1ml); rischio di infezione dopo puntura con ago infetto: 7-30% (HIV: 0.5%).

• Siero: fluido vaginale, feci.
• Essudati: saliva, sudore, lacrime, latte.

Poiché l’HBV può sopravvivere nell’ambiente esterno per più di 7 giorni, la trasmissione può avvenire anche per via parenterale inapparente: contatto accidentale con oggetti contaminati con sangue infetto anche da più giorni (spazzolini da denti, forbici, pettini, rasoi) durante:

• Operazioni chirurgiche
• Trattamenti cosmetici/estetici
• Terapie odontoiatriche
• Procedure di agopuntura, tattoo, piercing, uso di droghe iniettabili

La trasmissione tramite trasfusione oggi è drasticamente ridotta, grazie all’obbligo di determinare gli Acanti HBV nel sangue dei donatori e nei materiali da trasfondere.

Profilassi

Interventi di primo livello

1. Denuncia obbligatoria (classe 2, 48h, SEIEVA).
2. Isolamento non obbligatorio, viste le particolari condizioni di trasmissione.
3. Disinfezione e sterilizzazione di tutto il materiale venuto a contatto con i fluidi biologici del malato. Si tratta di un virus alquanto resistente agli agenti chimici e fisici, resiste ai raggi UV naturali (elevata resistenza nell’ambiente). È sensibile al calore: è ucciso da un trattamento termico a 60°C per 4h oppure a 100°C per 15 min, sensibile ad acidi forti (pH < 2.4), ed ai disinfettanti a base di Cl (ipoclorito di sodio 5%). Particolare attenzione a maneggiare oggetti taglienti o aghi utilizzati sul malato.
4. Accertamento diagnostico: per il virus HBV esistono ancora notevoli difficoltà di crescita in laboratorio quindi l’accertamento diagnostico si basa esclusivamente sulla verifica dell’alterazione di marcatori di funzionalità epatica (transaminasi) e su test sierologici indiretti volti ad identificare il quadro dei marcatori anticorpali e antigenici tipici del HBV. Il materiale di partenza è il sangue, si lavora su siero.

Marcatori antigenici e anticorpali

Nella particella completa riconosciamo 3 strutture antigeniche Ag:

• Antigene di superficie o antigene Australia – HbsAg associato all’involucro HBsAg è un antigene lipoproteico pericapsidico della particella di DANE, è inoltre presente nelle particelle virali difettive nelle quali è il solo componente. Ha una struttura piuttosto complessa e variabile, è quindi utilizzato per la distinzione del virus in specifici gruppi e sierotipi. Stimola la produzione di anticorpi (anti-HBs) diretti sia contro la particella completa che contro le particelle difettive (vaccino).
• Antigene core – HBcAg HBcAg è associato al capside, non si trova in circolo ma solo nelle cellule epatiche infettate (con la particella di DANE). Stimola la produzione di anticorpi anti-HBc.
• Antigene della virulenza – HBeAg HBeAg, associato al DNA e alla DNA pol, compare in circolo subito dopo la comparsa dell'HBsAg. Stimola la produzione di anticorpi (anti-HBe). È un marcatore della presenza di particelle virali complete e quindi di infettività: quando si trova l’antigene-e si è in una intensa replicazione virale (piena fase infettiva).

Il primo a comparire è HBsAg, che compare per primo anche prima della sintomatologia, raggiunge un picco massimo durante l’infezione acuta e poi cala. HBeAg compare subito dopo S, raggiunge livelli inferiori al HBsAg e scompare più rapidamente. Entrambi questi antigeni compaiono nella fase dell’incubazione e si mantengono presenti durante la fase acuta dell’infezione (accompagnata dalla sintomatologia caratteristica: vomito, ittero, dolore, gonfiore e febbre). Ritrovare gli antigeni prima che il paziente sviluppi la patologia permette al medico di fare una diagnosi prima dello sviluppo della malattia, quindi è molto importante!

Marcatori anticorpali

Nel siero di soggetti venuti a contatto con HBV si ritrovano, con tempistiche differenti: a seconda della combinazione degli antigeni e degli anticorpi, il medico può fare la diagnosi e la sua prognosi (che può essere negativa, per la quale il paziente sta andando verso la cronicizzazione, o positiva, che indica la guarigione imminente del paziente). Gli anticorpi anti-HBs, anti-HBc ed anti-HBe che hanno un preciso significato diagnostico e prognostico in base al tempo di comparsa e scomparsa dal siero del paziente.

• La convalescenza è caratterizzata dall'assenza degli HBsAg e HBeAg e dall’iniziale comparsa nel siero di anticorpi anti-HBc e anti-HBe. Questo quadro indica che si va verso la guarigione. Gli anti-HBc sono i primi a comparire; il loro titolo si mantiene elevato per lungo tempo. Se si trovano IgM anti-HBc allora siamo in presenza di infezione recente, se si trovano IgG anti-HBc allora siamo di fronte ad una infezione pregressa (il loro titolo rimane elevato abbastanza a lungo). Se scompaiono gli antigeni e compaiono i due anticorpi, il paziente va verso la guarigione.
• La comparsa dell’anti-HBe indica che il sistema immunitario dell’ospite ha saputo reagire e neutralizzare la replicazione virale poiché questo antigene è associato al DNA e alla polimerasi virale, in questo senso è indice di guarigione.
• Gli ultimi a comparire sono gli anti-HBs. Solo con la guarigione saranno presenti tutti e tre gli anticorpi anti-HBs e anti-HBc ed anti-HBe (quadro anticorpale completo).
• Se durante la convalescenza (assenza di sintomatologia) non si evidenziano nel siero del paziente gli anti-HBe si va verso una prognosi sfavorevole di cronicizzazione (l’unico marcatore presente è l’anti-HBc).

In questo tipo di malattia è dunque importante seguire l’andamento degli anticorpi nel tempo, e possiede un reale significato diagnostico. Il grafico mostra la diversa comparsa nel tempo degli antigeni. Nel caso della comparsa dell’anticorpo C ci si trova in una fase di convalescenza, in cui il paziente può guarire o andare verso una fase cronica.

L’HBsAg è il marcatore più frequentemente usato per fare diagnosi e prevedere la prognosi: alti livelli in concomitanza con la sintomatologia indicano infezione acuta mentre alti livelli in assenza di sintomatologia indicano cronicizzazione. Il quadro del cronico è: permanenza degli Ag S ed E, assenza di anticorpi anti HBe ed anti-HBs. Il soggetto vaccinato ha solo gli anticorpi anti-HBs.

Per la determinazione della situazione sierologica del paziente si sfruttano tecniche immunologiche quali il test ELISA (piastra multipozzetto con adsorbiti i relativi antigeni o anticorpi). Le tecniche biomolecolari (PCR qualitativa) sono utilizzate per l’identificazione del genoma virale. La tecnica della PCR quantitativa può essere utilizzata come misurazione della carica virale nei campioni clinici per monitorare la risposta al trattamento.

Recentemente è stato sviluppato un TEST SALIVARE + ELISA (basato sulla ricerca di anticorpi anti-HBs/antiHCs, sia per l’HBV che per l’HCV). Molto meno invasivo (tampone nella mucosa orale):

• In caso di reazione positiva si consiglia il test su siero
• In caso di risposta negativa si potrebbe ripetere per scongiurare una negatività dovuta alla precocità di esecuzione rispetto al momento di una possibile infezione.

Prevenzione

Esistono 3 tipologie di intervento volte a prevenire l'infezione da HBV:

• Interventi di educazione igienico-sanitaria volti a modificare comportamenti a rischio: l'utilizzo di siringhe e aghi monouso nel caso dei tossicodipendenti e tatuatori, il miglioramento dello screening per il test dell’HBV nel sangue dei donatori e negli emoderivati, l'uso del profilattico nei rapporti sessuali a rischio, una efficace sterilizzazione negli ambulatori dentistici.
• Immunoprofilassi passiva: consiste nella somministrazione di immunoglobuline umane specifiche contro il virus dell'epatite B. Viene utilizzata solo in situazioni particolari come neonati di madri HBsAg + effettuata immediatamente dopo il parto o entro le prime 12 h; oppure in seguito a puntura accidentale con aghi infetti (personale infermieristico).
• Immunizzazione attiva (vaccino): Il vaccino è estremamente sicuro ed efficace, gli anticorpi di protezione si sviluppano nel 95% dei soggetti. Attualmente, in Italia la vaccinazione è obbligatoria dal 1991 per tutti i neonati dal primo anno di vita, e per i nati prima del '91, poiché non vaccinati alla nascita, al compimento del 12° anno di età.

Inoltre il vaccino viene consigliato a tutti i soggetti a rischio:

1. Persone a rischio per trasmissione sessuale:
   • Partner sessuali di persone HBsAg +
   • Persone con partner sessuali multipli
   • Persone con malattie sessualmente trasmissibili, incluso HIV
2. Persone con rischio di trasmissione da sangue:
   • Conviventi di persone HBsAg +
   • Tossicodipendenti
   • Personale sanitario con il rischio di esposizione/contatto con il sangue infetto, (punture di aghi)
   • Persone con malattie renali in fase avanzata che richiedano emodialisi
   • Politrasfusi
3. Altri:
   • Viaggiatori in aree endemiche per il virus HBV
   • Addetti alla raccolta, trasporto e smaltimento rifiuti
   • Personale dei corpi di Pubblica Sicurezza (ex: Polizia, Vigili del fuoco, Carabinieri)

La durata della protezione offerta dal vaccino sembra essere intorno ai 10-15 anni, per verificare l'effettiva protezione contro il virus è sufficiente controllare la presenza e il titolo dell'Anti-HBs che viene conferito con il vaccino.

Nel siero di pazienti affetti da epatite B troviamo, accanto alla particella di DANE (virus completo), anche le particelle virali difettive (sferiche o di forma tubulare che si dissociano liberando le particelle sferiche), si tratta di strutture costituite dalle proteine dell’involucro pericapsidico (HBsAg) prodotte in eccesso dalle cellule epatiche infettate.

Il vaccino oggi utilizzato è quello a subunità ottenuto tramite tecniche di ingegneria genetica: il vaccino deve indurre elevati livelli di anti-HBs efficaci nel neutralizzare il virus. I primi vaccini ad essere utilizzati sono stati i vaccini ottenuti dal plasma di individui infettati (si purificavano le particelle sferiche difettive), ma poi per le preoccupazioni sullo scarso grado di purificazione raggiunto sono stati sviluppati metodi alternativi costituiti sempre dalle subunità difettive sferiche della particella di Dane ma preparate in lab. attraverso la tecnica del DNA ricombinante: il gene che sintetizza per il HbsAg viene isolato e inserito tramite vettore plasmidico in un lievito che messo a crescere produce grosse quantità di questa proteina che dopo essere purificata dalle altre proteine del lievito potrà essere usata per preparare il vaccino.

Malattie infettive a trasmissione alimentare

Botulismo alimentare

Agente eziologico e sue caratteristiche

Origine batterica: Clostridium botulinum

Famiglia: Clostridiaceae

Genere: Clostridium (rappresentante il 95% dei generi compresi nel phylum dei Firmicutes). Se ne conoscono più di 100 specie, alcune patogene per l’uomo altre no. I microrganismi patogeni per l’uomo sono quelli produttori di tossine e sono divisi in 4 sierogruppi (I-IV) e in 7 sierotipi denominati con le lettere dell’alfabeto (A-G) in base all’antigenicità.